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Medicina Laboratorial para o Clinico 807p
Medicina Laboratorial para o Clinico 807p
01
INTRODUÇÃO À
MEDICINA LABORATORIAL
Postura
Hemólise
A interpretação dos resulrados de exames laboram- valores observados em uma população saudável: os va-
riais requer o domínio da clínica e da epidemiologia da lores de referência. Por exemplo, a avaliação antropo-
doença, bem como o conhecimento da merodologia la- métrica de uma cnança requer valores de referência para
borarorial. Qual é o melhor mérodo para o diagnóstico elaborar-se uma h1pótese de déficit de crescimento. A
e acompanhamenro da doença7 Qual é o significado real Medicina Laborarorial não foge a esta regra. Os valores
de um resultado negativo ou positivo7 Neste capítulo se- de referência são comumente utilizados para a análise
rão revistos conceiros laboratoriais básicos para auxiliar o dos resultados dos exames laboratoriais.
clínico na interpretação dos resultados de exames. A definição do valor de referência, embora possa
Uma hipótese diagnóstica formulada com base nos co- parecer, não é ta refa simples. A maior dificuldade con-
nheCimentos sem1ológicos, clínicos e ep1dem1ológicos é a siste em determinar se um indivíduo é ou não saudável.
base para o sucesso diagnóstico e. na maioria das situações, A saúde é um conceiro relativo: para se defini r se um
os exames laboratoriais são complementares, cabendo ao indivíduo é saudável, há que se estabelecer um padrão,
laboratório a confirmação da hipótese formulada ou a quan- o que nem sempre é fácil. Além disso, afirmar que um
tificação de um resultado esperado. A utilização de exames indivíduo não tem doença é praticamente impossível.
laborawriais para "adivinhar" um diagnóstico é quase sempre O valor de referência é definido como o intervalo
um equívoco. onera o paciente e os sistemas de saúde e, algu- de valores obtidos pela observação ou quantificação de
mas vezes. pode até mesmo confundi r o médico-assistente. determinado parâmetro em indivíduos "de referência".
Com base na epidemiologia de algumas doenças e Os indivíduos "de referência" devem ser selecionados
no 1mpacto do diagnóstico precoce, existem exames por meio de cmérios como idade, sexo. farores genéti-
que são utilizados para rastrear hipóteses diagnósticas. cos e étnicos (farores endógenos). Esses critérios devem
Exemplos dessas situações são os exames solicitados nas ser considerados não só no momento da construção do
consultas pré-natais, diagnóstico do diabetes melito e a valor de referência, mas tam bém quando se avaliam os
triagem neonatal do hipotireoidismo e fen ilceronúria. resultados de um paciente. Ademais, devem ser deter-
minadas com precisão as condições em que as amostras
são coletadas, como: horário da coleta, tipo de alimen-
VALORES DE REFERÊNCIA tação no dia anterior, tempo de jejum. privação hídri-
ca e alcoólica (farores exógenos), bem como o tipo de
A forma mais habitual para o diagnóstico de uma amostra (soro ou plasma), o tipo de anticoagulante e a
doença é a comparação de um valor mensurado com merodologia utilizada (farores laboraroriais).
Outros aspectos importantes devem ser considera- referência não devem ser utilizados como único parâme-
dos na determinação de um valor de referência: tro para diagnóstico. Alguns pacientes com câncer de
• a mecodologia ucilizada deve ser rasueável a um próstata podem apresentar valores "normais" de PSA e,
mécodo de referência ou definitivo, denominado por ouuo lado, esre marcador tumoral pode estar ele-
"padrão-ouro"; vado na ausência de doença maligna da próstata, como
• as mensurações devem ser feicas obedecendo a em indivíduos com prosmice ou após exercícios físicos,
critérios de controle da qualidade laboratorial; manipulação ou massagem prostática.
• a seleção dos indivíduos "de referência" deve ser A esuarificação dos valores de referência em idade e
feita de forma aleatória ou por meio de ouuos sexo é muito importante em alguns casos. A hemoglobi-
mécodos estatísticos de seleção de grupo. na, a contagem global e específica de leucócitos e os hor-
mônios sexuais fem ininos e masculinos são exemplos de
Após a realização do teste laboratorial na população parâmetros que variam em relação à idade e ao sexo. Em
selecionada, os valores encontrados devem ser tabula- crianças, os valores de referência da contagem específica
dos. O valor de referência é formado pelos valores obti- de leucócitos variam muito rapidamente entre as faixas
dos em 95% dos indivíduos restados, com a exclusão de etárias. Nesres casos, os exames devem ser avaliados
2,5% dos menores e maiores valores (média ± 2 desvios- comparando-se os resultados obtidos com os valores es-
padrão) (Figura 2.1). Os valores outliers, aqueles numeri- pecíficos para a idade. Os hormônios sexuais variam não
camente discrepantes das demais observações, também só de acordo com a idade e o sexo, mas também com a
são retirados dos cálculos. fase do ciclo menstrual nas mu lheres em idade fértil.
A gravidez também pode influenciar de maneira im-
portante os resultados de exames laboratoriais. Os níveis
de fosfatase alcalina podem aumentar-se até 274% e os
rriglicérides variam de 114% na 14ª semana a 356% na 36ª
semana de gestação. Ouuos exemplos de analitos que
têm seus valores influenciados pela gravidez são creati-
nina, uréia, alfafetoproreína, proteínas torais e albumina,
contagem de leucócitos, ferri tina e colesterol.
Um resultado de exame nunca pode ser avaliado
isoladamente. O conhecimento fisioparológico corrobo-
rado por um conjunto de resultados laboratoriais rela-
cionados é a base para o sucesso diagnóstico e terapêu-
~· . 2dp fl fl + 2dp tico. Por exemplo, a suspeita clínica de anemia ferropriva
Figura 2.1 - Distribuição gaussiana de resultados para um analito não pode ser afastada simplesmente por um resulcado
hipotético, mostrando a média ± 2 desvios-padrão (dp).
de ferritina dentro dos valores de referência. A ferritina
é uma proteína de fase aguda, portanto, condições infla-
É recomendável a utilização do termo valor de refe- matórias podem elevar a sua dosagem, mesmo em um
rência em substituição ao termo valor de normalidade, de paciente com anemia ferropriva.
modo a evitar idéias equivocadas a respeiro do seu real O nível de decisão clínica fornece a melhor separa-
significado. Um resultado laboracorial dentro da faixa de ção entre duas ou mais categorias clínicas e não pode
referência, "normal", não significa ausência de doença, bem ser confundido com valor de referência. O valor de re-
como um resultado fora da faixa de referência, "anormal", ferência para a glicose plasmática de jejum é de 70 a 99
não significa doença. Além disso, muitos parâmetros bio- mg/dl, já o nível de decisão clínica para o diagnóstico do
lógicos não apresentam distribuição gaussiana, "normal". diabetes melito é de 126 mg/dl. O colesterol mral, HDL,
A dosagem do antígeno prostática específico (PSA), LDL e triglicérides são outros exemplos de parâmetros
largamente utilizada como rasueamento para o câncer laboratoriais (analitos), cujos resultados são comumente
de prósrara, é um exemplo clássico de que os valores de reportados acompanhados dos níveis de decisão clínica.
. 20
REFERÊNCIAS
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0.0 .80
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Figura 2.2 - Curva ROC do PSA mostrando do1s níve1s de deosão. 4 3. Henry JB. Clinical Diagnosis and Managemem by Labora-
e 10 ~g/L Note-se que não ex1ste na curva um valor que represente rory Merhods. 201h ed. Phtladelphta: W.B. Sanders: 2001.
100% de sens1b1hdade e 100% especificidade('). Adaptado de TIETZ 4. NCCLS C28-2. How w Define and Dctcrmtne Reference
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DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO:
PRINCÍPIOS E TÉCNICAS
Quad ro 3.1 - Condições de acondicionamemo e transporte dos principais m ateriais enviados ao laboratório para exames
microbiológiCos
A coleta de carecer venoso para cultura segue o se- A manipulação das amostras biológicas que chegam
guinte procedimento: ao laboratório de Microbiologia deve obedecer às nor-
A coloração de Gram é a mais comumence utilizada Coloração ácido-resistente a frio (não exige aquecimen-
no laboratório de Microbiologia, constituindo a base de to). Mesmo princípio da coloração de Ziehi-Neelsen.
classificação dos principais grupos de bactérias (Gram po-
Sitivo e Gram negarivo). Arós fix<~ção ri<~ <~mo~rr<~ ~ l~mina
(tratamento pelo calor ou álcool). esta é exposta a uma Coloração auramina-rodamina
solução de cristal violeta e, a seguir, adiciona-se iodo (lugol)
para formar um complexo com o corante primário. Duran- Mesmo princípio de outras colorações áodo-resisten-
te a descoloração com álcool ou éter-acetona, o complexo tes, exceto que são utilizados corantes fluorescentes como
é retido nas bactérias Gram positivo, porém perd1do nas corante primário, enquanto o permanganato de potássio
bactérias Gram negativo; o contracorante (fucsina ou sa- (agente oxidante forre) é o contracorante que inativa os
franlna) é retido pelos microrganismos Gram negativo (cor corantes fluorocromos não ligados. Os organismos emitem
vermelha). O grau de retenção do corante é uma função fluorescência verde-amarelada contra um fundo preto.
DIAGNÓSTICO HEMATOLÓGICO:
PRINCÍPIOS E TÉCNICAS
O exame do sangue periférico é necessariamen- lance. se preenchidos com volume adeq uado de sangue.
te solicitado na avaliação hemawlógica do paciente. Desta forma. tanto a morfologia quanto as contagens
Devido ao fácil acesso e proximidade com codos os das células são preservadas.
tecidos. o sangue pode proporcionar evidências pre-
coces de alterações no estado de saúde e no desen-
volvimento de doenças. As informações fornecida s FATORES FISIOLÓGICOS QUE
pela história clínica e exame físico aliadas à avaliação AFETAM OS RESULTADOS DOS TESTES
cuidadosa da morfologia celular e quantificação dos
elementos sangü íneos podem fi rmar um diagnósti- Fatores fisiológicos tais como sexo do paciente. ida-
co preciso e orientar quanto à instituição de tera- de, raça. atividade física. nível de hidratação e tempera-
pêutica adeq uada. tura corporal podem afetar significativamente os parâ-
metros hematológicos. Outros fatores, incluindo uso de
medicamentos. tabagismo e ansiedade. também podem
A COLETA DE AMOSTRAS PARA provocar alterações em alguns deles (Quadro 4.1). Em
EXAMES HEMATOLÓGICOS fu mantes, observam-se concentrações elevadas de car-
boxihemoglobina. que produzem eritrocitose absoluta
A coleta de amostra biológica adequada é funda- e níveis aumentados da concentração de hemoglobina
mental para a obtenção de dados laboratoriais confiá- e do hematócrito. sendo esse aumento proporcional ao
veis e precisos. devendo ser padron izada para reduzir-se consumo diário. Além disso, contagens mais baixas de
variabilidade nos resultados. neutrófilos podem ser encontradas nesses indivíduos.
Para o exame hematológico. o sangue é obtido por
punção venosa (flebocomia) e coletado em tubos con-
Quadro 4.1 - Facores que influenciam os parâmetros he-
tendo anticoagulante. Na sua impossibilidade, várias de- macológicos
terminações podem ser realizadas em amostras colhidas
em polpa digital. lobo de orelha ou superfície plantar do sexo uso de medicamentos
calcanhar ou hálux (crianças e recém-nascidos). Respei- idade temperatura corporal
raça tabagismo
tando-se a técnica de coleta adequada, é recomendada a tividade física ansiedade
a utilização de tubos a vácuo siliconizados comercializa- nível de hidratação
dos por conterem a concentração correta de anticoagu-
a) Variação fisiológica na contagem de erítrócítos sicos; e concentrações mais baixas de neuuófilos são
Variações na contagem de eritrócicos são mais acen- encontradas em indivíduos negros.
tuadas nas primeiras semanas de vida. Após a primeira c) Variação fisiológica na contagem de plaquetas
ou segunda semana de vida extra-uteri na, os níveis de Ao nascimento, a contagem de plaquetas rem seus
hemoglobina caem, em média, de 17 g/dL para 12 g/ valores de referência mais baixos que em crianças maio-
dL até os dois meses de idade. Após esse período. os res e adultos, podendo variar de 84 a 478 x 109/L. Estes
níveis permanecem relativamente constantes durante valores atingem os níveis de adultos após a primeira se-
o primeiro ano de vida. Crianças com concentrações mana de vida. Nas mulheres. contagens mais baixas são
de hemoglobina aba ixo de 11 g/dL devem ser conside- encontradas durante o período menstrual.
radas anêmicas.
Segundo o critério da O rganização Mundial de Saú-
de, uma concentração de hemoglobina abaixo de 12 g/ ASPIRADO DE MEDULA ÓSSEA
dL para mulheres e 13 g/dL para homens indica ane-
mia. Nos adultos de ambos os sexos, as taxas de hemo- A aspiração da medula óssea é o procedimento uti-
globina e de hemarócrito tendem a ser mais elevadas lizado para obtenção de material medular, objerivando:
nos homens. Após a meia-idade, os homens tendem a) escudo ciromorfológico. por meio do mielograma;
a apresentar queda nos parâmetros hematimétricos b) estudo citoquímico; c) escudo imunofenorípico, por
e nas mulheres estes podem elevar-se levemente ou imunofluorescência ou ciromerria de fluxo; d) estudo
manter-se inalterados. citogenético, por meio de citogenética clássica e/ou mo-
Na gravidez normal ocorre uma expansão gradativa lecular; e) estudo molecular, por meio de métodos de
do volume sangüíneo de 40 a 50%, mantendo-se até o biologia molecular; f) escudo do ferro medular; g) estu-
termo. Esse aumemo parece ser mediado pela ação de do microbiológico, por intermédio de métodos di retos e
estrógeno e progesterona. Observa-se, também, eleva- cultura, emre outros.
ção do número de eri trócitos conseqüente à hiperplasia A avaliação minuciosa da medula óssea deve incluir
eritróide da medula óssea. Apesar do aumento da eri- tanto a aspiração quanto a biópsia, sendo ambos os res-
tropoese, as concentrações de hemoglobina, hemácias e tes complementares. Diversos tipos de agulhas são utili-
hematócrito diminuem ligeiramente. zados para a aspiração; a maioria possui um mandril re-
Policitemia secundária à baixa pressão atmosférica movível para prevenir a sua obstrução, até que se atinja o
é observada em altas altitudes devido a aumento nos canal medular, momento em que será retirado e a agulha
níveis de eritropoerina plasmática. A exposição à hipó- acoplada a uma seringa, para que se proceda à aspiração.
xia ocasiona elevação transitória na concentração de Alguns modelos de agulha possuem um anteparo prote-
hemoglobina e do hematócríto devido a um rápido de- tor para aJUStar a profundidade da penetração no tecido
créscimo no volume plasmático seguido de aumento da ósseo (Figuras 4.1 e 4.2).
eritropoese per se.
b) Variação fisiológica na contagem de leucócitos
A leucomerria ao nascimento e nas primeiras 24
horas de vida apresenta grandes variações. Os neutró-
Filos são as células predominantes nessa fase, variando
de 6 a 28 x 109 /L e permanecendo em torno de 5 x
109/L a parti r da primeira semana. Ao nascimento, a
contagem de linfócitos é, em média, 5.5 x 109/Le assim
permanece até aproximadamente os sere anos, qua n-
do os neutrófilos passam a predomi nar. As contagens
de neutrófilos e de leucócitos tendem a apresenta r
um mesmo padrão de variação diurna, em um mesmo
indivíduo. Leucocitose está relacionada a exercícios fí- Figura 4.1 - Agulha de mielograma reutilizável.
F1gura 4.5 - Esfregaço de aspirado de medula óssea corado por Os mecanismos pelos quais certos componentes da
May-Grunwald-G1emsa, contendo panículas medulares na exrre· estrutura celular se coram por determinados corantes
m1dade caudal. Ver pag111o 34 dependem de complexas diferenças de ligação desses co-
rantes a estruturas químicas e de interações entre as suas
Na análise do mielograma são contadas SOOa 1 000 cé- moléculas. Os corantes atualmente utilizados em hema-
lulas e o índice G/E consiste na relação entre o número de wlogia são modificações do corante de Romanowsky e
elementos granulocíticos e eritrocíticos. Devido à diversida- associam o azul de metileno e a eosina mais o azur B, de-
de de valores de referência apresentados na literatura espe- rivado do azul de metileno. O azul de metileno e o azur B
cializada, o Setor de Hematologia do Serviço de Medicina são corantes azuis básicos e a eosina é corante vermelho
Laboracorial do Hospital das Clínicas da UFMG elaborou o ácido. Esses corantes possuem a propriedade de corar os
Quadro 4.2, a partir de uma compilação dessas fontes. grânulos leucocitários distintamence. Os corances básicos
A maturação das séries eritrocítica e granulocítica ligam-se às estruturas ácidas do DNA nuclear, aos ribosso-
é interpretada pelo escalonamento maturativo de seus mos e grânulos do citoplasma e os corantes ácidos às es-
elemenws e pelo tipo de eritropoese e gran ulopoese, truturas básicas do citoplasma (hemoglobina e grânulos).
respectivamente. No aspirado de medula óssea, os me- Os citoplasmas dos proeritroblastos, dos eritroblas-
gacariócitos são analisados pela sua distribuição no es- tos basófilos e dos mielo blastos são basofílicos devido
fregaço e pela presença de plaquetas. As plaquetas são aos ribossomos das células imatu ras. As hemácias e os
derivadas de fragmentos citoplasmáticos dos megacari- eritroblastos ortocromáticos, devido ao seu conteúdo
ócitos, seus precursores. de hemoglobina, são eosinofílicos e coram-se em verme-
R3
o
R2
·50
e ~o-~~ rc
o 50 100 150 200 250
f!IC-
Tamanho
O complemento genérico normal em humanos pode pertencer ao mesmo cromossoma ou ser originá-
é composto de 22 pares de aurossomos e o par de rio de ourro.
cromossomas sexuais, chamado de conjunto diplói -
de (2n). A Figura 4.8 exibe um cariótipo masculino
normal.
As alterações cromossômicas podem ser estruturais e/
ou numéricas e. resumidamente, serão descritas a seguir.
As alterações estruturais dentro de um mesmo cro-
u :f
2
••
3
l\ }r
4 5
DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO:
PRINCÍPIOS E TÉCNICAS
ESPECTROFOTOMETRIA PRINCÍPIO
As dererminações especrroforomérricas ganha- Quando uma rad iação elerromagnénca (luz) ime-
ram significariva popularidade no laborarório clínico, rage com a maréna, os áromos e moléculas emirem
principalmente pela sensibilidade, especificidade e fa- uma energia radtanre, que pode ser derecrada na for-
cilidade na execução das dererminações bioquímicas ma de luz visível ou invisível. Newron descobriu, em
em amosrras biológicas, das récnicas manuais às gran- 1600, que a luz branca é uma misrura de várias cores.
des auromações. Mais rarde, Thomas Young demonsrrou que a luz se
Quase rodas as subsrâncias de inreresse clínico para o propagava em ondas cujo comprimenco define a cor
diagnósrico e comrole rerapêurico de doenças humanas da luz, variando de 380 nm a 760 nm a região do es-
podem ser quamtflcadas por merodologia especrroforo- pectro visível. A região acima e abaixo corresponde à
mérrica, que é a capacidade de uma subsrância ou um região do infravermelho e ulrravioleca, respecrivamen-
produro derivado de reação bioquímica em absorver ou ce. De faro, essas regiões são someme uma pequena
emirir luz, em um dererminado comprimemo de onda, parre da família da radiação conhecida como espectro
sob condições físico-químicas esrabelecidas. (Figura 5.1) eleuomagnécico.
Cor é a sensação fisiológica associada a um com -
Espectrofotometria primemo de onda. Objeros possuem cor porque refie-
rem comprimemos de onda específicos, porramo, cor
relaciona-se com o espectro de energia radiame. Todas
as cores somadas resultam na cor branca. As subsrâ n-
cias emirem cores diferences daquelas que absorvem.
feixe feixe
incidente emergente Por exemplo, uma solução de cor azu l absorve rodas
as cores, excero o azul, que é reflerido. As cores absor-
Solução vidas e reflecidas são dicas complemencares.
A maioria das análises bioquímicas rea lizadas no la-
borarório clínico baseia-se no princípto da quamidade
de luz absorvida ou reflerida, de acordo com as leis de
Cu beta Beer e Lambere:
Figura 5.1 - Pnncípto da espe([roforomerria.
1° Lei de Lambere quando a concentração de um Exemplo: Dosagem de glicose em plasma sanguíneo
analiro é consrame. a absorção depende do comprimen- Padrão =100 mg/dL
to do caminho óptico. Abs (00)=0,120
2° Lei de Beer: quando o camtnho óptico é constante Fator de calibração =100 I 0,1 20=833
e igual a 1, a concentração é diretamente proporcional Absorvância (abs) da amostra= 0,095
àquantidade de luz absorvida ou inversameme propor- Concentração de glicosena amoscra =0,095 x 833=79 mg/dL
cional ao logarítimo da luz transmitida, em relação à luz Quando uma substância não segue a lei de Beer, ou
incidente: seja. não há linearidade entre absorção e concentração.
