ologia

Epidemiologia

Fisiopatologia

Sinais e sintomas

Diagnóstico

Prognóstico

Tratamento

Triagem para tuberculose

Prevenção

Populações especiais

Pontos-chave

Informações adicionais

A tuberculose é uma infecção micobacteriana progressiva crônica, frequentemente com um

período latente assintomático após a infecção inicial. A tuberculose afeta mais comumente os
pulmões. Os sintomas incluem tosse produtiva, febre, perda ponderal e mal-estar. O diagnóstico
é mais frequentemente por esfregaço e cultura de escarro e, quando disponível, por testes de
amplificação de ácido nucleico. O tratamento é feito com múltiplos agentes antimicrobianos,
administrados por pelo menos 4 meses.

(Ver também Tuberculose perinatall e Tuberculose extrapulmonar.)

Micobactérias são pequenos bacilos aeróbios de crescimento lento. São diferenciados por um
envelope complexo de células ricas em lipídios que as tornam álcool-ácido resistentes (isto é,
resistentes à descoloração pelo ácido após coloração com carbolfucsina) e relativamente
resistentes à coloração de Gram. A infecção micobacteriana mais comum é a tuberculose; outras
são hanseníase e várias infecções micobacterianas não tuberculosas ambientais, como aquelas
causadas pelo complexo Mycobacterium avium.

Tuberculose (TB) é uma das principais causas infecciosas de morte em adultos em todo o
mundo, matando cerca de 1,5 milhão de pessoas em 2020, a maioria delas em países de baixa e
média renda (1). Infecção por HIV/aids é um fator importante de predisposição para tuberculose
e mortalidade em regiões do mundo onde ambas as infecções predominam.

Etiologia da tuberculose

Tuberculose refere-se propriamente apenas a doenças causadas pelo Mycobacterium tuberculosis

(do qual os seres humanos são o principal reservatório). Doença semelhante às vezes resulta de
micobactérias intimamente relacionadas, M. bovis, M. africanum, e M. microti. Essas três
bactérias, juntamente com M. tuberculosis e outras micobactérias menos comuns, são conhecidas
como complexo Mycobacterium tuberculosis.

Tuberculose ocorre quase exclusivamente por inalação de partículas em suspensão (núcleos de

gotículas) que contêm o M. tuberculosis. A disseminação ocorre principalmente por meio de
tosse, canto e outras manobras respiratórias forçadas por pessoas com TB pulmonar ou laríngea
ativa e cujo escarro contém um grande número de organismos (cerca de 10.000 organismos/mL,
o limite de detecção por microscopia fluorescente). Pessoas com lesões cavitárias pulmonares
são especialmente contagiosas por causa do alto número de bactérias contidas na lesão.

Núcleos de gotículas (partículas com diâmetro < 5 micron) contendo bacilos de tuberculose
podem flutuar em correntes de ar em cômodos durante várias horas, aumentando a chance de
disseminação. No entanto, quando essas gotículas caem em uma superfície, é difícil suspendê-las
novamente (p. ex., varrendo o chão, sacudindo roupas de cama) como partículas respiráveis.
Embora tais ações possam ressuspender as partículas de pó contendo bacilos de tuberculose,
estas partículas são demasiado grandes para alcançar as superfícies alveolares necessárias para
iniciar a infecção. Contato com fômites (p. ex., superfícies, alimentos, respiradores pessoais
contaminados) não parecem facilitar a disseminação.

A tuberculose pulmonar ativa não tratada é altamente variável em termos de contagiosidade.

Certas cepas de M. tuberculosis são mais contagiosas e os pacientes com baciloscopia positiva
são mais contagiosos do que aqueles com resultados positivos apenas na cultura. Pacientes com
doença cavitária (que está intimamente associada à quantidade de micobactérias no escarro) são
mais contagiosos do que os outros. Secreções respiratórias com viscosidade mais baixa são mais
facilmente aerossolizadas; a eficácia da tosse e de outras manobras respiratórias na produção de
aerossol varia significativamente.
Fatores ambientais também são importantes. A transmissão aumenta pela exposição frequente ou
prolongada a pacientes não tratados que dispersam grande volume de bacilos da tuberculose em
espaços superlotados, fechados e pouco ventilados; assim, pessoas que vivem em condições
precárias ou em instituições têm mais risco. Aproximadamente um quarto dos contatos
domésticos adquirem a infecção.

