ESTADO DE SANTA CATARINA

SECRETARIA DE ESTADO DA ADMINISTRAÇÃO

PRISIONAL E SOCIOEDUCATIVA
DEPARTAMENTO DE POLICIA PENAL
(NOME DA UNIDADE PRISIONAL)

DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA

Eu (NOME DA PESSOA PRIVADA DE LIBERDADE), (ESTADO CIVIL),

brasileiro (a), natural de (NOME DO MUNICÍPIO) - SC, filho de (NOME DOS
PAIS), nascido (a) em (DATA DE NASCIMENTO), inscrito (a) no CPF de nº (Nº DO
CPF, SE HOUVER), domiciliado no endereço (ENDEREÇO DA UNIDADE
PRISIONAL) venho por meio desta, declarar estado de hipossuficiência, pois me
encontro recluso (a) no (NOME DA UNIDADE PRISIONAL), com o finalidade de
obter Certidão de Nascimento com gratuidade.

Município e data.

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(ASSINATURA PESSOA PRIVADA DE LIBERDADE)