SOLICITAÇÃO PARA GUIA DE EXAME MÉDICO OCUPACIONAL

Resende-RJ., de de 200 .

Na qualidade de Filiados ao S.C.V.Res. solicitamos a emissão de Guia de Exame Médico Ocupacional – ASO para nosso(a) funcionário(a), como segue: Razão Social: CNPJ Nº End.: Nome do(a) funcionário(a):
(Nome completo sem abreviações)

Nome de fantasia: Tel.:

Carteira Profissional: nº Cargo a ser exercido: 1º Emprego: Sim ( ) Empresa anterior:

-

série: Cargo atual:

Não (

) Cargo anterior:

Tipo de Exame Médico Ocupacional: (ASSINALAR COM UM X). Pré-admissional ( ) Retorno INPS ( ) Demissional ( ) Retorno ao trabalho ( ) Periódico ( ) Transferência ( )
NOTA: O estabelecimento filiado solicitante assume a inteira responsabilidade junto ao MTE–Ministério do Trabalho e Emprego, bem como, perante aos conveniados(POLICLÍNICA DE RESENDE e S.C.V.Res.), pela veracidade das informações, prazos e demais dados fornecidos na presente SOLICITAÇÃO PARA GUIA DE EXAME MÉDICO OCUPACIONAL .
CARIMBO DO ESTABELECIMENTO E ASSINATURA

ATENÇÃO - IMPORTANTE !! SE FOR TOTALMENTE IMPOSSÍVEL O COMPARECIMENTO DO(A) FUNCIONÁRIO(A) AO EXAME MÉDICO NO DIA E HORA PRÉ-MARCADOS, O ESTABELECIMENTO OU O(A) PRÓPRIO(A) FUNCIONRIO(A) -DEVERÁ ENTRAR EM CONTATO COM O S.C.V.Res., PELO TEL.:(24)3355-3278, IMPRETERIVEMENTE ATÉ 02(DUAS) HORAS ANTES DO EXAME, PARA DESMARCÁ-LO E/OU REMARCÁ-LO. EM QUAISQUER CIRCUNSTÂNCIAS, AS MARCAÇÕES E/OU REMARCAÇÕES DE EXAMES DEVERÃO SER PROCESSADAS SOMENTE PELO S.C.V.Res..CASO O EXAME NÃO SEJA DESMARCADO EM TEMPO HÁBIL, A NUMERAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO SERÁ CANCELADA, DIMINUINDO, PORTANTO, A QUANTIDADE DE EXAMES GRATÚITOS A QUE O ESTABELECIMENTO FILIADO TEM DIREITO. EXAMES SUPLEMENTARES TERÃO UMA TAXA DE R$20,00 (VINTE REAIS) POR EXAME.
EXAME MARCADO PARA:

Recebi 03 (três) vias do ASO nº
USO DO S.C.V.Res.

USO DO S.C.V.Res. _____/_____/0 . ÀS h min.

em

/

/0

.

NOME LEGÍVEL

6) Telefone: Importante para eventuais contatos (Ex. 11) Tipo de Exame Médico Ocupacional: Os conveniados – S. 12) Carimbo do Estabelecimento e Assinatura: Imprescindível para a autenticação do documento .V. S.V. PREENCHER SOMENTE 01(UMA ) VIA DESTE FORMULÁRIO 1) Data: Colocar a data em que o documento está sendo preenchido. até para evitar o problema de HOMÔNIMOS. necessariamente.. QUAISQUER DÚVIDAS PODERÃO SER ESCLARECIDAS PELO TEL. passamos a fornecer as instruções básicas para o preenchimento deste e as razões pelas quais TODOS os dados constantes do mesmo devem. 8) Carteira Profissional – nº e série: Exigência do MTE para autenticação do(a) beneficiário(a) do exame médico ocupacional. Não havendo nome de fantasia. A seguir..C. precisam saber qual o exame médico específico a ser efetuado no(a) funcionário(a) em questão. em casos de fiscalizações pelos órgãos competentes.para poderem prestar o serviço ao Filiado de forma correta. Cada estabelecimento.. INDIVIDUALMENTE. mas a finalidade é evitar quaisquer tipos de transtornos e/ou incompreensões.Res. necessariamente. etc.Res. 4) Nome de fantasia: Na grande maioria das vezes.C.C.V. ser obtidos na Carteira Profissional ou em documentos oficiais. a razão social do estabelecimento é muito extensa não cabendo no campo do formulário ASO(Atestado de Saúde Ocupacional) a ser fornecido pelo S..Obrigado. PRINCIPALMENTE.. o nome deve ser integralmente grafado. Pedimos escusas por sermos detalhistas. possui um CNPJ específico . inclusive para a determinação da necessidade ou não de exames complementares. usar nesse campo o nome pelo qual o estabelecimento é mais conhecido. A SEGURANÇA DO ESTABELECIMENTO FILIADO ao S.. Finalmente. 7) Nome do(a) funcionário(a): Por exigência das Normas de Saúde e Segurança do Trabalho (NR)MTE vigentes. para evitar eventuais problemas no futuro. fornecidos e escritos de forma legível (em letra de forma ou à máquina). pois pode haver uma empresa que possui 04(quatro) estabelecimentos porém.: (24)33553278. Ex. é o estabelecimento e não. somente 02(dois) deles filiados ao Sindicato.. sem conter rasuras e/ou omissões de qualquer natureza. será usado o nome de fantasia.(a) Comerciante e/ou Contador(a).V.. a empresa-mãe. Casas Torres S/A – Filial X – (verificar se Filiado ao S..Res. Colocar o nome oficial completo do estabelecimento.Res.Res. “OBRIGATÓRIAMENTE”.. 2) Razão Social: Identificação para confirmação da filiação ao Sindicato e verificação de habilitação aos exames médicos ocupacionais gratuitos ou a custo subsidiado.V. e POLICLÍNICA DE RESENDE .INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO “SOLICITAÇÃO PARA GUIA DE EXAME MÉDICO OCUPACIONAL” Prezado Sr... 3) CNPJ: Controle da veracidade da informação acima. pedimos aos Filiados o máximo de atenção aos dizeres: Nota: O estabelecimento filiado solicitante assume a inteira responsabilidade. VISANDO. 5) Endereço: Necessário para confirmação das informações acima. 9) Cargo a ser exercido ou Cargo atual: Informações imprescindíveis para orientação do médico examinador. conforme normas vigentes).C.. 10) 1º Emprego – sim ou não – qual ? e em que empresa: Informações imprescindíveis para orientação do médico examinador..C. Adiamento/antecipação da hora marcada p/ o exame.. não admitindo abreviações. eventual cancelamento da hora marcada por algum motivo imperioso. Então.

. evitando eventuais fraudes. com prejuízos para todos os envolvidos.“Solicitação para Guia de Exame Médico Ocupacional”.

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