Portanto, as estimativas de contagiosidade variam amplamente. Alguns estudos sugerem que

apenas 1 em cada 3 pacientes com TB pulmonar não tratada infecta algum contato próximo; a
OMS estima que cada paciente não tratado pode infectar 10 a 15 pessoas por ano. Mas a maioria
das pessoas infectadas não desenvolve a doença ativa.

A contagiosidade diminui rapidamente quando o tratamento eficaz começa; a tosse diminui, e os

organismos não são infecciosos, mesmo que persistam no escarro. Estudos epidemiológicos com
contatos domiciliares sugerem que a transmissão cessa em 2 semanas depois do início de um
tratamento eficaz; contudo, estudos mais precisos em humanos e animais sugerem que a
transmissão cessa alguns dias após o início do tratamento.

Bem menos comumente, o contágio resulta da aerossolização dos organismos após irrigação das
feridas infectadas, em laboratórios de micobacteriologia, ou por aerosol ou punção direta em
salas de autópsia.

A tuberculose das tonsilas, linfonodos, órgãos abdominais, ossos e articulações já foi comumente
causada por ingestão de leite ou produtos derivados do leite (p. ex., queijo) contaminados com
M. bovis, mas essa via de infecção foi largamente erradicada em países onde o leite é
pasteurizado e as vacas com resultado positivo no teste cutâneo tuberculínico são abatidas.
Tuberculose decorrente de M. bovis ainda ocorre em países onde a tuberculose bovina é
endêmica (p. ex., alguns países da América Latina) e em imigrantes desses países. A
popularidade crescente do queijo feito de leite não pasteurizado levanta novas preocupações se
os queijos vêm de países com problema de tuberculose bovina (p. ex., México, Reino Unido). A
tuberculose humana e bovina pode ser transmitida a outras espécies, como texugos, cervos,
primatas e animais de zoológicos. Os matadouros foram associados à transmissão da TB
zoonótica.

Epidemiologia da tuberculose
Com base em testes de tuberculina, estima-se que aproximadamente um quarto da população
mundial esteja infectada. Daqueles infectados, talvez 15 milhões tenham doença ativa em um
dado momento.

Em 2020, cerca de 9,9 milhões (127/100.000) de novos casos de tuberculose ocorreram em todo
o mundo. A maioria dos novos casos ocorreu no Sudeste Asiático (43%), na África (25%) e no
Pacífico Ocidental (18%) (1).

Os índices de casos variam amplamente por país, idade, raça, sexo e status socioeconômico. Em
2020, dois terços dos novos casos ocorreram em 8 países; a maioria ocorreu na Índia (26%),
seguida pela Indonésia (8,4%), China (8,5%), Filipinas (6,0%), Paquistão (5,8%), Nigéria
(4,6%), Bangladesh (3,6%) e África do Sul (3,3%) (1). Alguns países, incluindo a Coreia do
Norte, Lesoto, Moçambique, Filipinas e África do Sul, tiveram taxas de incidência acima de
500/100.000 (1).

Em termos globais, a incidência e a mortalidade da tuberculose suscetível a fármacos estão

diminuindo lentamente. A redução cumulativa entre 2015 e 2019 foi de 9% (de 142 a 130 novos
casos por 100.000), incluindo uma redução de 2,3% entre 2018 e 2019. Essas tendências
provavelmente são em parte por causa dos esforços globais de controle da TB que forneceram a
mais pessoas acesso a fármacos contra infecções por TB e HIV. Contudo, a pandemia global de
COVID-19 de 2020 a 2021 interrompeu outros programas de saúde pública, incluindo o controle
da tuberculose; embora seja muito cedo para quantificar, a OMS prevê uma desaceleração ou
reversão dessas tendências globais decrescentes (1).

