UNIDADE TÍTULO NÚMERO

Permissão de Entrada em Espaços Confinados

ESTABELECIDO
DATA
REVISÃO
DATA
PÁGINA
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VÁLIDO POR SÒMENTE 24 HORAS DE SUA EMISSÃO

Discriminação do Espaço:___________________________________________________________

Descrição do Serviço: ______________________________________________________________

(anexar a PSS no local da entrada do espaço confinado; devolver à área “dona” do espaço confinado esta PEEC uma
vez encerrado a entrada ou se esta PEEC fôr cancelada/expirada)

PERIGOS
(assinalar “ “ se pode pré-existir no espaço ou com “X” se introduzido pelo próprio trabalho)

( ) falta de oxigênio
( ) excesso de oxigênio
( ) presença de vapores/ gases/fumos/poeiras: -» especificar: __________
( ) tóxicas
( ) inflamáveis/combustíveis
( ) quente/gelado
( ) presença de líquido corrosivo/tóxico/quente/frio: -» especificar: ________
( ) superfície superaquecida/refrigerada
( ) configuração acanhada (pessoa presa, mau jeito)
( ) choque elétrico
( ) parte móvel (perigo mecânico)
( ) radiação ionizante
( ) falta/inadequação da iluminação (perigo mecânico)
( ) queda/escorregamento
( ) excesso de ruído
( ) outro:___________________

MONITOR. AMB. Faixa/ Início Reteste 1 Reteste Reteste Reteste Reteste

Padrão Seguro 2 3 4 5
Oxigênio 19,5 % - 23,5%
Explosivo Vapor < 5 % LIE
Explosivo Pó < 50 % LIE
Toxicidade < 50 % LT = ______
< Valor Teto/STEL
= ______________
Visto Testador ------

TIPO DO ESPAÇO CONFINADO (classificar, após identificar perigos e monitor. inicial)

( )Seguro-Constatado estar ( )Venteio Controlado cujo único perigo de morte é ( )de perigo de morte
limpo, venteado, isolado e de uma atmosfera existente ou possível,
isento de perigo de morte controlado por uma contínua ventilação forçada

PRECAUÇÕES - REQUISITOS PARA A ENTRADA – Marcar com “x” o ítem adotado

ELABORADOR : APROVADOR :
 PERMISSÃO DE ENTRADA EM ESPAÇO CONFINADO PÁGINA 2/3

 Observador
 ventilação forçada com venturi, exaustor, ar condicionado, ar comprimido:________________
 teste de atmosfera periódico, com frequência: _______________________________________
 contínuo
 inicial apenas (não válido para espaço confinado do tipo “perigo de morte”)
 dispositivos de comunicação: viva voz, walkie-talkie,________________________________
 equipamento de resgate: cinto tipo___________, corda espia
 outros:______________________________________________________________________

OUTRAS RESTRIÇÕES OU EXIGÊNCIAS - Marcar o ítem adotado

 proteção respiratória: ar mandado, máscara autônoma, respirador com filtro para/tipo_________

 equipamento de proteção individual específico (levar FIS se necessário): óculos contra respingos, visôr
facial, roupa impermeável, protetor auricular, avental, luvas, botas.
 recursos de proteção a incêndio: extintor de pó, mangueira pressurizada, suprimento de ar respirável,
escada não metálica, observador.
 serviços perigosos permitidos (circular): solda, corte a quente, outra com fonte de ignição, serviço elétrico
a quente, radiografia, jato de areia, jato d’água/vapor,
 outras permissões requeridas: - especifique:__________________________________________
 ferramentas e outros dispositivos permitidos (circular): ferramentas manuais, ferramentas pneumáticas,
ferramentas elétricas duplamente isoladas (a prova de falhas), arco voltaico, tocha, chumbo-solda,
 outros________________________________________________________________________
 PERMISSÃO DE ENTRADA EM ESPAÇO CONFINADO PÁGINA 3/3

VERIFICAÇÕES ANTES DA ENTRADA - Marcar o ítem adotado

 ventilação
 EPI no local
 riscos crônicos presentes eliminados/controlados
 riscos agudos eliminados/desativados/controlados: calor, choque elétrico, radiação, mecânico, ficar
preso, outros_____________________________________________________________
 comunicação assegurada para quaisquer sintomas
 notificação completada

Autorização e Validade da Permissão: válido até por 24 horas do horário da autorização inicial

LIBERAÇÃO
Solicitante Nome: Visto:
Executante Nome: Visto:
DATA: HORA:

ENCERRMENTO
Solicitante Nome: Visto:
Executante Nome: Visto:
DATA: HORA:

CANCELAMENTO (preencher só em caso de interrupção imprevista)

Quem cancelou ?________________________________Quando?___________________________
Por que?_________________________________________________________________________
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