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REQUERIMENTO 8C
GESTÃO
ATENÇÃO: Não serão aceitos formulários com rasuras, emendas ou borrões.
O preenchimento de todos os campos é obrigatório.

DADOS DA INSTITUIÇÃO GESTORA

Razão social:      Nº CNPJ:     

DADOS DA UNIDADE/ESTABELECIMENTO
Nome da Unidade/Estabelecimento:     
Endereço da Unidade:      Nº:     
Comp:     Bairro:      Cidade:     
Estado:      CEP:     

Caso os dados cadastrais estejam desatualizados deverá ser feita uma alteração contratual no CRF em Casa;
Para alteração de e-mail e telefone, o usuário deverá acessar o CRF-EM-CASA no MENU Recadastramento.

Unidade estabelecida com a atividade de:

Farmácia :       Posto de Coleta
Unidade Básica de Saúde - UBS Almoxarifado
Laboratório Análises Clínicas - Atividade Patologia/Citologia Clínica : Sim Não PSF
Farmácia Hospitalar Farmácia Cidadã
Outros estabelecimentos (especificar):     

Vem requerer:
Registro de Pessoa Jurídica Mudança de horário de firma
Reativação de Firma Mudança de horário do farmacêutico(s)

Anotação de Responsabilidade Técnica (ART) Outros (especificar):      

Certidão de Regularidade Técnica (CRT)

Horário de funcionamento da unidade/ farmácia da unidade:

DOMINGO SEGUNDA TERÇA QUARTA QUINTA SEXTA SÁBADO
      ÀS            ÀS            ÀS            ÀS            ÀS            ÀS            ÀS     
      ÀS            ÀS            ÀS            ÀS            ÀS            ÀS            ÀS     
Obs.:      

TERMO DE CONFISSÃO DE RESPONSABILIDADE (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)

CONFESSO ter ciência das implicações trabalhistas acerca de possíveis irregularidades no contrato de trabalho identificadas nesta
documentação; DECLARO que as horas excedentes às 44 horas semanais serão tratadas pela empresa como extraordinárias caso o regime jurídico
seja regido pela CLT e/ou pagas proporcionalmente caso a relação jurídica seja regida por instrumento contratual ou similar; e
DECLARO ter ciência de que as possíveis irregularidades na relação de trabalho serão encaminhadas para os Órgãos Competentes (Ministério
do Trabalho e Sindicato dos Farmacêuticos) na forma do artigo 10 “c” da Lei nº 3.820/60.

Declaro ter conhecimento de que a omissão de qualquer informação ou declaração falsa no presente documento sujeitar-me-á à ação criminal pelo
cometimento do crime de “falsidade ideológica” previsto no art. 299 do Código Penal Brasileiro.
CPF do Responsável Legal:      
     

NOME COMPLETO E LEGÍVEL DO RESPONSÁVEL LEGAL DA INSTITUIÇÃO ASSINATURA DO RESPONSÁVEL LEGAL DA INSTITUIÇÃO GESTORA
GESTORA
Se for o caso, apresentar procuração.

Versão: 15/09/2022
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ANOTAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA

(PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO SOMENTE PARA CASOS DE ANOTAÇÃO DE NOVO FARMACÊUTICO)
(Preencher com os dados do novo farmacêutico contratado ou sócio que assume ART pela empresa)

O(A) Farmacêutico (a)

Nome:      
CRFES:      

Vem requerer Anotação de Responsabilidade Técnica: Diretor Técnico Responsável Técnico Substituto

No estabelecimento / nome da Unidade:      

Com os seguintes horários:

DOMINGO SEGUNDA TERÇA QUARTA QUINTA SEXTA SÁBADO
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DECLARO ter ciência de que a remuneração inferior ou desproporcional (para menor) ao piso estabelecido em acordos ou
convenções coletivas pelos serviços técnicos constitui infração ética e abertura de Processo Ético Disciplinar perante o CRF-ES.
Obs./Escala:

DECLARA ter conhecimento de que a omissão de qualquer informação ou declaração falsa no presente documento
sujeitar-se-á à ação criminal como cometimento do crime de “falsidade ideológica” prevista no Art. 299 do Código Penal
Brasileiro.

