FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO

HIGIENE OCUP

FORMATO ELETRÔNICO P

DATA DO ENVIO: 28/02/24 DATA DE RECEBIMENTO NO LAB.:

(*) NÚMERO DO ORÇAMENTO: #FMT

EMPRESA CONTRATANTE
(*) RAZÃO SOCIAL: UBAMETRA MEDICINA E SEGURANC
(*) CNPJ/CPF: 27.623.114/0001-44 (*) CIDADE:
(*) ENDEREÇO: R INACIO GODINHO
(*) Nº 77 BAIRRO: CENTRO UF:
PESSOA CONTATO: JOÃO PAULO (*) CEP:
(*) FONE: 3531-5245 (*) E-MAIL :

EMPRESA AVALIADA
(*) RAZÃO SOCIAL: IMPERIO JOMARCI INDUSTRIA E
(*) CNPJ/CPF: 02.411.952/0001-23 (*) CIDADE:
(*) ENDEREÇO: AV JESUS BRANDAO
(*) Nº 121 BAIRRO: SAN RAPHAEL I UF:
PESSOA CONTATO: JOÃO PAULO (*) CEP:
(*) FONE: 3531-5245 (*) E-MAIL :

(*) RELATÓRIO DE ANÁLISE DEVE SER ENVIADO PARA: (X) CONTRATANTE ( )

E-MAIL:

(*) FATURAMENTO DEVERÁ SER FEITO: (X) CONTRATANTE ( )

E-MAIL FINANCEIRO: SEGURANCADOTRABALHO3@UBAM

URGÊNCIA
(Consultar as condições técnicas / valor da urgência antecipada
Data e hora requerida:

Campos marcados com (*) são obrigatórios para solicitação de análise.

O prazo de entrega dos resultados será contado a partir do recebimento das informações obrigatórias acima.
Amostras enviadas sem as informações acima serão descartadas após 30 dias e será cobrado o custo dos amostradores.

UniAnalysis Laboratório Ltda - Rua Benedito Conrado Filho nº225/233 - Jardim Beatriz - São Bernardo do Campo -
 Código: IT02-M
A SOLICITAÇÃO DE ANÁLISE DE AMOSTRAS DE Revisão: 08
HIGIENE OCUPACIONAL
Data da Revisão 11/22/2022

ATO ELETRÔNICO PARA IMPORTAÇÃO

IMENTO NO LAB.:

ONTRATANTE
DICINA E SEGURANCA DO TRABALHO LTDA
(*) CIDADE: UBÁ

UF: MG
(*) CEP: 36500-007
(*) E-MAIL : SEGURANCADOTRABALHO3@UBAMETRA.COM.BR

AVALIADA
MARCI INDUSTRIA E COMERCIO LTDA
(*) CIDADE: UBÁ

UF: MG
(*) CEP: 36507180
(*) E-MAIL : SEGURANCADOTRABALHO3@UBAMETRA.COM.BR

AVALIADA SEGURANCADOTRABALHO3@UBAMETRA.COM.BR
( ) OUTRO: _______________________

AVALIADA ( ) OUTRO: _______________________

TRABALHO3@UBAMETRA.COM.BR / UBAMETRA@UBAMETRA.COM.BR

ÊNCIA
urgência antecipadamente com o laboratório)

s acima.
dos amostradores.

rnardo do Campo - SP - CEP: 09895-110 - Fone: 11 2381-3958 / 11 2381-3957

 FORMU

RA:
Campos marcados com (*) são obrigatórios para solicitação de análise. Se o cliente não desejar informar o a vazão e o vol
O prazo de entrega dos resultados será contado a partir do recebimento das informações obrigatórias.
Para varredura e naftas, o laboratório determinará os agentes de acordo com a planilha "Informações"
Amostras enviadas sem as informações obrigatórias serão descartadas após 30 dias e será cobrado o custo dos amostrado

DATA (*) NÚMERO DO CÓD. BRANCO

NOME DO FUNCIONÁRIO
AMOSTRAGEM AMOSTRADOR CAMPO

2/26/2024 QZ11452 - Jonathan Lima Soares

6/27/2024 EC45523A - Douglas Braga Ferreira Gonçalves
 FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE ANÁLISE DE AMOSTRAS DE
HIGIENE OCUPACIONAL
FORMATO ELETRÔNICO PARA IMPORTAÇÃO
informar o a vazão e o volume da amostragem, o mesmo pode optar por receber o resultado do relatório de análise em massa.
atórias.

ado o custo dos amostradores.