Nos Estados Unidos, em 2021, 7.860 novos casos de tuberculose foram notificados ao CDC, com
uma taxa de casos de 2,4/100.000 (2). Durante a pandemia de COVID-19 em 2020, houve uma
queda de 20% em relação às taxas de 2019 (3). A amplitude e a magnitude dessa diminuição de
20% em comparação com a redução usual de 2 a 3% ao ano sugere que houve subnotificação da
tuberculose durante a pandemia de COVID-19 e/ou diagnóstico tardio de uma quantidade
substancial de casos. Em 2020, 71% dos casos de tuberculose nos Estados Unidos ocorreram em
pacientes nascidos fora dos Estados Unidos em regiões de alta prevalência. [A taxa de
tuberculose entre pessoas nascidas fora dos Estados Unidos (11,5/100.000) foi muito mais alta
que a taxa entre os nascidos no país (0,7/100.000 [ 3]). O risco de tuberculose para pessoas que
moram em instalações comunitárias, como abrigos, instituições de longa permanência ou
estabelecimentos correcionais, bem como para os sem-teto, aumentou no último ano. Em tais
populações de alto risco, a incidência de casos pode ficar próxima à de regiões do mundo de alto
risco.

Houve um ressurgimento da TB em regiões dos Estados Unidos e em outros países

desenvolvidos entre 1985 e 1992; isso foi associado a vários fatores, como coinfecção pelo HIV,
pessoas sem-teto, deterioração da infraestrutura da saúde pública e o surgimento da tuberculose
multirresistente (TB MR, definida como resistência a pelo menos isoniazida e rifampicina). A
TB multirresistente (TBMR) e a TB resistente à rifampicina (TBRR) foram substancialmente
controladas nos Estados Unidos por meio de medidas eficazes de saúde pública e de controle de
infecção institucional; contudo, até recentemente, a infecção causada por esses organismos tem
aumentado em todo o mundo. Contudo, a incidência parece estar diminuindo lentamente em todo
o mundo. Prováveis explicações incluem a diminuição da incidência de tuberculose e a melhora
no diagnóstico (molecular), no tratamento e no manejo de casos de TB sensível a fármacos e
resistente a fármacos. Embora os casos de tuberculose multirresistente/RR representem menos de
4% dos casos incidentes, o diagnóstico e o tratamento desses casos consomem uma fração
desproporcional dos recursos para o controle da doença. A tuberculose multirresistente/RR
resulta em uma proporção desproporcional de sofrimento humano, morte e consequências
econômicas para as pessoas impactadas e suas famílias.

Em muitas regiões do mundo, a tuberculose multirresistente/resistente à rifampicina (TBMR/RR)

não pode ser diagnosticada de modo rápido e tratada precocemente com esquemas eficazes,
incluindo o tratamento eficaz dos efeitos adversos dos fármacos de 2ª linha. Essa situação resulta
em transmissão contínua, baixas taxas de cura e aumento da resistência. O tratamento de casos
de tuberculose altamente multirresistente teve resultados ainda menos favoráveis, incluindo altas
taxas de mortalidade, especialmente em pacientes coinfectados pelo HIV, mesmo quando estão
sendo tratados com antirretrovirais. Esquemas de tratamento mais recentes, mais curtos e mais
eficazes (não injetáveis) combinados com tratamento dos efeitos adversos, envolvimento com a
comunidade e apoio social resultaram em tendências epidemiológicas decrescentes mais
favoráveis da tuberculose resistente a fármacos em todo o mundo, especialmente em algumas
regiões (p. ex., no Peru e na região de Tomsk na Rússia). Índia e China estão implementando
programas contra tuberculose multirresistente nos respectivos países, e o futuro da tuberculose
multirresistente pode ser significativamente influenciado pelo sucesso ou fracasso desses
programas.

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INÍCIO

ASSUNTOS MÉDICOS

RECURSOS

PROFISSIONAL / DOENÇAS INFECCIOSAS / MICOBACTÉRIAS / TUBERCULOSE (TB)

Tuberculose (TB)

Por Edward A. Nardell , MD, Harvard Medical School

Revisado/Corrigido: jul 2022

VISÃO EDUCAÇÃO PARA O PACIENTE

Etiologia

Epidemiologia

Fisiopatologia

Sinais e sintomas

Diagnóstico

Prognóstico

Tratamento

Triagem para tuberculose

Prevenção

Populações especiais

Pontos-chave

Informações adicionais

A tuberculose é uma infecção micobacteriana progressiva crônica, frequentemente com um

período latente assintomático após a infecção inicial. A tuberculose afeta mais comumente os
pulmões. Os sintomas incluem tosse produtiva, febre, perda ponderal e mal-estar. O diagnóstico
é mais frequentemente por esfregaço e cultura de escarro e, quando disponível, por testes de
amplificação de ácido nucleico. O tratamento é feito com múltiplos agentes antimicrobianos,
administrados por pelo menos 4 meses.

