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endereço RUA FIGUEIRA DO ITANHANGÁ, 10L APTO 301- ITANHANGÁ __, declaro para fins
Declaro estar ciente de que a falsidade nas informações acima implicará nas penalidades
cabíveis, previstas nos Artigos 171 e 299 do Código Penal.
(local, data)
(assinatura do declarante)