A= abc= log (100 I %T) onde usa-se uma curva de calibração por meio de gráfico da
A= absorvância absorvância de padrões de concentrações conhecidas. A
a= absortividade do composto, sob determinadas concentração desconhecida é calculada interpolando-se
condições os valores na curva.
b= diâmetro da célula analítica (cubeta)
c= concentração do composto
%T= porcentagem de transmitância. (Figura 5.2) ESPECTROFOTÔMETRO
~
ponte
menor o deslocamento; / I
• propriedades do meio de suporte: meio poro- / tampão tampão
so separa as partículas por carga e por tamanho,
meio viscoso diminui a mobilidade e adsorção da
partícula;
• força do campo elétrico: quanto maior a volta- I Eletrodo (+) Eletrodo (·li
gem, mais rápida a migração;
• e ndosmose: quando o meio de suporte adsor-
ve íons hidroxila do tampão, w rnando-se car- I fonte
I
regada negativameme, há retardo na migração Figura 5.3 - Diagrama de uma câmara de eletroforese.
das moléculas;
• força iônica do tampão: quanto menor a força • acetato de celulose: material desenvolvido para
iónica, mais rápida a migração; reduzir a natureza polar do papel. através da aceti-
• temperatura: o aumento da temperatura aumen- lação do radical hidroxila da celulose. O material é
ta a taxa de migração. prensado em fitas resistentes. algumas das vanta-
gens do seu uso são o baixo custo e a necessidade
Portanto, tendo em vista wdos os fato res influentes de menor volume de amostra (1 a 2 ~L);
sobre a migração elet roforética, ao ser aplicada uma di- • gel de amido: é preparado aquecendo-se uma so-
ferença de potencial a uma mistura de macromolécu- lução de amido a 100 °c, colocado sobre um su-
las com taman ho e/ou cargas diferentes, as moléculas porte. É trabalhoso e pouco usado;
migrarão com velocidades e/ou direções diferentes, de- • gel de agarose: mais fácil de manusear que o ami-
pendendo de seus tamanhos e cargas. Deve haver equi- do, com menos adsorção da amostra;
líbrio entre todos os fatores citados, de modo a permi- • gel de poliacrilamida: formado pela polimeriza-
tir modelos de migração sem distorção, com exatidão, ção de dois compostos monoméricos, a acrilami-
sensibilidade e qualidade dos resultados obtidos. da e a n,n-metileno-bis-acrilamida.
Papel
Camada delgada
em a lta resoluçã o
Ca mada delgado
Princípio cromatográfico Tipo de fase móvel Dispositivo da fase estacionária Tipo de cromatografia
Adsorção Gás Coluna Gás/ Sólido (GS)
Competição entre um Líquido (LI
odsorvenfe sólido e o fase móvel Coluna
HPLC •
Líquido
Delgado (D)
Camada plano
Popei(P)
Partição Gás Coluna Gás/ Líquido iG/ LI
Competição entre o fase estacionário Líquido/ líquido (LL)
líquido e o fase móvel líquido Coluna
HPLC •
Troco iônico
Troco iônico (TI)
Competição entre a resina de troco
iônica da fase estacionário e o fase Líquido Coluna
móvel líquido
HPIC * *
Permeação
Competição entre o polímero do motriz Líquido Coluna Filtração por gel
e o fase móvel líquido
Potenciometria é a diferença de voltagem ou po- Eletrodos de vidro são feitos de vidro especialmente
tencial elétrico entre dois eletrodos numa célula eletro- formulado com diferentes composições, para determi-
quím ica, quando nenhuma corrente externa é aplicada nar a seletividade para H+, Na+, K+, Li+ e outros. Eles fo-
e a célula está em equilíbrio. A célula eletroquímica é ram os primeiros e ainda são os mais comuns para medir
composta de dois eletrodos conectados por uma solu- pH. São também muito usados para medir Na+ no soro.
ção eletrolítica conducora. Um eletrodo consiste em um Eletrodos com superfície achatada têm sido usados para
condutor metálico único em uma solução eletrolítica. medir Na+ diretamente na pele para diagnóstico de fi-
Para medir o potencial de um eleuodo, é necessária a brose cística.
DIAGNÓSTICO IMUNOLÓGICO:
PRINCÍPIOS E TÉCNICAS
Define-se como teste sorológico todo ensaio labora- de partículas em suspensão. que são aglutinadas quan-
torial que envolva uma reação imunoquímica de ligação do da formação dos imunocomplexos. Na floculação,
de moléculas de anticorpo a um ou mais determinantes técnica utilizada na reaçào de VDRL, o antígeno empre-
antigênicos, levando à formação de imunocomplexos. gado. um composto de cardiohpina-lecitina-colesterol.
IStO é. complexos antígeno-anticorpo. não se encontra sob a forma de partícula. mas. por
sua composição hpíd1ca. também não é solúvel. Ass1m,
cunhou-se o termo floculação para a reação que se for-
PRINCÍPIOS GERAIS ma quando da combinação de anticorpos séricos com o
DOS TESTES SOROLÓGICOS antígeno do VDRL, uma vez que flocos são visualizados
à microscopia óptica.
Na prática do laboratóno clínico, o teste sorológi- Outros métodos sorológ~eos envolvem uma se-
co pode ser empregado tanto na procura de antígenos gunda etapa, na qual um segundo anticorpo. antii-
quanto na procura de anticorpos. Como uma reaçào munoglobulina humana, encomra-se conjugado com
química, há o envolvimento de uma constante de asso- algum marcador que pode ser detectado por diferen-
Ciação e uma constante de dissociação cujo efeito soma- tes maneiras. Nas técnicas de imunofluorescência, o
tóno produz uma constante de equilíbrio. marcador utilizado é a molécula de 1sotiocianato de
fluoresceína que, quando excitada pela luz ultravioleta.
emite uma cor esverdeada, que é visualizada em um
Ag + Ac =; AgAc
microscópio apropriado. Já nas técnicas imunoenzimá-
ticas, utilizam-se compostos enz1máticos e seus respec-
tivos substratos para a pesquisa do imunocomplexo. A
Os diferentes tipos de reações sorológicas são nome- reação final é mensurada por um espectrofotômetro.
ados em função dos princípios utilizados na detecção que avaliará a mudança de cor da solução do substrato.
do 1munocomplexo formado. Assim, resumidamente. Nas reações de radioimunoensaio, agora em desuso,
temos a precipitação, em que antígenos e anticorpos são utilizados compostos rad1oat1vos que em item raios
solúveis são misturados e ao reagiram entre si formam gama detectados por contadores de radioatividade e.
um precipitado insolúvel que pode ser visualizado. Na nas técnicas de quimiluminescência. empregam-se
aglutinação. outra reação imunológica clássica, um ou compostas capazes de emitir fótons. que serão detec-
ambos os componentes da reação estão sob a forma tados por leirores de luz.
CONCEITOS BÁSICOS DE IMUNOLOGIA Já o sistema imune adaptativo envolve a participa-
ção de recepto res antigênicos em linfócitos T e B ge-
Para o bom entendimento de tais técnicas, torna-se rados por rearranjo genético clone-específico, de forma
necessário relembrar alguns conceiros básicos da imuno- que individualmente tais células expressam em sua su-
logia e da imunoquímica. perfície apenas um único tipo de receptor antigênico,
No final do século XIX, o termo "amicorpo" foi utiliza- que é capaz de reconhecer um limitado número de (ou
do para indicar o fator presente no soro responsável pela um único) determinantes antigênicos. Outra caracterís-
resposta à administração de um "amígeno", ouu o vocá- tica do sistema imune adaptativo é o desenvolvimen-
bulo introduzido para designar qualquer substância (na to de uma resposta anamnéstica, isto é, uma resposta
ocasião, princi palmente células e microrganismos) capaz imune secundária à exposição antigénica subseqüente à
de induzir uma resposta imune contra si. Vários outros exposição primária. Essa resposta secundária que ocorre
termos foram historicamente usados para indicar dife- após um tempo considerável depois da primeira exposi-
rentes atividades dos anticorpos (agluti ninas, preopitinas, ção ao antígeno é geralmente mais rápida e intensa.
opsoninas), uma vez que as características físico-químicas Assim, o braço adaptativo do sistema imune é res-
dos antígenos e dos anticorpos não eram conhecidas. ponsável pelas suas propriedades relativas à "memória"
A partir de Paul Ehrlich (1 854-1915), que sugeriu que e à "especificidade", que serão, muitas vezes, avaliadas
reações imunológicas ti nham uma base química, uma pelas reações sorológicas.
nova fase da imunologia foi desencadeada, a fase da imu-
noquímica. Em 1936, Heldelberger e Kendall purificaram
anticorpos a partir da dissociação de precipitados por CARACTERÍSTICAS DAS IMUNOGLOBULI NAS
soluções salinas concentradas. Posteriormente, foram
aplicados métodos de ultracentrifugação (1937) e eleuo- São proteínas plasmáticas pertencentes ao grupo das
forese (1938), quando se confirmou que os anticorpos gamaglobulinas, que são as proteínas séricas com a mais
pertenciam à fração globulina das proteínas séricas de lenta mobilidade elerroforérica. São produzidas por li n-
baixa mobilidade, designadas então de gamaglobulinas. fócitos B diferenciados e medeiam a chamada resposta
Atualmente, considera-se que o sistema imune hu- imune humoral. Sua estrutura molecular básica consiste
mano seja produto de milhões de anos de evolução de na presença de um par de cadeias polipeprídicas meno-
sistemas primordiais presentes ta nto em invertebrados res (cadeias leves, constituídas por um domínio constan-
(de onde provavelmente deriva o chamado sistema imu- te - CL e um domínio variável - VL) e um par de cadeias
ne inato) quanto em vertebrados (de onde deriva o siste- polipepcídicas maiores (cadeias pesadas, constituídas por
ma imune adaptativo). um domínio variável - VH e domínios constantes - CH)
Por sistema imune inato emende-se o conju nto unidas por ligações covalentes. A porção Fc é constituída
de fenômenos moleculares e celulares que envolvem pelas porções constantes das cadeias pesadas e a porção
algumas linhagens celulares (macrófagos, granulóci- Fab pelas porções variáveis das cadeias leves e pesadas
tos, células dendríticas, células NK) que utilizam um (Figura 6.1). São descri ros dois tipos de cadeias leves: ka-
número limitado de receptores protéicos codificados ppa (K) e lam bda (À). De cadeias pesadas, temos cinco
na linhagem germinal (germ-line encoded proteins), tipos: alfa (a ), gama (y), delta (8), mi (~) e epsilon (e), as
conservados ao longo da evolução (também conhe- quais determinam os isótipos, ou classes, de imunoglo-
cidos como receptores de reconhecimento de pa- bulinas (lgA, lgG, lgD, lgM e lgE, respectivamente).
drão primitivo ou RRPP), que reconhecem padrões
(motifs) moleculares comuns (lipídios e carboidratos)
altamente conservados nos microrganismos. Entre as PRO DUÇÃO DE IMUNOGLOBULI NAS NA CRIANÇA
pri ncipais ações do sistema imune inato, destaca-se a
ativação do complemen to, fagocitose, citotoxicidade Apesar de linfócitos pré-Bserem detectados no fígado
celular e produção de ci tocinas, quimioci nas e peptí- fetal humano desde a oitava semana de gestação e células
deos antimicrobianos. Bexpressando lgM de superfície serem detectadas na 10a
·r'
extraídos do baço
'( )f Cultura
.~.t: 1
Fusão
Hibridoma
Seleção dos 'f Anticorpos monoclonais
Cultura de células
hibridomas de presentes no sobrenadante
de mieloma ....
. . . . ... ... '<I interesse da cultura
...........
~·
.... ~
...
A " A
..:
Figura 6.2- Produção m v1tro de anr1corpo monoclonal a parm da fusão de linfóCito Bespecífico para o anrígeno alvo {proven1enre de an1mal
1mun1zado) +células provenienres de culcura de células de m1eloma múlnplo humano {plasmóciros monoclona1s).
J- A ~
~A > <t>-i)
<({ \~~ y>
~t! ~~
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~ ~ ~
~ J.A~ i) i) i)
i>
(f
~<({~A~ v v
Figura 6.3 - Na presença de excesso de anrtcorpos (prozona de equivalência) ou anrígeno (pós-zona de equtvalênoa). não ocorre formação
de complexos grandes. necessános para visualização da reação. O fenómeno de prozona é causa de resultados falso-negattvos em algumas
reações sorológicas. como o VDRL.
MÉTODOS DE AGLUTINAÇÃO
Resposra imune secundária que se segue após expo-
SIÇÕes posreriores ao amígeno. Geralmeme mais rápida
e imensa. Nos mérodos de aglurinação, que podem ser re-
alizados em rubos ou em placas, um dos dois com-
ponenres da reação anrígeno-anricorpo deve esrar
Título fixado na superfície de panículas insolúveis. Após a
formação do imunocomplexo. é possível visualizar a
É expresso como o tnverso da úlrima diluição de soro formação de agregados. A imensidade da reação po-
que apresemou reação posiriva. derá ser medida considerando-se o ramanho final dos
/ ®/
porticulodos são
adiciono dos
e misturados
Reações de hemaglutinação
! / Aglutinação fraco
Os testes de hemaglutinação indireta são am-
Detector B
Detector A
Figura 6.8- Princípios da automação para mensuração da re-
ação ancígeno-anricorpo por métodos de precipitação. A luz
incidente no cubo pode ser capeada pelo detector A (nefelo-
metria - que quantifica a dispersão da luz) ou pelo detector
B(rurbidimerria - que mede a absorção da luz), cuja leitura
final apresenta correlação com a concentração de anrígeno
ou anticorpo da amostra resrada.
<: ..
Lavagem
' +
+ ..
Lavagem
+ ..
Lavagem
Figura 6.9- Exemplos de técnicas de imunofluorescência di reta e indireta. A) lmunofluorescência di reta: utiliza-se de um prepa-
rado de anticorpos específicos marcados com fluoresceína para a pesquisa de antígenos em amostras do paciente. Na ilustração,
pesquisa de Chlamydia trachomatis por imunofluorescênc1a di reta. B) lmunofluorescência indireta: utiliza-se preparado antigêni-
co fixado a uma lâmina de vidro (na ilustração, uma suspensão de T cruzi). para pesquisa de anticorpos no soro do pac1ente (na
ilusuação. pesqu1sa de anticorpos an tiT cruzl). A revelação é feita com anticorpos ami1munoglobulina humana marcados com
fluoresceína.
> >-- ~
>--
:) ~
Fase sólido Anticorpos Complexo Anti-imunoglobino Complexo ontígeno- anticorpo
+ ontígeno do amostro ontígeno-onticorpo marcado com peroxidose - onti-imunoglob ino marcado
>-- o
Lavagem
>-- + u c::=~>
>--
Complexo ontígeno - anticorpo Adição de Formação de precipitado
- onti-imunoglob ino cromógenos
Figura 6.10 - Pesqutsa de amtcorpos pelo metódo imunoenzi mático indirero: amostra de soro ou plasma é incubada em mi-
croplacas contendo antígenos fixados. para detecção de anticorpos específicos. Após lavagem para retirada de anticorpos não
fixados. são adicionados anticorpos anriimunoglobulina humana conjugados com enztma. Após incubação e posterior lavagem
para retirada dos anticorpos não ligados. ad iciona-se o substrato da enztma conJugada e a reação é revelada pela mudança de
cor. A imensidade da cor é diretamenre proporcional à concentração do anncorpo pesquisado.
?>
Extraio Eletroforese em gel Gel de poliocri- Folho de nitrocelu-
ontigênico em de poliocrilomido lomido contendo os lase contendo os
solução SDS-PAGE bandos protéicos bandos protéicos
-- Adição de
Anti-imunoglobulino
humano marcado
com enzima
Amostro do paciente
substrato
- <::===:::::J
-
Leitura Final
Utilizam como suporte sólido para os antígenos fi- Desvantagens: são testes principalmente de triagem
xados diferentes materiais como membranas de celulo- e seus resultados são apenas qualitativos.
se ou nylon, látex, microparrículas ou carreias plásticas.
Entre os mais adorados está o dipstick, que emprega
matriz de nitrocelulose como suporte. Para detecção IMUNOFENOTIPAGEM POR
da reação, utiliza-se corante coloidal, enzimas ou ouro CITOMETRI A DE FLU XO
coloidal. Nos kits para detecção de antígeno, usa-se um
anticorpo de captura, ligado à membrana, e um anti- Diferentemente dos métodos descritos, que são uti-
corpo marcado específico para esse antígeno. já nos kits lizados geralmente na detecção de antígenos ou anticor-
para detecção de anticorpo, emprega-se um antígeno pos solúveis presentes em líquidos biológicos, a imuno-
ligado à membrana e um anticorpo antiimunoglobulina fenotipagem por citometria de fl uxo. em laboratórios
específico marcado. clínicos, tem sido adorada essencialmente nos estudos
Vantagens: rapidez do resultado, simplicidade da téc- de caracterização fenotípica de células em suspensão,
nica, fácil interpretação, elevado valor preditivo negativo. principalmente leucócitos do sangue periférico e células
, ,
DIAGNOSTICO GENETICO:
PRINCÍPIOS E TÉCNICAS
0 11
•••.• •
~~v ~ . envolvem amplificação mais utilizados na prática labo-
racorial são hibridização e análise com endonucleases de
O= r-o·
restrição. Ambos possuem numerosas aplicações, sendo
~·· o
o
p o
particularmente úteis na condução de investigações de
natureza epidemiológica.
Figura 7.2 -Representação esquemática de molécula de RNA rransportador (A- adenina; C - cirocinina; G - guanina; U - uracila)
Em linhas gerais, a hibridização envolve as seguintes ferentes origens. Sondas de DNA ou de RNA podem ser
etapas, apresentadas esquemacicamente na Figura 7.3: ucilizadas para dececção de seqüências complementa-
ligação do ácido nucléico alvo a uma membrana; des- res; podem ser obcidos híbridos DNA/DNA. DNA/RNA
naturação da fira dupla de ácido nucléico, quando for o ou RNA /RN A. Devido à facil idade de processamento
caso; adição da sonda em condições de cemperacura e inicial, de armazenamento e de rransporre do mace-
força iônica adequadas; remoção do excesso de sonda ria!, bem como à possibilidade de análise simulcânea de
não hibridizada e dececção da seqüência híbrida. numerosas amostras, a hibridização é parcicu larmente
A hibridização pode ser empregada em diversas si- adequada para escudos epidem iológicos que envolvem
cuações, visando, na maioria das vezes, a invescigação de obcenção de macerial em locais que não dispõem de
semelhanças entre moléculas de ácidos nucléicos de di- infra-escrucura adequada.
gel membrana
Transferência d o
acido nuc léico do gel
paro o membrana
I ?
I ',..:::J llllllllr..
I S.---'
1 ... '.r"J
.
';:J
\, ~
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...,
DNA (li•a dopla) / S.:::J'-....
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I 1 Primers
1
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R
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desnaturação/ extensã o \
anelomen to
A PCR em tempo real é um mérodo que alia às primers e sondas para utilização no diagnóstico de uma
vantagens da PCR tradicional a capacidade de quan- ampla variedade de doenças. a seleção de estratégias
tificar o DNA alvo. ou seja. permite avaliar, por exem- adequadas para a obtenção de seqüênoas de interesse
plo. a carga de microrgan1smos infecranres. t uma para emprego na tecnologia de DNA recombiname. o
tecnologia recentemente desenvolvida. baseada na reconhecimento de mutações e do seu significado. a
detecção e quantificação de uma molécula repóner comparação entre diferences seqüências visando estu-
fluorescente. cuja concentração é medida a cada ciclo dos filogenéticos. o esclarecimento da etiopawgenia de
da reação. Para detecção e quantificação do produw diversas doenças e o desenvolvimento de estratégias
amplificado. duas abordagens são usualmente empre- para prevenção. controle e tratamenco das mesmas. en-
gadas: sondas ou corantes intercalantes que se ligam tre outras numerosas aplicações.
ao amplicon. Embora o cusw ainda seja um fawr li- O conhecimento da seqüência de nucleotídeos
mitante para o emprego dessa merodologia. a PCR de um determ inado gene elucida não apenas sua es-
em tempo real apresenta duas grandes vantagens: di- trutura. mas também permite deduzir a seqüência de
minuição da chance de contaminação, uma vez que aminoácidos codificados. Além disro. por comparação
o amplicon é detectado durante a reação. e rapidez com genes previamente descriws. novos genes podem
com que o resultado é obtido. ser mais facilmente localizados no genoma e ter suas
funções deduzidas com base na similaridade entre as
seqüências dos mesmos.
Seqüenciamento O seqüenciamento de DNA é realizado por PCR. em-
pregando-se o método de terminação de cadeias. que
O seqüenciamento de ácidos nucléicos é reconhe- consiste em utilizar. em adição aos precursores habituais
cido, atualmente, como uma técnica fundamental no (dNTPs). didesoxirribonucleosídeos trifosfacafos (ddN-
campo da Genética Molecular. Porém. sua aplicação ain- TPs). Esses compostos são semelhantes aos dNTPs. mas
da é limitada pelo custa elevado. desprovidos do grupamento hidroxila na posição 3', sítio
A determinação da ordem exata dos nucleotídeos de ligação ao nucleotídeo adjacente e. portamo. funda-
que constituem os ácidos nucléicos possibilita o conhe- mental para o alongamento da cadeia.
cimento profundo do genoma dos organismos. A partir Para execução da técnica. quatro misturas de re-
desse conhecimenco. é possível o desenvolvimento de ação são preparadas. Todas contêm tampão. DNA
G A C T
T
G
1 ~t
c
G
,
MICROBIOTA INDIGENA
O ser humano é isento de germes somente enquan- tes de seu metabolismo, e colabora com os mecanismos
to habita, em condições normais, o útero materno, de proteção antiinfecciosa, mas, também, constitui um
tornando-se colonizado por microrganismos a partir do reservatório de microrganismos potencialmente pato-
momento do nascimento. Em contara com o meio ex- gênicos. Além disso, conhecendo a microbiota indígena,
terior, as superfícies corporais são colonizadas principal- é possível interpretar melhor os resultados de culturas,
mente por bactérias e, em menor escala, por fungos e valorizando ou não o isolamento de determinados mi-
protozoários. Essa coleção de microrganismos que habi- crorgan ismos em determinados sítios.
tam o corpo é comumente denominada de "microflora
normal". Outros termos muito usados são "flora nor-
mal", "microbiota indígena" e "microbiota autóctone". MICROBIOTA INDÍGENA
De todos, os mais corretos são "microbiota indígena" e
"microbiota autóctone", pois inferem uma coleção de Mecanismos regulatórios do hospedeiro (fatores
microrganismos que são nativos do corpo. "Flora" e "mi- autógenos) e fatores externos (alogênicos) são respon-
croflora" são conotações botânicas infelizes, derivadas sáveis pela presença de determ inados microrganismos
dos tempos em que as bactérias e outros m icrorganis- no corpo e pela elimi nação de o utros. Diferenças bio-
mos eram considerados semelhantes às células vegetais. químicas e fisiológicas em diferentes regiões do corpo
A m icrobiota indígena habita a superfície da pele, a ca- (temperatura, pH, potencial de oxirredução, osmola-
vidade oral, o t rato respiratório superior, o trato diges- ridade, nutrientes, receptores na superfície de células
tivo e os tratos urinário e genital, variando qualitativa e epiteliais, entre outros) proporcionam ambientes pro-
quantitativamente nos diversos locais. pícios para determinados microrganismos e desfavo -
O número de microrganismos presentes na m icro- ráveis para outros. A capacidade de adesão a superfí-
biota indígena chega a superar o número de células cies do corpo, que é célula-específ ica e rel acionada à
de seu próprio hospedeiro. Enquanto um adulto hu- expressão de adesinas, é um dos principais requisitos
mano é constituído de aproximadamente 1013 células para a colonização.
eucarióticas, as suas superfícies podem ser colonizadas A microbiota pode ser classificada em transitória
pelo total de 1014 células microbianas procarióticas e ou residente. A m icrobiota residente é praticamente
eucarióticas. constante em determinada topografia e faixa etária.
