FORM-035-REV.

02-08/08/2016

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SOLICITAÇÃO E CONCESSÃO DE NÚMERO DE ATESTADO
DA CONFORMIDADE DE SERVIÇO REALIZADO

PREENCHIMENTO PELA EMPRESA DE INSTALAÇÃO E RETIRADA DE SASC

DADOS DA EMPRESA DE INSTALAÇÃO E RETIRADA DE SASC CERTIFICADA
RAZÃO SOCIAL: Líder Serviços de Manutenção Ltda.
NÚMERO DO CERTIFICADO DE SASC: Nº CTBC SASC 022/2012.
DADOS DO EMPREENDIMENTO (OBRA)
RAZÃO SOCIAL DA OBRA: Controll Energy Postos de Combustíveis Ltda.
CNPJ DA OBRA: 24.868.098/003-23.
ENDEREÇO DA OBRA: QSE 22, Nº 02, Bairro: Taguatinga Sul (Taguatinga), CEP: 72025-220, Brasília-DF.
MUNICÍPIO DA OBRA: Brasília. UF: DF
Serviço referente à instalação de produtos e conexões SASC (Sistema de Armazenamento
DESCRIÇÃO DO SERVIÇO:
Subterrâneo de Combustíveis). Instalação de 03 (tanques de combustíveis) sendo um do
tipo pleno 30.000 litros, e dois bipartidos 30.000 litros.; 03 bombas medidoras de
combustíveis; instalação de tubulações e acessórios.
DATA DE INÍCIO DA OBRA: 17/06/2022 DATA DE FIM DA OBRA 05/09/2022
RESPONSÁVEL TÉCNICO: Silvio Balduíno Ribeiro.
ANOTAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA (ART) 0720220049092
REGISTRO OU VISTO DA INSTALADORA NO CREA DO ESTADO (UF) DA OBRA: 6272 RF.
EQUIPAMENTOS INSTALADOS QUANTIDADE FABRICANTE NÚMEROS DE SÉRIE

TANQUES 03 TMT TANQUES 12480 /12416 / 12561

BOMBAS 03 WAINE 748337 / 748338 / 746349
FILTROS 01 PURO DIESEL 003845
ACESSÓRIOS INSTALADOS QUANTIDADE FABRICANTE NOTA FISCAL CERTIFICADO DE CONFORMIDADE

TUBOS (PEAD) 250 m Ecoambiental 001650 TNM-001-2019

TUBULAÇÃO
(PEAD) 001649
CONEXÕES 40 Ecoambiental TNM-001-2019
001650
FLANGE DE VEDAÇÃO (Boot) 40 Ecoambiental 001649 UL-BR 15.0620
TUBO METÁLICO FLEXÍVEL (Flexível) 25 Ecoambiental 104981 CSD- 003-2017-TMF-04
CÂMARA DE CONTENÇÃO DE DESCARGA (Sump) 05 Ecoambiental 001649 UL-BR 15.0619
CÂMARA DE CONTENÇÃO DE TANQUE (Sump) 05 Ecoambiental 001649 UL-BR 15.0619
CÂMARA DE CONTENÇÃO DE FILTRO (Sump) 01 Ecoambiental 001649 UL-BR 15.0619
CÂMARA DE CONTENÇÃO DE BOMBAS (Sump) 03 Ecoambiental 001649 UL-BR 15.0619
VÁLVULA ANTI TRANSBORDAMENTO 05 Zeppini 606 04493/2017

MÃO DE OBRA PRÓPRIA? (Caso negativo, indicar subcontratado)

Escolher um item. Profissionais autônomos Instalação de
SASC; tubulações e acessórios.

NOME E ASSINATURA DO RESPONSÁVEL: DATA: 09/09/2022

José Francisco Rodrigues de Souza

PREENCHIMENTO PELO CTBC

OAC: CENTRO TECNOLOGICO BRASILEIRO DA CONFORMIDADE
NÚMERO DO CERTIFICADO DO OAC: OCP 0073
NÚMERO DO ATESTADO DE CONFORMIDADE: 2022 251 022 2012
FORM-035-REV.02-08/08/2016

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SOLICITAÇÃO E CONCESSÃO DE NÚMERO DE ATESTADO
DA CONFORMIDADE DE SERVIÇO REALIZADO

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELO CTBC: DATA:

12/09/2022