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Texto de apoio ao curso de Especialização

Atividade física adaptada e saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira

EXERCÍCIO FÍSICO E MASTECTOMIA

Palavras-chave: Mastectomy, exercício físico, linfedema, depressão.

EXERCISE ACTIVITY AND MASTECTOMY OF BREAST

Key words: Mastectomy of breast, physical exercise, lymphedema, depression.

Elizabete Baptista da Silva1

Giovana Gazzoni1

Luciana Menegola1

1 -Programa de pós-graduação em Educação Física da Universidade Gama

Filho – Porto Alegre, RS

Endereço para correspondência: Elizabete Baptista da Silva

Rua Dr. Aderbal Schneider, 453 – Bairro Navegantes
Cep: 99440-000 Salto do Jacuí – RS
betybaptista@ibest.com.br
giogazzoni@adylnet.com.br
lumenegolla@formatto.com.br
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1– Introdução e objetivo

Ao receber um diagnóstico de câncer de mama, a mulher passa a ter

muitas dúvidas e questionamentos, o que se deve, em grande parte, ao
estigma de doença terminal que pesa sobre o câncer.

As confirmações dessas hipóteses são observadas pelas estatísticas,

que indicam o aumento de sua freqüência tantos nos países desenvolvidos
quanto nos países em desenvolvimento. No Brasil, o câncer de mama é o que
mais causa mortes entre as mulheres. Em 2002 foram registradas 9.004 mortes
decorrentes deste tipo de câncer, sendo que mais da metade dos óbitos
(5.834) ocorreram em mulheres na faixa etária dos 40 aos 60 anos de idade.
Dos 467.440 novos casos de câncer com previsão de serem diagnosticados
em 2005, o câncer de mama será o segundo mais incidente entre a população
feminina, sendo responsável por 49.470 novos casos de câncer de mama
(INCA, 2005).

A mastectomia é um dos tratamentos a que a maioria das mulheres com

câncer de mama é submetida e os seus resultados poderão comprometê-las
física, emocional e socialmente. A mutilação decorrente desse procedimento
favorece o surgimento de muitas questões na vida das mulheres,
especialmente aquelas relacionadas à imagem corporal28. Como a mulher
percebe e lida com essa nova imagem, como isso afeta a sua existência, são
inquietações sempre presentes entre os profissionais que se propõem a prestar
uma assistência integral a ela, já que, como se não bastasse a agressão física
sofrida pela mastectomia, a mulher ainda precisa conviver com o linfedema.

O linfedema é o edema que se propaga, iniciando pelos gânglios

linfáticos (nódulos existentes no sistema linfático), localizados na axila, e que
ocorre como resultado de uma insuficiência no sistema linfático14, resultando
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em um incômodo físico e emocional para as mulheres mastectomizadas. O

braço com linfedema modifica a aparência pessoal, provocando desconforto e
acarretando perda de interesse nas atividades sociais por parte da mulher que
apresenta essa complicação. Atenta-se, também, para o fato de que, com o
aumento do linfedema, podem, também, aumentar as dificuldades na
realização das tarefas em casa e no trabalho. As mulheres com linfedema do
braço pós mastectomia sentem-se aflitas quando se faz necessário mudar o
estilo de roupa que usavam. Isso pode vir a causar a perda de interesse com a
aparência e da auto-estima, o que contribui para dificultar o relacionamento
interpessoal e sexual33.

A prática de exercícios físicos associados à recuperação pós-

mastectomia, é descrita como benéfica, pois tem um efeito psicológico positivo
no humor, melhora a capacidade funcional, aumenta o apetite e melhora a
qualidade de vida dos pacientes27. O que é certo, nesses casos, que a boa
reabilitação do paciente é resultado de uma assistência multiprofissional, a
qual contribui para um ajustamento saudável a nova condição de vida.

Neste sentido, o objetivo deste trabalho é apontar, a partir de uma

revisão de literatura, as indicações e contra indicações do exercício físico para
mulheres mastectomizadas.

2– Revisão de literatura

Os processos pelos quais o câncer se desenvolve não são totalmente

compreendidos, mas a maioria das teorias sobre o assunto utilizam um modelo
com dois passos básicos31: O primeiro consiste na alteração do material
genético celular, e o segundo, caracteriza-se pela divisão da célula alterada e
transmissão de seu material genético para células filhas.