O conhecimento da microbiota é importante porque Após seu estabelecimento, e em condições normais,
ela exerce ações benéficas para o hospedeiro, decorren- não é al terada; e quando isto ocorre, é prontamente
resrabelecida por si só. Esrá firmemente aderida aos podem ser encontrados habicando normalmeme a pele
receptores reciduais acravés de ligações covalentes, hi- humana e são representados pelos difreróides aeróbi-
drogênio-iônicas. entre outras, só podendo ser remo- cos (Corynebactenum sp e Brev1bactenum sp) e pelos
vida pela morte microbiana ou alterações no recepcor. difteróides anaeróbicos. Bastonetes Gram negativo são
Os nossos tecidos representam seu habitat natural e raramente encontrados como membros da microbiota
quando o equilíbrio é mantido, não provoca doenças, da pele, a não ser em pacientes hospicalizados. O Qua-
atuando como barreira amiinfecciosa. A microbiota dro 8.1 lista os microrganismos mais freqüentemente
uansitória pode colonizar tecidos temporariamente isolados da pele. O conhecimento dessa microbiora se
por algumas horas. dias ou semanas, não sendo res- faz importante já que microrganismos da pele podem
tabelecida por s1 só. A sua imeração com os recepco- aparecer como contaminantes de culturas de diversos
res teciduais é reversível, podendo ser removida. Ge- materiais, como nas uroculturas, hemoculruras e cultu-
ralmente. origina-se do meio amb1ente ou de outros ras de secreções diversas.
tecidos do hospedeiro e não representa problema se
a microbiota residente permanecer inalterada, mas
pode originar doenças na sua alteração. MICROB IOTA DO TRATO RESPIRATÓRIO
A 1nteração da microbiora com os tecidos é alta-
mente específica e é determinada por facores locais do O trato respiratório inferior é estéril abaixo da carina.
hospedeiro, como especificidade dos receptores, supri- As vias aéreas superiores são colonizadas predominame-
mento sangüíneo, nutrientes, temperatura, umidade. mente por cocos Gram positivo, sendo Staphylococcus
pH. potencial de oxirredução, presença de enzimas e aureus e Staphylococcus ep1derm1dis as espéoes ma1s
anticorpos lgA. Os fatores ambientais. como o tipo de isoladas. Bastonetes Gram positivo, como os difterói-
dieta, háb1tos de higiene. polu1ção, saneamento básico. des. também podem ser encontrados com freqüência .
utilização de anrimicrobianos ou anti-sépticos e hospi- O Quadro 8.2 lista os principais microrganismos da
talização, tam bém influenciam na constituição da mi- microbiota do trato respiratório superior. t importan-
crobiota indígena. te ressaltar que microrganismos considerados patóge-
Cada parte do corpo contendo suas características nos primários. como Streptococcus pyogenes, Neisseria
estruturais e microbianas pode. por definição, ser consi- memng1tidis, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus
derada um ecossistema. Como cada ecossistema abriga mfluenzae. podem ser isolados nessa topografia. normal-
uma m1crobiora característica, a microbiora indígena hu- mente como componentes da microbiota.
mana pode ser dividida em m1crobiota da pele, do trato
respiratório superior. cav1dade oral. microbiota gasrrin-
restinal e do trato geniturinário. MICROBIOTA DA CAVI DADE ORAL
M ICROBIOTA GASTRINTESTINAL
O estômago. devido ao baixo pH, não abnga micror-
ganismos em condições no rmais. No JntescJno, a po-
O esôfago normalmente contém apenas microrga- pulação bacteriana aumenta no sentido céfa lo-caudal,
nismos provenientes da microbioca oral e dos alimentos. sendo que na ampola retal podem ser encontradas até
Microbiota indígena 77
1012 UFC por grama de fezes. O bolo fecal é consticu- ressaltar que Candida albica ns, agente causador d e
ído principalmente por microrganismos anaeróbios es- vaginites, pode estar presente como parte da micro-
tri tos numa relação de aproximadamente 1.000 bacté- biora indígena vaginal.
rias anaeróbias estritas para cada anaeróbio facultativo.
Os principais anaeróbios encontrados são bacteróides, Quadro 8.5 - Gêneros bacterianos comumente encontra-
dos no lavado vaginal de humanos
Fusobacteriumm spp., Clostridium spp. e lactobacilos. En-
tre os facultativos, destacam-se as enterobactérias, como
Cocos Gram positivo anaeróbios
Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp e Pro teus
spp. O Quadro 8.4 lista os principais microrganismos en- Bocteroides Mycoplosmo
Condido Propionibocterium
contrados no bolo fecal. Corynebocterium Stophylococcus
Eubocterium Streplococcus
Gordnerello Ureoplosmo
Quadro 8.4 - Gêneros bacterianos comumente encontra- Loctobocillus
dos nas fezes humanas
Mod1ficado de: Tannock, GW: Normal Microflora
Acidominococcus Loctobocillus
Bocleroides Megomonos
Bifidobocterium Meghosphoero
Clostridium Methonobrevibocler IMPORTÂNCIA DA MICROBIOTA INDÍGENA
Coprococcus Methonosphoero
Enterobocter Peplostreptococcus
Enterococcus Proteus
Escherichio Ruminococcus A microbiota indígena, quando em equilíbrio e na
Eubocterium Veillonello ausência de fatores que comprometem a imunidade do
Klebsiello
hospedeiro, apresenta vários efeitos benéficos, atuando
Mod1fícado de: Tannock, GW: Normal M icroflora na própria defesa antiinfecciosa e contribuindo na nutri-
ção do hospedei ro.
Certos membros da microbiora intestinal são capa-
MICROBIOTA DO TRATO GEN ITURINÁRIO
zes de sintetizar vitaminas K, B12, folato, piridoxina, biori-
na e riboflavina, participando da nutrição do hospedeiro.
O trato urinário superior é estéril até 1 cm da Apesar disso, com exceção da vitamina K, as quantida-
uretra distal. O meato uretral e o segmento distal des produzidas são muito pequenas em relação à quan-
da uretra são geralmente colonizados por micror- tidade presente numa dieta balanceada.
ganismos da pele. O trato genital feminino é colo- Na defesa, a microbiota age impedindo o esta-
nizado por m icrorganismos dife rentes, dependendo belecimento de microrganismos exógenos possivel-
da época de vida. Ao nascimento, devido à ação de mente patogênicos, a partir de diversos m ecanis-
hormônios maternos, o epitélio vaginal está rep leto mos, como competição por nutrientes, produção
de glicogênio, substrato para a proliferação de lac- de bacteriocinas o u modificações ambientais, que
tobacilos. Com a queda dos níveis hormonais, após desfavorecem a colonização de patógenos. Bacté-
algumas semanas de vida ocorre diminuição do gli- rias do gênero Bifidobacterium presentes no cólon
cogênio do epitélio vaginal, os lactobacilos desapa- de crianças em aleitamento materno produzem um
recem, o pH vaginal torna-se neutro, o que permite ambiente adverso para infecção por patógenos en-
a proliferação de m icrorganismos anaeróbios como téricos. Bacteriocinas produzidas por Streptococcus
Bacteroides spp. Na puberdade, a partir da menarca, do grupo viridan s presentes na microbiota da oro-
durante todo o período fértil, ocorre colonização faringe impedem a colonização por Streptococcus
vaginal por lactobacilos em conseqüência da pro- pneumoniae, Streptococcus pyogenes e bastonetes
dução de hormônios sexuais. Outros microrganis- Gram negativo, pOtencialmente patogênicos. A mi-
mos encontrados na microbiota vaginal da mulher crobiota vaginal apresenta efeito similar d e prote-
em idade fértil estão listados no Quadro 8.5. Vale ção contra infecções. devido à produção de ácido
Em contrapartida aos efeitos benéficos, a micro- O ser humano apresenta microbiota indígena va-
biota indígena pode atuar como reservatório de mi- riada que, quando em condições de equilíbrio, desem-
crorganismos potencialmente patogênicos para o penha funções benéficas, auxiliando na defesa contra
hospedeiro. Muitos microrganismos presentes nor- infecções. Apesar disso, pode atuar como reservatório
malmente na microbiota do hospedeiro podem cau- de microrganismos potencialmente patogênicos, le-
sar infecções oportunistas nos seus sítios indígenas, vando à ocorrência de infecções, principalmente, em
como mencionado no desequilíbrio pela ação de an- situações em que os mecanismos de defesa antiinfec-
timicrobianos ou quando atingem locais diferentes de ciosa se encontram prej udicados. Mudanças consti-
seu local natural de colonização. Assim, a maioria das tucionais da microbiota, como ocorrem nos casos de
infecções do trato urinário é causada por enterobac- hospitalização e uso abusivo de antimicrobianos, le-
térias da microbiota do trato digestivo, que atingem vam, muitas vezes, à seleção de microrganismos mais
o trato urinário por via ascendente. A perfuração do patogênicos e resistentes, favorecendo ainda mais o
cólon libera material fecal na cavidade abdominal, o desenvolvimento de infecções.
Microbiota indígena 79
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INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DO
PACIENTE COM INFECÇÃO DO
TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR
Infecções do eram respiratório infenor (ITRI) são uma feccioso bacteriano. fúngico ou virai. Conceirualmente, a
das prinopais causas de morte associada a processos in- PAC acomete o individuo fora do ambiente hospitalar ou
fecciosos no mundo e, apesar do avanço na detecção de aqueles Internados, CUJOS sintomas se iniciaram antes de 48
patógenos, ainda permanecem controversos os critérios horas da admtssão.
clínicos e propedêuticas para defintção do diagnóstico. No Brastl. as PACs são a segunda mator causa de interna-
Com a crescente complexidade de pacientes portado- ção, com maior ocorrência nos meses de inverno e em indi-
res de infecções respiratórias e a melhoria da assistência víduos nos extremos erários (< 5 anos e > 70 anos), havendo
à saúde. houve maior demanda de arsenal propedêutico leve predominância do sexo masculino, segundo dados do
elaborado. Por outro lado, a disponibilidade e custo-efe- Departamento de Informática do SUS- DATASUS.
tivtdade dessas novas técnicas devem ser considerados A investigação propedêutica, nesse caso, objetiva a
na escolha da propedêutica. Acresça-se que a abordagem comprovação da PAC. a detecção de co-morbidades as-
laboratonal das ITRI não visa somente à tdennftcação do sociadas. a determinação da condição basal do paciente
agente etiológico, mas também auxtlta na definição de para comparação evolutiva, a predição ou identificação do
gravidade e documenta a presença de co-morbidades. parógeno e o estabelecimento da gravidade da doença.
Entre as ITRI, serão abordadas neste ca pítulo as pneu- A decisão médica inicial concentra-se na indtcação ou
monias adquiridas na comunidade (PAC}, as associadas não de hospitalização, dependendo da classificação de
à asstsrência à saúde (PAAS), a aspergilose e a pneumo- gravidade do paciente. e geralmente a mataria (75%) deles
cistose pulmonar. Embora discuttdas dtsttntamence, des- pode ser tratada ambulatorialmente. A classificação do ris-
taca-se que, na práttca clínica, o dtagnóstico diferencial co dos pacientes com PAC. baseada nos estudos de FINE
entre essas entidades pode ser difíetl, sendo muitas vezes et ai. (Pneumonia Severity Index - PSI), encontra-se nos
necessária a utilização de procedimentos invasivos, nem Quadros 9.1 e 9.2. Está indicado tratamento ambularorial
sempre dtsponíveis, ou terapêutica empinca de maiores- para os paoentes das classes I e 11, embora condtções so-
pectro na ausência de identificação do agente etiológico. ciats, co-morbidades, falência de cratamento ambulatorial
e Insuficiência renal aguda determinem internação, mesmo
nos indivíduos dessas classes.
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE A direuiz brasileira para PAC em adultos imunocom-
perenres recomenda a utilização do critério de gravida-
Pneumonia é a inflamação aguda do parênqutma de do consenso britânico (CURP-65), por ser este mais
pulmonar dtsral aos bronquíolos, causada por agente in- simples. De acordo com esse critério, utilizam-se cinco
Quadro 9.1 - Pontuação para emarificação de nsco em famres para estabelecimento de gravidade: confusão
pacientes co m pneumonia adqu1rida na comun1dade, se- mental, uréia superior a SOmg/dL, freqüência respirató-
gundo Pneumoma Seventy Index (PSI)
ria superior a 30 ipm, pressão sanguínea sistólica inferior
a 90mmHg ou diastólica igual ou superior a 60mmHg,
Características dos pacientes Pontuação
idade superior a 65 anos. Cada famr corresponde a um
Fatores demográficos
ponto e sua soma varia de zero a cinco. Pacientes com
Idade <50 anos= O escore zero ou um, se pontuados apenas pela tdade. po-
Homem Idade em anos
dem ser tratados no domicílio. Escores maiores indicam
Mulher Idade em anos - 1O
+ 10
internação. Entretanto, a avaliação de co-morbidades
Casa de repouso
descompensadas (doença pul monar obstrutiva crônica
Co-morbidodes
- DPOC. alcoolismo. diabetes, neoplasias. insuficiências
Neop1asra +30
renal, cardíaca ou hepár1ca), extensão da pneumonia e
Hepolopollo +20
Insuficiência cardiaca +l O
saturação de 0 2• além da situação social. pode influen-
Doença ce10brol vascular + lO ciar a decisão de hospitalização.
Doença renal +l O A indicação de internação em unidade de trata-
Exame físico mento intensivo ocorre na presença de pelo menos
Confusão mentol +20
dois dos três critérios menores e um dos critérios
FR?30 pm +20 maiores, apresentados no Quadro 9.3.
FC~125 bpm +10
PAS<90 mrnHg ..-20 Quadro 9.3 - Cntérios para indicação de Internação em
Tax <35oC e >40°C +15 umdade de tratamento intens1vo para paCientes com
Laboratório pneumoma adqu1nda na comunrdade
pH <7.35 +30
Uréio <>30 mg% +?0 Sinais menores Sinais maiores
Sódio <130 mEq/L ~ 20 PA sistólica < 90mmHg Ventilação mecânica
Glicose >250mg% + lO
Hemotócrito <30% + 10 PA diastólico < óOmmHg Choque séptico
Pa0 2 <60 mmHg ou Sot02 <90% +10
Pa02/Fi02 < 250 mmHg
Derrame pleural +10
RodrogroLo de tórax com
Fonte adaptado da Drreurz para pneumonras adqurrrdas na comunrdade (PAC) eM envolvrmenlo murtrlobor
adultos rmunocompetentes !Bras Pneumol 2004.30(Suppi4)S 1-24
Fonte. adaptado da Drreurz para pneumonra\ adqurrrdas na co-
munrdade (PAC) em adultos rmunocompetenles. ) Bras Pneumol
Q uadro 9.2 - Estratificação de risco das pneumonias ad-
2004;30(Suppl<í).S 1-24.
quiridas na comunidade. por critério de pomos, segundo
Pneumonra Seventy Index (PSI)
As hemoculruras têm se mosuado de baixo rendi- A PCR pode ser útil na identificação de L. pneumoph1la,
mento, com baixa sensibilidade/ especificidade e rara- M. pneumonwe e C pneumoniae, vírus respiratórios e mi-
meme induzem mudança de conduta no rraramemo cobacrénas, em paoemes selecionados.
Quadro 9.5 - [xames laboratoriais recomendados nas pneumon1as adq uiridas na comunidade (PAC) de acordo com a com -
plexidade do quadro clínico
Fome: adaptado da D1rewz para pneumonias adq ui rida~ na comunidade (PAC) em adutros imunocompetentes. J Bras Pneumol.
2004;30(Suppl4):51-24.
Investigação laborato rial do paciente com infecção do traco resp iratório inferior 85
Os fatores de risco associados à resistência são: mon ia com o diagnóstico obtido por biópsia pulmo-
pneumonia com VM por período superior a sete dias nar observam que em menos de dois terços dos casos
e uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro houve concordância.
(cefalosporinas de terceira geração, fluoroqu inolonas e Da mesma forma, as alterações radio lógicas na
carbapenems). PAAS são inespecíficas. Em um escudo, apenas cer-
A Sociedade Torácica Americana (ATS) propôs ca de um terço dos pacientes com novas alterações
classificação em crês grupos de provável et iologia, rad iológicas ceve diagnóstico de pneumonia em ne-
baseando-se nos critérios de gravi dade, presença de cropsia, sendo o broncograma aéreo o sinal q ue mais
doença crônica, farores de risco para microrganismos se correlaci onou com o resultado (64%). Entretanto,
específicos. uso prévio de antim icrobianos e tempo todo paciente com suspeita clínica de PAAS deve ter
decorrido entre admissão hospitalar e o aparecimento radiografia do tórax em incidências póstero-anterior
da doença (Quadro 9.6). (PA) e perfil. Esse procedimento pode determinar a
extensão da doença e a presença de complicações.
No intuito de elevar a sensibilidade e especificida-
MAN IFESTAÇÕES ClÍNICAS E ALTERAÇÕES de no diagnóstico de PVM, o Clinical Pulmonary lnjec-
DE IMAGEM tion Score (CPIS) propõe escore baseado em achados
clínicos, Gram e culturas (Quadro 9.7). Com o máxi-
O diagnóstico de PAAS, na prática clínica. é base- mo de 12 pomos, CPIS maior que seis associa-se à alta
ado em nova ou progressiva alteração na radiografia, probabilidade de PVM (sensibilidade e especificidade
febre. leucocitose e secreção u aqueobrônquica puru- de 93% e 100%, respeccivamence).
lenta. Contudo, esses critérios pouco se relacionam
com aquele estabelecido pelo padrão ouro, a partir da
biópsia pulmonar e, para pacientes em VM, qualquer ABORDAGEM LABORATORIAL
um desses fatores pode ser devido a d iversas outras
etiologias, o que resu lta em baixo valo r predicivo. Es- Os exames gerais não diferem da abordagem apre-
cudos que comparam o diagnóstico clínico de pneu- sentada para PAC.
Quadro 9.6 - Exames laborawriais recomendados nas pneumonias adqu1ridas na comun1dade - (PAC) de acordo com
provável eriologia
Grupos
Grupo I Grupo 11 Grupo III
Descrição Pacientes com pneumonia nosoco- Pacientes com pneumonro nosoco- Pacientes com o neumonio nosoco-
mio l leve o moderado. sem fatores mio l leve o moderado. com fa tores mial g rave. com fa tores de risco, d e
de risco, iniciado o qua lquer tempo d e risco, inic iado o qualquer tempo início precoce ou ta rdio
de admissão ou pacientes com do admissão
pneumonia grave de 1nicio orecoce
Etio logias BGN entéricos {exceto Pseudomonos, Agentes do grupo I, a lém de Agentes do grupo I, se início
prováveis Enterobocter, Klebsiello, Serrotio, onoeróbios {cirurgia abdominal, p recoce, a lém de Pseudomonos,
Proteus), H. influenzoe, MSSA. S. a spiração conhecido), S. oureus Acinetobocter e MRSA
pneumonioe {como, trauma crânio-encefálico,
diaberes mel iro, insuficiência renal);
Legionella sp. {uso de corticóides);
Pseudomonas {internação prolon-
gada em unidade de trotamento
intensivo, corticóides, ontimicrobio-
nos e doença estrutural pulmona r
- bro nquiecto sios)
Fome: adaplado da Drremz para pneumonras adqurridas na comunidade (PAC) em adu lws r munocom peteme~. J Bras Pneu moi. 2004;30(Suppi4):S1 -24.
10
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DO
PACIENTE COM MICOBACTERIOSES:
Mycobacterium tuberculosis E
MICOBACTÉRIAS NÃO TUBERCULOSAS
Testes sorológicos
Radiograma de tórax
A apresentação radiológica da TB dependerá se TB Figura 10.4 - Cavidades apicais associadas a lesões heterogêneas
primária ou pós-primária (secundária). confluentes e dissemtnação broncogêntca.
Tuberculose geniturinária
Doença disseminada
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Ames da infecção pelo HIV, a doença disseminada
era rara em indivíduos imunocomperentes. Poderia aco- Para o diagnósrico laborawrial das MNT. seguem-se
merer indivíduos com doença de base, cais como leuce- os procedimentos baciloscópicos, de culrura e de iden-
mia, !infama ou uso de imunossupressores. rificação, radiológicos e mérodos moleculares. Algumas
peculiaridades são extremamente imporrames na in-
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DO
PACIENTE COM MICOBACTERIOSES:
Mycobacterium leprae
A hanseníase é doença infecciosa crônica que apre- em 1985 (mais que 1,0 caso/10.000 habitantes), 118 con-
senta características clínicas peculiares, pois seu agente seguiram baixar a prevalência para menos de 1/10.000
etiológico, o Mycobacterium /eprae, tem predileção pela no âmbito nacional. Hoje, a doença permanece como
pele e pelos nervos periféricos. O seu tropismo por esses problema de saúde pública em quatro países na Áfri-
órgãos confere os sinais que serão a chave para o raciocí- ca, América Latina e Ásia e o Brasil se inclui entre eles.
nio clínico e diagnóstico, mas, sobretudo, é responsável Apesar da grande redução na prevalência, a detecção
pelo potencial incapacitante. Ao se iniciar o século XXI, anual de casos novos tem se mantido ao longo dessas
a endemia segue como importante problema de saúde décadas. sinalizando redução nos últimos anos. Atual-
pública em várias regiões do mundo, no Brasil inclusive. mente, trabalha-se na consolidação das metas atingidas,
especialmente na manutenção da capacidade instalada
em cobertura de diagnóstico e tratamento inclusive de
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS complicações em centros de referência.
