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ESTADO DO COLORADO
(STATE OF COLORADO)

CERTIDÃO DE REGISTRO CIVIL

CERTIDÃO DE ÓBITO Número de registro 1052017000807

Nome completo do falecido Data do óbito
ENEDINA CONCEICAO ROSA 9 DE JANEIRO DE 2017
Sexo Número de Seguro Idade no último Menos de 1 ano Menos de 1 dia Data de nascimento Nacionalidade/Naturalidade
Social aniversário (anos) (Mês/Dia/Ano) (Estado ou país estrangeiro)
Meses Dias Horas Minutos
FEMININ 228-82-6679 91 4 DE JULHO DE 1925 BRASIL
O
Morte ocorrida no hospital Morte ocorrida em local que não um hospital
SALA DE EMERGÊNCIA/ PACIENTE EXTERNO
Nome da instituição Cidade/povoado/ local do óbito Município onde ocorreu o óbito
PENROSE HOSPITAL COLORADO SPRINGS EL PASO
Residência- Rua e número Número do apartamento CEP Ocorreu dentro dos limites da
cidade
886 ARCTURUS DRIVE 10B 80905 SIM
Estado de residência Município Cidade ou povoado
COLORADO EL PASO COLORADO SPRINGS
Ocupação habitual (Indique a profissão. Não use o termo aposentado) Tipo de negócio/indústria Nível de escolaridade do falecido
COSTUREIRA MÉDICO ENSINO MÉDIO COMPLETO OU GED COMPLETADO
Falecido de origem hispânica Raça
BRANCA
O falecido fazia parte das forças armadas Estado civil no momento da morte Nome do cônjuge/companheiro(a) (se a esposa der seu nome de solteira)
NÃO VIÚVA RUBENS DARCINI
Nome do pai Nome de solteira da mãe
ANTONIO ROSA ANNA MARIA
Nome do declarante Relação do declarante com o falecido
ANTONIO SERGIO ROSA FILHO
Nome da casa funerária Cidade e estado da casa funerária Foi notificada ao médico legista
CHAPEL OF MEMORIES COLORADO SPRINGS-COLORADO SIM
Método de disposição Local de disposição Localização: Cidade, município, estado
CREMAÇÃO COLORADO SPRINGS MORTUARY AND CREMATORY SERVICES COLORADO SPRINGS, EL PASO, COLORADO
Lesões no trabalho Se a estiver relacionado a algum tipo de transporte, especifique Data da lesão Hora da lesão
Não 7 de janeiro de 2017 Facto desconhecido
Local da lesão
RESIDÊNCIA DO FALECIDO
Localização ( Rua e número, número do apartamento, cidade ou povoado, município, estado, CEP)
886 ARCTURUS DRIVE 10B, COLORADO SPRINGS - EL PASO / COLORADO 80905
Descreva como ocorreram as lesões
QUEDA
O falecido estava sob cuidados hospitalares Hora real ou presumida do óbito Data da declaração do óbito Hora da declaração do óbito
16:11 MIL 9 DE JANEIRO DE 2017 16:11 MIL
Causa da Morte Foi realizada uma autópsia Os resultados da autópsia foram considerados na determinação da causa de morte?
ACIDENTE SIM SIM
CAUSA DA MORTE
Parte I Indique a cadeia de eventos - doenças, ferimentos ou complicações - que causaram diretamente a morte Intervalo
aproximado: do início
à morte
CAUSA IMEDIATA (doença ou estado a. COMPLICAÇÕES DE LESÕES POR FORÇA BRUTA HORAS
mórbido que causou diretamente a
morte)
b
Liste sequencialmente as condições, se
houver, que levam à causa listada na c.
linha A. Indique a CAUSA
SUBJACENTE (doença ou lesão que d.
iniciou os eventos que resultaram na
morte)
Parte II Indique outras condições significativas que contribuíram para a morte, mas que não resultaram na causa subjacente indicada na Parte I.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA, FIBRILAÇÃO ATRIAL, DEMÊNCIA E OSTEOPOROSE.
Título, nome, residência, CEP e município de residência do médico Data da assinatura

Título, nome, residência, CEP e município de residência do médico-legista Data da assinatura

DANIEL LINGAMFELTER DO 2741 E LAS VEGAS STREET COLORADO SPRINGS CO 80906 EL PASO 19 DE JANEIRO DE 2017
Data registrada pelo escrevente
13 DE JANEIRO DE 2017

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EMENDA
(Assinatura)
DATA DE EMISSÃO: 23 DE JANEIRO DE 2017 A. ALEX QUINTANA
ESCREVENTE DO ESTADO
ESTA É UMA CERTIDÃO AUTÊNTICA DE NOME E FATOS
REGISTRADOS NESTE ESCRITÓRIO. Não será aceito a menos
que esteja em papel de segurança com uma margem de alta (Código de barras)
resolução mostrando o selo do Estado do Colorado e a assinatura *008301722*
do Escrevente. ESTÁ SUJEITO ÀS SANÇÕES PENAIS
PERTINENTES, Artigo 25-2-118, Estatuto atualizado do Colorado, (Selo)
(Selo) 1982, se uma pessoa alterar, usar, tentar usar ou fornecer a outra Estado do
Estado do colorado pessoa com o propósito de uso enganoso de qualquer registro colorado
1876 estatístico vital. INVAALIDADO SE FOR FOTOCOPIADO. 1876

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