De acordo com Weinberg (1996), o câncer é a substituição progressiva

de células normais de um determinado tipo por células alteradas. O
crescimento acelerado do tumor contraposto à lenta taxa de mortalidade das
células cancerosas resulta no crescimento da massa tumoral. Em algumas
situações, as células dessa massa deslocam-se de seu local de origem,
propagando-se através da circulação e vasos linfáticos, formando colônias de
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células cancerosas que tem a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos

ou distantes, denominadas metástases (disseminação do câncer). Massas
tumorais de origem metastática podem impedir a função de inúmeros órgãos e
resultar em morte.

Diversos fatores são apontados como agentes potencialmente

envolvidos no desencadeamento e/ou desenvolvimento da doença20. Esses
fatores foram descobertos a partir de observações realizadas em estudos
epidemiológicos, capazes de identificar aspectos comuns no histórico de
indivíduos portadores de câncer. Fatores como dieta, fumo, contato com
substância tóxicas, consumo de álcool, infecção por diferentes patógenos,
diversos tipos de radiação e poluição ambiental são considerados importantes.

De acordo com Calabrese (1990), considera-se que o sistema

imunológico (SI) apresenta um papel fundamental na defesa contra o câncer,
dado a capacidade desse sistema de reconhecer fatores estranhos no
organismo (tais como células cancerosas). Uma característica comum entre os
vários fatores relacionados ao desenvolvimento do câncer é que todos são
capazes de exercer influência sobre o SI.

Com relação às alterações fisiológicas, Bacurau (1997), observa que a

maior parcela de pacientes portadores de câncer morrem devido à instalação
no organismo de um quadro de catabolismo intenso, o qual se desenvolve
simultaneamente, ao crescimento tumoral. Essa condição catabólica é
denominada caquexia e também serve para a descrição do quadro clínico de
indivíduos portadores de outras doenças evasivas. O termo caquexia deriva do
grego “kakos”, que significa “mal”, “ruim”, e “hexis”, que significa “condição do
corpo.”

A caquexia é comumente caracterizada pelo desenvolvimento de

anorexia, astenia, perda de peso, saciedade prematura, anemia e alteração no
metabolismo de carboidratos, gorduras e proteínas. Algumas hipóteses existem
para explicar o surgimento da caquexia, que pode ser conseqüência da
ingestão diminuída de alimentos, consumo excessivo de nutrientes pelo tecido
tumoral, alterações no metabolismo intermediário do indivíduo, ou o somatório
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desses fatores. Desses, a anorexia e o catabolismo promovido pela presença

do tumor são os principais fatores.

Bacurau (1997) enfatiza que a anorexia e o catabolismo no organismo

portador de tumor promovem alterações no metabolismo de macronutrientes
(carboidratos, lipídeos e proteínas). No caso do metabolismo de carboidratos,
verificam- se mudanças tais como aumento da concentração de lactato
circulante (acidemia láctica), alteração na tolerância à glicose, gliconeogênese
hepática e renal alteradas e, finalmente, elevada atividade do ciclo de Cori.
Quanto ao metabolismo de proteínas, observa-se principalmente acentuada
proteólise muscular, o que permite o fornecimento de aminoácidos (alanina e
glutamina, principalmente) para a produção de glicose no fígado e nos rins. Em
decorrência dessa proteólise aumentada, o organismo apresenta balanço
nitrogenado negativo. Por outro lado, os aminoácidos liberados a partir da
musculatura esquelética também podem ser utilizados pelo tumor em seu
processo de crescimento. Finalmente, as mudanças no metabolismo de
lipídeos caracterizam-se por hiperlipidemia, depleção de estoques de
triacilglicerol e alterações no complexo responsável pela utilização de ácidos
graxos de cadeia longa no fígado, o complexo carnitina palmitoil- CoA
transferase (CPT).

As células tumorais, no entanto, competem com o organismo pelo

consumo destes substratos, por apresentarem elevada demanda por glicose.
Este fato é confirmado pelo número aumentado de transportadores de glicose
em células tumorais (GLUT1 e GLUT3). Além disso, tumores captam
aminoácidos liberados pelo músculo prejudicando, portanto, o fornecimento de
substratos (glicose e glutamina) para a produção hepática de glicose
(gliconeogênese). Essa competição por substratos energéticos pode ser uns
dos fatores que dificulta uma resposta adequada, por parte das células do
sistema imunológico em quadros de desenvolvimento tumoral.