Em 2006, foram diagnosticados 259.017 casos no
A hanseníase é conhecida desde a Antiguidade e seu mundo. O Brasil foi responsável por 93% dos diagnós-
agente etiológico foi identificado ainda no sécu lo XIX ticos feicos nas Américas. Entre os casos novos, 2.106
pelo norueguês Gehrard Armauer Hansen. Apesar do foram diagnosticados com grau dois de incapacidades
grande volume de conhecimentos que se tem acumu- físicas, ou seja, com seqüelas instaladas. o que significa
lado desde então, muitos aspectos ainda permanecem diagnóstico tardio.
obscuros. Atinge predominantemente adultos jovens e Sua distribuição no território brasileiro é heterogênea.
estima-se que o número de pessoas incapacitadas pela A região Sul tem dois estados que já atingiram a meta de
doença se situe entre dois e três milhões. eliminação da doença como problema de saúde pública
A implantação da poliquimioterapia (PQT) ou mul- - Rio Grande do Sul e Santa Catarina. As regiões Centro-
tidrogaterapia (MDT) a partir de 1982 possibilitou ex- Oeste, Norte e Nordeste são as mais afetadas, inclusive
pressiva redução do número de casos em registro no com alguns estados exibindo altas taxas de prevalência e
mundo. As metas propostas para a diminuição da pre- de detecção anual de casos novos.
valência foram atingidas pela maioria dos países endê- É importante salientar que mesmo nos locais onde a
micos, dos cerca de 5.4 milhões em 1985 para menos de eliminação foi alcançada, espera-se o diagnóstico de ca-
500.000 casos registrados em 2004. Dos 122 países que sos novos durante muitos anos, devido ao longo período
tinham a endemia como problema de saúde pública de incubação da doença.
Em relação à transmissão, admire-se que as vias aé- O M. leprae é um parasito intracelular obrigatório,
reas superiores seja m a principal porra de entrada da com predileção pelo macrófago e célula de Schwann,
infecção, na qual o nariz representa papel fundamen- onde se reproduz, por divisão binária, num período de 11
tal. Esta é também a principal via de eliminação doM. a 16 dias. Não é cultivável em meios artifiCiais, mas exis-
leprae. A respeito da pele como porra de entrada e tem modelos animais utilizados no seu estudo e repro-
via de eliminação da infecção, sabe-se que, embora dução, como o tatu e camundongos timectomizados e
pacientes multibacilares possam abrigar grande núme- irradiados. O descobrimemo de frações antigénicas espe-
ro de bactérias em úlceras ou outras lesões cutâneas, cíficas, em especial o glico-fenólico-lipídico 1 (PGL-1) e o
apenas a inoculação acidental apóia a pele como via lipo arabinomanana (LAM), vem trazendo gra nde apa rte
de entrada e não existem evidências de que a bactéria de conhecimentos e compreensão da hanseníase.
possa penetrar a pele íntegra. Os pacientes multibaci- Por essas características, é sabido que a produção de
lares, virgens de tratamento, são considerados fonte de anticorpos específicos contra o M. leprae, como ocorre
disseminação da mfecção, sendo capazes de eliminar nas formas mulribacilares, é ineficaz para a eliminação
grande quantidade de bactérias viáveis pela via nasal: dos bacilos. A eficácia da defesa é efetuada pela resposta
média de 107 microrganismos viáveis por dia. imunológica celular, capaz de fagomar e destruir os baci-
Tatus e macacos naturalmente doentes já foram en- los, a partir da presença de cirocinas, TNF-alfa, IFN-gama
contrados, mas não se tem evidência para considerá-los e mediadores da oxidação, como os reativos intermediá-
parte da cadeia de transmissão ao homem. rios do oxigénio (ROl) e do nitrogénio (R NI), fundamen-
Considera-se que fatores ambientais e/ou relacio- tais na destruição bacilar no interior dos macrófagos.
nados ao hospedeiro tenham papel importante na Isso fica bem ev1denciado nas lesões tuberculó1des,
transição infecção-doença. São raros os casos secun- onde há predomínio de células T helper, CD4 + e citoqui-
dários entre contatos de imigrantes de áreas endémi- nas de Th1, como IL-2 e IFN-gama e nas lesões virchowia-
cas que residem em países não endémicos. Os fatores nas, nas quais o predomínio é de células T supressoras,
genéticos do hospedeiro têm importância ramo no CD8+ e ciroquinas de Th2. como IL-4. IL-5 e IL-10. A re-
desenvolvimento ou não da hanseníase como no pa- percussão clínica é bem clara, com poucas lesões, pou-
drão da doença. O rastreamenro do genoma revelou cos bacilos nas formas próximas do pólo ruberculóide e
loo de suscetibilidade no cromossoma 10p13, pró- muitas lesões e muitos bacilos nas formas próximas do
ximo do gene do receptor C tipo 1 da manose, um pólo virchowiano. Seu genoma já é conhecido, mais da
receptor fagocítico preseme nos macrófagos; e tam- metade dos genes funcionais doM. leprae está ausente e
bém no cromossoma 6 do MHC. Os alelos HLA DR2 foi substituída por genes inarivos ou pseudogenes, o que
e DR3 estão associados à forma tuberculóide e o DQ1 se admire leve à sua dependência do hospedeiro.
à forma wchowiana. Polimorfismo no gene nramp1
está associado a formas multibacilares da hanseníase
em africanos e já foi relacionado à imun idade celular MANIFESTAÇÕES CL ÍNICAS
para o M. leprae.
A hanseníase tem inú meras manifestações clínicas
que são agrupadas de acordo com critérios imunoló-
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS gicos, baciloscópicos e clínicos, constitu indo-se, assim,
suas classificações. A mais utilizada é a classificação de
O M. leprae, agente causal da hanseníase, pode ser Madrid, em que são considerados dois pólos estáveis e
considerado um organismo não tóxico, por ser encon- opostos - virchowiano e ruberculóide - e dois grupos
trado em grandes quantidades nos tecidos, sem causar instáveis - indeterminado e dimorfo.
sintomas clínicos. A maioria dos sintomas e complica- Para a realização de atividades no campo, a OMS
ções da doença se deve a reações imunológicas contra propõe a classificação determinada pelo número de le-
os consmuinres antigénicas liberados pelo bacilo. O pe- sões cutâneas. Os casos com até cinco lesões cutâne-
ríodo de mcubação vana de dois a cinco anos. as são class1ficados como paucibacilares (PB) e os casos
O diagnóstico e a classificação da hanseníase são ba- O exame anatomopacológico da pele deve ser rea-
seados, tradicionalmente, no exame clínico e na análise lizado nos casos que ofereçam dúvidas para o diagnós-
de esfregaços de lesões cutâneas (baciloscopia). Define- tico ou classificação. Esse exame é feico em fragmento
se como caso de hanseníase um indivíduo que apresenta de pele obtido por biópsia de lesão cutânea suspeita de
uma ou mais das seguintes características e que ainda hanseníase. As alterações hisropacológicas da hanseníase
esrá para completar um curso do tratamento: indeterminada mostram na derme infiltrado inflamató-
• lesões cutâneas hipopigmentadas ou avermelha- rio linfo-h1stiocirário em corno de anexos, vasos e filetes
das, com perda da sensibilidade; nervosos. O quadro hiscopacológico da hanseníase tu-
• acometimento de nervos periféricos, demonstra- berculóide mostra granulomas constituídos por células
do por espessamento neural com perda de sen- epitelióides, células gigantes e halo linfocirário. O infiltra-
sibilidade; do inflamatório pode agredir a epiderme, os nervos e os
• esfregaço de lesão cutânea positivo para BAAR. filetes nervosos. O quadro hiscopacológico da hansení-
ase virchowiana é característico. A epiderme mosrra-se
A palpação de nervos é feira com o objetivo de se pes- arrófica. sendo separada da derme por uma fa1xa estreita
quisar possíveis alterações neurológicas provocadas pela de colágeno, livre de infiltrado inflamatório, denom1nada
hanseníase. Deve-se fazer a palpação dos nervos acessíveis faixa de Unna. A derme e o subcutâneo são comados
e a avaliação funcional (sensitiva, motora e autonômica) por histióciros. muiros deles repletos de BAAR e em
daqueles ma1s freqüentemente acometidos pela doença. processo de degeneração li poídica. Tais hisrióciros são as
É importante lembrar que qualquer ramo ou tronco ner- células de Virchow. O quadro histológico da hanseníase
voso superficial poderá ser afetado. Na palpação, deve ser dimorfa mostra estruturas granulomarosas ou predomi-
avaliado o calibre do nervo, a presença de dor, fibrose ou nância de macrófagos vacuolizados com positividade de
nodulações, sempre em comparação com o nervo contra- BAAR. Por vezes esses achados coexistem em um mes-
lacerai. Os principais nervos comprometidos são o ulnar, mo fragmento de pele.
mediano e radial nos membros superiores, o fibular co-
mum e o tibial posterior nos membros infenores e o fac1al
e grande auricular no segmento cefálico. INVESTIGAÇÃO MICROBIOLÓG ICA
O reste de sensibilidade mais difundido e passível de
ser executado em qualquer consultório médico inclui a Baciloscopia
avaliação de sensibilidade térmica, dolorosa e tátil. Para a
sensibilidade térm1ca. são utilizados tubos de ensaio con- Esse é o exame complementar mais útil no diagnósti-
tendo água fria e morna. Na pele que tem dano na iner- co, embora possa ser negativo nas formas paucibacilares,
vação, não é possível fazer a distinção entre os tubos. A conforme já diro.
sensibilidade dolorosa é pesquisada com agulha descartá- O exame baciloscópico é realizado no momento do
vel, na pele lesada o paciente não consegue discernir en- diagnóstico. Trata-se de procedimento simples no qual
tre a ponta e o fundo da agulha. A sensibilidade tá til pode se procede à pesqu isa de bacilos álcool-ácido resisten-
ser avaliada tocando-se a pele do paciente com ch uma- tes (BAAR), em material obtido de raspado de tecido
ço de algodão e sol1mando que os locais tocados sejam dérmico. O material deve ser colhido nos lóbulos das
apontados. Em caso de dúvida no reste de sensibilidade. orelhas, cocovelos ou em lesão suspeita, substituindo
deve se lançar mão de provas complementares, que são um dos cotovelos. Não se recomenda a baciloscopia do
o teste da histamina e da pilocarpina. Esses testes são de muco nasal, tendo em vista a possibilidade de confusão
Reação de Mitsuda
Métodos moleculares
É um teste de aplicação intradérmica e leitura tardia,
feita em 28 dias. É utilizado para classificação e prognós- A identificação do M. /eprae pela reação em cadeia
tico, não rem valor para o diagnóstico. O antígeno de da polimerase (PCR) tem sido eswdada em centros de
Mitsuda é uma suspensão de bacilos, substâncias lipídi- pesquisa, mas não é realizada rotineiramente. É altamen-
cas dos bacilos, células e restos de bacilos em solução te sensível e específica, detecta o M. leprae em 95% dos
salina fenicada, obtida de lesões ricas em bacilos (hanse- pacientes multibacilares e 55% dos paucibaci lares.
nomas), de origem humana ou animal. lnjera-se 0,1 ml
dessa solução na face anterior do antebraço e a leitura
deve levar em conta a formação de pápula maior ou Outros exames
igual a 5 mm.
O teste positivo é encontrado na HT. em alguns ca- Muitas vezes deverá ser feito o diagnóstico diferen-
sos de HIe HD e em 80 a 95% da população geral. Na HV. cial com várias dermatoses e neuropatias periféricas, o
São programadas 12 doses em até 18 meses. Da mes- Os contatos domiciliares devem ser examinados em
ma forma que nos PB, muiws terão lesões at1vas ao f1nal busca de sinais clínicos de hanseníase. É feico o exame da
do esquema, que sofrerão regressão progressiva. A bac- pele e nervos periféricos (exame dermaconeurológico).
terioscopia também se reduz lentamente após a PQT. Os que se apresentam sem lesões deverão ser avaliados
As doses citadas nos dois esquemas são para pacientes quanto à presença de cicatriz de BCG e vacinados, caso
adulcos pesando 60kg ou mais. não a tenham. São preconizadas duas doses de vacina
Para o tratamento das reações, o diagnóstico deve BCG por via incradérmica, com intervalo de seis meses
ser preciso para a escolha adequada das drogas. O tra- para os que não foram vacinados. Os contacos saudáve1s
tamento precoce das reações é de grande valor para e vacinados devem ser aconselhados a relatar imediata-
a prevenção de incapacidades, principalmente para mente o surgimento de qualquer lesão cutânea.
evitar o dano neural. A busca por facores desencade- A vacinação com BCG fornece proteção variável con-
antes deve ser rocineira, especialmente para infecções tra a hanseníase. Estudos em diferentes pa íses mostram
imercorrences. A reação do tipo 1 ou reversa pode ser percentuais que vão de 34 a 80%. A quimioprofilaxia Já foi
tratada com analgésicos ou amunflamatórios não hor- utilizada no passado e atualmente vem sendo avaliada em
monais (AINES), quando o quadro clínico for d1screco escudos desenvolvidos em países endémicos. Atualmeme.
e sem neurites. Os pac1ences que apresentam neurire, não é recomendada como medida profilática no Brasil.
placas reacionais extensas sobre trajeco nervoso ou A educação dos pacientes é fundamental para o su-
com risco de ulceração devem receber prednisona na cesso terapêutico. O paoente precisa saber que alguns
dose de 1 a 2 mg/kg/dia até regressão do quadro, quan- dias após o início do tratamento ele já não transmite a
do então se 1nioa a redução progressiva do comcóide. doença. podendo levar v1da social normal. O esclareci-
A dose de manutenção deve ser mantida por período mento de dúvidas e a discussão de mitos auxiliam na
mínimo de dois meses. adesão ao tratamento. O acompanhamento mensal.
A imobilização do membro afetado pela neurite e além de ajudar na adesão, permite a educação contínua
fisiorerap1a na fase de recuperação são medidas com- e a detecção precoce de reações ou de agravamento de
plememares necessárias em alguns casos. Neurites refra- incapacidades físicas.
tárias aos corticóides poderão necessitar de tratamento Da mesma forma, a educação em saL1de nas comu-
cirúrgico. As manifestações clín1cas da reação do tipo 2 nidades, enfatizando que a hanseníase tem cura e que o
ou eritema nodoso são bastante polimorfas e muitas tratamento previne incapacidades físicas, é importante
vezes têm caráter subencrante, arrastando-se por meses para os programas de controle. pois estimula a apresen-
ou anos. As drogas usadas são analgésicos e AINES para tação precoce de pacientes, ames que ocorra o compro-
casos leves de eritema nodoso e a talidomida é droga metimento nervoso e surgimento de seqüelas. O diag-
de primeira escolha nas reações moderadas. Seu uso em nóstico precoce e o tratamento adequado com PQT de
mulheres na idade fértil é regulamentado e deve ser feiro codos os casos continuam sendo os pomos fundamen-
com codos os cuidados para garantir-se contracepção tais nos programas de controle da hanseníase. É preciso
adequada, considerando seus efeicos terarogên1cos. Na garantir o compromenmenco permanente da sociedade
impossibilidade de se usar a talidomida, podem ser usa- para com o controle da hanseníase, pois essas medidas
das a clofazimina, pentoxifilina ou prednisona. A predni- serão necessárias durante décadas até que a hanseníase
sona está indicada nos casos graves ou nas reações que possa ser considerada doença do passado.
12
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DO
PACIENTE COM MENINGITE
INFECCIOSA
termo utilizado para def mr a coloração rósea, alaranjada CTLc z Contagem lotai de leucócitos corrigido
ou amarelada do ma renal. Esta pode originar-se de hemo- CTLa = Contagem total de leucócitos observado
globina, resultante de l1se artefacual das hemáoas causada CTLA = Contagem total de leucócitos adicionado
por contaminação com detergente do material utilizado CTL5 = Contagem total de leucócitos no sangue periférico
Proteína total
Tabela 12.1 - Valores de referência para contagem dtferencial
de células por otocentrifugaçào no líquido céfalo-raquidiano
A quamidade de proteínas varia com a idade. sendo
Tipo celular Adultos(%) Recém-nascidos (%) maior nas primeiras semanas de vida e na velhice. Varia
também com o local da punção. No recém-nascido ou na
Linfócitos 62 ± 34 20 ± 18
criança maior e nos adulcos varia até 20 mg% (líquor vemri-
Monócitos 36 ± 20 72 ±22 cular), 30 mg% (líquor suboccipital) e de 15 a 45 mg% (líqu-
N eutrófilos 2±5 3±5 or lombar). Nas meningites bacterianas, a proteína costu-
ma estar elevada pelo menos três vezes o valor normal.
H,sliÓC1Ios Raros 5 ±4
13
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DO PACIENTE SÉPTICO
A sepse é uma síndrome complexa, de origem in- • remperacura corporal superior a 38°c ou inferior a 36°c;
fecciosa, causada pela resposta inflam ató ria sistêmica • freqüência ca rdíaca superior a 90 batimentos por
do indivíduo, caracterizada por manifest ações clínicas minutO;
diversas e que culmina na disfunção ou falência de um • freqüência resp iratória supenor a 20 movimentos
ou mais órgãos. A mortalidade em decorrência da sep- por minuto ou pco2 inferior a 32 m mhg;
se é variável, podendo superar 40% dos casos. • leucómos superiores a 12.000/mm 3 ou in feriores a
A localização do foco infeccioso em um paciente 4.000/m m 3 ou bastOnetes (ou formas mais jovens)
séptico é de fundamental importância, pois a conduta superiores a 10%.
terapêutica. incluindo a anrimicrobiana e o prognóstico,
vão diferir, su bstancialmente, con forme o local da infec-
ção primária. Vários trabalhos científicos destacam a de- Sepse
fin ição do foco in feccioso primário como uma das prin-
cipais variáveis interferentes na sobrevida do paciente. SIRS acompanhada de foco infeccioso.
Proca/citonina
Hemograma
A procalcitonina (PCT) é um propeptídeo de 13 kD
da calcitonina. O papel fisiológico da PCT e seu sítio de A análise do hemograma, acompanhado pela hema-
produção não são completamente entendidos. Em indi- toscopia, pode fo rnecer informações importantes para o
víduos hígidos, os níveis de PCT encontram-se abaixo de manejo do paciente com sepse. Leucocirose, neutrofilia e
0,1 ng/ml. Em pacientes com sepse, os níveis de PCT po- desvio à esquerda é um padrão freqüenre, sendo prová-
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DO PACIENTE COM DIARRÉIA
INFECCIOSA AGUDA
A diarréia infecciosa aguda, principal causa de doen- ros contaminados; também podem ser eirados comam
ça diarréica em codo o mundo, concinua sendo um im- homem-homem, com animais e suas excretas ou com
portance problema de saúde pública, especialmence nos objeros contaminados, bem como arividades de lazer
países em desenvolvimento, atingindo, indistincamente, em águas poluídas. A uansmissão por meio de alimen-
codas as camadas sociais e faixas etárias da população. ros indusuializados acidentalmente contaminados rem
Nas classes menos favorecidas economicamente, a diar- se mostrado importante na gênese de surros de diarréia
réia aguda é responsável por altas taxas de morbidade e infecciosa em países desenvolvidos. Por outro lado, nos
mortalidade, estando intimamente ligada à desnutrição países em desenvolvimento, a maioria dos casos de diar-
que. por sua vez, facilita a persistência do processo infec- réia infecciosa aguda ocorre de forma endêmica.
cioso. Estima-se que entre seis e 60 bilhões de casos de O número preciso de casos de diarréia infecciosa
diarréia ocorram anualmente em rodo o mundo e que aguda não é conhecido, seja porque as manifestações
a evolução para o óbiro atinJa um indivíduo, na maioria clínicas da doença são extremamente variáveis, seja
das vezes uma criança, a cada 15 segundos. porque a notificação não é feira de maneira adequa-
O agente etiológico da diarréia infecciosa multiplica- da. Calcula-se que cada habitante de país desenvolvido
se no traro gasuintesrinal de seu hospedeiro, podendo apresente pelo menos um episódio de doença gasuin-
causar doença clinicamente evidente ou permanecer in- resrinal a cada dois anos. Esras taxas alcançam valores
definidamente sem provocar lesão aparente. É eliminado entre cinco e 10 episódios/ano para habitantes de países
nas fezes no ambiente, ficando disponível para a infecção do terceiro mundo, especialmente crianças com menos
de outros Indivíduos. A via de transmissão é, na grande de cinco anos de idade. A prevalência calculada de diar-
maioria das vezes, fecal-oral, razão pela qual os alros ín- réia infecciosa em países em desenvolvimento atinge
dices de morbimorralidade da doença esrão associados valores entre 4 e 6 x 109 casos/ano, dos quais cerca de 3
a precánas condições de higiene pessoal e domiciliar, de a 5 x 106 evoluem para o óbito.
saneamento básico e económicas, enue outros fatores. Ao contrário da crença comum, as manifestações das
O microrganismo pode atingir seu órgão alvo de dife- infecções eméricas não estão limitadas ao aparelho diges-
rences formas, através diversos veículos e a importância tivo. De faro, as manifestações clínicas apresentadas pelo
relativa de cada um deles altera-se com o nível de desen- paciente esrão relacionadas ao microrganismo envolvido
volvimento económico da população. A principal for- e às condições do hospedeiro acometido, podendo estar
ma de uansmissão envolvida na aquisição dos agentes associadas a praticamente qualquer região do organis-
etiológicos do processo é o consumo de água/alimen- mo, quais sejam sistema digestivo, nervoso, respiratório
e músculo-esquelético, olhos e pele. Entre os sintomas não apenas o conhecimento de fomes e reservatórios
mais comumente relatados, destacam-se diarréia, náuse- de microrganismos enceropatogênicos, mas também a
as, vômiros, cefaléia, mialgia e manifestações respiratórias quantificação da importância relativa das diferences for-
semelhantes às do resfriado comum. Manifestações clíni- mas de transmissão da doença diarréica.
cas mais graves, como desidratação, acometimento renal Como mencionado, a gama de agentes infecciosos
com insuficiênciaaguda do órgão e acraso no desenvolvi- reconhecidos como capazes de causar diarréia é ampla
mento neuropsicomoror, entre outras, podem ocorrer e e encontra-se em expansão. Microrganismos anterior-
é possível a ausência do sintoma mais comumente asso- mente não implicados como agentes etiológicos da do-
ciado às infecções eméricas - a diarréia. ença são hoje reconhecidos como importantes na sua
A identificação do agente etiológico do processo gênese, especialmente nos indivíduos com deficiência
infeccioso, na maioria das vezes, não é realizada. Diver- do sistema imunitário.
