SOLICITAÇÃO PARA GUIA DE EXAME MÉDICO OCUPACIONAL

Resende-RJ., de de 200 .

Na qualidade de Filiados ao S.C.V.Res. solicitamos a emissão de Guia de Exame Médico Ocupacional – ASO para nosso(a) funcionário(a), como segue: Razão Social: CNPJ Nº End.: Nome do(a) funcionário(a):
(Nome completo sem abreviações)

Nome de fantasia: Tel.:

Carteira Profissional: nº Cargo a ser exercido: 1º Emprego: Sim ( ) Empresa anterior:

-

série: Cargo atual:

Não (

) Cargo anterior:

Tipo de Exame Médico Ocupacional: (ASSINALAR COM UM X). Pré-admissional ( ) Retorno INPS ( ) Demissional ( ) Retorno ao trabalho ( ) Periódico ( ) Transferência ( )
NOTA: O estabelecimento filiado solicitante assume a inteira responsabilidade junto ao MTE–Ministério do Trabalho e Emprego, bem como, perante aos conveniados(POLICLÍNICA DE RESENDE e S.C.V.Res.), pela veracidade das informações, prazos e demais dados fornecidos na presente SOLICITAÇÃO PARA GUIA DE EXAME MÉDICO OCUPACIONAL .
CARIMBO DO ESTABELECIMENTO E ASSINATURA

ATENÇÃO - IMPORTANTE !! SE FOR TOTALMENTE IMPOSSÍVEL O COMPARECIMENTO DO(A) FUNCIONÁRIO(A) AO EXAME MÉDICO NO DIA E HORA PRÉ-MARCADOS, O ESTABELECIMENTO OU O(A) PRÓPRIO(A) FUNCIONRIO(A) -DEVERÁ ENTRAR EM CONTATO COM O S.C.V.Res., PELO TEL.:(24)3355-3278, IMPRETERIVEMENTE ATÉ 02(DUAS) HORAS ANTES DO EXAME, PARA DESMARCÁ-LO E/OU REMARCÁ-LO. EM QUAISQUER CIRCUNSTÂNCIAS, AS MARCAÇÕES E/OU REMARCAÇÕES DE EXAMES DEVERÃO SER PROCESSADAS SOMENTE PELO S.C.V.Res..CASO O EXAME NÃO SEJA DESMARCADO EM TEMPO HÁBIL, A NUMERAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO SERÁ CANCELADA, DIMINUINDO, PORTANTO, A QUANTIDADE DE EXAMES GRATÚITOS A QUE O ESTABELECIMENTO FILIADO TEM DIREITO. EXAMES SUPLEMENTARES TERÃO UMA TAXA DE R$20,00 (VINTE REAIS) POR EXAME.
EXAME MARCADO PARA:

Recebi 03 (três) vias do ASO nº
USO DO S.C.V.Res.

USO DO S.C.V.Res. _____/_____/0 . ÀS h min.

em

/

/0

.

NOME LEGÍVEL

C.V.Obrigado.. Colocar o nome oficial completo do estabelecimento..: (24)33553278... possui um CNPJ específico . a empresa-mãe.. sem conter rasuras e/ou omissões de qualquer natureza. A seguir. em casos de fiscalizações pelos órgãos competentes.C. Cada estabelecimento. ser obtidos na Carteira Profissional ou em documentos oficiais.Res. A SEGURANÇA DO ESTABELECIMENTO FILIADO ao S. Casas Torres S/A – Filial X – (verificar se Filiado ao S. etc.. 3) CNPJ: Controle da veracidade da informação acima. pois pode haver uma empresa que possui 04(quatro) estabelecimentos porém.C. eventual cancelamento da hora marcada por algum motivo imperioso. Pedimos escusas por sermos detalhistas. pedimos aos Filiados o máximo de atenção aos dizeres: Nota: O estabelecimento filiado solicitante assume a inteira responsabilidade. fornecidos e escritos de forma legível (em letra de forma ou à máquina). passamos a fornecer as instruções básicas para o preenchimento deste e as razões pelas quais TODOS os dados constantes do mesmo devem. S. será usado o nome de fantasia. mas a finalidade é evitar quaisquer tipos de transtornos e/ou incompreensões. 4) Nome de fantasia: Na grande maioria das vezes. inclusive para a determinação da necessidade ou não de exames complementares.. PREENCHER SOMENTE 01(UMA ) VIA DESTE FORMULÁRIO 1) Data: Colocar a data em que o documento está sendo preenchido.(a) Comerciante e/ou Contador(a)..Res. conforme normas vigentes). 7) Nome do(a) funcionário(a): Por exigência das Normas de Saúde e Segurança do Trabalho (NR)MTE vigentes. e POLICLÍNICA DE RESENDE .para poderem prestar o serviço ao Filiado de forma correta.. Então... até para evitar o problema de HOMÔNIMOS.. Não havendo nome de fantasia. 5) Endereço: Necessário para confirmação das informações acima. somente 02(dois) deles filiados ao Sindicato.INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO “SOLICITAÇÃO PARA GUIA DE EXAME MÉDICO OCUPACIONAL” Prezado Sr.Res.V. necessariamente. necessariamente. 2) Razão Social: Identificação para confirmação da filiação ao Sindicato e verificação de habilitação aos exames médicos ocupacionais gratuitos ou a custo subsidiado. VISANDO. 11) Tipo de Exame Médico Ocupacional: Os conveniados – S.. 8) Carteira Profissional – nº e série: Exigência do MTE para autenticação do(a) beneficiário(a) do exame médico ocupacional.. Finalmente. Adiamento/antecipação da hora marcada p/ o exame. Ex. precisam saber qual o exame médico específico a ser efetuado no(a) funcionário(a) em questão.Res. não admitindo abreviações. a razão social do estabelecimento é muito extensa não cabendo no campo do formulário ASO(Atestado de Saúde Ocupacional) a ser fornecido pelo S.. o nome deve ser integralmente grafado. 9) Cargo a ser exercido ou Cargo atual: Informações imprescindíveis para orientação do médico examinador. 10) 1º Emprego – sim ou não – qual ? e em que empresa: Informações imprescindíveis para orientação do médico examinador. PRINCIPALMENTE. INDIVIDUALMENTE.C. 6) Telefone: Importante para eventuais contatos (Ex.V.V.C.Res. é o estabelecimento e não.V. 12) Carimbo do Estabelecimento e Assinatura: Imprescindível para a autenticação do documento . usar nesse campo o nome pelo qual o estabelecimento é mais conhecido. “OBRIGATÓRIAMENTE”. QUAISQUER DÚVIDAS PODERÃO SER ESCLARECIDAS PELO TEL. para evitar eventuais problemas no futuro.

“Solicitação para Guia de Exame Médico Ocupacional”. . evitando eventuais fraudes. com prejuízos para todos os envolvidos.

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