Vanan Online Services, Inc.

Certificado do Provedor de Serviços de Saúde Departamento do Trabalho (Logotipo)

para Quadro Clínico Grave do Empregado dos Estados Unidos Divisão de Salários e Horas
(Lei de Licença Familiar e Médica) Divisão de Salários e Horas dos Estados Unidos
(Family and Medical Leave Act, FMLA)
Não enviar o formulário preenchido ao Departamento do Trabalho, Número de controle OMB: 1235-0003
retornar ao paciente. Expira: 31/5/2018

SEÇÃO I: Para ser preenchido pelo EMPREGADOR

INSTRUÇÕES para o EMPREGADOR: A Lei de Licença Familiar e Médica (FMLA) prevê que um
empregador pode exigir que o empregado que esteja buscando proteção FMLA, devido a uma
necessidade de licença, por causa de um grave problema de saúde, apresente um certificado médico,
emitido pelo provedor de serviços de saúde do empregado. Preencha a Seção I antes de entregar este
formulário ao seu empregado. Sua resposta é voluntária. Embora não seja obrigado a usar este formulário,
você não pode pedir ao empregado que forneça mais informações do que as permitidas pelos
regulamentos FMLA, Subseções 825.306-825.308 do 29 CFR. Os empregadores geralmente devem
manter registros e documentos relacionados a certificações médicas, renovação de certificações ou
históricos médicos de empregados criados para fins de FMLA, como registros médicos confidenciais em
arquivos/registros separados dos arquivos pessoais habituais e de acordo com a Subseção 1630.14(c)(1)
do 29 CFR, se a Lei dos Americanos com Deficiências (Americans with Disabilities Act) for aplicável, e
de acordo com a Subseção 1635.9 do 29 CFR, se a Lei de Não Discriminação de Informações Genéticas
(Genetic Information Nondiscrimination Act) for aplicável.

Nome e contato do empregador: Kathy Tarr, gerente de Recursos Humanos

Título de emprego do empregado: Embalador do Armazém e Funcionário do Navio
Cronograma de trabalho: _______________________________
As funções de trabalho essenciais do empregado: 8:00h às 17:00h
Verifique se a descrição do trabalho está anexada: _______________________________

SEÇÃO II: Para ser preenchido pelo EMPREGADO

INSTRUÇÕES para o EMPREGADO: Preencha a Seção II antes de entregar este formulário ao seu
provedor de serviço médico. O FMLA permite que um empregador exija que você apresente uma
certificação médica oportuna, completa e suficiente para apoiar um pedido de licença FMLA devido a seu
próprio estado de saúde grave. Se solicitado por seu empregador, sua resposta é necessária para obter ou
reter o benefício das proteções do FMLA. Subseções 2613, 2614(c)(3) do 29 USC. O não fornecimento
de uma certificação médica completa e suficiente pode resultar na negação de seu pedido de FMLA.
Subseção 825.313 da 29 CFR. Seu empregador deve lhe dar pelo menos 15 dias corridos para devolver
este formulário. Subseção 825.305(b) do 29 CFR.
Seu nome: _________________________________________________________________________
Nome, Segundo Nome Sobrenome

SEÇÃO III: Para ser preenchido pelo PROVEDOR DE SERVIÇOS DE SAÚDE

INSTRUÇÕES para o PROVEDOR DE SERVIÇOS DE SAÚDE: Seu paciente solicitou licença em
virtude de FMLA. Responda completamente todas as partes aplicáveis. Muitas perguntas buscam uma
resposta quanto à frequência ou duração de um quadro clínico, tratamento, etc. Sua resposta deve ser a
melhor estimativa, com base em seu conhecimento médico, experiência e exame do paciente. Seja tão
específico quanto possível; termos como “vitalício”, “desconhecido” ou “indeterminado” podem não ser
suficientes para determinar a cobertura FMLA. Limite suas respostas ao quadro clínico para a qual o
empregado está buscando licença. Não forneça informações sobre testes genéticos, como definido na
Subseção 1635.3(f) do 29 CFR, serviços genéticos, como definido na Subseção 1635.3(e) do 29 CFR, ou
a manifestação de doença ou enfermidade nos membros da família do empregado, Subseção 1635.3(b) do
29 CFR. Certifique-se de assinar o formulário na última página.

Nome e endereço comercial do provedor: _______________________________

Tipo de especialidade médica: _______________________________
Telefone: ( ) ___________________ Fax: ( ) ___________________

Business Email: Support@vananservices.com

Website: www.vananservices.com
Phone Number: 866-221-3843