(nome do (a) requerente), (nacionalidade), (estado civil), (profissã o), inscrito (a) no

CPF sob o nº (xxxxx) e RG nº (xxxxx), filho (a) de (nome do pai) e (nome da mã e),
residente e domiciliado (a) no endereço xxxxxx, venho por meio deste requerer a
expediçã o de ATESTADO DE PERMANÊ NCIA CARCERÁ RIA, para fins de auxílio-
reclusã o (ou informe outro motivo), de meu (informe o parentesco, como pai, mã e,
marido, esposa, etc), (nome do (a) detento (a)), (se tiver PEC, nºxxxx), inscrito (a) no
CPF sob o nº (xxxxxx) e RG nº (xxxxxx), filho (a) de (nome do pai) e (nome da mã e),
atualmente recolhido (a) no (nome do estabelecimento penal).
(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).
(nome do (a) requerente)
Assinatura___________