AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM NACIONAL / HOSPEDAGEM

( ) IDA (X) IDA E VOLTA

Eu, , nacionalidade: , estado

civil: profissão, inscrito no CPF sob o
nº e no RG nº órgão expedidor: , residente domiciliado
(a) à ___________________________________ ,Bairro ,celular:
,cidade ,Estado , A U T O R I Z O meu/minha
filho(a), , nascido(a)
em / / ,a viajar ACOMPANHADO(A) do(a) Sr.(a): Jéfter Gomes
Verneque, brasileiro, casado, gerente de cooperativa, inscrito no CPF sob o n° 015.241.322-76 e
no RG n° 1233423 órgão expedidor: SESDEC RO, residente e domiciliado (a) à Av.
Independencia 5433, Bairro: Centro, Celular: (69) 99335-2038, cidade: Alvorada do Oeste,
Estado: RO.

Percurso autorizado: Alvorada do Oeste-RO x Cacoal - RO.

Esta autorização é válida por 30 dias a partir da data de emissão.

Autorização feita conforme expressa o Art. 83, § 1o, b, 2, do Estatuto da Criança e do
Adolescente, Lei 8069/90.

Alvorada do Oeste -RO 15 de Fevereiro de 2022

Responsável Legal

Obs: Reconhecer a assinatura em cartório, devendo acompanhar o documento de

identificação original da criança durante a viagem. No caso de autorização emitida por
guardião ou tutor, cópia autenticada em cartório da guarda ou tutela judicial deverá
acompanhar esta documentação.