SOLICITAÇÃO PARA GUIA DE EXAME MÉDICO OCUPACIONAL

Resende-RJ., de de 200 .

Na qualidade de Filiados ao S.C.V.Res. solicitamos a emissão de Guia de Exame Médico Ocupacional – ASO para nosso(a) funcionário(a), como segue: Razão Social: CNPJ Nº End.: Nome do(a) funcionário(a):
(Nome completo sem abreviações)

Nome de fantasia: Tel.:

Carteira Profissional: nº Cargo a ser exercido: 1º Emprego: Sim ( ) Empresa anterior:

-

série: Cargo atual:

Não (

) Cargo anterior:

Tipo de Exame Médico Ocupacional: (ASSINALAR COM UM X). Pré-admissional ( ) Retorno INPS ( ) Demissional ( ) Retorno ao trabalho ( ) Periódico ( ) Transferência ( )
NOTA: O estabelecimento filiado solicitante assume a inteira responsabilidade junto ao MTE–Ministério do Trabalho e Emprego, bem como, perante aos conveniados(POLICLÍNICA DE RESENDE e S.C.V.Res.), pela veracidade das informações, prazos e demais dados fornecidos na presente SOLICITAÇÃO PARA GUIA DE EXAME MÉDICO OCUPACIONAL .
CARIMBO DO ESTABELECIMENTO E ASSINATURA

ATENÇÃO - IMPORTANTE !! SE FOR TOTALMENTE IMPOSSÍVEL O COMPARECIMENTO DO(A) FUNCIONÁRIO(A) AO EXAME MÉDICO NO DIA E HORA PRÉ-MARCADOS, O ESTABELECIMENTO OU O(A) PRÓPRIO(A) FUNCIONRIO(A) -DEVERÁ ENTRAR EM CONTATO COM O S.C.V.Res., PELO TEL.:(24)3355-3278, IMPRETERIVEMENTE ATÉ 02(DUAS) HORAS ANTES DO EXAME, PARA DESMARCÁ-LO E/OU REMARCÁ-LO. EM QUAISQUER CIRCUNSTÂNCIAS, AS MARCAÇÕES E/OU REMARCAÇÕES DE EXAMES DEVERÃO SER PROCESSADAS SOMENTE PELO S.C.V.Res..CASO O EXAME NÃO SEJA DESMARCADO EM TEMPO HÁBIL, A NUMERAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO SERÁ CANCELADA, DIMINUINDO, PORTANTO, A QUANTIDADE DE EXAMES GRATÚITOS A QUE O ESTABELECIMENTO FILIADO TEM DIREITO. EXAMES SUPLEMENTARES TERÃO UMA TAXA DE R$20,00 (VINTE REAIS) POR EXAME.
EXAME MARCADO PARA:

Recebi 03 (três) vias do ASO nº
USO DO S.C.V.Res.

USO DO S.C.V.Res. _____/_____/0 . ÀS h min.

em

/

/0

.

NOME LEGÍVEL

Pedimos escusas por sermos detalhistas.V. PREENCHER SOMENTE 01(UMA ) VIA DESTE FORMULÁRIO 1) Data: Colocar a data em que o documento está sendo preenchido.(a) Comerciante e/ou Contador(a).. para evitar eventuais problemas no futuro. 11) Tipo de Exame Médico Ocupacional: Os conveniados – S. 4) Nome de fantasia: Na grande maioria das vezes. Colocar o nome oficial completo do estabelecimento. A seguir. fornecidos e escritos de forma legível (em letra de forma ou à máquina). será usado o nome de fantasia. 6) Telefone: Importante para eventuais contatos (Ex.. Finalmente.. necessariamente.: (24)33553278. a razão social do estabelecimento é muito extensa não cabendo no campo do formulário ASO(Atestado de Saúde Ocupacional) a ser fornecido pelo S. 2) Razão Social: Identificação para confirmação da filiação ao Sindicato e verificação de habilitação aos exames médicos ocupacionais gratuitos ou a custo subsidiado. passamos a fornecer as instruções básicas para o preenchimento deste e as razões pelas quais TODOS os dados constantes do mesmo devem.Res. 7) Nome do(a) funcionário(a): Por exigência das Normas de Saúde e Segurança do Trabalho (NR)MTE vigentes.V. PRINCIPALMENTE.C.Res.V. sem conter rasuras e/ou omissões de qualquer natureza. Então. 5) Endereço: Necessário para confirmação das informações acima. Ex.. o nome deve ser integralmente grafado.Obrigado. pois pode haver uma empresa que possui 04(quatro) estabelecimentos porém... INDIVIDUALMENTE.Res. em casos de fiscalizações pelos órgãos competentes. 10) 1º Emprego – sim ou não – qual ? e em que empresa: Informações imprescindíveis para orientação do médico examinador.. QUAISQUER DÚVIDAS PODERÃO SER ESCLARECIDAS PELO TEL. Cada estabelecimento. etc. Não havendo nome de fantasia. necessariamente. S. A SEGURANÇA DO ESTABELECIMENTO FILIADO ao S. eventual cancelamento da hora marcada por algum motivo imperioso.para poderem prestar o serviço ao Filiado de forma correta..V. possui um CNPJ específico . conforme normas vigentes).C.C. não admitindo abreviações.C. a empresa-mãe.Res.INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO “SOLICITAÇÃO PARA GUIA DE EXAME MÉDICO OCUPACIONAL” Prezado Sr.. é o estabelecimento e não.V. e POLICLÍNICA DE RESENDE . inclusive para a determinação da necessidade ou não de exames complementares.Res. mas a finalidade é evitar quaisquer tipos de transtornos e/ou incompreensões. até para evitar o problema de HOMÔNIMOS.. pedimos aos Filiados o máximo de atenção aos dizeres: Nota: O estabelecimento filiado solicitante assume a inteira responsabilidade..C. Casas Torres S/A – Filial X – (verificar se Filiado ao S. Adiamento/antecipação da hora marcada p/ o exame.... 3) CNPJ: Controle da veracidade da informação acima. usar nesse campo o nome pelo qual o estabelecimento é mais conhecido. 12) Carimbo do Estabelecimento e Assinatura: Imprescindível para a autenticação do documento . “OBRIGATÓRIAMENTE”. precisam saber qual o exame médico específico a ser efetuado no(a) funcionário(a) em questão. VISANDO. 9) Cargo a ser exercido ou Cargo atual: Informações imprescindíveis para orientação do médico examinador. somente 02(dois) deles filiados ao Sindicato. ser obtidos na Carteira Profissional ou em documentos oficiais.. 8) Carteira Profissional – nº e série: Exigência do MTE para autenticação do(a) beneficiário(a) do exame médico ocupacional.

com prejuízos para todos os envolvidos. evitando eventuais fraudes.“Solicitação para Guia de Exame Médico Ocupacional”. .

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