sos fatores contribuem para o fato, entre eles: a falta Rotavirus é um gru po de agentes virais de diarréia agu-
de recursos técnicos de muitos serviços de saúde; o da extremamente importante, podendo, ainda, ser eira-
uso inadequado da tecnologia disponível; o custo- dos Adenovirus, Norovirus e Astrovirus. Entre as bactérias,
benefício do diagnóstico etiológico, especialmente no deve-se mencionar o grupo diarreiogênico de E. cali (ence-
que se refere às diarréias de origem virótica ou quan- rotoxigênica, enceropatogênica, produtora de toxina shiga,
do se consideram a demora do procedimento e o fato encero invasora, enceroagregativa e difusamente aderente),
de que o tratamento específico não está indicado na Shigella, Salmonella enterica, Vibrio cholerae e outros vi-
maioria dos casos; e o espectro amplo e crescente de brios, Campylobacter. Yersinia enterocolitica e Yersinia
microrganismos considerados agentes etiológicos de pseudotuberculosis, Aeromonas e Plesiomonas shigelloides.
diarréia. Entre as causas para essa falha, podem ser Entre os parasitos, merecem destaque Giardia lamblia,
incluídas as limitações inerentes aos métodos tradi- Entamoeba htstolyttca, lsospora bellt e Cryptosporidium
cionalmente utilizados no diagnóstico microbiológico, parvum (ver capítulo 20: Investigação laboratorial do
a extensa gama de agentes etiológicos do processo paciente com helmincíases e protozooses intestinais).
infeccioso, dificultando sua identificação, e o faca de
que muicos microrganismos envolvidos na gênese da
diarréia in fecciosa aguda ainda não foram reconheci- PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS DE
dos como enteropacogênicos. DIARRÉIA AGUDA
Entre os métodos mais sensíveis para a identificação
dos enteropatógenos reconhecidos, podem ser incluídas VÍRUS
as técnicas imunológicas e a reação de polimerização em
cadeia (PCR). Tais metodologias, em especial a PCR, pos- Rotavirus
sibilitam a identificação rápida de microrganismos, que
exigiria infra-estrutura complexa para sua realização por Rotavirus representa a causa mais comum de diarréia
outros métodos, como os vírus, e também a caracteriza- aguda, em geral grave, em todo o mundo, acometendo,
ção de microrganismos faci lmente cultiváveis em meios na imensa maioria das vezes, a população pediátrica. Em
de cultura artificiais, como algumas bactérias, como a adultos, está associado à etiologia da diarréia do viajante e
Eschenchia coli, que devem ter seus fatores de virulência também é considerado causa importante de infecção no-
identificados para serem consideradas enteroparogênicas. socomial. O organismo infecta encerócitos maduros do
Uma grande vantagem do emprego das técnicas de intestino delgado, levando à atrofia de vilosidades e repo-
genérica molecular é a possibilidade de determinação do pulação compensadora do epitélio por células secretoras
perfil genotípico do microrganismo e de esclarecimento imaturas. O mecanismo que induz a produção de diarréia
da origem do microrganismo infectante, pela compa- não é bem com preendido, mas parece ser mediado pela
ração com o perfil do organismo detectado em outras diminuição relativa da absorção intestinal, em virtude da
fomes, como ambiente, fami liares e pessoas da proximi- redução tanto da superfície absortiva como da síntese de
dade do paciente. Abordagens desta natureza permitem dissacaridases. Tem sido sugerido que o vírus estimula o
Outros vírus
BACT ÉRIAS
Diversos outros vírus podem estar associados à etiolo-
gia da diarréia aguda. Entre eles, destacam-se Adenovírus. E. coli diarreiogênica
Norovírus e Astrovirus.
A infecção por Adenovirus ocorre principalmente em E. coli. bactéria anaeróbia faculrativa predominante na
crianças com 1dade inferior a dois anos, não rendo sido microbiota indígena intestinal. é considerada um impor-
observada variação na distribuição sazonal da mesma. tante parógeno para seres humanos, envolvida na etiolo-
Aparentemente. o vírus causa doença de forma seme- gia de processos infecciosos que podem acometer dife-
lhante a Rotavirus. O período de 1ncubação é de cerca rentes locais do organismo. São reconhecidos arualmente
de uma semana. O quadro é usualmente brando. mas seis grupos diarreiogênicos de E. co/í. Deve-se ressaltar que
pode rornar-se persistente em pacientes com compro- nenhum deles é considerado membro da microbiora in -
metimento do sistema imun itário. dígena intestinal. sendo a doença diarréica associada ao
Norovírus, antenormente denominado Norwalk ltke microrganismo uma infecção de natureza exógena.
v~rus. vem sendo cada vez mais freqüentemente detecta-
Investigação laborato rial do paciente com diar réia infecciosa aguda 145
subjetividade do exame microscópico. Seus principais ramo, o procedimento, mais sensível que os mérodos
inconvenientes são a possibilidade de resulcados falso- baseados na detecção de antígenos, não é utilizado
positivos para crianças alimentadas com leite materno, roti neiramente. A PCR é útil para a confirmação de
a inespecificidade, uma vez que não Identifica o agente resultados obtidos por meio de ounas técnicas e para
etiológico, e o custo elevado. a análise de amosnas que apresentam baixos níveis de
partículas virais.
A PCR tem sido desenvolvida para pesquisa de Embora seJa considerado o método de referência no
diversos vírus associados à infecção intestinal. Entre- diagnóstico etiológico da diarréia aguda, o isolamento
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DO
PACIENTE COM INFECÇÃO POR
Helicobacter pylori
O Hel1cobacter pylori é responsável por uma das infec: não esteja completamente esclarecida, a infecção leva a
ções bacterianas crônicas mais freqüentes, atingindo cerca alterações importantes da fisiologia gástrica, em especial
de 50%da população mundial. Embora não leve a qualquer dos mecanismos de secreção ácida que estão intima-
conseqüência clínica na maioria dos indivíduos acometidos, mente ligados à gênese da doença. Na infecção, especial-
a infecção pode resultar em doenças graves, como úlcera mente por amostras cagA- positivas e ciroroxigênicas, há
péptica duodenal, úlcera péptica gástrica, carcinoma gás- diminuição das células D e inibição da produção de so-
trico distal e linfoma gástrico do tipo MALT em 15 a 20% marostatina por essas células, resultando em hipergascri-
dos casos. Pelo menos sete milhões de casos dessas doenças nemia e aumento da secreção ácida. Quando a infecção
ocorrem anualmente ao redor do mundo, resultando em é limitada à mucosa antral e acom panhada por aumento
centenas de milhares de mortes. O carcinoma gástrico é, sign ificativo de gastrina plasmática, a secreção de ácido
atualmente, a 14 3 causa de morce no mundo, mas, conside- torna-se excessivamente elevada. Como a infecção tam-
rando-se o envelhecimento da população mundial, é espera- bém reduz a secreção duodenal de HCo3· e de muco, a
do que seja a oitava causa por volca do ano de 2010. mucosa duodenal se rorna permeável e é lesada pelos
O H. pylori foi isolado da mucosa gásuica de seres íons H+ e outros irritantes, sendo substituída por mu-
humanos em 1982 por Warren e Marshall. A descrição cosa gástrica metaplásica. Assim, a bactéria presente na
do microrganismo e de sua associação com a doença mucosa gástrica migra e coloniza as áreas de metaplasia
ulcerosa péprica foi cão relevante para a Medicina que gástrica no duodeno, aumenta a inflamação e lesão, pre-
os pesquisadores receberam, no ano de 2005, o Prêmio dispondo ao desenvolvimento da úlcera.
Nobel de Fisiologia ou Medicina. A extensão da infecção para a mucosa oxíntica e o
desenvolvimento de gascrice atrófica favorece a ulcero-
gênese gástrica ou a carcinogênese, podendo ser acom-
DOENÇAS ASSOCIADAS À INFECÇÃO panhada por alteração dos níveis plasmáticos de gasrrina
e diminuição da secreção gásuica de ácido.
ÚLCERA PÉPTICA
A infecção do t raw uri nário (ITU) encontra-se entre o u cistite o u afecar sim u ltaneamente o trato uriná-
as mais freqüemes infecções bacterianas do ser humano. rio in ferio r e superior. caracterizando a ITU alta o u
A penas no primeiro ano de vida, acomete preferencial- pielonefrite. A ITU baixa pode ser sintomática ou
mente o sexo masculino, ocasião em que se encontra n ão. N o último caso, aplica-se a den o m inação de
freqüememente associada a malformações congênitas, bacteriúria assintom ática.
especialmente válvu la de urerra posterior. A partir desse Classifica-se a ITU como não compl icada qu an-
período, há franco predomínio no sexo feminino, com pi- do ocorre em paciente co m estrutura e função do
cos de incidência associados ao início da atividade sexu- trato urinário n ormais e fora do ambiente hospitalar.
al, gestação e menopausa. a quinta e sexta décadas de Já a ITU complicad a encon tra-se associad a à altera-
vida, observa-se aumento da incidência de ITU no sexo ção anat ómica ou fu ncional d o t rato u rinário, com -
masculino. particularmente relacionada ao prostatismo. prometimento em relação à saúde do paciente ou
Define-se como infecção urinária a invasão do trato cujo agente etiológico representa microrganismo d e
urinário por microrganismos, desencadeando uma res- alta virulência.
post a inflamatória. Esse processo infeccioso pode afet ar A ITU também pode ser classificada pela evolução
os rins, a pelve renal, os ureteres, a bexiga, a urerra, a prós- clínica. Prop õem-se. para cal critério, três categorias: in-
tata e o epidídimo. Na prát ica médica, a term inologia fecção urinária isolada, infecção não resolvida e infecção
infecção do rraro urinário tem sido reservada aos pro- recorrente. A infecção urinária isolada é definida como o
cessos infecciosos envolvendo os rins, a pelve renal, os primeiro episódio de ITU ou o que ocorre em período
ureceres e a bexiga. Urerrices, prostatites e epididimites superior a seis m eses após o último evento. A infecção
apresentam-se como entidades clínicas bastante distin- urinária não resolvida é aquela em que não houve cura,
tas. não sendo alvo da presente abordagem. tendo como causa mais comum a resistência a antimi-
crobianos. A infecção recorrente se instala. em geral,
poucas semanas após um trat am ento eficaz de ITU,
ASPECTOS RELEVANTES DA INFECÇÃO com exame comprobatório negativo. Essa pode dever-se
à reinfecção (ocorrência de uma nova infecção por ourra
CLASSIFICAÇÃO bactéria) ou persistência bacteriana (ocorrência de uma
nova infecção, pela m esma bactéria).
A infecção urinária pod e com prometer somente A provável origem do processo infeccioso pode ser
o trato urinário inferior. caracterizando a ITU baixa empregada com o critério de classificação da ITU em co-
ASPECTOS FISIOPATOLÓG ICOS
munitária ou hospitalar. Quando não houver evidência
clínica e/ou dado laboracorial de infecção no momemo
Vias de infecção
da internação, defi ne-se como infecção hospitalar roda
manifestação clínica de infecção que se apresenrar a
panir de 72 horas após a admissão. São tam bém con- Exceco nas pnmeiras oiro a 12 semanas de vida,
vencionadas infecções hospicalares aquelas manifesca- quando a ITU pode ser secundária a uma fome hemaco-
das antes de 72 horas de internação, quando associadas gênica, acredita-se que essa mfecção tenha 1níc1o pela v1a
a procedimemos diagnósticos e/ou tera pêuticos realiza- ascendente, seguindo a enrrada de bactérias pela uretra.
dos du ranre este período. Acredita-se que o evento inicial seja a colonização da
mucosa periureual por bactérias da flora gasuintestinal.
As bactérias periureuais podem. então, atingir a bexiga e
AGE NTES ETIOLÓG ICOS evemualmente os rins através dos ureteres. Esta ascen-
são é favorecida pelo refluxo vésico-ureteral.
Mais de 95% das infecções urinárias são causadas O faw da ITU ser mais freqüenre no sexo feminino
por um único ageme etiológico. Escherichia coli é a reforça a importância da via ascendente na infecção. A
causa mais comum de ITU não complicada, sendo o uretra feminina é curta e próxima à região perianal. fa-
agente etiológico de 75 a 95% de todas as infecções. vorecendo a contaminação. Está bem demonstrado que
Staphylococcus saprophyticus encontra-se em segun- as bactérias que causam infecção urinária colonizam o
do lugar, respondendo por 5 a 20% das mfecções. intróiro vaginal e a região periurerral anteriormenre.
Apesar do S. saprophyticus ser menos freqüente, esse A disseminação hematogênica é particularmente
agente é mais agressivo, tendendo a causar infecções característica de organismos virulentos como o
altas e com maior probabilidade de recorrência. Em or- Staphylococcus aureus. Pseudomonas aeruginosa e
dem de freqüência, espécies de Proteus e Klebsiella e o Salmonella spp. Evidências do significado da via linfática
Enterococcus jaecalis ocasionalmente causam infecção na pawgênese da ITU são inexpressivas.
urinária não complicada.
As infecções urinárias complicadas são causadas
por uma variedade maior de microrganismos, bac- lnteração parasito-hospedeiro
térias e fungos e a freq üência de 1nfecções polimi-
croblanas é superior àquela observada nas infecções Uma das características da ITU é o faro de que uma
não complicadas. Apesar da E. coli ainda constar única espéc1e bacteriana, a E. colt, não apenas causa a
co mo o principal patógeno, outras bacrérias apa- ma1ona das Infecções como também ocasiona uma am-
recem co m mais freq üência, como Pseudomonas. pla gama de manifestações clín1cas. Entretamo, apenas
Proteus, Klebsiel/a e E. faeca lis. Entre os fungos, des- poucos sorotipos de E. coli causam infecções em alta
taca m-se as espécies de Candida. proporção. Entre estes, destacam-se: 0 1, 02, 0 4, 06,
O ambiente hospitalar é um importame determi- 07, 0 8, 075, 0 150 e 018ab. lsm remonta ao conceim
nante da natureza da flora bactenana na ITU. Espécies de cepas uropatogênicas, com características distintas
de Klebstella. Proteus, Pseudomonas e Enterobacter, es- das cepas comensais. Certos sororipos O. K e H esta-
taAiococos e enterococos são os agentes mais freqüen- riam a1nda relacionados com manifestações mais graves.
temente isolados em ITU hospitalar. Corynebacterium como pielonefrite.
urealyticum, um bastonete Gram positivo altameme re- A aderência aumentada às células uroepiteliais re-
sisteme a amimicrobianos. tem sido reconhecido como presenta um dos principais facores de virulências das
um im portame agente nesse contexto. enterobactérias. As fím brias são estruturas responsáveis
Adenovírus, particularmente tipo 11, tem sido rela- pela aderência da bactéria ao uroepitélio, tendo como
cionado à cistite hemorrágica em pacientes pediárricos. recepwr a manose ou a proteína de Tamm Horsfall
especialmente do sexo masculino, e em casos de trans- (fím bna tipo I) e constituinte do complexo antigênico
plante alogênico de medula óssea. do grupo sangüíneo P. presente em hemácias e células
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A urecrite é um processo inflamatório da uretra, causa de uretrite, a saber: bastonetes Gram negativo,
masculina ou feminina. que pode ser de origem infec· Treponema pallidum, herpes genital e micobactérias.
ciosa ou não. As urerrires não infecciosas. na grande
maioria dos casos, são decorrentes de trauma externo,
como o hábiro de ordenhar a uretra após urinar e o há- ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
bico masrurbatório. O rrauma interno. como aquele que
ocorre após manipulação com instru mentos ou sondas. As doenças sexualmente transmissíveis (DST) e do
tam bém pode originar uma urecrite não infecciosa. traw reprodutivo, ainda que sem transmissão sexual, são
As urerrites infecciosas são mais freqüentes e pos· responsáveis por importantes danos à saúde das mulheres
suem mais importânoa médica devido à possibilidade e seus filhos em wdo o mundo, favorecendo inclusive a
de uansmissão sexual dos agentes et1ológ1cos. Podem ser transmissão do vírus da imunodeficiênoa humana (HIV).
assintomáricas. mas na maioria dos casos se caracterizam Em 1999, a Organização Mundial de Saúde (OMS) es·
por um processo inflamatório da mucosa uretral com rimou um total de 340 milhões de casos novos por ano
conseqüentes s1nwmas de algúria, disúria, às vezes pruri- de DSTs curáveis em todo o mundo. entre 15 e 49 anos,
do, além de sinais de corrimento extravasando pelo mea- 10 a 12 milhões desses eventos no Brasil.
w urerral. o qual pode ter aspecro purulento ou seroso. As uretrites infecciosas são, na verdade, indicado·
São classificadas etio logicamenre como urerri- res da saúde sexual e reprodutiva de uma comunidade,
te gonocócica (UG). na qual o agente etiológico é particularmente se se levar em coma suas conhecidas
a Neisseria gonorrhoeae. e uretrite não gonocócica conseqüências. No Brasil. as uretrites infecciosas têm alta
(UNG). As UNGs são as uretrites cuja bacteriosco- prevalência. representando cerca de 30% do rotai das
pia pela coloração de Gram e/ou cultura é negativa doenças sexualmente uansmissíveis.
para o gonococo. mas revelam contagem de mais de A uretrite gonocócica ainda é freqüeme. Com 339.593
cinco leucóciros polimorfonucleares/campo micras· casos de gonorréia notificados em 2005. é a segunda
cópico (x1 000), confirma ndo-se a inflamação da ure· doença de notificação compulsória nos EUA. A taxa de
era. Essas são causadas por diversos agenres, sendo freqüência é mais alta na região sul daquele país, emre
a Chlamydia trachomatis o principal deles. seguida os americanos de origem africana e entre adolescemes e
pelo Ureaplasma urealyticum, Micoplasma hominis, adultos jovens de rodas as raças e grupos étnicos. Altas
M1coplasma genitalium e o Trichomonas vagina/is. taxas de resistência à penicilina e à tetraciclina têm sido
Raramente. outros agentes infecciosos podem ser encontradas (15%) e já há identificação de resistência às
fluoroquinolonas e à cefexime. Em 2005. foram nocifica- das cepas eram resiscemes à ciprofloxacina; no Brasil.
dos ao CDC (Centersfor Dtsease Contrai and Prevention), em Manaus, 85% das cepas isoladas eram resistentes à
naquele país. 976.445 casos de infecção por clamídia en- tetraciclina, penicilina ou ambas e houve suscetibilidade
tre as mulheres, acometendo principalmente a faixa de reduzida à azitromicina em 21% das amostras. Por ou-
15 até 24 anos de idade, com taxa de 2.700 casos por tro lado, as mesmas cepas eram suscecíve1s à Clproflo-
100.000 mulheres. xacina. a especti nomicina e já se observava redução da
Segundo dados do Ministério da Saúde, estima-se sensibilidade à ceftriaxona. Uma pesquisa no Brasil está
que existam. no Brasil. 10 milhões de novos casos de DST em andamento e deve fornecer. em breve, dados mais
por ano, excluindo-se os casos de infecção pelo HIV. A consistentes para a avaliação da resistência do gonoco-
maior incidência é de tricomoníase (4.3 milhões de ca- co aos antimicrobianos.
sos) e, em seguida, infecção por clamídia (1,9 milhão), Nas UNGs. a C. trachomatis é o agente mais co-
gonorréia (1.5 milhão), sífilis (937 mil). infecção pelo HPV mum. Essa bactéria, obrigatoriamente intracelular.
(685 mil) e pelo herpes genital (640 mil). também causa o tracoma, a conjuntivite por inclu-
A uretrite gonocócica é doença pandêmica, infecto- são no recém-nascido e o linfogranuloma venéreo. A
contagiosa. cujo agente causador, a N. gonorrhoeae, rem rransmissão da infecção se dá pelo contaco sexual (ris-
no homem seu único hospedeiro natural e sua trans- co de 20% por aco sexual). sendo o período de incu-
missão se dá essencialmente pelo ato sexual. sendo ex- bação, no homem, de 14 a 21 dias. Estima-se que dois
cepcionalíssima a contaminação acidental. terços das parceiras estáveis de homens com UNG
A gonorréia é contraída, geralmente, de um(a) hospedem a C. trachomatis no endocérvix. Permane-
parceiro(a) sexual assintomáCico(a) ou somente com sin- cendo sem tratamento. elas podem reinfectar o par-
tomas mínimos. Estima-se que a eficiência da transmissão ceiro sexual e desenvolver quadro de doença inflama-
após exposição seja de aproximadamente 35% de mulher tória pélvica (DIP). O utra conseqüência da infecção é
infectada a um homem não infectado e de 50 a 60% o de a infertilidade feminina.
homem infectado a uma mulher não infectada. Mais de A infecção por clamídia tem preocupado os urolo-
90% dos homens com urerrire gonocócica desenvolverão gistas e ginecologistas nos últimos anos, principalmente
smmmas dentro de cinco dias; menos de 50% das mu- devido à elevação de sua freqüência e ao predomínio
lheres com a gonorréia terão sintomas. As mul heres com das formas assintomáticas e oligossintomáticas. Nessas.
infecções assintomáricas têm alto risco de desenvolver a infecção pode passar despercebida, não sendo pesqui-
a doença inflamatória pélvica e/ou infecção gonocócica sada e muitas vezes permanecendo sem tratamento, o
disseminada. Cerca de 20 a 30% das portadoras de gonor- que favorece sua transmissibilidade.
réia apresentam cc-infecção por C. trachomat1s.
Embora se possa observar maior prevalência de
urerrires não gonocócicas sobre as gonocócicas, estas ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
últimas ainda mantêm a liderança entre populações so-
cioculrural e economicamente menos favorecidas. En- Normalmente. a uretra pode albergar uma microbio-
tre os fatores que mais contribuem para o incremento ta que se caracteriza pela presença de Staphylococcus
da freqüência da doença. pode-se citar: mais liberdade epidermid1s. Enterococcus jaecalis, estreptococos alfa-
sexual, com conseqüente aumento da exposição ao hemolíticas. os basconeres Gram negativo (Eschench10
agente causador; novos comportamentos sexuais, prá- coli. Proteus). micobactérias, corinebactérias saprófitas,
tica de sexo sem uso de preservativo. Também favorece neisserias não patógenas, micoplasmas e leveduras. in-
a disseminação da doença a prática da automedicação, cluindo a Candida a/bicans.
levando a tratamentos inadequados e ao surgimento Na UG. após o intercurso sexual. o gonococo pene-
de portadores assintomáticos. tra na uretra. fixando-se no epitélio cilíndrico, e multipli-
A resistência do gonococo aos antibióticos é um ca-se. desencadeando um processo inflamatório o qual.
determinante importante da proposta terapêutica. Es- após dois a sere dias, deflagra os sintomas de algúria e
tudos mostraram que, na África do Sul, mais de 40% corrimento uretral.