(Ver também Tuberculose perinatall e Tuberculose extrapulmonar.)

Micobactérias são pequenos bacilos aeróbios de crescimento lento. São diferenciados por um
envelope complexo de células ricas em lipídios que as tornam álcool-ácido resistentes (isto é,
resistentes à descoloração pelo ácido após coloração com carbolfucsina) e relativamente
resistentes à coloração de Gram. A infecção micobacteriana mais comum é a tuberculose; outras
são hanseníase e várias infecções micobacterianas não tuberculosas ambientais, como aquelas
causadas pelo complexo Mycobacterium avium.

Tuberculose (TB) é uma das principais causas infecciosas de morte em adultos em todo o
mundo, matando cerca de 1,5 milhão de pessoas em 2020, a maioria delas em países de baixa e
média renda (1). Infecção por HIV/aids é um fator importante de predisposição para tuberculose
e mortalidade em regiões do mundo onde ambas as infecções predominam.

Referência geral

1. World Health Organization (WHO): Global Tuberculosis Report 2021. Acessado em

09/05/2022.

Etiologia da tuberculose

Tuberculose refere-se propriamente apenas a doenças causadas pelo Mycobacterium tuberculosis

(do qual os seres humanos são o principal reservatório). Doença semelhante às vezes resulta de
micobactérias intimamente relacionadas, M. bovis, M. africanum, e M. microti. Essas três
bactérias, juntamente com M. tuberculosis e outras micobactérias menos comuns, são conhecidas
como complexo Mycobacterium tuberculosis.

Tuberculose ocorre quase exclusivamente por inalação de partículas em suspensão (núcleos de

gotículas) que contêm o M. tuberculosis. A disseminação ocorre principalmente por meio de
tosse, canto e outras manobras respiratórias forçadas por pessoas com TB pulmonar ou laríngea
ativa e cujo escarro contém um grande número de organismos (cerca de 10.000 organismos/mL,
o limite de detecção por microscopia fluorescente). Pessoas com lesões cavitárias pulmonares
são especialmente contagiosas por causa do alto número de bactérias contidas na lesão.
Núcleos de gotículas (partículas com diâmetro < 5 micron) contendo bacilos de tuberculose
podem flutuar em correntes de ar em cômodos durante várias horas, aumentando a chance de
disseminação. No entanto, quando essas gotículas caem em uma superfície, é difícil suspendê-las
novamente (p. ex., varrendo o chão, sacudindo roupas de cama) como partículas respiráveis.
Embora tais ações possam ressuspender as partículas de pó contendo bacilos de tuberculose,
estas partículas são demasiado grandes para alcançar as superfícies alveolares necessárias para
iniciar a infecção. Contato com fômites (p. ex., superfícies, alimentos, respiradores pessoais
contaminados) não parecem facilitar a disseminação.

A tuberculose pulmonar ativa não tratada é altamente variável em termos de contagiosidade.

Certas cepas de M. tuberculosis são mais contagiosas e os pacientes com baciloscopia positiva
são mais contagiosos do que aqueles com resultados positivos apenas na cultura. Pacientes com
doença cavitária (que está intimamente associada à quantidade de micobactérias no escarro) são
mais contagiosos do que os outros. Secreções respiratórias com viscosidade mais baixa são mais
facilmente aerossolizadas; a eficácia da tosse e de outras manobras respiratórias na produção de
aerossol varia significativamente.

Fatores ambientais também são importantes. A transmissão aumenta pela exposição frequente ou
prolongada a pacientes não tratados que dispersam grande volume de bacilos da tuberculose em
espaços superlotados, fechados e pouco ventilados; assim, pessoas que vivem em condições
precárias ou em instituições têm mais risco. Aproximadamente um quarto dos contatos
domésticos adquirem a infecção.

Portanto, as estimativas de contagiosidade variam amplamente. Alguns estudos sugerem que

apenas 1 em cada 3 pacientes com TB pulmonar não tratada infecta algum contato próximo; a
OMS estima que cada paciente não tratado pode infectar 10 a 15 pessoas por ano. Mas a maioria
das pessoas infectadas não desenvolve a doença ativa.