Algumas alterações presentes no organismo portador de tumor também

são decorrentes da própria resposta de células do sistema imunológico a
diferentes estímulos. Essas células, ao secretarem mediadores (citocinas),
contribuem para a modificação do metabolismo do hospedeiro. Portanto,
 6

algumas interleucinas, linfotoxina, g- interferon e fator de necrose tumoral

(TNF), liberadas em resposta ao tumor, parecem estar envolvidas no
estabelecimento da caquexia.

A cirurgia do câncer de mama, juntamente com os tratamentos

coadjuvantes são procedimentos agressivos, os quais acarretam
conseqüências físicas e emocionais desfavoráveis à vida da mulher, como dor
incisional, edema do braço homolateral, dor no ombro e disfunção, alterando,
assim, o esquema corporal. Já as preocupações com a imagem corporal e a
habilidade de retornar ao nível de função pré-diagnose causam,
freqüentemente, ansiedade, insônia e desespero. Situações que interferem na
recuperação da mulher. (Mamede, 2000).

As condutas terapêuticas para o tratamento do câncer mama são

diversas; contudo, as cirurgias prevalecem e a técnica escolhida depende do
tamanho, complicação e estágio da doença, podendo ser uma mastectomia
setorizada, por meio da qual ocorre a remoção do tumor a margem de 1 cm de
tecido normal, ocorrendo também dissecação de linfodomo axilar,o que
provoca a perda da sensibilidade, além de alteração da mobilidade do braço.

Na mastectomia radical modificada, há remoção total da mama, onde

ocorre uma possível retirada do músculo peitoral menor com dissecação de
linfodomos axilares através de procedimentos de retirada da massa tumoral em
bloco. Esta acarreta seroma, alteração na mobilidade do braço e ombro, e
compressão da parede torácica.

Na mastectomia radical a mama e a musculatura peitoral maior e menor

são retiradas totalmente, suas complicações são iguais a anterior, apenas com
aumento de incidência. A radioterapia, a quimioterapia e a hormonioterapia são
procedimentos coadjuvantes do tratamento cirúrgico. Independente da
extensão da cirurgia, a reabilitação constitui um componente essencial do
cuidado total com a mulher (Clark et al. 1997).

Bergmann (2000) explica o linfedema como todo e qualquer acúmulo de

líquido, altamente protéico, nos espaços intersticiais, seja ele devido a falhas
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de transporte, por alterações da carga linfática, seja por deficiência de

transporte ou por falha da proteólise extralinfática.

Após a ocorrência de obstrução linfática (linfadenectomia axilar), são

ativados mecanismos compensatórios, a fim de evitar a instalação do edema,
sendo eles a circulação colateral por dilatação dos coletores remanescentes; a
dilatação dos canais pré-linfáticos, conduzindo a linfa a regiões íntegras; as
neo-anastomoses linfo-linfáticas ou linfo-venosas; o aumento da capacidade de
transporte por incremento do trabalho dos linfangions, o estímulo do
mecanismo celular, produzindo, na região edemaciada, um aumento da
pinocitose e um acúmulo de macrófagos que atuam na proteólise extralinfática.
Esses mecanismos fazem com que o membro superior afetado permaneça
sem edema, reestabelecendo-se a circulação linfática. Entretanto, esse
equilíbrio pode ser alterado por fatores como “esgotamento” do mecanismo
compensador; fibroesclerose dos linfáticos a partir da quarta década de vida;
traumatismos locais; secções cirúrgicas de coletores; inflamações; excessivo
esforço muscular; exposições a altas temperaturas, e alterações da pressão
atmosférica. A instalação de edema ocorre então por aumento do fluxo linfático,
que supera a capacidade de transporte ou reduz a mesma a níveis inferiores
aos de carga e fluxo linfático.

