Município de São Bernardo do Campo

Secretaria de Transportes e Vias Públicas

Departamento de Engenharia de Tráfego

DECLARAÇÃO DE EXTRAVIO, FURTO, ROUBO OU DANO DE

DOCUMENTO

Eu, , portador do RG

, inscrito (a) no CPF/MF sob o nº

, residente e domiciliado na,

bairro , município .

Declaro para os devidos fins que MEU CARTÃO NACIONAL DA PESSOA IDOSA, foi:

Extraviado;

Furtado;

Roubado; ou

Danificado.

Na data de de de .

Por ser expressão da verdade, firmo a presente declaração para seus fins legais.

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ASSINATURA IGUAL A DO DOCUMENTO APRESENTADO

“Assumo plena responsabilidade civil e penal pela veracidade das declarações e informações
prestadas neste formulário”