FORMULÁRIO

ACORDO DE NÃO PERSECUÇÃO PENAL

Eu, GABRIEL DA ROCHA , CPF: 101.295.319-01 , na regular posse

de minhas faculdades mentais e plenamente ciente das implicações legais, venho pela
presente manifestar interesse em celebrar ACORDO DE NÃO PERSECUÇÃO
PENAL com o Ministério Público Federal, no que se refere ao fato objeto do IPL Nº
5013242-82.2021.4.04.7201 , da 1ª Vara Federal de Joinville/SC.

Para tanto:

1) Informo os seguintes endereços e telefones para contato,

consentindo que a comunicação para as tratativas do ACORDO DE NÃO
PERSECUÇÃO PENAL ocorra por meio de mensagens de E-MAIL e/ou WhatsApp:

Endereço completo atualizado:

(O ENDEREÇO DEVE SER

PRECISO E ATUALIZADO PARA
ENCAMINHARMOS PROPOSTA
DE ACORDO.)

Endereço eletrônico (e-mail):

(O ENDEREÇO DEVE SER

PRECISO E ATUALIZADO PARA
ENCAMINHARMOS PROPOSTA
DE ACORDO.)

Telefones: ( )

( )

( )

Outros:

2) Informo que:

Rua Orestes Guimarães, 876, bairro América, Joinville/SC – CEP: 89.204-060

Fone/Fax: (47) 3441-7200
( ) tenho advogado constituído ou possuo condições de contratar advogado;
nome, nº OAB, endereço, telefone, e-mail:___________________________________
______________________________________________________________________
(SE CONTRATAR ADVOGADOS: ENCAMINHAR A PROCURAÇÃO JUNTO A ESTE
FORMULÁRIO PREENCHIDO)

( ) necessito ser assistido pela Defensoria Pública da União

(SE PRECISAR DA DEFENSORIA PÚBLICA DA UNIÃO – DPU: VOCÊ DEVE PROCURAR A
DPU PARA QUE ELA ENVIE ESTE FORMULÁRIO PREENCHIDO PELA INTERNET)

3) Declaro as seguintes informações acerca da minha atual situação

socioeconômica:

3.1) SITUAÇÃO PROFISSIONAL

3.1.1. Profissão atual:

3.1.2. Local de trabalho:

3.1.3. Há quanto tempo:

3.1.4. Salário aproximado:

3.1.5. Possui outra atividade remunerada? Qual?

3.1.6. Caso esteja desempregado(a), informar há quanto

tempo:

3.1.7. Recebe algum benefício previdenciário?

Rua Orestes Guimarães, 876, bairro América, Joinville/SC – CEP: 89.204-060

Fone/Fax: (47) 3441-7200
3.2) SITUAÇÃO FAMILIAR

3.2.1. Vive com cônjuge?

3.2.2. Cônjuge aufere renda ou recebe benefício

previdenciário?

3.2.3. Quantas pessoas vivem sob sua

dependência?

3.2.4. Quantas pessoas vivem em sua residência?

3.2.5. Qual a renda familiar (total)?

Indicar a renda de cada pessoa que vive na

residência, com a devida qualificação de
cada um dos moradores:

3.2.6. Possui filhos menores? Quantos?

3.2.7. Qual a idade dos filhos menores?

3.2.8. Residem em sua companhia?

3.2.9. Paga pensão alimentícia?

3.2.10. Participa de algum programa social do

Governo Federal?

3.3) SITUAÇÃO ECONÔMICA

3.3.1. É proprietário do imóvel onde reside?

3.3.2. Como e quando adquiriu o imóvel?

3.3.3. Não sendo próprio, qual o valor do aluguel?

3.3.4. Possui outros imóveis? Se sim, qual é o valor

e localização de cada um?

Rua Orestes Guimarães, 876, bairro América, Joinville/SC – CEP: 89.204-060

Fone/Fax: (47) 3441-7200
3.3.5. Recebe rendimentos com esses imóveis?
Quanto?

3.3.6. Possui outros bens? Quais?

4) OUTRAS CONSIDERAÇÕES RELEVANTES

Declaro, ainda, ter sido advertido e estar ciente de que eventual declaração falsa e/ou
omissão de bens e/ou direitos poderá caracterizar infração penal, bem como que, no
caso de declaração falsa e/ou inverídica ou incompleta, o ACORDO DE NÃO
PERSECUÇÃO PENAL em questão será rescindido de pleno direito, ensejando ao
Ministério Público Federal o oferecimento de denúncia pela prática do ilícito penal
objeto dos autos em apreço.

LOCAL e DATA:

ASSINATURA:

Rua Orestes Guimarães, 876, bairro América, Joinville/SC – CEP: 89.204-060

Fone/Fax: (47) 3441-7200