O edema, uma vez instituído, leva a uma condição crônica. Se a

drenagem linfática é reduzida, o mesmo ocorre com a filtração capilar, gerando,
conseqüentemente, a concentração de proteínas. Portanto, o linfedema não
consiste somente em uma simples obstrução linfática, mas em um emaranhado
de eventos complexos que levam ao seu desencadeamento.

O linfedema pode ocorrer em qualquer área do membro superior. Os

sinais e sintomas do linfedema incluem sensação de peso ou tensão no
membro; dor aguda; alteração de sensibilidade; dor nas articulações; aumento
da temperatura local com ausência de sinais flogísticos; extravasamento de
líquido linfático (linfocistos); sinal de Steimer positivo (prega cutânea); edema
em dorso de mão; papilomatoses dermatológicas, e alterações cutâneas como
eczemas, micoses, queratosis, entre outras.
 8

O diagnóstico de linfedema pode ser obtido por meio de critérios

subjetivos, através de questionário e entrevistas, onde a mulher costuma
relatar sensação de peso e de tensão no membro afetado, bem como
dificuldade ao colocar anéis, pulseiras e relógios ou ao vestir roupas; relatam
também alterações na aparência da pele, que se torna esticada, com ausência
de dobras cutâneas, e com sensação de espessamento e tensão, além do
inchaço.

Outra forma de diagnóstico é mediante ao uso de medidas,

procedimento que, no entanto, apresenta um problema: se o edema for muito
distal e a medida tenha sido realizada mais proximal, algum componente de
membro normal é adicionado na área edematosa, diluindo o edema. A melhor
solução é medir várias áreas do membro, considerando somente os resultados
daquelas porções onde há linfedema.

A limitação da amplitude articular também vem sendo associada ao

linfedema, causando importantes limitações físicas e estéticas. O linfedema
também pode evoluir para o angiosarcoma, que, apesar de ser raro, é bastante
agressivo.

As mulheres que apresentam linfedema após o tratamento para câncer

de mama desenvolvem problemas psicossociais e dificuldades nas rotinas
diárias importantes quando comparadas com aquelas que evoluem sem
linfedema. O linfedema contribui para a alteração da imagem corporal,
dificultando as relações pessoais e sexuais. Causa sentimentos de embaraço,
uma vez que a mulher passa a lembrar constantemente do tratamento
realizado para o câncer de mama; raiva, ao sentir a inconveniência do
linfedema no momento em que a mulher estava na expectativa de retornar a
sua vida normal; ressentimento, pelos cuidados extras e tratamentos
necessários para controlar o linfedema, não estando com o tempo totalmente
livre para as atividades diárias, e, conseqüentemente, a depressão, alterando a
qualidade de vida dessas mulheres.

As complicações do linfedema podem ser infecciosas (linfangites,

erisipelas e micóticas); tróficas (hiperqueratose, verrucosidades, fístulas
linfáticas, úlceras, elefantíase e deformidades nas unhas); osteoarticulares
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(deformidades, calosidades e desvios de coluna); neoplásicas (síndrome de

Stewart-Treves); e psicológicas (depressão, complexo de inferioridade e
alterações na imagem corporal).

Os cuidados com a pele devem ser realizados durante todo o

tratamento. A pele deve ser avaliada com relação a sua hidratação, dermatite e
processos inflamatórios e infecciosos, e, quando necessário, o tratamento
adequado deve ser empregado anterior ou concomitantemente ao TFC.

O enfaixamento compressivo é de extrema importância durante a

primeira fase do tratamento do linfedema, pois, ao promover um suporte
externo na pele, leva a um aumento da pressão intersticial com redução da
ultrafiltração, melhora a eficácia do bombeamento muscular, levando a um
aumento do fluxo venoso e linfático, e não permite o refluxo causado pela
insuficiência valvular. Na segunda fase de tratamento, o enfaixamento é
substituído pelo uso de contenção elástica (braçadeiras / luvas),
preferencialmente feita sob medida, devendo seu uso ser constante.

A cinesioterapia deve ser realizada com o membro enfaixado, na

primeira fase, e com o uso de contenção elástica, na segunda fase de
tratamento. Ela promove um aumento do fluxo linfático, assim como favorece a
reabsorção de proteínas. A combinação de exercícios de flexibilidade,
treinamento aeróbico e alongamentos, associados aos outros recursos do TFC,
tem apresentado melhores resultados.