ABORDAGEM lABORATORIAl
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O laboratório de patologia clínica rem muito a con-
Em pacientes com uretrite, a anamnese e o exame tribuir no diagnóstico das uretrites. t importante consi-
clínico da genirália fornecem elementos fundamenta is derar a adequada orientação para a coleta das amostras
para o diagnóstico e o tratamento imediato da doen- clínicas e o seu transporte e conservação até o processa-
ça. Em geral. rem-se queixa clínica de disúria, corrimento meno técnico pelo laboratório.
uretra! e às vezes prurido. A mucosa uretra! se mostra Diante da suspeita de urerrite e dependendo da
com sinais inflamatórios e com corrimento extravasan- forma clínica, têm-se algumas opções de amostras clí-
do o meato uretral. principalmente pela manhã, e com nicas a serem coleradas para a investigação laboratorial,
aspecto que poderá ser purulento ou seroso. a saber: secreção e raspado urerrais, secreção e raspado
Na UG, além da disúria e algúria, sua principal carac- endocervicais e o primeiro jaro urinário, colhido na pri-
terística é a drenagem abundante de corrimento puru- meira micção, coleta ou após, no mínimo, quatro horas
lento e viscoso pela uretra masculina. Por outro lado. de retenção urinária.
a gonorréia na mulher. em geral. é oligossintomática. O instrumental para coleta deve ser estéril e o pro-
manifestando-se menos como uretrite e mais como um fissional responsável pelo procedimento deve utilizar
quadro de colpocervicire. O acometimento da uretra os equipamentos de prmeção individual adequados.
femin ina, embora ocorra, não se manifesta com quadro Recomenda-se a utilização de swab de alginaro, dracon
clínico de mesma intensidade que no homem. ou tamponado. Deve-se evitar o uso de swab de algodão
A UNG caracteriza-se. habitualmente, pela presen- puro não tamponado, que é tóxico para as clamídias.
ça de corrimento mucóide discreto, com disúria leve e No homem com corrimento uretra!, deve-se colerar
intermitente. Às vezes caracterizada como "gora mati- a secreção. Mas, nos casos em que tal material é escasso.
nal". A urerrire subaguda é a forma de apresentação de recomenda-se a coleta do raspado celular da uretra. inse-
cerca de 50% dos pacientes com uretrite causada por ri ndo um swab fino e apropriado, cerca de 4 a 6 cm, pro-
C. trachomatis. Entretanto, em alguns casos, o corri- movendo movimentos circulares para provocar a desca-
mento da UNG pode simu lar, clinicamente, o da go- mação celular. Esse procedimento é fundamental para
norréia. Na mulher, a C. trachomatis, além da cervicire obtenção de células com os corpúsculos da clamídia.
e uretrite, pode levar à OlP e até à infertilidade. Na mulher, a colera uretra! se faz a 1,5 cm. seguindo os
Deve-se suspeitar de uretrite pós-gonocócica em pa- mesmos movimentos da coleta masculina. Está, porém.
cientes que apresentam sinais e/ou sintomas de uretrite formalmente indicada a colera de secreção no canal en-
quatro a sere dias após o tratamento de UG. empregan- docervical. em virtude da melhor sensibilidade diagnósrica
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Procurar-se-á neste texto dar àqueles que farão uso Lactobacillus acidophílus. considerados os responsáveis
dele, em sua lida diária na atenção à saúde das mulheres, pela manutenção do pH vaginal. pelo metabolismo da
informações e ferram entas capazes de contribuir para a glicose, a partir do glicogênio comido no epitélio de re-
conduta clínica e a resolutividade dos casos sob sua as- vestimento (Figura 18.1). O pH da vagina situa-se entre
sistência médica. 3,5 e 4,5 em mulheres no período de menacme. Meni-
As vaginites e a vaginose são, respectivamente, pro- nas pré-púberes e mu lheres no período pós-menopausa
cessos inflamatórios e de alterações do ecossistema vagi- têm o pH vaginal em to rno de 7,0. Além dos lactoba-
nal que levam a repercussões desconfortantes e negativas cilos, fazem parte da microbiora vaginal vários micror-
para o bem-escar e a saúde das mulheres acometidas. ganismos, entre os quais, Staphylococcus epiderm1dis,
É importante compreender a fisiologia desse sírio Streptococcus sp, Escherichia coli, bactérias anaeróbias e
corporal, pelas suas particularidades que influenciarão as leveduras como as do gênero Candida.
interpretações dos resultados dos diversos exames labo-
ratoriais que podem ser utilizados para o diagnóstico.
As mulheres, mesmo as de melhores condições so-
cioculcurais, confundem, muicas vezes, fluxos cérvico-
vaginais normais com corrimentos devidos à inflamação. -,
A emissão fluida da vagina, quando fisiológica, é inter- ~
..
.. ~
•
CULTURAS
Exame físico
EXAMES MOLECULARES
Colposcopio
têm sido descritas, com o intuito de aumentar a sensi- Reoções imunológicas e bioquímicos*
bilidade e especificidade do diagnóstico. O uso da PCR
Técnicas molecu la res*
auxilia na detecção de mganismos não viáveis, conti-
dos em amostras clínicas que tenham sido submetidas
·Pouco dtspOtliVel5. No emamo, na ma torta dos ca~os. asseguram o dta.gnósuco co1reto
à fixação ou à degradação parcial. Esta técnica é su-
perior ao exame a fresco; entretanto, resultados falso-
negativos têm sido encontrados quando se compara abordagem laboracorial nas vagin ites e vaginose (Figu-
à cultura. ra 18.5) e o segundo proposto pelo Ministério de Saú-
O exame "padrão ouro" para a detecção de DNA de (2005) para abordagem sindrômica de cmrimento
de HPV é o Southern 8/ot. No entanto, na prática di- vaginal (Figura 18.6).
•
• Teste do KOH
Grom
0
o Io•o
~~:o t~: vaginal ---~
Excluído o
espodo do cérvix
Grom
_ _ j-- ..r--;:;;tad: l lrvest.gor
inconclus•vos l outros cousas
~inoso:
• pH > 4,5
• KOH pottiVO
• Microbioto alterado com ~~
l cctobocolos
T ' ---
Exames mo1s sensiveis
• Presença de células indicadores
l
• Cultura celular poro clomídio
• Cultura poro Neisserio
• PCR poro trocomono s
• PCR poro clomidio
Condodíose: • PCR poro Ncisserio
• Guolquer pH
• Teste KOH negotrvo
• Pseudohifos
• Aumento d e leucócotos
Trocomoniose·
• pH > 4,5
• Teste KOH positivo
• Movimento flgelor no exame o fresco
Cervicote gonocócico
• i leucóci tos
• Diplococos Grom negativo
:l
intracelulores ou cultura positiva
(~
lcervrcite por clomídio
• I leucócitos
~m outros agentes
J
Figu ra 18.5 -Abordagem laboraronal das vagtntres e vagtno~e
Paciente com queixo de corrimento
• Parceiro com sintoma
• Pacientes com mútiplos parceiros sem
proteção
• Paciente penso ler sido expo sto Anomnese e avaliação de risco +
o uma DST exame ginecológico
• Paciente proveniente de região
de alta prevalência de go nococo
e clomídio
Critério de risco positivo e/ou sinais de
cervite com mucopus/teste do
cotonete/frio bilidode/sang ramento
do colo
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As micoses podem ser definidas como infecções Segundo Ri ppon, essas infecções podem ser classifi-
provocadas por fungos. Estes normalmente apresentam cadas como superficiais, quando limitadas à superfície
como habitat natural o solo ou as plantas, podendo pa- da pele ou pêlos. ou como cutâneas, quando envolvem
rasitar o homem e outros animais. propriamente o tegumento e/ou seus anexos.
O parasitismo fúngico depende da produção de en- As infecções superficiais compreendem:
zimas e de mecanismos de escape contra as defesas na- • pitiríase versicolor: causada por leveduras do gê-
turais do hospedeiro. A patogenicidade provocada por nero Malassezia;
estes agentes está relacionada ao oportunismo oferecido • piedra branca: causada por leveduras do gênero
pelo hospedeiro. Trichosporon (Figuras 19.1 e 19.2);
Os fungos ra ramente são transmitidos por contato • piedra preta: causada pela levedura Piedraia
interpessoal. Apenas os dermatófitos, considerados pa- hortae;
rasitos obrigatórios, são transmitidos desta forma. • tinha nigra: causada pela levedura Hortaea
A infecção fúngica, superficial ou profunda, relacio- werneckii.
na-se pri ncipalmente a fatores do hospedeiro, ao gênero
do fungo envolvido, ao tamanho do inóculo e ao sítio de
inoculação. ..
Este capítulo abordará as principais micoses superfi-
ciais e profundas de interesse médico em nosso meio.
MICOSES SUPERFICIAIS
DERMATOMICOSE
EPIDEMIOLOGIA
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
O eum1ceroma ocorre em pacientes que v1vem na
zona tropical e temperada, onde o cl ima é quente, É muito difícil diferenciar clinicamente eumiceroma,
com índices altos de pluviosidade ou quente e seco accinomiceroma e a bocriomicose. só sendo possível pe-
tipo desértico. O acrinomicetoma, entretanto, é cos- los exames laboratoriais.
mopolita. Material usado é a secreção drenada da fiscula e a
No eumiceroma, vános fungos estão envolvidos. biópsia do nódulo. O exame anaromoparológico (hema-
respeitando-se a incidência fúngica regional. No Brasil. toxilina e eosina - HE) dos eumiceromas revela presença
o actinomicetoma é predominante, sendo raro o eu- de hifas fúngicas rodeadas pelo fenômeno de Splendore-
micecoma. Hoeppil e também de grãos.
Raramente ocorre micetoma em crianças e ido- A coloração de Gram cora os grãos de accinomicecos
sos, sendo mais comum na faixa de 20 aos 50 anos e com suas estruturas fi lamentosas.
principalmente em homens (cinco homens para uma No exame direto, pode-se pesquisar canto a existência
mulher). de hifas como de grãos. que podem variar de coloração
Os principais agemes causadores de eumicetomas são: branca. rosa-amarelada, vermelha. preto-amarronzado.
Madurei/a micetomatis, Madurei/a gnsea. Acremomum Como regra geral. os fungos pretos produzem grãos
spp., Scedosponum apiospermum. entre outros. pretos e os fungos brancos grãos brancos; já as bactérias
TRATAMENTO
A denominação de cromomicose foi adocada em O fungo, após inoculado na pele, propaga-se por via
1935, sugerida por Moore e Almeida. O primeiro caso linfática e rarameme por via sanguínea, por conseguinte,
descrico com as características clínicas da doença foi em é rara a dissem inação para outros órgãos, a não ser em
1914, em Minas Gerais, na cidade Estrela do Sul, pelo mé- casos de paciemes imunodeprimidos ou portadores de
dico alemão Max Rudolph, que trabalhava numa com- doenças graves. A partir do pomo de inoculação, vão
panhia de m1neração. aparecendo as lesões características da doença.
A doença se confunde com feohifomicose, que tam- A evolução é lema, produzindo fibrose tecidual e
bém é causada por fungos negros, porém. no tecido se prejuízo da circulação linfática, provocando elefancíase,
encontram hifas de cor castanho escuro e não "corpos geralmeme nas pernas, o que pode levar a confundir
muriformes" característicos da cromoblascomicose. Os com a filariose.
corpos muriformes (denominação dada em 1984 por
Matsumoco et a/.) eram chamados incorretameme de
"corpos fumagóides" ou corpos escleróticos. São estru- CLÍNICA
turas acastanhadas em forma de moeda, com diâmetro
de 5 a 12 ~m e representam a forma dimorfa da hifa no As lesões são mais comuns nos membros inferiores,
tecido parasitado, onde sofrem septação celular em mais principalmente nos pés, onde o traumatismo por espi-
de um plano. nhos e gravecos é mais comum.
As formas queloidianas são mais raras. Feohifomicose pode ser considerada mais como uma
As diferences formas clínicas podem estar presentes entidade patogénica do que uma doença com caracte-
ao mesmo tem po em um paciente. rísticas clínicas próprias e produzida por uma espéc1e
de fungo definida. In icialmente. foi proposta esta deno-
minação para englobar de maneira mais fáci l a grande
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL quantidade de fungos negros causando a doença.
Segundo Sampaio (1974), é uma doença cutânea ou
O diagnóstico clínico pode ser confirmado pelo acha- subcutânea raramente sistémica, causada por vários fun-
do dos corpos muriformes no exame a fresco com KOH gos dematiáceos que se apresentam no tecido em for-
20% ou na biópsia. onde o material é mais representativo ma de hifa septada acastanhada. células leveduriformes,
por ser mais profundo. Na hora de colher o raspado da pseudo-hifas. podendo ou não aparecer os corpos mun-
lesão. deve-se procurar os pomos precos. que são micro- formes. Ajello. também em 1974, definiu feohifomicose
hemorragias chamados de pomos de "pimenta caiana" e nesses termos e em 1983 McGinn is ampliou o conceito
é onde se encontram mais corpos muriformes que são incluindo em feohifomicose todas as doenças causadas
aí drenados anavés de microfíswlas (eliminação transe- por fungos negros. inclusive as micoses ma1s superficiais
pitelial do fungo). como Piedra negra e tinha negra; as cutâneas: ceratite
O cultivo micológico poderá esclarecer a etiologia micótica, onicomicose, dermatomicose e tam bém as
da espécie fúngica envolvida. Os fungos causadores da sistém icas com quadros septicêmicos. Porém. este au-
cromomicose têm a característica de não serem inibidos ror sugere que denominações consagradas como, por
pela cicloheximida usada para inibir fu ngos saprófitas exemplo, tinha negra e P1edra negra, sejam consideradas
nos meios de culwra, diferentemente dos fungos causa- variedades de feohifomicose. Portanto, feohifomicose
dores de feohifomicose. Para classificar a espécie de de- fica quase que restrita aos cistos feohifomicóticos subcu-
mateáceo, é sempre necessário fazer o microcultivo para tâneos. Em 1991, o subcomitê de nomenclaw ra de mi-
escudo micromorfologico, devido à grande semelhança coses da Sociedade Internacional de Micoses Humanas
macromorfológica enrre eles. e Animais definiu como qualquer infecção humana ou
O exame hisrológico mostra reação granulomatosa animal causada por fungos dematiáceos, com exceção
e presença de corpos muriformes no interior de células da cromoblasrom1cose.
PATOGENIA TRATAMENTO
Tendo como foco o cisto feohifom icótico, vai Varia com a localização, quadro clínico e tipo de fun-
ocorrer por inoculação do fungo, que é geralmente go envolvido. A exérese cirúrgica é usada para nódulos
saprófita do solo, através de traumatismo com frag- e abscessos, podendo curar o paciente. O cecoconazol
mentos de vegetais ou outro instrumento de traba- tem sido considerado uma boa droga de escolha nesses
lho qualquer. casos. Para lesões extensas e formas sistêmicas, usa-se a
anforericina B. Para uso prolongado, o itraconazol está
sendo pesquisado.
CLÍNICA
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
CLÍNICA
A pesquisa direta a partir da biópsia normalmente
A espororricose pode causar crês tipos de quadros não demonstra o fungo, porém, raramente podem ser
clínicos: encomradas leveduras em forma de charuto ou disfor-
• forma cutânea localizada; mes. Quanto à cultura, é de fácil recuperação do fungo
• linfangire crônica (Figura 19.5); e pode ser feira em raspado profundo, ou melhor, ainda
• dissemi nada. do tecido biopsiado. O fungo tem esrerigmas e hifas finas
semelhantes aos fios de cabelo, o que deu origem ao seu
Forma cutânea localizada: ocorre em 40% dos casos nome (trichum = pêlo). O Sporothrix cresce em torno de
de esporocricose. Forma uma lesão cutânea única no lo- quatro dias e a cicloheximida não inibe seu crescimento.
cal da inoculação, sem nódulos na via linfática. A lesão A colônia é aderente ao meio de cultura, com aspecto
clínica é wtalmeme inusitada, podendo ter lesão pápulo- coreáceo e vai se cornando marrom e depois preta com
nodular. úlcero-vegerame e verrucosa, placas escamosas, o envelhecimento.
lesão abscedada e outros tipos clínicos, confundindo-se, No exame histopacológico corado com hemaroxilina-
às vezes, com doenças de várias etiologias e levando a eosina aparecem os corpos asteróides que são caracterís-
um diagnóstico diferencial muico difícil. ticos, porém não parognomônicos da esporotricose.
Linfangite crônica: ocorre em 60% dos casos. A Dos restes imunológicos, a soroaglurinação do látex
parcir da lesão inicial onde se forma o cancro de ino- é o de primeira escolha, por ser de realização fácil, rápido
culação, vão se formando nódulos firmes seguindo o e muiro sensível e específico.
rrajeto linfático. que normalmente formam canais para
drenagem da linfa e do pus e se cronificando. Haverá
formação de uma cadeia de nódulos e gomas ascen- TRATAMEN TO
dentes. À medida que os nódulos ficam com a epider-
me fina e cheios de pus, pode-se aspirá-lo com seringa Após um século de uso, o iodeco de potássio conti-
para fazer os exames micológicos. nua sendo o mais usado para as formas cutâneas locali-
Disseminada: é muico rara, ocorrendo em menos zada e de linfangire. Em caso de esporotricose dissemi-
de 1% dos pacientes. Geralmente são imunodeprimidos nada (cutânea ou outro orgão), usa-se o itraconazol ou
ou possuem facores facilitadores do ripo: diabetes, alco- a anfotericina B.
olismo, etc. Pode atingir qualquer órgão, mas geralmen-
te é a pele a mais acometida e depois os ossos. Quando
atinge a pele, é chamada de "cutânea disseminada"; e PARACO CCIDIODOMICOSE
quando envolve outro órgão, é chamada de "extracu-
rânea". A porta de entrada não está bem estabelecida, A paracoccidiodomicose (antiga blasromicose sul-
sendo mais aceita a disseminação hematogênica após americana) é causada pela inalação de propágulos infec-
a inoculação traumática, e aí não se descobre a lesão tantes do solo.
PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIO LOGIA
Quadro 19.1 - Apresemações clínicas da htsroplasmose Geralmente, é indicado nos casos progressivos da
doença em que a anforericina B é sempre usada como
Pulmona r terapia primária durante 6-12 meses. Nos casos sem
Assrntomótico comprometimento geral e sem disseminação sistémica
Pacientes imunocompetentes ou de manutenção prolongada, é usado o itraconazol.
Agudo
com eficácia de 90%. Nos episódios em que não pos-
Disseminado sa ser administrado o itraconazol. por ser oral. ou nas
Agudo
formas disseminadas crónicas. usa-se a anfotericna B por
1-2 semanas e, após esse período, faz-se a manutenção
Subagudo Pacientes imunocompetentes com irraconazol.
Crónico Nas formas pulmonares agudas, a droga de escolha é
a anfmericina B na dose de 0,6 a 1,0 mg/Kg/dia até 250
Opor tunrsto Pacientes com comprometimento rmunológrco
a SOO mg/Kg, dias alternados durante sers semanas. Hi-
drocortisona venosa é sempre prudente para evitar crise
addisoniana.
D IAGNÓSTI CO LABORATO RIAL Nas formas disseminadas - anfotericina B intravenosa
0,6 a 1,0 mg/Kg em dias alternados por seis meses (cumu-
lativo de 30 a 40 mg/Kg). Em pacientes sem meningite ou
Raros casos de hiswplasmose têm sido diagnosti- endocardtte, fazer cobenura com corttcóide. Pacientes
cados pelo lavado broncoalveolar e escarro. Apesar da com menrngtte e tntolerame à anfmenctna B. usar itraco-
pesqursa de antígenos polissacarídeos no soro e na urina nazol (100 a 200 mg/dia) por seis a 12 meses nas formas
ser útil. a punção medular com pesquisa direta do fun- agudas e subagudas. Na forma crónica. usar 200 a 400
go corado é sempre feira, seguida pela mielocultura para mg/Kg divididas em duas doses por dia por 12 meses.
confirmação diagnóstica. O hisroplasma pode ser tam-
bém encontrado no sangue periférico corado pelo May
Grunwald. A hemocultura é pouco útil. porque, apesar CRIPTOCOCOSE
de positiva na maioria dos casos, é muiro demorada (no
mínimo 3-5 dias). O Cryptococcus neoformans é o único fungo encap-
Para estudo epidemiológico e nos casos de infecção sulado capaz de causar infecção humana. A criptococo-
assimomática, usa-se reste de sensibilidade tardia, com se ocorre pela resistência capsular à fagocirose e princi-
hisroplasmina. palmente pela queda de linfócitos T. o que é comum na
No exame histopawlógico, usa-se coloração de Grocott. síndrome da AIDS.
HE(células aparecem pequenas devido à rerração) e o PAS, O Cryptococcus neoformans apresenta cinco soroti-
que ajuda a diferenciar de Letshmama. pos: A, B, C De AD. Os sororipos A. De AD pertencem
Exames imunológicos como o látex, reação de fixa- à variedade neoformans e os sororipos Be C à variedade
ção de complemento e imunodifusão (adsorvidas com gattl. Recentemente, as variedades foram promovidas
pronase) são muiro úteis para diferenciar doença ativa à espécie, sendo denominadas então de Cryptococcus
e inariva e para o prognóstico. A imunodifusão é a mais neoformans e Cryptococcus gattii
Invasão
Aspergillus clavatus
No exame direw do escarro pode-se encomrar eOSI-
Macromorfologia: cresomemo rápido da colônia nofdia e cristais de Charcor-Leyden.
que tntoalmeme é branca e vai se wrnando esverdeada
com o tempo.
Aspergillus jwmgat us
Micro morfologia: sua vesícula parece com um cow-
nere. Tem as fiálides unissenadas. Macromorfologia:colónias verde-azuladas ou c1nzas.
