Grupo Desportivo e Cultural Fidelidade

DECLARAÇÃO

Eu, abaixo assinado(a), ____________________________________________________, titular do

Cartão de Cidadão n.º __________________, válido até ________________, residente na Rua
_______________________________________________________, em _____________________,
declaro, de forma irrevogável, que autorizo a captação da minha imagem e voz e que cedo, a título
gratuito, ao Grupo Desportivo e Cultural dos Colaboradores da Fidelidade - GDC, pessoa coletiva 501
631 151, com sede na Rua Dr. António Martins, n.º 23A, 1070-091 Lisboa, associação sem fins lucrativos,
doravante abreviadamente designada GDC, os meus direitos conexos e de imagem resultantes da
gravação da minha imagem e ou voz durante a realização de iniciativas ou eventos.

Mais declaro, irrevogavelmente, autorizar também a edição, fixação, reprodução e divulgação da minha
imagem e da minha voz, integral ou parcialmente, animada ou não, captada individual ou
coletivamente, em todas as formas e por todos os meios, em qualquer suporte que seja, sem limite
temporal ou territorial, no âmbito de qualquer iniciativa ou ação do GDC, renunciando desde já a
quaisquer direitos ou compensação que desta utilização pudesse eventualmente resultar.

Declaro, ainda, que pela cedência dos meus direitos conexos e de imagem, e bem assim pela
autorização para a captação, edição, fixação, reprodução e divulgação da minha imagem e voz, nos
termos referidos no parágrafo antecedente, não me é devida qualquer contrapartida ou remuneração e
que, como tal, não irei requerer quaisquer pagamentos ou créditos dai resultantes.

Lisboa, ______ de ____________________ de 20________

Assinatura______________________________________________________

(Conforme Cartão de Cidadão)

TRATAMENTO E PROTEÇÃO DE DADOS PESSOAIS

A recolha e tratamento dos dados pessoais fornecidos pelos aderentes a atividades promovidas pelo
Grupo Desportivo e Cultural dos Colaboradores da Fidelidade – GDC (doravante “Responsável pelo
Tratamento”), designadamente, os recolhidos através dos formulários, documentos ou outros meios,
em qualquer tipo de suporte, estão sujeitos à Política de Privacidade e Proteção de Dados Pessoais
disponibilizada no site http://www.gdc.fidelidade.pt/Pages/inicio.aspx, aplicável igualmente ao exercício
de direitos, pelo titular dos dados, nos termos da legislação em vigor.

Caso o titular dos dados pessoais não disponha de meios que permitam o acesso à Internet, o GDC
disponibilizará a supra referida Política em suporte de papel.

R. Dr. António Martins 23A, 1070-091 Lisboa

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