TÉCNICO RESPONSÁVEL
FUNÇÃO SETOR
PELA AMOSTRAGEM

Galvanizador Galvanoplatia João Paulo Siqueira Nalon

Soldador Solda João Paulo Siqueira Nalon
 Código IT02-M
Revisão 08
Data da Revisão 11/22/2022

nálise em massa.

VOLUME INÍCIO DA TÉRMINO DA

VAZÃO MÉDIA INíCIO DO TÉRMINO DO
AMOSTRADO AMOSTRAGEM AMOSTRAGEM
(L/min) INTERVALO (Hora) INTERVALO (Hora)
(Litros) (Hora) (Hora)
2.000 560.0000 8:59 15:32 11:30 13:23
1.500 297.0000 13:14 16:32 0:00 0:00
0.0000
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0.0000
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0.0000
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0.0000
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0.0000
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0.0000
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0.0000
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0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
 (*) AGENTE 1 AGENTE 2

Cloreto de hidrogênio
Varredura de Metais (20 agentes)
AGENTE 3 AGENTE 4
AGENTE 5 AGENTE 6
AGENTE 7 AGENTE 8
AGENTE 9 AGENTE 10
 FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE ANÁLISE
HIGIENE OCUPACIONAL
FORMATO ELETRÔNICO PARA IMPORTAÇÃO

Varredura de Metais (20 agentes)

Agentes que serão determinados:
Alumínio metal e compostos insolúveis
Antimônio e compostos, como Sb
Bário e compostos solúveis, como Ba
Óxido de Boro
Cádmio e compostos
Óxido de Cálcio
Chumbo e compostos inorgânicos, como Pb
Cobalto e compostos inorgânicos, como Co
Cobre, fumos como Cu
Cromo metálico, como Cr(0)
Estanho e compostos inorgânicos excluindo hidreto de Sn, como Sn
Ferro, óxido
Óxido de Magnésio
Manganês, compostos inorgânicos, como Mn
Molibdênio, como Mo, compostos solúveis
Níquel e compostos inorgânicos solúveis, (NOS)
Hidróxido de Potássio
Hidróxido de Sódio
Dióxido de Titânio
Óxido de Zinco

Varredura de Vapores Orgânicos (32 agentes)

Agentes que serão determinados:
2-Butóxi etanol
2-Propanol
Acetato de 2-butoxietila
Acetato de butila, todos os isômeros
Acetato de etila
Acetato de metila
Acetato de propila isômeros
Acetona
Álcool isobutílico
Álcool n-butílico
Álcool sec-butílico
Benzeno
Ciclohexano
Ciclohexanona
Ciclohexeno
Cumeno
Diacetona álcool
Estireno, monômero
Etanol
Etilbenzeno
Heptano, todos os isômeros
Metil etil cetona (MEK)
Metil isobutil cetona (MIBK)
Metilciclohexano
n-Hexano
Octano, todos os isômeros
Pentano, todos os isômeros
Percloroetileno (Tetracloroetileno)
Tolueno
Tricloroetileno
Trimetil benzeno (mistura de isômeros)
Xileno (o, m e p isômeros)

Varredura de HPA (17 agentes)

Agentes que serão determinados:
Acenafteno
Acenaftileno
Antraceno
Benzo(a)antraceno
Benzo(a)pireno
Benzo(b)fluoranteno
Benzo(e)pireno
Benzo(g,h,i)perileno
Benzo(k)fluoranteno
Criseno
Dibenzo(a,h)antraceno
Indeno(1,2,3-cd)pireno
Fenantreno
Fluoranteno
Fluoreno
Naftaleno
Pireno