Crescem bem a 4s·c o que faohra seu 1solamemo. Algu-
Aspergillus Jlavus mas cepas podem suportar tempera curas de até 6s·c.
Micromorfologia: suas ftáhdes têm disposição colu-
Macromorfologia: colônia verde amarelada com o nar e nascem do meio para cima das vesículas com for-
reverso branco ou róseo. Pode crescer a 37°C. O aparecl- mação un1sseriada. Possuem coníd1os pequenos (3 J.lm).
menro de gotículas acastanhadas na superfíoe da coló-
nia geralmeme coincide com a presença de esclerómos.
Aspergillus 111get
Micromorfologia: seu micélio é f1no, mas de rexcura
densa. Tem predominância de fiálides radiadas, porém al- Macromorfologia: sua colônia rem a superfície da
gumas podem ser colunares, semelhame ao A.jum1gatus. cor de carvão e o reverso é branco (não é demáceo).
Fiáltdes un1 e b1ssenadas podem ocorrer stmulcaneamen- Micromorfologia: rem a cabeça de forma radiada,
re. Seu con1d1óforo é longo e rugoso (parede espessa). podendo ter fiálides uni ou bisseriada. Seus conídios são
com alguns coníd1os que vão se wrnando rugosos com grandes (5.5 a 8,0 J.lm) e alguns podem ser rugosos.
o envelheomemo. A vesícula, quando jovem, rem forma No exame direro do escarro. podem-se encomrar
de cabaça ou btlha. assim como o A jumigatus. porém cristais de oxalaw de cáloo (produz áodo oxáhco). prin-
quando maduras são globosas. Seus conídios são grandes cipalmeme quando o pacieme é d1abér1co e faz aodose
(média de 4 J.Jm). metabólica.
No Brasil, as parasitoses intestinais constituem im- lumbricoides. A alta prevalência foi atribu ída às condi-
portante problema de saúde pública, tendo em vista ções de pobreza, convívio da população com esgotos
sua elevada prevalência e os sintomas que podem oca- sanitários "a céu aberro", insetos, acúmulo de lixo, falta
sionar. Além dos prejuízos à saúde do homem, podem de higiene doméstica, entre outros.
causar consideráveis perdas econômicas relacionadas à Em 1988, um levantamento multicêntrico realizado
assistência médica, redução da produtividade ou mes- em crianças de sete a 10 anos, abrangendo 10 estados
mo incapacidade para o trabalho, influindo no desen- brasileiros, mostrou taxa de positividade de 55.3%. Em
volvimento socioeconômico de uma região. Especial Minas Gerais, essa taxa foi de 44,2% entre 5.360 crian-
atenção deve ser dada às crianças, pelo fato de as para- ças examinadas, sendo os parasitos mais freqüemes o A
sitoses intestinais poderem interferir no seu desenvolvi- lumbricoides (59.5%), Trichuris tnchiura (36,6%). Gwrdia
mento físico e mental. lamblia (23,8%) e o Schistosoma mansoni (11,6%).
Fatores como saneamento básico, condições socioe- Em algumas regiões. cem sido observada tendência à
conômicas. educacionais e climáticas, aglomeração po- queda na prevalência das parasitoses intestinais. Ferrei-
pulacional e hábitos da população influem na prevalên- ra et a/., em dois inquéritos realizados em São Paulo, em
cia das emeroparasitoses. Nas zonas rurais e nos bolsões 1984/85 e 1995/96, com crianças entre zero e 59 meses
de pobreza das grandes metrópoles. onde as pessoas se de idade, observaram redução de 30,9 para 10,7% nas en-
aglomeram em pequenos espaços e com precária hi- teroparasitoses em geral. decrescendo de 22.3 para 4,8%
giene, as condições de vida da população favorecem a nas helmintíases e de 14.5 para 5,5% na giardíase. Em
transmissão das parasitoses intestinais. Sobretudo nessas Concórdia, Santa Catarina, Tiez Marques et a/. obtive-
áreas mais pobres, na infância e nos imunodeficientes, as ram, em 2005, positividade de 12,6% num total de 9.024
parasitoses intestinais continuam a representar um grave exames parasitológicos de fezes. em um período de 30
problema de saúde pública. meses, englobando os anos de 2000, 2001 e metade de
A prevalência das parasitoses intestinais no Brasil 2002. Rocha et ai. verificaram, em Bambuí, Minas Gerais,
continua alta e os dados são fragmentados ou mesmo declínio na prevalência das parasitoses intestinais, com-
inexistentes para algumas regiões. Em levantamento re- parando os resultados de inquéritos anteriores comendo
alizado em 2005, em Campina Grande. na Paraíba. Silva dados obtidos em 2000 com o exame parasitológiCo de
et a/. observaram, entre 742 crianças com idade entre fezes de 2.901 escolares, quando a prevalência global foi
dois e 10 anos de idade, taxa de positividade para ente- de 20,1%. O declínio foi associado à imensa urbanização
roparasitoses de 94,1%, sendo de 56.3% para o Ascaris e à melhoria das condições sócio-sanitárias.
Em três mesorregiões de Minas Gerais (Triângulo Mi- pela ingestão da forma larvária junco com a carne mal
neiro/Airo Paranaíba. Noroeste e Sul/Sudeste), um leva ma- cozida (cisticerco) ou verduras (metacercária). Ocorren-
memo das helm1míases intestinaiS realizado por Carvalho do a infecção pela ingestão do ovo, os parasicos podem
et ai., em 2002, com 18.973 escolares (sere a 14 anos) da desenvolver-se diretameme no intestino (T trichiura. E.
rede pública, utilizando o mérodo de Kato-Katz. revelou vermiculans, Taema, Hymenolepts) ou realizar o ciclo pul-
positividade geral de 18%, sendo 15% monoparasirados. A monar (A.Iumbnco1des). Naqueles em que o mecanismo
prevalência do A. lumbricoides fo1 de 10.3%, de T tnchtura de infecção é a penetração ativa de larvas pela pele (An-
4.7%, de ancilosromídeos 2,9%. de E. vermicu/aris 1,2%, de ciloscomídeos. S. stercoralis. S. mansoni). normalmente
H. nana 0.4% e de Taenia sp 0,2%. Segundo a Organização ocorre o ciclo pulmonar. Os ancilosromídeos, em caso
Mundial da Saúde (OMS}, no Brasil. em conseqüência do de ingestão da larva infectante, podem se desenvolver
tratamento regular de comunidades entre 1980 e 2000, diretamenre no intestino, sem ciclo pulmonar.
houve redução de 60% no número de internações de adul- A penetração de larvas pela pele pode ocasionar
ros devido à esquisrossomose e de 90% emre as crianças. manifestações cutâneas. tipo dermame alérgica, com
As parasiroses intestinais concentram-se em áreas de prurido. edema eritema, que geralmente desaparecem
clima tropical. solo quente e úmido. Entretanto, elas não quando as larvas, caindo nos vasos sangüíneos periféri-
se limitam a essas áreas. acompanhando os deslocamen- cos. deixam a pele e são levadas para o coração e em
cos de seus hospedeiros. Atividades como a mani pu lação seguida para os pulmões. A migração de larvas através
de alimentos por pessoas infectadas contribuem para a do pulmão, presente nas infecções por A. lumbricoides,
disseminação dos parasiros. Anoloscomídeos, S. stercoralts e S. mansom. causa ede-
A mudança de hábicos da população pode favorecer ma inflamatório alveolar. que é acompanhado de ros-
o aparecimento de parasicos ames inex1stenres em uma se, expeccoração e. nos casos graves, pode evoluir para
região ou país. No Brasil. a ingestão de pe1xe cru impor- pneumonia (síndrome de Lóefler).
tado de países onde o Diphyllobotrium /atum (taenia do Vários farores influem no aparecimento de Sintomas
peixe) já havia sido detectado tem propiciado a infecção no paciente infectado por helmintos intestinais. Entre eles
por esse parasito. nunca antes relatado no Brasil. A po- pode-se citar a carga paraSitária, o sistema 1mune, estado
pulação de nível socioeconômico mais elevado, que rem de sensibilização. estado nutricional e idade do hospedeiro.
o háb1w de freqüentar os restaurantes japoneses. onde o Nas helm1ntíases. a carga parasitária tem relação direta com
praco é serv1do, tem s1do a mais atingida. o número de formas com as quais o paciente se infectou.
po1s esses parasitos são organismos pluricelulares. que não
se multiplicam no organismo do homem. Auro-111fecção
HELMINTÍASES INTESTINAIS pode ocorrer no paras1t1smo por E. vermtculans. S. stercoralis,
Hymenolepis diminuta e Taenta solium. nesse último dando
Os helmimos (do grego helminthes) ou vermes (do la- origem à cisticercose. Hiperi nfecções podem ocorrer em al-
tim vermts} são classificados em três fi los: Acantocephala, gumas situações de grande importância clínica na estrongi-
que por apresentar pouco interesse médico não será abor- loidose. como no paciente imunodeftciente.
dado; Nematelminros ou vermes cilíndricos; e Platelmin- As manifestações gastrintestinais, tais como cólica
ros ou vermes chatos. Entre esses últimos. encontram-se abdom1nal. diarréia ou constipação, náuseas e vôm1cos.
as classes Cesroda, apresentando o corpo segmentado. e algumas vezes acompanhadas de anemia. perda de ape-
Tremacoda. com o corpo não segmentado, ambas de inte- tite, emagrecimento e irritabilidade. consticuem os sinro-
resse para a Parasirologia Humana. No Quadro 20.1 estão mas mais sugestivos das helmintíases intestinais.
relacionados os principais helmincos parasiws do homem,
no Brasil, com seu respectivo habitat. mecanismo de in-
fecção e forma diagnóstica. PROTOZOOSES INTESTINAIS
A infecção pelos helmintos pode ocorrer a partir da
ingestão do ovo infectante, penetração ativa de larvas Os protozoários intestinais parasiros do homem
pela pele (ou eventualmente pela ingestão destas) ou pertencem a quatro fi los: Sarcomastigophora. carac-
Quadro 20.1 - Principais helmim os parasrros rm estinais do homem. no Brasi l, com seu respect rvo habrtat, mecanrsmo de
infecção e forma dragnóstica
Espécie (Filo/ Classe) Habitat do verme adulto Mecanismo de infecção Forma diagnóstico
Ascoris lumbricoides Intestino d elg ado Ingestão do ovo contendo o larva Ovo não embriona do
(N emotelminto) infectante
Trichuris lnchruro Intestino grosso Ingestão do ovo contendo o larva Ovo não embrionado
(Nemolelmrnto) infectante
Enterobius vermicularis Intestino grosso. Fêmeas grávidos Ingestão d o ovo contendo o larva in- Ovo (lorvo do ou não emb rio-
(Nemotelminto) migram poro o região períonol fectante. Pode ocorrer auto-infecção nado). fêmeo d o porosito
Ancilostomídeos lntest no detgodo Penerroçã o oliva pelo pele ou Ovo não embrronod o
(Ancy/os/omo duodeno/e rngestão do larva Frlorróide Em fezes envelhecid o s: ovo
e Necoror omerrconus) lorvodo ou eventualmente o
(Nemotelmrnto) la rva robditórde
Slrongyloides slercoralis Intestino d elgado Penetra ção oliva pelo pele ou Lorvo robditóide
(N emo telmínto) ingestão d o larva Filorióide. Pode
ocorrer aula-infecção
Toenro soginoto lntes;ino delgado Ingestão d e carne d e boi crua ou O vo
(Piatelmrnto/Cestoda) mal cozid o, contendo cisticercos
(Cyslicercus bovis)
Taenio sofium Intestino delgado Ingestão de carne d e porco crua Teníose: Ovo
{Piotelminto/Cestoda} ou moi cozido, contendo cislt- Cisticercose (Cyslicercus
cercos. A ingestão dos ovos d o ce llulosoe): visib ilizoçã o d o
porosito levo à c isticercose cisticerco, a través de métodos
d e diagnóstico por imagem
Hymenolepis nono Intestino delg ado lnges;ão do ovo ou de insetos Ovo
(Piatelmrnro/Cesroda) contendo o larva c istrcercórde
Hymenolepis dimrnuto Intestino delg a do Ingestão de insetos contendo o Ovo
(Piatelminto/Cestodo) larva cislicercóid e
Schrstosomo monsoni Sistema porto Penetração de cercórios pelo pele Ovo
{Piotelminto/Tremotodo}
Foscio/o hepático Vias biliares Ingestão de à guo ou verdura s con- O vo
{Piatelminlo/Tremaloda} taminad o s com o s meto cercório s
Investigação laborarorial d o paciente com helmint íases e protozooses in test inais 219
Quadro 20.2 - Principais protozoários parasitos intestinais do homem. no Brasil, com seu respectivo habitat. mecanismo de
infecção e forma diagnóstica
Giordio Iomb/ia Intestino delgado Ingestão de cistos com águo ou olimen· Em fezes diorréicos: trofozoíto
(Sorcomastigophoral los conlominados; transmissão direfo de Em fezes formados: cisto
pessoo·pessoo, contoto sexuol
Amebos' Intestino grosso Ingestão de c istos com águo ou alimentos Em fezes diarréicos: trofozoíto
(Sorcomostigophoral Entomoebo histolytico contaminados; conta to sexual Em fezes formadas: cisto
também no fígado, pul·
mão, cérebro e pele
Oientomoebo fragilis Intestino grosso Não esclarecido. Há suspeito de que Trofozoíto. Essa omebo não
(Sarcomasligophoro) ocorro por meio do ovo de E. vermiculoris apresento cistos
Cryptosporidium porvum Intestino delgado Ingestã o de oocistos com águo ou olimen· Oocisro esporulodo
IApicomplexol tos contaminados. tronsmrssão dlfeto de
pessoa-pesso a ou onrmol·pessoo. Pode
ocorrer auto-infecção interno ou externo O
oocisto que sai nos fezes tá é infectante
lsosporo bel/i Intestino delgado Ingestão de oocistos com águo ou olimen· Oocisto não esporulodo
(Apicomplexol tos contaminados. O oocisto eliminado
com os fezes só se torno infectante após
2-5 dias
Bolontidium coli Intestino delgado Ingestão de cistos Em fezes diorrércos trofozoito
ICiliophorol Em fezes formados cisto
Blostocyslis hominis Intestino grosso Supostamente ingestão de cistos Formos vocuolor, granular,
(Sorcomastigophorol omebóide, cístico, o vocuolor
e globular
Sorcocystis homims, Intestino delgado Ingestão de carne de bovrnos e suínos, Ooc isto esporulodo ou
S. suihommrs conta minado com so rcocistos maduros esporocistos
(Aoicomplexol
' Encamoeba hrsrolyuca, Entamoeba dispor. Enramoeba ha11manm. Entamoeba cair, lodamoeba bürschi!J, E1rdolunax nana
A prevalência das protozooses intestinais varia de re- me a localidade e população estudadas e a metodologia
gião para região, conforme as condições de saneamento empregada. Em diferentes levantamentos realizados em
básico e o nível socioeconômico-educacional da popu- crianças. entre os anos de 1988 e 1995. foram observa-
lação. Nos países subdesenvolvidos ou em desenvolvi- das taxas de prevalêneta da G. /amblia de 13,8 a 63.3%.
mento, as taxas de prevalêneta são mais elevadas do que Em 1997. no Rio de Janeiro. foram encontrados 4,2% de
nos países desenvolvidos. Nesses últimos a G. lamb!ta é o resultados positivos para G. lamblia, entre crianças com
parasito intestinal mais freqüentemente encontrado. Há menos de um ano de idade.
relatos de surtos epidémicos de diarréia, causados pela Há controvérsias quanto à patogenicidade de alguns
G. lamblta ou C parvum, sendo famoso o ocorrido em protozoários intestinais, como o Trichomonas hommts.
Milwaukee, Estados Unidos, onde milhares de pessoas Dientamoeba Jragilts e 8/astocyçtis homints O apr~reci
se infectaram com oocistos de C parvum. As epidemias mento de sintomas nas infecções por 8. hommts tem
têm sido atribuídas ao tratamento inadequado do siste- sido associado à imunodeficiência.
ma de abastecimento de água ou à sua contaminação Alguns protozoários intestinais, como a Entamoeba
com fezes humanas ou de animais. naq uelas que são colt, Endolimax nana, lodamoeba bütschlii. Chilomastix
consideradas zoonose, como a criptosporidiose e possi- mesnili, são destituídos de atividade patogénica. Mesmo
velmente a giardíase. em grande quantidade ou na vigência de imunodeficiên-
A prorozoose intestinal que apresenta maior preva- cia, esses microrganismos não serão patogénicos e não
lência no Brasil é a giardíase. as taxas variando confor- determinarão manifestações clínicas. não necessitando.
Quadro 20.4 - Principais métodos de exame parasitológico de fezes: fu ndamemos, aplicações e formas parasitárias detectadas
•
.
Figura 20.4- Preparação de lámtna pelo método de Karo-Karz. ~ t' Figura 20.5 A- Ooosros de C parvum (lOOX). Ver pag"1a 225
t'fdt f· ~ ,, h4
Invest igação laborato rial do paciente com helmintíases e protozooses intestinais 227
O EPF não apresenta boa sensibilidade para o diagnóscico cados, liberação do laudo, transmissão e arquivo dos
de alguns parasitos intestinais, como o Enterobius vermicularis resultados e consultaria técnica. Sedi mentos de fezes
e Taenia sp.. No ciclo biológico do E. vermicularis, a fêmea não comendo as várias formas parasitárias, bem como lâ-
faz postura de ovos na luz intestinal. A fêmea grávida, repleta minas permanentes, podem ser armazenados, servin-
de ovos, migra, à noite, do ceco para a região anal, onde se do como material de consulta. Na apresentação dos
rompe devido ao arrim ou ressecamemo, liberando milhares resultados do EPF, devem conscar os seguimes dados,
de ovos. Portamo, o diagnóstico desse parasiw deve ser feiw importantes para a interpretação e análise da consis-
pelo mérodo de Graham (mémdo da fira adesiva), no qual a tência dos resultados:
parte aderente de uma Ata transparente é colocada em con- • Identificação do paciente;
taro com a região perianal, ficando os ovos aderidos nela. Esta • data;
é distendida sobre uma lâmina de microscopia, funcionando • nome do médico;
como uma lamínula, sendo posteriormente examinada ao • consistência das fezes;
microscópio para a pesquisa de ovos. Evemualmeme, pode • forma(s) parasitária(s) e nome(s) específico(s) do(s)
ser encontrada uma fêmea ou parte dela. Para obter-se boa parasito(s) encontrado(s);
sensibilidade com esse mémdo, é importante que a coleta • método(s) executado(s);
seja feita pela manhã, logo que a pessoa acorde e sem que se • observações.
faça qualquer tipo de higiene na região perianal. Os ovos de
E. verm1cularis eventualmente encontrados nas fezes devem- Todos os parasitos encontrados devem ser relata-
se ao rompimento de uma fêmea durante a manipulação da dos, sejam eles patogênicos ou não. O encontro de
amostra fecal, aos poucos ovos que saem pelo poro genital emerocomensais é um bom indicador das condições
da fêmea ou àqueles que são arrastados junco com o bolo sócio-sanitárias de uma determinada região, indicando
fecal. quando este passa pelo ânus. a possibilidade de infecção com parasitos patogênicos,
Os ovos de Taenia sp também não costumam ser ex- uma vez que o mecanismo de infecção é o mesmo.
pulsos com as fezes. Com a eliminação das proglores. al- Acrescente-se a isso a necessidade de padronização
guns ovos permanecem na região anal. podendo ser diag- dos laudos emitidos pelos vários laboratórios. O relato
nosticados da mesma forma que o E. vermicularis, com o da consistência das fezes é importante para a análise e
emprego da fita adesiva. Não é possível fazer o diagnósti- interpretação dos resultados. Por exemplo, se as fezes
co específico a partir dos ovos, ou seJa, dizer se o paciente diarréicas de um paciente com suspeita de giardíase
está infectado pela Taenia solium ou Taenia saginata. Para ou amebíase são enviadas ao laboratório acompanha-
isso, é necessário fazer a tamisação das fezes. na qual todo das de um pedido de EPF, no qual não consta a sus-
o conteúdo de uma defecação é misturado com água e peita clínica, possivelmente o laboratório executará o
passado através de uma peneira (tamis), onde ficarão reti- método de rotina. Como este não permite a detecção
das as proglores porventura presentes. O exame das rami- de rrofozoítos. forma da G. /amblia e amebas elimina-
ficações uterinas das proglotes grávidas, após clarificação da em fezes diarréicas. o resultado será falso-negativo.
com ácido acético. permite o diagnóstico específico. Ao verificar no laudo a consistência das fezes exami-
Concluindo. a interação médico-laboratório é extre- nadas e o método executado, o médico perceberá
mamente importante; a maneira como o médico faz a que realmente não seria possível o encontro de uo-
solicitação do EPF pode direcionar o(s) método(s) a ser fozoítos, solicitando a repetição do exame, caso jul-
(em) executado(s). tornando o exame mais eficiente no gue conveniente. Q uando as fezes são entregues no
diagnóstico das parasitoses intestinais. laboratório colhidas em conservante, às vezes não é
possível relatar sua consistência no laudo do exame.
Seguem-se dois exemplos de laudos de EPF.
FAS E PÓS-ANAlÍTICA É conveniente que, diariamente, sejam feitos os re-
gistres dos resultados do EPF. anotando-se o número
Após a execução do exame. inicia-se a fase pós- de exames positivos e negativos e com cada um dos
analítica, que inclui a análise da consistência dos resul- parasitos intestinais. Ao final do mês, esses dados são
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A ORIGEM, O DESENVOLVIMENTO E A
FUNÇÃO DAS CÉLULAS DO SANGUE
o<lolotcoooo
~
I GEMM '\_
CFU! ~~ ~
(j)
- - ~~eutráfilo
~
monácito
(!) linfático B
CFU-B
CFU-L---- ~ -------
CFU-T linfático T
Nesse período, já se podem distinguir dois pro- a 20 semanas de gestação. a hematopoese transfere-se pro-
geniwres principais: o progeniwr linfóide e o gressivamente para a medula óssea, que sediará a produção
mielóide. O progenimr mielóide diferencia-se das células sanguíneas até a morte do indivíduo.
em um progenitor granulocítico-monocítico e
um progenitor eritrocítico-megacarioblástico.
c) Compartimento de células hematopoéticas ma- CARACTERIZAÇÃO DA CÉLULA-TRONCO
duras - consiste nos precursores tardios (proge- HEMATOPOÉTICA
niwres linfóides, monocíticos, granulocíticos,
eritrocíticos e megacariocíticos). em que cada A célula-tronco hemacopoética constitui uma pe-
um deles se d1ferencia e prolifera até dar origem, quena porção das células nucleadas da medula óssea, em
respectivamente, aos linfócims Te B. granulócims mrno de 0.5% em um adulto. Não é possível identificá-la
(neutrófi los, basófilos e eosinófilos), monócitos/ com base apenas nas características morfológicas. pois
macrófagos. hemácias e plaquetas. ela é indistinguível de outras células em estágios mais
avançados de diferenciação.