A contagiosidade diminui rapidamente quando o tratamento eficaz começa; a tosse diminui, e os

organismos não são infecciosos, mesmo que persistam no escarro. Estudos epidemiológicos com
contatos domiciliares sugerem que a transmissão cessa em 2 semanas depois do início de um
tratamento eficaz; contudo, estudos mais precisos em humanos e animais sugerem que a
transmissão cessa alguns dias após o início do tratamento.
Bem menos comumente, o contágio resulta da aerossolização dos organismos após irrigação das
feridas infectadas, em laboratórios de micobacteriologia, ou por aerosol ou punção direta em
salas de autópsia.

A tuberculose das tonsilas, linfonodos, órgãos abdominais, ossos e articulações já foi comumente
causada por ingestão de leite ou produtos derivados do leite (p. ex., queijo) contaminados com
M. bovis, mas essa via de infecção foi largamente erradicada em países onde o leite é
pasteurizado e as vacas com resultado positivo no teste cutâneo tuberculínico são abatidas.
Tuberculose decorrente de M. bovis ainda ocorre em países onde a tuberculose bovina é
endêmica (p. ex., alguns países da América Latina) e em imigrantes desses países. A
popularidade crescente do queijo feito de leite não pasteurizado levanta novas preocupações se
os queijos vêm de países com problema de tuberculose bovina (p. ex., México, Reino Unido). A
tuberculose humana e bovina pode ser transmitida a outras espécies, como texugos, cervos,
primatas e animais de zoológicos. Os matadouros foram associados à transmissão da TB
zoonótica.

Epidemiologia da tuberculose

Com base em testes de tuberculina, estima-se que aproximadamente um quarto da população

mundial esteja infectada. Daqueles infectados, talvez 15 milhões tenham doença ativa em um
dado momento.

Em 2020, cerca de 9,9 milhões (127/100.000) de novos casos de tuberculose ocorreram em todo
o mundo. A maioria dos novos casos ocorreu no Sudeste Asiático (43%), na África (25%) e no
Pacífico Ocidental (18%) (1).

Os índices de casos variam amplamente por país, idade, raça, sexo e status socioeconômico. Em
2020, dois terços dos novos casos ocorreram em 8 países; a maioria ocorreu na Índia (26%),
seguida pela Indonésia (8,4%), China (8,5%), Filipinas (6,0%), Paquistão (5,8%), Nigéria
(4,6%), Bangladesh (3,6%) e África do Sul (3,3%) (1). Alguns países, incluindo a Coreia do
Norte, Lesoto, Moçambique, Filipinas e África do Sul, tiveram taxas de incidência acima de
500/100.000 (1).
Em termos globais, a incidência e a mortalidade da tuberculose suscetível a fármacos estão
diminuindo lentamente. A redução cumulativa entre 2015 e 2019 foi de 9% (de 142 a 130 novos
casos por 100.000), incluindo uma redução de 2,3% entre 2018 e 2019. Essas tendências
provavelmente são em parte por causa dos esforços globais de controle da TB que forneceram a
mais pessoas acesso a fármacos contra infecções por TB e HIV. Contudo, a pandemia global de
COVID-19 de 2020 a 2021 interrompeu outros programas de saúde pública, incluindo o controle
da tuberculose; embora seja muito cedo para quantificar, a OMS prevê uma desaceleração ou
reversão dessas tendências globais decrescentes (1).

Nos Estados Unidos, em 2021, 7.860 novos casos de tuberculose foram notificados ao CDC, com
uma taxa de casos de 2,4/100.000 (2). Durante a pandemia de COVID-19 em 2020, houve uma
queda de 20% em relação às taxas de 2019 (3). A amplitude e a magnitude dessa diminuição de
20% em comparação com a redução usual de 2 a 3% ao ano sugere que houve subnotificação da
tuberculose durante a pandemia de COVID-19 e/ou diagnóstico tardio de uma quantidade
substancial de casos. Em 2020, 71% dos casos de tuberculose nos Estados Unidos ocorreram em
pacientes nascidos fora dos Estados Unidos em regiões de alta prevalência. [A taxa de
tuberculose entre pessoas nascidas fora dos Estados Unidos (11,5/100.000) foi muito mais alta
que a taxa entre os nascidos no país (0,7/100.000 [ 3]). O risco de tuberculose para pessoas que
moram em instalações comunitárias, como abrigos, instituições de longa permanência ou
estabelecimentos correcionais, bem como para os sem-teto, aumentou no último ano. Em tais
populações de alto risco, a incidência de casos pode ficar próxima à de regiões do mundo de alto
risco.

