DECLARAÇÃO DE EXTRAVIO

______________________________________________________________________

(NOME DO REQUERENTE OU PROCURADOR)

parte requerente do pedido de restituição de indébito do(s) exercício(s) de

______________________________________________ relativo ao imóvel de

inscrição ___________________, DECLARO O EXTRAVIO da(s) guia(s) original(is)

___________________________________________ com o(s) comprovante(s) de

pagamento. Por este motivo, apresento a(s) respectiva(s) CERTIDÃO(ÕES) DE

PAGAMENTO.

Rio de Janeiro, ____________de ____________de ____________

___________________________________________________
(ASSINATURA DO REQUERENTE OU PROCURADOR)