TERMO DE RESPONSABILIDADE DE SAIDA DE EQUIPAMENTO

Responsável:__________________________________________________________________________

Equipamento:_________________________________________________________________________
Marca e Modelo:_______________________________________________________________________

Acessórios:____________________________________________________________________________

N° patrimônio:_________________________________________________________________________

Data da saída:____________________________ Previsão de devolução:__________________________

Finalidade de Uso:______________________________________________________________________

Local de uso:__________________________________________________________________________

Declaro assumir total responsabilidade por extravio ou danos verificados após a retirada do
equipamento, nesse caso, providenciarei o reparo ou reposição do item em prazo de 30 dias a contar da
data da devolução. Afirmo ter verificado, antes da retirada, que o equipamento encontra-se:

( ) Em perfeito condição de uso e bom estado de conservação.

( ) Com os seguintes problemas e/ou danos. (descrevê-los):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Nestes termos, solicito deferimento

Ipatinga-MG, _________ de ________________________ de _______________

___________________________________ _______________________________________

Assinatura Funcionário Assinatura Responsável pela entrega

-------------------------------------------------------------------------
PROTOCOLO DE DEVOLUÇÃO

Afirmo ter devolvido o equipamento referido. Afirmo ter verificado, na devolução, que o equipamento
encontra-se:

( ) Em perfeito condição de uso e bom estado de conservação.

( ) Com os seguintes problemas e/ou danos. (descrevê-los):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Nestes termos, solicito deferimento

Ipatinga-MG, _________ de ________________________ de _______________

___________________________________ _______________________________________

Assinatura Funcionário Assinatura Responsável pela devolução