A prevenção do linfedema pode ser conseguida através de uma série de

cuidados, que iniciam a partir do diagnóstico de câncer de mama.

Após o tratamento cirúrgico, as pacientes devem ser orientadas sobre os

cuidados com a pele e o membro superior homolateral ao câncer de mama, a
fim de evitar possíveis traumas e ferimentos.

Os exercícios devem ser iniciados precocemente, sendo, até a terceira

semana pós-operatória, limitados a 90º na flexão e abdução do membro
superior afetado para evitar complicações cicatriciais. A inclusão em um
programa cinesioterápico deve ser recomendada o mais precocemente
 10

possível. A auto-massagem linfática deverá ser ensinada, visando melhorar as

vias secundárias de drenagem da linfa.

As mulheres devem ter conhecimento sobre os sinais e sintomas iniciais

dos processos infecciosos e do linfedema, para que comuniquem o médico
assistente e uma correta conduta terapêutica seja implantada. A equipe de
saúde deve estar preparada para diagnosticar e intervir precocemente.

No que tange ao exercício físico, a mastectomia, sobretudo

acompanhada da radioterapia, pode determinar complicações físicas, imediata
ou tardiamente à cirurgia, tais como a limitação e diminuição de movimentos de
ombro e braço, a compensação postural, a tensão cervical, a aderência, o
encurtamento, a fibrose, a parestesia, o edema, a perda da função muscular, a
dor, o linfedema e variados graus de fibrose da articulação escapulo umeral 23.

Na mastectomia, o ombro é a articulação mais comumente prejudicada

devido à imobilização prolongada, e este é um dos fatores responsáveis pelo
desenvolvimento de isquemia dos tecidos internos, retenção de metabólicos e
edema, apressando, assim, o desenvolvimento de fibrose.

A prática de exercícios físicos relacionados com a reabilitação pós-

mastectomia, bem como a orientação desses, são intervenções importantes na
assistência pós-operatória da mulher, pois têm como finalidade prevenir ou
minimizar o linfedema ou perda de mobilidade no ombro 23.

(13)
Mamede lembra que, para a assistência na reabilitação física da
mulher mastectomizada, é necessário o conhecimento do tipo de cirurgia que
cada mulher foi submetida e conseqüentemente, das estruturas extirpadas e
das implicações decorrentes dessas. A realização de exercicios físicos
musculares de ombros e braço deve ser parte integrante do planejamento
desta assistência. Segundo a autora, a realização de exercícios objetiva
prevenir, amenizar ou eliminar o linfedema, a dor, a limitação articular, a
alteração da sensibilidade, as complicações pulmonares e as alterações
posturais.

Ainda, segundo a autora, os exercícios devem fazer parte das atividades

diárias de cada paciente. A postura corporal e os movimentos respiratórios,
 11

durante a realização de cada exercício e períodos de relaxamento, são

aspectos importantes a serem considerados. Recomenda ainda, a autora, que
os exercícios iniciais devem ser aqueles que exigem menor força muscular,
especialmente aqueles em que os músculos peitorais tenham pequena
participação; o aumento e freqüência de cada exercício deve ser gradual e de
acordo com a capacidade da paciente, evitando bloqueios articulares,
distensão e dor. O acréscimo de novos exercícios que exijam maior rendimento
muscular deve ser constante. Os exercícios de alongamento devem ser
estimulados, pois melhoram ou previnem fibrose muscular e a aderência
tecidual da área cirúrgica. O programa de exercícios deve favorecer a
realização de movimentos como rotação, flexão, extensão, abdução,
anteversão, retroversão e circundação.

A recuperação dos movimentos da cintura escapular e do membro

superior é uma necessidade básica para a mulher submetida à cirurgia por
câncer de mama, seja qual for a técnica empregada. Seu objetivo principal é
restabelecer, o mais rapidamente possível, a função do membro superior, além
de atuar como fator preventivo à formação de cicatriz hipertrófica, aderências e
linfedema de membro superior 10.

A literatura aponta que os exercícios ativos são importantes recursos

para prevenção dos efeitos deletérios da imobilização, sugerindo a intervenção
através dos exercícios após o 5º dia do pós-operatório. Inicia-se de forma leve,
logo após a retirada do dreno para evitar a formação do seroma e disfunção do
ombro13. A repetição dos mesmos pode garantir um maior sucesso ou fracasso
na recuperação pós-cirurgia. A maioria dos autores consultados consideram
três repetições suficientes, apontando, ainda, que o excesso de repetições
acarreta fadiga muscular.

