MÊS / ANO

REGISTRO DE MEDIÇÕES DE CLORO RESIDUAL

abr-17

PONTO DE CONSUMO PONTO DE CONSUMO PONTO DE CONSUMO PONTO DE CONSUMO

SAÍDA DO
PONTOS Cozinha sala Sanitário Bebedouro Pav. Sanitário
TRATAMENTO
Reunião Administração recicláveis Funcionários

DIA mg/l Visto mg/l Visto mg/l Visto mg/l Visto mg/l Visto
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Número de amostras
realizadas
Número de amostras
fora dos padrões
Cloro residual médio
mensal
Cloro residual livre
mínimo
OBSERVAÇÕES

COLETADOR
Nome (legível) : _________________________ Assinatura: ____________________ Visto:_______________
Nome (legível) : _________________________ Assinatura: ____________________ Visto:_______________
RESPONSÁVEL TÉCNICO
Nome (legível) : _________________________ Assinatura: ____________________ Visto:_______________
Dezembro/2011 Mod 01