Houve um ressurgimento da TB em regiões dos Estados Unidos e em outros países

desenvolvidos entre 1985 e 1992; isso foi associado a vários fatores, como coinfecção pelo HIV,
pessoas sem-teto, deterioração da infraestrutura da saúde pública e o surgimento da tuberculose
multirresistente (TB MR, definida como resistência a pelo menos isoniazida e rifampicina). A
TB multirresistente (TBMR) e a TB resistente à rifampicina (TBRR) foram substancialmente
controladas nos Estados Unidos por meio de medidas eficazes de saúde pública e de controle de
infecção institucional; contudo, até recentemente, a infecção causada por esses organismos tem
aumentado em todo o mundo. Contudo, a incidência parece estar diminuindo lentamente em todo
o mundo. Prováveis explicações incluem a diminuição da incidência de tuberculose e a melhora
no diagnóstico (molecular), no tratamento e no manejo de casos de TB sensível a fármacos e
resistente a fármacos. Embora os casos de tuberculose multirresistente/RR representem menos de
4% dos casos incidentes, o diagnóstico e o tratamento desses casos consomem uma fração
desproporcional dos recursos para o controle da doença. A tuberculose multirresistente/RR
resulta em uma proporção desproporcional de sofrimento humano, morte e consequências
econômicas para as pessoas impactadas e suas famílias.
Em muitas regiões do mundo, a tuberculose multirresistente/resistente à rifampicina (TBMR/RR)
não pode ser diagnosticada de modo rápido e tratada precocemente com esquemas eficazes,
incluindo o tratamento eficaz dos efeitos adversos dos fármacos de 2ª linha. Essa situação resulta
em transmissão contínua, baixas taxas de cura e aumento da resistência. O tratamento de casos
de tuberculose altamente multirresistente teve resultados ainda menos favoráveis, incluindo altas
taxas de mortalidade, especialmente em pacientes coinfectados pelo HIV, mesmo quando estão
sendo tratados com antirretrovirais. Esquemas de tratamento mais recentes, mais curtos e mais
eficazes (não injetáveis) combinados com tratamento dos efeitos adversos, envolvimento com a
comunidade e apoio social resultaram em tendências epidemiológicas decrescentes mais
favoráveis da tuberculose resistente a fármacos em todo o mundo, especialmente em algumas
regiões (p. ex., no Peru e na região de Tomsk na Rússia). Índia e China estão implementando
programas contra tuberculose multirresistente nos respectivos países, e o futuro da tuberculose
multirresistente pode ser significativamente influenciado pelo sucesso ou fracasso desses
programas.

Referências sobre epidemiologia

1. World Health Organization (WHO): Global Tuberculosis Report 2021. Acessado em

17/04/2022.

2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Tuberculosis—Data and Statistics.
Acessado em 19/04/2022.

3. Deutsch-Feldman M, Pratt RH, Price SF, et al: Tuberculosis—United States, 2020. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep 70:409–414, 2021. doi: 10.15585/mmwr.mm7012a1

Fisiopatologia da tuberculose

A tuberculose pode ocorrer em 3 estágios:

Infecção primária

Infecção latente

Infecção ativa

Bacilos M. tuberculosis causam inicialmente uma infecção primária, uma pequena porcentagem
da qual acaba evoluindo para doença clínica de gravidade variável. Entretanto, a maioria (cerca
de 95%) das infecções primárias é assintomática. Uma porcentagem desconhecida das infecções
primárias desaparece espontaneamente, mas a maioria é seguida por uma fase latente (dormente).
Um percentual variável (5-10%) de infecções latentes posteriormente é reativado, com sinais e
sintomas de doença, e, em alguns casos, por uma doença ativa.

Normalmente a infecção não é transmissível na fase primária e nunca é contagiosa na fase

latente.

