FORMULÁRIO DE DEPENDENTES

Dados de Dependentes

1. Grau de parentesco: _____________________ Data Nasc. ___/____/______

Nome: _______________________________________ CPF: ___________________
Será dependente para fins de Imposto de Renda?* ( ) Sim ( ) Não
Possui deficiência: ( ) Sim ( ) Não

2. Grau de parentesco: _____________________ Data Nasc. ___/____/______

Nome: _______________________________________ CPF: ___________________
Será dependente para fins de Imposto de Renda?* ( ) Sim ( ) Não
Possui deficiência: ( ) Sim ( ) Não

3. Grau de parentesco: _____________________ Data Nasc. ___/____/______

Nome: _______________________________________ CPF: ___________________
Será dependente para fins de Imposto de Renda?* ( ) Sim ( ) Não
Possui deficiência: ( ) Sim ( ) Não

4. Grau de parentesco: _____________________ Data Nasc. ___/____/______

Nome: _______________________________________ CPF: ___________________
Será dependente para fins de Imposto de Renda?* ( ) Sim ( ) Não
Possui deficiência: ( ) Sim ( ) Não

5. Grau de parentesco: _____________________ Data Nasc. ___/____/______

Nome: _______________________________________ CPF: ___________________
Será dependente para fins de Imposto de Renda?* ( ) Sim ( ) Não
Possui deficiência: ( ) Sim ( ) Não

Matrícula: _____________________________
DATA / / Assinatura: .

*VIDE CRITÉRIOS ABAIXO

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Formulário de Dependentes
 TABELA DE RELAÇÃO DE DEPENDÊNCIA

1 – Cônjuge ou companheiro(a) com quem o contribuinte tenha filho ou viva há mais de 5 anos;

2 - Filho(a) ou enteado(a), até 21 anos de idade, ou, em qualquer idade, quando incapacitado física ou mentalmente para o
trabalho;

3 - Filho(a) ou enteado(a) universitário ou cursando escola técnica de segundo grau, até 24 anos;

4 - Irmão(ã), neto(a) ou bisneto(a), sem arrimo dos pais, de quem o contribuinte detenha a guarda judicial, até 21 anos, ou em
qualquer idade, quando incapacitado física ou mentalmente para o trabalho;

5 - Irmão(ã), neto(a) ou bisneto(a), sem arrimo dos pais, com idade de 21 anos até 24 anos, se ainda estiver cursando
estabelecimento de ensino superior ou escola técnica de segundo grau, desde que o contribuinte tenha detido sua guarda
judicial até os 21 anos;

6 - Pais, avós e bisavós que, tenham recebido rendimentos, tributáveis ou não

7 - Menor pobre até 21 anos que o contribuinte crie e eduque e de quem detenha a guarda judicial;

8 - Pessoa absolutamente incapaz, da qual o contribuinte seja tutor ou curador.

OBS:

· É obrigatória a informação do número de inscrição no Cadastro

de Pessoa Física (CPF) dHWRGRVRVGHSHQGHQWHVSDUDILQVGH
GHFODUDomRGH,PSRVWRGH5HQGD;
· No caso de dependentes comuns e declaração em separado, cada declarante pode deduzir
os valores relativos a qualquer dos dependentes comuns, desde que nenhum deles conste
simultaneamente na declaração do outro declarante;
· Filho(a) de pais separados devem ser considerados dependentes do cônjuge que possua a
guarda, em cumprimento de decisão judicial ou acordo homologado judicialmente;
· Sempre que houver alteração de dependentes, a mesma deverá ser comunicada ao RH;
· Será necessário informar se o dependente possua deficiência. Em caso afirmativo, é preciso
enviar um relatório médico atualizado do dependente com este formulário;
· As informações deverão ser verdadeiras e de inteira responsabilidade do declarante, não
cabendo a empresa (fonte pagadora) qualquer responsabilidade perante a lei, diante dessas
informações.

