Modelo 12

DECLARAÇÃO DE TRAJETO
Eu, ,
Nome completo do(a) solicitante

RG , inscrito(a) no CPF ,
número do documento do(a) solicitante número do documento do(a) solicitante

declaro, sob as penas das leis, que o trajeto residência-escola e vice-versa que realizo diariamente é o
abaixo informado. Declaro ser de minha responsabilidade as informações contidas neste instrumento e
de que a omissão/apresentação de informações falsas implicam o cancelamento do meu Passe Escolar.

INFORMAR ABAIXO DENTRO DOS PARÊNTESES A QUANTIDADE DE CONDUÇÕES UTILIZADAS NO TRAJETO RESIDÊNCIA-ESCOLA:

Cidade(s) de embarque ______________________________________ às _______ horas

( ) ÔNIBUS MUNICIPAL
Cidade(s) de desembarque ___________________________________ às _______ horas
( ) ÔNIBUS ARTESP Cidade/terminal de embarque _________________________________ às _______ horas
(RODOVIÁRIO) Cidade/terminal de desembarque ______________________________ às _______ horas
Cidade(s) de embarque ______________________________________ às _______ horas
( ) ÔNIBUS FRETADO
Cidade(s) de desembarque ___________________________________ às _______ horas
( ) ÔNIBUS Cidade(s) de embarque ______________________________________ às _______ horas
INTERMUNICIPAL Cidade(s) de desembarque ___________________________________ às _______ horas
Estação de embarque _______________________________________ às _______ horas
( ) METRÔ
Estação de desembarque ____________________________________ às _______ horas
Estação de embarque _______________________________________ às _______ horas
( ) TREM / CPTM
Estação de desembarque ____________________________________ às _______ horas

INFORMAR SE TAMBÉM UTILIZA OS MEIOS DE DESLOCAMENTOS ABAIXO NO TRAJETO RESIDÊNCIA-ESCOLA:

( ) CARRO ( ) MOTO ( ) BICICLETA ( ) A PÉ ( ) CARONA ( ) UBER / TÁXI
( ) OUTRO: ___________________ Em qual trecho de embarque/desembarque: ______________________________
Observações: ____________________________________________________________________________________

IMPORTANTE: Estudantes que informam o endereço do seu domicílio (exemplo: caso dos pais), mas
residem em república estudantil, casa de amigos/parentes próxima à escola, local de trabalho onde se
pernoita etc., retornando ao seu domicílio apenas aos finais de semana/feriados, terão sua solicitação
indeferida pela EMTU por trajeto incompatível em conformidade com as Resoluções STM 10 e STM 06.

Estou ciente de que devo informar imediatamente à EMTU, caso haja alterações do trajeto acima, com as
respectivas justificativas. Estou ciente também que o limite máximo de regularizações é 05 (cinco), em
caso de reprovação da documentação enviada para obter o Passe Escolar (Meia Tarifa ou Passe Livre),
sem considerar o 1º envio. Após esse limite, se não houver aprovação na 5ª tentativa, a solicitação será
indeferida sem direito a reembolso da taxa e um novo formulário deverá ser preenchido e pago novamente.

, de de 2024.
Município dia mês

Assinatura do(a) solicitante igual à do RG

ATENÇÃO: Não esqueça de datar e assinar a declaração, pois será rejeitada

e um novo prazo começará a contar após a regularização.