Varredura de Naftas (23 agentes)

Agentes que serão determinados:
Pentano, isômeros
Hexano, outros isômeros que não o n-Hexano
Heptano, isômeros
Ciclohexano
Metilciclohexano
Tolueno
Octano, isômeros
Nonano
n-Decano
n-Undecano
n-Dodecano
Xileno, isômeros
Estireno
Etilbenzeno
Trimetilbenzeno, isômeros
Naftaleno #
Cumeno
n-Tridecano
n-Tetradecano
n-Pentadecano
Indeno
Metilnaftaleno
Outros Hidrocarbonetos

Espíritos minerais
Agentes que serão determinados:
Nonano
n-Decano
n-Undecano
n-Dodecano
Naftaleno #
Trimetilbenzeno, isômeros
Cumeno
Outros Hidrocarbonetos

Éter de petróleo (benzina)

Agentes que serão determinados:
Pentano, isômeros
Hexano, outros isômeros que não o n-Hexano
Ciclopentano
Ciclohexano
Outros Hidrocarbonetos

Nafta de petróleo
Agentes que serão determinados:
Hexano, outros isômeros que não o n-Hexano
Heptano, isômeros
Octano, isômeros
Ciclohexano
Metilciclohexano
Outros Hidrocarbonetos

Nafta de alcatrão
Agentes que serão determinados:
Octano, isômeros
Nonano
n-Decano
Xileno, isômeros
Etilbenzeno
Estireno
Trimetilbenzeno, isômeros
Cumeno
Naftaleno #
Outros Hidrocarbonetos

Naftas: Nafta VM&P

Agentes que serão determinados:
Heptano, isômeros
Octano, isômeros
Nonano
n-Decano
n-Undecano
Metilciclohexano
Tolueno
Xileno, isômeros
Estireno
Etilbenzeno
Trimetilbenzeno, isômeros
Naftaleno #
Cumeno
Outros Hidrocarbonetos

Solvente de borracha
Agentes que serão determinados:
Pentano, isômeros
Hexano, outros isômeros que não o n-Hexano
Heptano, isômeros
Octano, isômeros
Ciclopentano
Ciclohexano
Metilciclohexano
Outros Hidrocarbonetos

Isoparafina
Agentes que serão determinados:
Octano, isômeros
Nonano
n-Decano
n-Undecano
n-Dodecano
n-Tridecano
n-Tetradecano
Outros hidrocarbonetos (C8-C14)

Naftas leves
Agentes que serão determinados:
Pentano, isômeros
Hexano, outros isômeros que não o n-Hexano
Heptano, isômeros
Ciclohexano
Metilciclohexano
Tolueno
Outros Hidrocarbonetos

Naftas pesadas
Agentes que serão determinados:
Octano, isômeros
Nonano
n-Decano
n-Undecano
n-Dodecano
Xileno, isômeros
Estireno
Etilbenzeno
Trimetilbenzeno, isômeros
Naftaleno #
Cumeno
Outros Hidrocarbonetos
 Código: IT02-M
OLICITAÇÃO DE ANÁLISE DE AMOSTRAS DE Revisão: 08
IGIENE OCUPACIONAL
Data Revisão: 11/22/2022
ÔNICO PARA IMPORTAÇÃO

Método: NIOSH 7303

dreto de Sn, como Sn

2 agentes)
Método: NIOSH 2549
Método: NIOSH 5506

Método: M.UNI.LAB.0716
Método: M.UNI.LAB.0716

Método: M.UNI.LAB.0716

Método: M.UNI.LAB.0716

Método: M.UNI.LAB.0716
Método: M.UNI.LAB.0716

Método: M.UNI.LAB.0716

Método: M.UNI.LAB.0716
Método: M.UNI.LAB.0716

Método: M.UNI.LAB.0716