SOLICITAÇÃO PARA GUIA DE EXAME MÉDICO OCUPACIONAL

Resende-RJ., de de 200 .

Na qualidade de Filiados ao S.C.V.Res. solicitamos a emissão de Guia de Exame Médico Ocupacional – ASO para nosso(a) funcionário(a), como segue: Razão Social: CNPJ Nº End.: Nome do(a) funcionário(a):
(Nome completo sem abreviações)

Nome de fantasia: Tel.:

Carteira Profissional: nº Cargo a ser exercido: 1º Emprego: Sim ( ) Empresa anterior:

-

série: Cargo atual:

Não (

) Cargo anterior:

Tipo de Exame Médico Ocupacional: (ASSINALAR COM UM X). Pré-admissional ( ) Retorno INPS ( ) Demissional ( ) Retorno ao trabalho ( ) Periódico ( ) Transferência ( )
NOTA: O estabelecimento filiado solicitante assume a inteira responsabilidade junto ao MTE–Ministério do Trabalho e Emprego, bem como, perante aos conveniados(POLICLÍNICA DE RESENDE e S.C.V.Res.), pela veracidade das informações, prazos e demais dados fornecidos na presente SOLICITAÇÃO PARA GUIA DE EXAME MÉDICO OCUPACIONAL .
CARIMBO DO ESTABELECIMENTO E ASSINATURA

ATENÇÃO - IMPORTANTE !! SE FOR TOTALMENTE IMPOSSÍVEL O COMPARECIMENTO DO(A) FUNCIONÁRIO(A) AO EXAME MÉDICO NO DIA E HORA PRÉ-MARCADOS, O ESTABELECIMENTO OU O(A) PRÓPRIO(A) FUNCIONRIO(A) -DEVERÁ ENTRAR EM CONTATO COM O S.C.V.Res., PELO TEL.:(24)3355-3278, IMPRETERIVEMENTE ATÉ 02(DUAS) HORAS ANTES DO EXAME, PARA DESMARCÁ-LO E/OU REMARCÁ-LO. EM QUAISQUER CIRCUNSTÂNCIAS, AS MARCAÇÕES E/OU REMARCAÇÕES DE EXAMES DEVERÃO SER PROCESSADAS SOMENTE PELO S.C.V.Res..CASO O EXAME NÃO SEJA DESMARCADO EM TEMPO HÁBIL, A NUMERAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO SERÁ CANCELADA, DIMINUINDO, PORTANTO, A QUANTIDADE DE EXAMES GRATÚITOS A QUE O ESTABELECIMENTO FILIADO TEM DIREITO. EXAMES SUPLEMENTARES TERÃO UMA TAXA DE R$20,00 (VINTE REAIS) POR EXAME.
EXAME MARCADO PARA:

Recebi 03 (três) vias do ASO nº
USO DO S.C.V.Res.

USO DO S.C.V.Res. _____/_____/0 . ÀS h min.

em

/

/0

.

NOME LEGÍVEL

V. será usado o nome de fantasia. A seguir..para poderem prestar o serviço ao Filiado de forma correta. Casas Torres S/A – Filial X – (verificar se Filiado ao S. Não havendo nome de fantasia.Res.C.Obrigado.. S. até para evitar o problema de HOMÔNIMOS. o nome deve ser integralmente grafado.. pois pode haver uma empresa que possui 04(quatro) estabelecimentos porém. em casos de fiscalizações pelos órgãos competentes. para evitar eventuais problemas no futuro. 7) Nome do(a) funcionário(a): Por exigência das Normas de Saúde e Segurança do Trabalho (NR)MTE vigentes. Ex.. usar nesse campo o nome pelo qual o estabelecimento é mais conhecido. 5) Endereço: Necessário para confirmação das informações acima.V. conforme normas vigentes).C..C. não admitindo abreviações. ser obtidos na Carteira Profissional ou em documentos oficiais. necessariamente..C.. Finalmente.INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO “SOLICITAÇÃO PARA GUIA DE EXAME MÉDICO OCUPACIONAL” Prezado Sr. somente 02(dois) deles filiados ao Sindicato..V. etc. “OBRIGATÓRIAMENTE”. necessariamente... 3) CNPJ: Controle da veracidade da informação acima. PRINCIPALMENTE.(a) Comerciante e/ou Contador(a). Colocar o nome oficial completo do estabelecimento. Pedimos escusas por sermos detalhistas. a empresa-mãe. 9) Cargo a ser exercido ou Cargo atual: Informações imprescindíveis para orientação do médico examinador. inclusive para a determinação da necessidade ou não de exames complementares. Adiamento/antecipação da hora marcada p/ o exame.C. eventual cancelamento da hora marcada por algum motivo imperioso. é o estabelecimento e não. a razão social do estabelecimento é muito extensa não cabendo no campo do formulário ASO(Atestado de Saúde Ocupacional) a ser fornecido pelo S. passamos a fornecer as instruções básicas para o preenchimento deste e as razões pelas quais TODOS os dados constantes do mesmo devem. pedimos aos Filiados o máximo de atenção aos dizeres: Nota: O estabelecimento filiado solicitante assume a inteira responsabilidade. 4) Nome de fantasia: Na grande maioria das vezes. precisam saber qual o exame médico específico a ser efetuado no(a) funcionário(a) em questão. 2) Razão Social: Identificação para confirmação da filiação ao Sindicato e verificação de habilitação aos exames médicos ocupacionais gratuitos ou a custo subsidiado. e POLICLÍNICA DE RESENDE . sem conter rasuras e/ou omissões de qualquer natureza. fornecidos e escritos de forma legível (em letra de forma ou à máquina). PREENCHER SOMENTE 01(UMA ) VIA DESTE FORMULÁRIO 1) Data: Colocar a data em que o documento está sendo preenchido.Res. 11) Tipo de Exame Médico Ocupacional: Os conveniados – S.Res.. 12) Carimbo do Estabelecimento e Assinatura: Imprescindível para a autenticação do documento .V.V.Res. 10) 1º Emprego – sim ou não – qual ? e em que empresa: Informações imprescindíveis para orientação do médico examinador..Res. 6) Telefone: Importante para eventuais contatos (Ex.. Então. VISANDO. 8) Carteira Profissional – nº e série: Exigência do MTE para autenticação do(a) beneficiário(a) do exame médico ocupacional.: (24)33553278. A SEGURANÇA DO ESTABELECIMENTO FILIADO ao S.. possui um CNPJ específico . mas a finalidade é evitar quaisquer tipos de transtornos e/ou incompreensões.. QUAISQUER DÚVIDAS PODERÃO SER ESCLARECIDAS PELO TEL. Cada estabelecimento. INDIVIDUALMENTE.

“Solicitação para Guia de Exame Médico Ocupacional”. . evitando eventuais fraudes. com prejuízos para todos os envolvidos.

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