FIRMO O PRESENTE TERMO PERANTE O CONSELHO REGIONAL DE FARMACIA DO ESTADO DO ESPIRITO SANTO E
NO CUMPRIMENTO DO DEVER PROFISSIONAL:

DECLARO sob pena das sanções pertinentes que:

- Assumo a responsabilidade técnica, deste estabelecimento, prestando assistência efetiva e demais compromissos conforme Leis nº
3.820/60 e 5.991/73; Decretos nº 85.878/81, nº 74.170/74 e nº 13.021/14; Código de Ética da Profissão Farmacêutica e Legislação
especifica; e tenho ciência de que incorrerei em infração aos dispositivos legais e regulamentares citados, se não prestar assistência
ao estabelecimento no horário previsto neste termo.

- Tenho ciência de que diante da apresentação de vínculo de trabalho, por tempo determinado, permanecerei anotado neste
estabelecimento até que eu comunique a baixa de RT perante o CRF/ES.

- Comunicarei ao CRFES quaisquer afastamentos temporários com antecedência mínima de 12 horas; tenho ciência de que havendo
afastamento definitivo da presente responsabilidade técnica (RT), tenho prazo de 05 dias úteis para protocolizar a Baixa de RT
(prevista no Código de Ética) com apresentação de documentos exigidos; tenho conhecimento da prestação de serviços constantes
na legislação farmacêutica e sanitária, publicada no D.O.

- Tenho ciência de que, havendo divergência de informação quanto ao vínculo de trabalho na documentação apresentada,
prevalecerá a informação declarada neste requerimento.

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ASSINATURA DO RESPONSÁVEL LEGAL DA INSTITUIÇÃO GESTORA ASSINATURA DO FARMACÊUTICO ANOTADO

Versão: 15/09/2022
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MUDANÇA DE HORÁRIO E/OU DE FUNÇÃO TÉCNICA

(SOMENTE PREENCHER OS DADOS DOS FARMACÊUTICOS QUE JÁ TIVERAM A ART HOMOLOGADA PELO CRF-ES
E QUE TIVERAM SEU HORÁRIO E/OU FUNÇÃO TÉCNICA ALTERADOS)

1 - NOME DO FARMACÊUTICO (A):      

N° CRF-ES:      Diretor Técnico Responsável Técnico Substituto

Horários:
DOMINGO SEGUNDA TERÇA QUARTA QUINTA SEXTA SÁBADO
      ÀS            ÀS            ÀS            ÀS            ÀS            ÀS            ÀS     
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Obs./Escala:

ASSINATURA DO FARMACÊUTICO

2 - NOME DO FARMACÊUTICO (A):      

N° CRF-ES:      Diretor Técnico Responsável Técnico Substituto

Horários:
DOMINGO SEGUNDA TERÇA QUARTA QUINTA SEXTA SÁBADO
      ÀS            ÀS            ÀS            ÀS            ÀS            ÀS            ÀS     
      ÀS            ÀS            ÀS            ÀS            ÀS            ÀS            ÀS     

Obs./Escala:

ASSINATURA DO FARMACÊUTICO

3 - NOME DO FARMACÊUTICO (A):      

N° CRF-ES:      Diretor Técnico Responsável Técnico Substituto

Horários:
DOMINGO SEGUNDA TERÇA QUARTA QUINTA SEXTA SÁBADO
      ÀS            ÀS            ÀS            ÀS            ÀS            ÀS            ÀS     
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Obs./Escala:

ASSINATURA DO FARMACÊUTICO

Declaramos ter conhecimento de que a omissão de qualquer informação ou declaração falsa no presente documento sujeitar-
me-á à ação criminal pelo cometimento do crime de “falsidade ideológica” previsto no art. 299 do Código Penal Brasileiro
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ASSINATURA DO RESPONSÁVEL LEGAL DA INSTITUIÇÃO GESTORA

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