Infecção primária por tuberculose

A infecção requer inalação de partículas suficientemente pequenas para atravessar as defesas

respiratórias superiores e se depositar profundamente no pulmão, geralmente nos espaços aéreos
subpleurais dos lobos medianos ou inferiores. Gotículas maiores tendem a se alojar nas vias
respiratórias proximais e normalmente não resultam em infecção. A infecção geralmente começa
a partir de um único núcleo da gotícula, que tipicamente contém poucos organismos. Talvez um
único organismo possa ser suficiente para causar infecção em pessoas suscetíveis, mas pessoas
menos suscetíveis podem exigir uma exposição reiterada para que a infecção se desenvolva.

Para dar início à infecção, bacilos M. tuberculosis devem ser ingeridos pelos macrófagos
alveolares. Os bacilos que não são mortos pelos macrófagos na verdade se replicam dentro dos
macrófagos, matando-os no final (com a ajuda de linfócitos CD8); células inflamatórias são
atraídas para a área, causando pneumonite focal que coalesce e evolui para os característicos
tubérculos observados na histologia.

Nas semanas iniciais da infecção, alguns macrófagos infectados são transportados para
linfonodos regionais (p. ex., hilar, mediastinal), onde acessam a corrente sanguínea. A
disseminação hematogênica para qualquer parte do corpo, em particular para a porção apical-
posterior dos pulmões, epífises dos ossos longos, rins, corpos vertebrais e meninges pode
ocorrer. A disseminação hematogênica é menos provável nos pacientes com imunidade parcial
decorrente da vacinação ou à infecção natural prévia por M. tuberculosis ou micobactérias
ambientais.

Infecção latente ocorre após a maioria das infecções primárias. Em cerca de 95% dos casos, após
aproximadamente 3 semanas de intensa multiplicação, o sistema imunitário suprime a replicação
bacilar, geralmente antes que sintomas ou sinais apareçam. Focos dos bacilos no pulmão ou em
outros locais se transformam em granulomas de célula epitelioide, que podem ter centros
caseosos e necróticos. Bacilos da tuberculose podem sobreviver nesse material durante anos; o
equilíbrio entre a resistência do hospedeiro e a virulência microbiana determina se a infecção
essencialmente desaparece sem tratamento, se permanece dormente ou torna-se ativa. Focos
infecciosos podem deixar fibronodulares cicatriciais nos ápices de um ou ambos os pulmões
(focos de Simon, que costumam resultar de disseminação hematogênica a partir de outro local da
infecção) ou pequenas áreas de consolidação (focos de Ghon). Um foco de Ghon com
envolvimento de linfonodos é um complexo de Ghon que, se calcificado, é chamado complexo
de Ranke. O teste cutâneo tuberculínico e os ensaios de liberação de gama-interferon (IGRA)
tornam-se positivos durante a fase latente da infecção. Locais da infecção latente são processos
dinâmicos e não totalmente dormentes como se acreditava.

Raramente, o foco primário progride de modo imediato, causando doença aguda com pneumonia
(às vezes cavitária), derrame pleural e alargamento de mediastino ou de linfonodo hilar (que
pode comprimir os brônquios em crianças). Derrames pleurais discretos são predominantemente
linfocíticos, contendo tipicamente poucos microrganismos e desaparecendo em algumas
semanas. Essa sequência talvez seja mais comum entre crianças pequenas recém-infectadas ou
pacientes imunossuprimidos reinfectados.

Tuberculose extrapulmonar em qualquer local pode se apresentar, algumas vezes, sem evidência
de envolvimento pulmonar. Linfadenopatia por TB é a manifestação extrapulmonar mais
comum; entretanto, a meningite é a mais temida por causa da alta taxa de mortalidade em
pessoas muito jovens e muito idosas.

Doença ativa

Pessoas saudáveis infectadas pela tuberculose têm aproximadamente 5% a 10% de risco durante
a vida de desenvolver doença ativa, embora a porcentagem varie significativamente de acordo
com a idade e outros fatores de risco.

Em 50 a 80% daqueles que desenvolvem doença ativa, ocorre reativação da TB após os dois
primeiros anos, mas também pode ocorrer reativação décadas mais tarde.

Qualquer órgão inicialmente infectado pode tornar-se um local de reativação, mas esta ocorre
com frequência nos ápices pulmonares, presumivelmente por causa das condições locais
favoráveis como alta tensão de oxigênio. Focos de Ghon e linfonodos hilares afetados têm muito
menos probabilidade de serem locais de reativação.