Brennan & Miller, realizando uma revisão de literatura sobre avaliações

e opções de tratamento pós mastectomia, afirmam que o exercício físico
melhora a flexibilidade, a força muscular, a capacidade aeróbica, ajuda a
paciente a voltar ao nível funcional mais rápido. Sugerem, ainda, que os
exercícios precisam ser individualizados, para que alcance, assim as
necessidades de cada paciente.
 12

Nogueira et al., em seu trabalho aponta melhora na capacidade

funcional do braço homolateral à cirurgia, utilizando a técnica de Facilitação
Neuromuscular Proprioceptiva (FNP), em que o movimento foi resistido
manualmente nos membros superiores (este método utiliza a influência
recíproca entre o fuso muscular e o Órgão Tendinoso de Golgi de um músculo
entre si e com os do músculo antagonista, para obter maiores amplitudes de
movimento12).

Nogueira et al. utilizou exercícios de flexão-abdução-rotação externa e

extensão-adução-rotação interna (inversão lenta), realizadas sempre com o
cotovelo estendido em um membro de cada vez, em decúbito dorsal. O
movimento foi resistido manualmente nos membros superiores, 2 vezes
semanais por um período de 8 semanas, com duração média de 1 hora cada
sessão. Os exercícios foram aplicados, visando alongamento e treinamento de
força muscular, sendo mantida por quinze segundos.

Com FNP é possível obter um aumento da extensão ativa do

movimento, fortalecer a musculatura, produzir um correto direcionamento do
movimento e, ainda, reduzir a fadiga. O alongamento muscular também é
benéfico por estar ocorrendo de forma ativa, sendo mais efetivo e rápido, além
de trabalhar com padrões de fácil reprodução.

Godges et al concluíram, após estudos utilizando como tratamento a

PNF, melhora imediata na amplitude de movimento e posteriormente da força
em paciente com desordens na articulação do ombro.

3– Considerações finais

A partir da análise realizada nesse trabalho, podemos perceber o alto

índice de câncer de mama nas mulheres, não apenas no Brasil, mas em todo o
mundo. O que nos leva a reafirmar a necessidade de conscientizar a população
a fazer o auto exame de mama, prevenindo, dessa forma, o aparecimento de
grandes tumores e evitando a desagradável mastectomia radical, que acarreta
 13

danos na mulher as vezes irreversíveis, não só à sua saúde, mas no seu

equilíbrio psicológico e convívio social.

A presença do linfedema representa sérios problemas psicológicos e

sociais, causando limitações na vida diária da mulher. No seu tratamento, além
de massagens e enfaixamentos, encontramos observações positivas referentes
ao exercício físico auxiliando na reabilitação pós mastectomia e prevenção do
linfedema.

Seu início se dá a partir do 50 dia do pós-operatório, sendo iniciado de

forma leve, posteriormente, são acrescentados exercícios de flexão e abdução,
devendo ser tomados cuidados específicos com a amplitude de movimento (até
900) e as repetições, as quais não devem se exceder a 3, pois o seu excesso
acarreta fadiga muscular.

Através dessa revisão de literatura, só encontramos observações

positivas referentes ao exercício físico auxiliando na reabilitação pós
mastectomia e prevenção do linfedema, sendo que para desenvolver um bom
trabalho, necessitamos de uma assistência multiprofissional para um
ajustamento saudável à nova condição de saúde.

A mulher que sobrevive ao câncer de mama não luta somente pela vida,
sua expectativa é de que a vida seja alterada o mínimo possível pela doença e
pelo tratamento. Nosso objetivo é fornecer o maior ganho possível na
qualidade de vida. Esse trabalho visa contribuir para ampliação da ainda
carente literatura sobre o tema, auxiliando na construção do conhecimento
acerca desses procedimentos por parte dos profissionais, já que precisamos
avançar o conhecimento de como a prática de exercícios físico pode ajudar na
reabilitação da mastectomia, sem oferecer contra indicações.
 14

4– Referências

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