(Lei nº 9.250, de 26 de dezembro de 1995, art. 35; Lei nº 11.482, de 31 de maio de 2007, art. 2º e
3º; Decreto nº 3.000, de 26 de março de 1999 – Regulamento do Imposto sobre a Renda (RIR), art.
77, § 1º; Instrução Normativa SRF nº 15, de 6 de fevereiro de 2001, art. 38)

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Formulário de Dependentes
OPÇÃO DE UTILIZAÇÃO DE VALE TRANSPORTE / TERMO DE COMPROMISSO

ESCLARECIMENTOS LEGAIS

1) O vale Transporte será pago pelo beneficiário até o limite de 6% (seis por cento) de seu salário (excluídos quaisquer adicionais ou vantagens) e pelo empregador, no que
exceder a esse limite.

2) No caso em que o valor total dos vales recebidos for inferior a 6% (seis por cento) do salário, o empregado poderá optar pelo recebimento antecipado do Vale Transporte, cujo
valor será integralmente descontado por ocasião do pagamento do respectivo salário.

3) Não é permitido substituir o fornecimento do Vale Transporte por antecipação em dinheiro ou qualquer outra forma de pagamento, salvo no caso de falta ou insuficiência de
estoque de Vale Transporte.

EMPREGADOR

BASF S.A.

LOCALIDADE:

EMPREGADO

Nome: _________________________________________________ CPF: ______________________ RG: _________________________

Est_Civil: _____________________ Data de Nascimento:______/______/______ Sexo : F ___ M ___

Para fazer uso do Vale Transporte, declaro residir no endereço: _______________________________________________________

Nome da Mãe: Matrícula:

OPÇÃO PELO SISTEMA DE VALE TRANSPORTE

O vale transporte é um direito do trabalhador. Faça sua opção por recebe-lo ou não, assinalando um dos quadros abaixo:

Sim Não

DATE E ASSINE

Obs.: Independente de sua opção, este formulário deve ser preenchido, assinado e entregue no dia da entrega de documentos para admissão.

DECLARAÇÃO

VINDA AO TRABALHO

ESPECIFIQUE:

Tipo de Transporte -> Ônibus Trem Metrô Trólebus

Nome da Empresa Responsável e das Linhas Utilizadas Valor da Tarifa:

R$
R$
R$

Cartão Transporte: Qual (s) Cartão (oes):______________________________________________________________ Vale em Papel:

VOLTA À RESIDÊNCIA

ESPECIFIQUE:

Tipo de Transporte -> Ônibus Trem Metrô Trólebus

Nome da Empresa de Ônibus e das Linhas Utilizadas Valor da Tarifa:

R$
R$
R$

Cartão Vale Transporte: Qual (is) Cartão (oes):______________________________________________________________ Vale em Papel:

Declaro pelo presente, a efetiva utilização dos meios de transporte acima indicados, exclusivamente para o percurso residência/trabalho e vice-versa, sob a pena de
responsabilidade civil e criminal, bem como a caracterização de falta grave, artigo 482 da C.L.T., comprometendo-me também a atualizar as informações acima sempre que
ocorrem alterações. Autorizo desde já, o desconto legal permitido em folha de pagamento.
 Generali Brasil Seguros S/A - Código SUSEP: 05908
Matriz: Av. Rio Branco, 128 – Rio de Janeiro – RJ
TERMO DE NOMEAÇÃO
CNPJ: 33.072.307/0001-57 CEP: 20040-002 E/OU ALTERAÇÃO DE BENEFICIÁRIO
Apólice Nº: Certificado Nº:
j
Dados do Estipulante
Razão Social CNPJ

Subestipulante
Razão Social CNPJ
.
Informações do Segurado
Nome do Proponente .