Doenças que comprometem a imunidade celular (essencial para a defesa contra a tuberculose)
facilitam significativamente a reativação. Assim, os pacientes coinfectados pelo HIV e que não
recebem terapia antirretroviral apropriada (TARV) têm cerca de 10% de risco anual de
desenvolver doença ativa.

Outros fatores de risco que facilitam a reativação, mas em menor grau do que a infecção pelo
HIV são

Diabetes

Câncer cefálico e cervical

Gastrectomia

Cirurgia de derivação jejunoileal

Nefropatia crônica dependente de diálise

Perda ponderal significativa

Uso de fármacos que suprimem o sistema imunitário

Pacientes que precisam usar imunossupressão após transplante de órgão sólido têm maior risco,
mas outros imunossupressores como corticoides e inibidores do fator de necrose tumoral (FNT)
também costumam provocar reativação. Tabagismo também é um fator de risco.

Em alguns pacientes, a doença ativa se desenvolve ao serem reinfectados em vez de quando a

doença latente é reativada. A reinfecção é o mecanismo mais provável nas regiões onde a
tuberculose é prevalente e os pacientes são expostos a um grande inóculo de bacilos. A
reativação da infecção latente predomina nas regiões de baixa prevalência. Em um dado
paciente, é difícil determinar se a doença ativa resultou de reinfecção ou reativação.

A tuberculose lesa tecidos por hipersensibilidade do tipo tardia (HTT), tipicamente produzindo
necrose granulomatosa com aparência caseosa ao exame histológico. Lesões pulmonares são
característicamente, mas não invariavelmente, cavitárias, sobretudo nos pacientes
imunossuprimidos com deficiência de DTH. Derrame pleural é menos comum do que em
tuberculose primária progressiva, mas pode ocorrer por extensão direta ou disseminação
hematogênica. A ruptura de uma ampla lesão tuberculosa no espaço pleural pode produzir
empiema com ou sem fístula broncopleural; às vezes, causa pneumotórax. Na era pré-
quimioterapia, o empiema por tuberculose eventualmente complicava a terapia de pneumotórax
induzida por fármaco e, geralmente, era rapidamente fatal, como a hemoptise maciça súbita por
erosão de uma artéria pulmonar por uma cavidade alargada.

O curso da tuberculose varia muito, dependendo da virulência do microrganismo e do estado das

defesas do hospedeiro. O curso pode ser rápido em membros de algumas populações isoladas (p.
ex., indígenas norte-americanos) que, ao contrário de muitos europeus e seus descendentes
americanos, não passaram por séculos de pressão seletiva para desenvolver imunidade inata ou
natural contra a doença. O curso costuma ser mais indolente nas populações europeias e
americanas.

A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), que parece ser decorrente de

hipersensibilidade a antígenos de tuberculose, raramente se desenvolve após disseminação
hematogênica difusa ou ruptura de uma grande cavidade com derrame nos pulmões.

Sinais e sintomas da tuberculose

Infecção primária é quase sempre assintomática, mas quando os sintomas ocorrem, normalmente
são inespecíficos e incluem febre baixa e fadiga sem tosse proeminente.

Na tuberculose pulmonar ativa, mesmo na doença moderada ou grave, o paciente pode não ter
nenhuma sintoma, exceto “não se sentir bem” junto com anorexia, fadiga e perda ponderal, que
se desenvolvem gradualmente ao longo de várias semanas, ou ter sintomas mais específicos.
Tosse é muito comum. A princípio, ela pode ser minimamente produtiva de escarro amarelo ou
verde, frequentemente ao levantar de manhã, mas a tosse pode ficar mais produtiva com a
evolução da doença. Hemoptise só ocorre com tuberculose cavitária (devido a danos
granulomatosos nos vasos, mas às vezes por causa de crescimento fúngico na cavidade).

A febre baixa é comum, mas não invariável. Suores noturnos são sintomas clássicos, mas não são
tão comuns e nem tão específicos para tuberculose. Dispneia pode ser o resultado de
envolvimento de parênquima pulmonar, pneumotórax espontâneo, ou tuberculose pleural com
derrame.

Na coinfecção pelo HIV, muitas vezes a apresentação clínica é atípica por causa da deficiência
de hipersensibilidade tardia; é mais provável que os pacientes tenham sintomas extrapulmonares
ou disseminação da doença.

Tuberculose extrapulmonar causa várias manifestações sistêmicas e localizadas, dependendo dos

órgãos afetados.