Formulário de Inscrição (preencher em letra de forma)

Nome _______________________________________________________________________________
Local ______________________________________________________ Data_____________________
Número CBTP: ________________________ Está em dia? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sou filiado
Número NROI: ________________________ Número Federação __________
Ranking Atual (circule): Nenhum RO SO QM CRO RM
Endereço _____________________________________________________________________________
Cidade _______________________________ Estado _________ CEP ___________________________
Pais _________________________________________ Telefone _______________________
E-mail _______________________________________ Celular _________________________
Experiência no IPSC __________________________________________________________________
______________________________________________________________ Quantos anos? __________
Experiência como “RO” IPSC __________________________________________________________
______________________________________________________________ Quantos anos? __________
Por que você está fazendo este seminário (use o verso se necessário)?

Pretendo Atuar como RO ( ) Sim ( ) Não Desejo Receber o Certificado * ( ) Sim ( ) Não

Assinatura ……………………………………………… Estado de Residência _____________________

Uso oficial, não preencha após esta linha

Instructor(s) _________________________ __________________________

Exam scores Exam I ________ % Exam II ________ % Exam III _______ %

Exam IV _______ % Exam V ________ % Exam VI _______ % Exam VII _____ %

Instructor recommendation _ yes _ no (explanation on reverse)

Instructor signature _________________________________________ Date _____/_____/________

*só podem receber o número de RO e Certificado quem está em dia com a CBTP e desejam atuar como RO.