DOCUMENTO

CÓDIGO REVISÃO: 01 TIPO

Carta de Anuência para Serviços em Eletricidade e
PI-FRE 04201 DATA: 25/01/2024 Formulário
Instalações Elétricas
NÍVEL
CONTRATO: TOBD
Documento Específico

Local....................................................., ....... de ...................... de 20......

CARTA DE ANUÊNCIA

Em cumprimento ao procedimento PI-PRE-042, que trata da Segurança nas Instalações Elétricas e Serviços em
Eletricidade, especificamente ao requisito descrito no subitem 3.3 o Contrato TOBD, AUTORIZA o INTEGRANTE
abaixo, que atua na função de .............................................., a realizar serviços em eletricidade e instalações
elétricas, nas seguintes atividades:

De acordo com o disposto em 10.8 da NR-10, a empresa autoriza para o referido trabalhador a intervir em
instalações elétricas, dentro da seguinte abrangência e limitações:
AUTORIZADO
TIPOS DE INTERVENÇÃO
( ) SIM ( ) NÃO
Intervenção em sistemas de iluminação, tomadas e equipamentos elétricos de edificações,
( ) Sim ( ) Não
desenergizados.

Montagem / Instalação de equipamentos e sistemas elétricos desenergizados. ( ) Sim ( ) Não

Intervenção em instrumentos de campo e painéis de remotas na área industrial desenergizados. ( ) Sim ( ) Não

Intervenção em equipamentos elétricos e eletrônicos de baixa tensão (BT) desenergizados. ( ) Sim ( ) Não

Intervenção em equipamentos elétricos e eletrônicos de alta tensão (AT) desenergizados. ( ) Sim ( ) Não

Execução de serviços em sistemas elétricos instalados em áreas classificadas (atmosfera explosivas). ( ) Sim ( ) Não

Execução de serviços em sistemas elétricos de baixa tensão energizados, após autorização em APR. ( ) Sim ( ) Não

Outros (Especificar): ( ) Sim ( ) Não

O colaborador autorizado somente poderá intervir em sistemas elétricos com as partes vivas energizadas e expostas
mediante assinatura e autorização expressa do engenheiro eletricista responsável da área no documento de análise de risco
específico da tarefa.

Nome: Matrícula:

Validade:

...........................................................................................

Engenheiro Eletricista – Responsável

Matrícula:

CIENTE E DE ACORDO

Assinatura do integrante / Data

DOCUMENTO PARA USO INTERNO – REPRODUÇÃO PROIBIDA SEM AUTORIZAÇÃO DA EMPRESA