SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL

CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA – CFF

CONSELHO REGIONAL DE FARMÁCIA DO ESTADO DE ALAGOAS – CRF/AL
CNPJ: 08.619.900/0001-23
FORMULÁRIO Nº

DECLARAÇÃO DE OUTRAS ATIVIDADES

Profissional FARMACÊUTICO (A):

Nome: JULIANA APARECIDA DA SILVA BERTEI CRF/AL: 906

( ) - Não exerço outras responsabilidades técnicas. Declaro também, ter conhecimento de que a omissão de
qualquer informação ou a declaração falsa no presente documento sujeita-me a ação criminal, pelo cometimento de
crime de “falsidade ideológica”, previsto no artigo 299 do Código Penal Brasileiro e falta ética prevista no artigo
23, Inciso IV, do Código de Ética Profissional, bem como comprometo-me a comunicar ao CRF/AL sobre as
eventuais alterações que ocorrerem a qualquer tempo nas informações prestadas, sob pena de incorrer nas
mesmas penalidades.

( ) - Declaro para os devidos fins que exerço atualmente as seguintes responsabilidades técnicas:
I - Razão social:

Nome Fantasia: Nº CRF/AL:

Endereço: Cidade:

Horário Trabalho:

II - Razão social:

Nome Fantasia: Nº CRF/AL:

Endereço: Cidade:

Horário Trabalho:

Maceió, ____ de _______________20____

Assinatura Farmacêutico: