DECLARAÇ ÃO DE RESPONSABILIDADE

DAS INFORMAÇÕE S

Eu, ,

portador do RG n° , órgão expedidor

e do C.P.F / / _- residente no endereço

Bairro Município

CEP , assumo inteira responsabilidade pelas informações

prestadas e autenticidade das cópias dos documentos entregues para a Declaração de

CCIR, ADA e ITR da Fazenda XXX, Matrícula XXX.

Declaro estar de inteira responsabilidade pelas informações prestadas, estando ciente

de que a falsidade nas informações acima implicará nas penalidades cabíveis.

, de de .
(local e data)

Assinatura do candidato ou responsável legal