Termo de Responsabilidade

Eu ____________________________________________________________,
função __________________________________, portador do CPF nº
_______________________ por meio deste instrumento declaro me
responsabilizar pela conservação de:

( ) – Concha
( ) – Haste de compactação
( ) – Colher
( ) – Kit de Slump (cone, placa base, coroa)

Me comprometo a devolver o mencionado material em perfeito estado de

conservação.
Em caso de extravio ou danos que provoquem a perda total ou parcial do bem,
fico obrigado a ressarcir o proprietário dos prejuízos ocasionados.

Guarapuava, ____ de _____________ de 20____.

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Assinatura do empregado Assinatura Laboratorista