Data de Nascimento Sexo Estado Civil RG CPF

. . . . .
Matrícula Data de Admissão Ocupação CEP
. . . .
Beneficiário
Nome do Beneficiário Parentesco Participação (%)
. .
Nome do Beneficiário Parentesco Participação (%)
. .
Nome do Beneficiário Parentesco Participação (%)
.
Nome do Beneficiário Parentesco Participação (%)
.
O pagamento do Capital Segurado - no caso de não haver indicação no quadro acima - será de acordo com o disposto no art.
792 do Código Civil Brasileiro, sendo: “Na falta de indicação de pessoa ou beneficiário, ou se por qualquer motivo não prevalecer
a que for feita, o Capital Segurado será pago metade ao Cônjuge não separado judicialmente e o restante aos herdeiros do
segurado, obedecida a ordem de vocação hereditária”.
Declaração do Segurado
Na qualidade de segurado, nomeio, por meio deste formulário, como meu(s) beneficiário(s) a(s) pessoa(s) indicada(s) acima. Esclareço
que tal indicação atende meus interesses próprios e pessoais e, portanto, para todos os fins e efeitos de direito, isentando a Seguradora
de qualquer responsabilidade.
Estou ciente que a indicação de beneficiários informada neste documento, substitui quaisquer outra indicação de beneficiários anteriores
a este documento.
Aviso Importante: Não assine sem verificar a exatidão dos dados, respostas, informações e declarações escritos neste Termo
de Nomeação e/ou Alteração de Beneficiário. Não serão aceitos formulários rasurados.

Local e Data Assinatura do Segurado

Seguro Vida em Grupo – Processo SUSEP nº 15414.001896/97-92; Seguro de Vida em Grupo Taxa Média -Processo SUSEP
nº 15414.901147/2014-38; Seguro Pós-Vida – Processo SUSEP nº 15414.001928/97-87; Vida em Grupo Para Operações de
Crédito - Processo SUSEP nº 15414.001898/97-18; Acidentes Pessoais Coletivo - Processo SUSEP nº 15414.00193097-29;
Acidentes Pessoais Coletivo de Eventos – Capital Global - Processo SUSEP nº 15414.901550/2014-67; Genvita Empresarial
Capital Global - Processo SUSEP nº 10.006351/01-88; Seguro de Vida em grupo – Faixa Etária - Processo SUSEP nº
15414.901270/2014-59.
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CENTRAL DE ATENDIMENTO: Para capitais e regiões metropolitanas: 3004 58 58 | Demais localidades: 0800 70 70 211 Horário de
atendimento: de segunda a sexta-feira, das 8h às 18h30 (exceto feriados). SERVIÇO DE ATENDIMENTO AO CONSUMIDOR – SAC:
0800 88 90 200. Deficiente Auditivo e de fala: 0800 88 90 400 (realizar a ligação de um aparelho telefônico adaptado com dispositivo
TTS) Horário de atendimento: 24 horas por dia, 7 dias por semana. OUVIDORIA: 0800 88 03 900
Horário de atendimento: de segunda a sexta-feira, das 9h às 18h (exceto feriados).
 STRICTLY CONFIDENTIAL

REPORTE DE CONFLITO DE INTERESSE

1. Nome do colaborador:
2. Função: 3. Matrícula:

4. Área: 5. Sigla:

6. Líder Imediato:

7. Diretor/VP:

8. Situação de Conflito de Interesse:

• Não.

• Sim. Descrição:

9. Data de Início do Conflito:

10. O Conflito já havia sido reportado antes? Quando? Para quem?

11. Outros colaboradores envolvidos:

12. Outros Terceiros Envolvidos:

13. Sugestão do Colaborador para solução do Conflito:

________________________________________ ________________________
ASSINATURA DATA
Declaro que tenho conhecimento e acesso ao Código de Conduta, Valores e Princípios da BASF e que
as informações prestadas por mim no presente formulário são verídicas, responsabilizando-me por
eventuais danos causados à BASF.

Todas as informações contidas neste formulário são confidenciais e deverão ser mantidas sob absoluto sigilo.

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 STRICTLY CONFIDENTIAL
PARA PREENCHIMENTO PELA LIDERANÇA IMEDIATA

1. Áreas envolvidas na análise do Conflito: 2. Forma de Reporte do Conflito:

• RH

• Jurídico
• Próprio colaborador envolvido

• Auditoria
• 0800 (Case number_______)

• Comitê de Compliance
• Outras: _______________________

• Líder Imediato

• VP/Diretoria da área

3. Resultado da Análise:

4. Medidas adotadas:

Assinatura Líder Imediato: Data:

Assinatura Diretor/VP: Data:
Assinatura área envolvida: Data:
Assinatura área envolvida: Data:
Assinatura área envolvida: Data:

Todas as informações contidas neste formulário são confidenciais e deverão ser mantidas sob absoluto sigilo.

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