A hematopoese inicia-se no período embrionário. a Hoje é possível identificar com razoável precisão
chamada hematopoese primitiva começa no saco vitelino, uma população de células presentes na medula ós-
em wrno do 19° dta após a fertilização, seguida da hemato- sea, mas também no sangue periférico e no sangue
poese definitiva que principia pouco depois. na região aórti- de cordão umbilical. que possuem características
ca-gonadal-mesonéfrica (AGM). Enquanto a hematopoese funcionais muito próximas daq uelas esperadas para
primitiva é transitória e gera apenas eritrócitos, a hemato- a cél ula-tronco hemampoética. Esta identificação é
poese definitiva gera todos os tipos de células sanguíneas proporcionada pela presença de determinados mar-
(granulócitos.linfóciros, monómos. plaquetas e eritrócitos). cadores na membrana celular e a ausência de expres-
Na quana semana de gestação, o fígado começa a ser po- são de outros marcadores. Isso é feito rotineiramente
voado por células-tronco hematopoéticas e rapidamente por meio da marcação de antígenos presentes na
assume o papel de pnncipal sítio hematopoético. Após 14 superfície das células com d iferentes anticorpos liga-
Eritrócito
O ERITRÓCITO MADURO
GRANULÓCJTOS E MONÓCITOS
Tamanho
2 10 20 30 fl Complexidade
Leucocitose (tão mais importante quanto mais intenso e mois g rave o anemio). crioglobulinos,
Aumento de hemoglobina
criofibrinogênio, lipemio, poroproteínos, amostro hemolisodo
Diminuição de hemoglobina Coágulo
Crioglobulinos, criofibrinogên io. hemólise in vivo e in vitro, microcitose extremo, fragmentos de
Aumento de plaquetas
leucócitos
Coágulo, p laquetas gigantes, grumos de p laquetas, aglutinação ploquetário induz ido pelo
Diminuição de plaquetas
EDTA
Quadro 22.3- Alterações morfológicas dos eritrócicos quanto ao tamanho (causas mais freqüences)
Hemorragias
Anemia s hemolíticas
Anemio megoloblástico
Anemia ferroprivo
Síndrome mielod isplásico
Doenças crônicos
Adquiridos Doenças hepáticos
Hipertireoidismo Adquiridos
Alcoolismo
Intoxicação pelo chumbo
Uso de fenitoíno
Síndrome mielodisplásico
Uso de drogas que interferem com o síntese de
DNA (quimioterápicos, imunassupressores, onti-
retrovirois)
Esqurzócrtos ou entrócitos fragmentados lburr Anemias hemolíticas microongiopálicos (CIVD, síndrome hemol ítico·urêmico).
cells, helmet cellsl hemólise mecônrco (como próteses de válvulas ca rdíacos)
Drepanócitos ou eritrócitos falciformes Doença folciforme.
Acontocrtose hereditário, hipobetolipoproteinemio hereditário, desnutrição, distúr-
Acontócrtos
bios do metabolismo lipídico secundários à d oença hepático
Do criócitos ou eritrócitos em goto Mielofibrose (primário ou secundário). talassemia major, anemio megoloblástico
Icterícia obstrutivo, doenças hepático s, doença do hemoglob nc C doença ·a dor
Cod ócitos ou eritrócitos em alvo
me, tolossemros. deficiência oe lec:tino-co esterot-oc;l-tronsfe,ose
Estomotocitose hereditário, doença hepá ico a lcoólico, outros doenças hepáticos
Estomotócitos
avançados
Ouerotócrto ou hemácro "mord ida· Delrcrêncio de gkose-6-fosfoto-desidrogenose
LEUCOGRAMA
Idade leucócitos
RN 10 -26
1 ano 6 - 18
4 o 7 anos 5 - 15
8- 12 anos 4.5-13.5
- =:J
Quadro 22.8- Valores de referêncra de concagem diferencial de leucócitos (milhares/mm 3 ou K/iJL) para crianças
Bastão Segmentado
Reticulócitos: 2,0 o 6,0% no RN, quedo poro valores de adultos até o final do segundo semana
O PACIENTE ANÊMICO
O termo anemia (do grego, an = privação, haima = atribuídas a distúrbios da regulação do volume plas-
sangue) refere-se à redução da concentração de hemo- mático e não a desordens hemarológicas. O exemplo
globina ou das células vermelhas no sangue. Considera-se mais comum de anemia relativa é a anemia da gravidez,
que qualquer uma das medidas, hemoglobina, hemató- cuja baixa de hemoglobina, especialmente em idade
crim ou concentração de hemácias por unidade de volu- mais tardia, está associada a alterações do volume plas-
me pode ser utilizada para estabelecer o diagnóstico de mático. Anemia materna é um problema comum em
anemia, porém a hemoglobina é preferida, em parte, de- obstetrícia, fazendo-se sempre necessária a distinção
vido à maior acurácia e reprodutibilidade que as outras. entre anemia absoluta e hidremia. Outra condição pro-
A escala de normalidade sofre variação de acordo com blemática e comumente associada à desproporção do
estilo de vida, altitude de residência, sexo e idade. Não hematócrim e massa mtal de hemácias é a insuficiência
há evidências de que os valores normais de hemoglo- renal, uma vez que a anemra absoluta tem sido identi-
bina variem nas diferentes raças ou regiões geográficas, ficada como um importante predrwr de morbidade e
exceto pelo efeito da altitude; e os mesmos critérios para mortal idade em população dialítica. Doenças cardíacas
adultos aplicam-se a idosos. Em termos de prevalência, e distúrbios hidroeletrolíticos também são causas de
segundo a OMS, 30% da população mundial é anêmica, anemia relativa.
sendo que em crianças menores de dois anos essa taxa
pode chegar a 50%.
ANEMIA ABSOLUTA
Constitui a maioria dos casos de anemia e são de- Anemia microcítico - VCM < 80fl
correntes de interferências na maturação e diferenciação Anemia normocítica - VCM entre 80fl e 1OOfl
das células. Fazem parte desse grupo: anemia aplásrica e Anemia macrocítica - VCM > 1OOfl
doenças correlatas. invasão medular, defeiros da síntese
de DNA como na deficiência de folaro e vitamina Bl2,
deficiência de ferro, anemia de doença crônica e anemia ANEMIA MICROCÍTICA
sideroblástica.
Traduz, excero na microestenocirose hereditária (ver
capítulo 24), a deficiência quantitativa de síntese hemo-
Anemia por aumento de destruição de hemácias globina, seja por deficiência de ferro, pelo impedimenro
na utilização do mesmo ou pela insuficiência de síntese
Em condições normais as hemácias têm vida média de de globina. As principais possibilidades diagnós(lcas são:
120 dias a partir da saída do reticulóciro da medula óssea, anemia por deficiência de ferro, talassem ias e anemia side-
sendo, após esse período, destruídas por macrófagos, em roblástica. A anemia de doença crônica pode apresentar-
órgãos como fígado, baço e medula óssea. Ocorre anemia se microcítica, porém, mais comumeme é normocítica.
hemolítica quando as hemácias são destruídas prematu-
ramente no imravascular ou, mais freqüentemente, no
extravascular. Na hemólise extravascular, as hemácias são ANEMIA NORMOCÍTICA
removidas da circulação por macrófagos no baço, por um
mecanismo normal, porém acelerado. Exemplos de hemó- Diferentemente das anemias microcíticas e macrocí-
lise extravascular acontecem na anemia hemolítica auro- ticas, não existe um mecanismo parogênico bem esta-
imune, desordens da menbrana das hemácias e deficiência belecido e comum. Estão agrupadas aqui a anemia de
doença crônica, anemia pluricarencial (associação de de- Os sinais e sintomas das anemias refletem a hipóxia
ficiência de ferro, ácido fálico e/ou vitamina Bl2), anemia não corrigida dos tecidos e a participação de mecanis-
da insuficiência renal, anemia falciforme, enzimopatias mos compensatórios. Os primeiros sinais e sintomas ge-
eritrocitárias, esferocirose hereditária e anemias secun- ralmente aparecem como diminuição da tolerância ao
dárias à infiltração medular. trabalho, dispnéia, palpitações ou os sinais decorrentes
de ajusre cardiorrespirarório. A palidez geralmente é per-
cebida por amigos ou familiares.
ANEM IA MACROCÍTICA
Nas anemias macrocíticas, além do volume aumen- SINTOMAS OCASIONADOS PELA HIPÓXIA
tado do eritrócito, são observados também aumento
das dimensões da célula como diâmetro e espessura, A hipóxia decorrente da baixa concentração de
devido ao retardo ou impedimento da síntese de DNA. hemoglobina pode causar vários sintomas: no siste-
A primeira consideração a ser feita durante a investi- ma nervoso central. irritabilidade, cefaléia, tonturas.
gação das anemias macrocíticas é a investigação sobre lipotímias, escotomas, insônia e astenia psíquica; no
uso de drogas, como hidroxiuréia e zidovudina, e o uso sistema muscular, fatigabilidade e dores em membros
de álcool, causas importantes de macrocitose. A segun- inferiores; no miocárdio, dispnéia de esforço. taquica r-
da refere-se às carências nutricionais, especialmente de- dia. palpitações. sopro sistólico. dor anginosa e insufi-
ficiência de vitamina B12 e folaro. Anemias da aplasia ciência cardíaca.
de medula óssea e da mielodisplasia freqüentemente
apresentam-se macrocíticas. Devido ao elevado núme-
ro de reticulócitos na circulação periférica, as anemias SINTOMAS OCASIONADOS PELOS
hemolíticas, especialmente durante crises de hemólise, MECAN ISMOS COMPENSATÓRIOS
podem ser macrocíticas.
Os mecanismos compensatórios objetivam redistri-
buir o fluxo sangüíneo de forma a priorizar os tecidos
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS mais nobres. Desta forma, podem ser observados, como
conseqüência desse processo. palidez, anorexia. náuseas,
As manifestações clínicas da anemia dependem de diarréia, dispnéia de esforço, taquicardia, palpitações, dor.
fatores, como:
• redução da capacidade do sangue carrear oxigénio;
• grau de alterações do volume sanguíneo; OUTRAS MANI FESTAÇÕES
• capacidade com que os sistemas pulmonar e car-
diovascular têm de compensar a anemia; Algumas manifestações clínicas associam-se a de-
• manifestações associadas à doença de base que terminados tipos de anem ias, particularizando-as,
resultam no desenvolvimento da anemia. como na anemia por deficiência de ferro, em que a
pele pode ter alterações de elasticidade e tônus. resul-
A concentração de hemoglobina não é o único deter- tando em aparência seca, enrugada, os cabelos podem
minante dos sintomas observados, a concomitância de do- ficar finos. acinzentados. as unhas quebradiças e. na
enças pulmonares e cardiovasculares contribui para exacer- boca, língua com atrofia de papilas e queilose angu-
bar os sintomas. Se a anemia se instala de modo insidioso. o lar. Úlceras de perna e dor óssea são observadas em
paciente pode ficar bem. até que os níveis de hemoglobina pacientes portadores de anemia fa lciforme, pareste-
caiam abaixo de 8 g/dl. Em pacientes portadores de ane- sias na deficiência de vitamina B12, icterícia na anemia
mia ferropriva, anemia perniciosa ou ourros tipos de ane- hemolítica, febre nas anemias associadas a leucemias
mia de instalação lema, os níveis de hemoglobina podem e organomegalias quando há concomitância de li nfa-
chegar a 6g/dl, até que se iniciem os sintomas. proliferação e/ou mieloproliferação.
Foleifo rme
Esferocitose
Enzimo patia s
Hemólise Hemólise
Auto-imune
Esferocitose Talassem ia
REFERÊNCIAS
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INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DO PACIENTE COM
ANEMIA MICROCÍTICA
As anem1as microcít1cas constituem um grupo de doenças vada prevalência. especialmente em crianças. gestantes
caracterizadas pela redução do volume corpuscular médio das e adulros com perda sangüínea crônica, além de seu
hemácias (VCM). Os valores mínimos aceitos como normais, estreito paralelismo com condições socioeconômicas
para o VCM, correspondem à média esperada para determi- precárias, torna essa doença um problema de saúde pú-
nada faixa etária. menos dois desvios-padrão. Ass1m. conside- blica. Embora os termos deficiência de ferro e anemia
rando-se as grandes diferenças entre os valores de referênc1a ferropriva sejam utilizados, freqüentemente, de forma in-
segundo a idade. o uso de tabelas que considerem esta variável tercambiável. a anemia constitui a manifestação mais tar-
é recomendável para o diagnóstico correm (Tabela 24.1). dia desta carência específica e surge quando as reservas
A produção de hemácias com VCM no rmal depende. orgânicas se esgotam em virtude do balanço orgânico
sobretudo. da síntese de hemoglobina e esse processo re- persistentemente negativo entre a oferta e a demanda
quer mecanismos metabólicos intactos de formação das desse nutriente. Segundo a Organização Mundial de
moléculas heme e de globina. além de suprimento ade- Saúde (OMS). 30% da população mundial apresentam
quado de ferro. Qualquer interferência no processo de anemia ferropriva. sendo que esta taxa entre lactentes
hemoglobinização das hemácias causa redução da con- chega a quase 50%.
centração de hemoglobina corpuscular média (CHCM),
que está associada à formação de células microcíticas.
Na prática clínica. as três causas mais freqüentes de METABOLISMO DO FERRO
microcirose são a defiCiência de ferro, as talassemias (re-
dução na produção de globinas) e as anemias sideroblás- O ferro é um micromineral encontrado em todas
ticas (redução da síntese de moléculas heme), embora as células dos seres vivos. Embora esteja envolvido em
também possam ser causadas por anemia de doenças diversas reações metabólicas do organismo e seja indis-
crônicas ou anemia da inflamação. deficiência de cobre pensável para a replicação celular, quando em excesso
ou inroxicação pelo chumbo. pode tornar-se tóxico. causando lesões oxidativas em
várias estruturas biológicas vitais. Desta forma, a regu-
lação de seu conteúdo no organismo deve ser rigorosa-
ANEMIA FERROPRIVA mente efetuada.
No ser humano. a quantidade de ferro corporal varia
A carência de ferro é a deficiência nutricional mais entre três e cinco gramas, estando cerca de 80% desse
comumente observada em seres humanos. A sua ele- total nos compartimentos metabolicamente ativos. na
forma de hemoglobina, mioglobina, rransferrina, cito- mecanismo regulador é realizado principalmente pela
cromooxidases. transferases. catalases. entre ourros. e placenta, no feto. Após o nascimento, essa regulação
os 20% restantes disuibuem-se. nos compartimentos de possui várias vias moduladoras: a) via reguladora da
armazenamento, entre a ferritina e hemossideri na, que dieta (conhecida como bloqueio mucoso); b) via regu-
se localizam no fígado (30%), na medula óssea (30%). no ladora do estoque (parece interferir no nível da prote-
baço e em oucros cecídos. A hemoglobina, responsável ína cransporcadora de metal divalente - DMT1); c) via
pelo transporte de oxigênio através do sangue, e a mio- reguladora eritropoética (a diseritropoese favorece a
globina, pigmento vermelho dos músculos que armaze- absorção do ferro).
na oxigênio para a sua utilização durante a concração,
contêm, respectivamente, em wrno de 65 e 10% do Tabela 24.2 - Distribuição do ferro de acordo com os com-
ferro corporal. A transferrina detém apenas 1% do ferro partimentos orgânicos
corporal total e sua principal função é transportar o ferro
liberado do catabolismo da hemoglobina ou absorvido Homens Mulheres % total de
Compartimento
pela mucosa intestinal até a medula óssea. onde será uti- (mg) (mg) Fe
lizado na síntese de hemoglobina (Tabela 24.2). Hemoglobina 2000.0 1700,0 65.0
1 5emono 88 28
2 semanas 86 28
A absorção do ferro ocorre. sobretudo. no duodeno
1 mês 85 28 e se dá por duas vias distintas: uma para o ferro-heme e
2 meses 77 26
outra para o ferro não-heme. Alimentos de origem ani-
mal. por comerem o ferro-heme. derivado da hemoglo-
3 o 6 meses 74 25 bina. mioglobina e outras hemoproteínas, representam
6 meses o 2 anos 70 23 uma importante fonte alimentar de ferro. pois permitem
a elevada absorção desse oligoelemento em sua forma
2 o 6 ono5 75 24
intacta (hemina), sem sofrer infl uência de associações
6 o 12 anos 77 25 dietéticas ou fa tores endógenos. como acontece na ab-
12 o 18 anos (sexo feminino) 78 25 sorção do ferro não-heme. proveniente de outras fontes
alimentares. Na forma não-heme, os complexos férricos
12 o 18 anos (sexo masculino) 78 25 devem ser inicialmente reduzidos para a forma ferrosa.
Ac1mo de 18 anos 78 25 que é mais facilmente absorvida. Essa conversão é faci-
litada por fatores endógenos. como o ácido clorídrico,
Adaptado de. Dallman. P.R. ln: Rudo lph. A. Ed. Pediatrics. 16 ed. New
contido nas secreções gástricas, bem como por alguns
York: A ppleton-Century-Crofts. 1977:111. componentes da dieta, como o ácido ascórbico, o citra-
to e a frutose. Determinados componentes da dieta, por
Para que o organismo conserve a quantidade deste outro lado, podem atuar como" dificultadores" da absor-
mineral dentro de (imites adequados para cada está- ção do ferro-não heme, como os fosfatOs, os fitaws das
gio de crescimento. a absorção diária de ferro exógeno fibras, os polifenóis dos cereais e o tanato dos chás. por
deve ocorrer em quantidades próximas daquelas que formarem complexos insolúveis ao se ligarem ao ferro.
foram perdidas no mesmo período. uma vez que não Para ser absorvido do lúmen intestinal. o ferro é re-
existe mecanismo de excreção fisiológica de ferro. Esse duzido da forma férrica para a forma ferrosa, por uma
Tipo de hemoglobina
Genótipo Manifestações
HbA HbA2 HbF
Talassemia menor Anemio hemolítica leve, hipocromio e
~ talassemia l~+/~1 J. i nl ou i microcitose
~ talassemia l~/~1 J. i nl ou i
Talassemia intermediário Anemio hemolítica moderado, necessidade
~+S talassemia I~+S/~+S) J. J. i transfusional, hipocromio e microcitose
Talassemia maior Anemia hemolítica severa dependente de
~+ talassemia !~+/~+) J.J.J. variável i transfusão, hipocromia e microcilose
~+ talassemia !~+/~) J.J.J.J. variá vel i
~ talassemia 1 130/ 1301 ausente variável nl ou i
Tipo de hemoglobina
Genótipo Manifestações
HbA Hb Boris HbH
No traço alfa talassêmico, em que há deleção de dois O depósito corporal de ferro encontra-se aumen-
genes alfa, os pacientes podem se queixar de fraqueza, tado e pode ser evidenciado pela dosagem elevada da
cansaço e algum grau de palidez. ferritina, pesquisa de ferro medular, biópsia hepática ou
O tipo mais comum entre as a -talassemias, a do por- escudo hepático por ressonância magnética.
tador silencioso, ocorre devido à deleção de apenas um
gene alfa. O paciente é assintomático, com parâmetros
hemarológicos dentro da normalidade. A captação e o transporte de ferro
Tabela 24.10- DiagnóstiCOd1ferenC1al das anemias microcíticas hipocrômicas. de acordo com a cinénca do ferro
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DO PACIENTE COM
ANEMIA NORMOCÍTICA
As anemias normocíticas constituem um grupo ca- na medula óssea, no baço ou no fígado. A sobrevivência da
racterizado pela presença de hemácias com VCM den- hemácia, por este período, depende tanto da garantia da
tro dos limites de referência. específicos para cada faixa sua atividade metabólica. a despeito da ausência de núcleo,
etária. No que diz respeiro à fisiopatologia, podem ser quanto da sua capacidade de deformabilidade e resistência
secundárias ao aumento da destruição das hemácias. a ao passar por capilares sinusóides com diâmetros inferiores
sangramentos agudos ou à diminuição da eritropoese. ao seu ou por microambientes com diferentes osmolarida-
É im portante lembrar que, como o VCM reflete a des. A integridade da escrucura da membrana celular e a so-
média do volume das hemácias, em alguns casos de ane- lubilidade do conteúdo citoplasmático consticuem os prin-
mias caracteristicamente microcíticas ou macrocíticas cipais determinantes da maleabilidade dos eritrócitos. Assim.
esse índice pode estar normal, tão somente por se tratar qualquer alteração na atividade enzimática dos eriuócitos
de quadro inicial com número ainda reduzido de células ou na sua maleabilidade, especialmente devido a defeitos na
morfologicamente alteradas. Portanto, para o diagnósti- estrutura da membrana ou na solubilidade do seu conteúdo
co diferencial, o contexto clínico deve ser rigorosamente citoplasmático, culmina na sua morte precoce.
considerado na orientação da propedêutica laboratorial
mais apropriada para cada caso.
Discutir-se-ão neste capítulo as anemias hemolíticas ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA (EH)
por defeitos intrínsecos do eriuóciro e as anemias por
déficit de eritropoese associadas às doenças crônicas e A EH corresponde, dentro do grupo de anemias he-
à insuficiência renal. As anemias hemolíticas por defeiros molíticas. por defeitos na estrutura da membrana celular.
extrínsecos do eriuócito e a anemia aplástica serão abor- a mais prevalente, com freqüência estimada em 1/1.000
dadas no capítulo 26. a 2.500 nascidos vivos entre os descendentes do norte
europeu. Caracteriza-se por hemácias morfologicamen-
te esféricas e asmaticamente frágeis.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS POR
DEFEITOS INTRÍNSECOS DO ERITRÓCITO
Estrutura da m e mbrana eritrocitária
Após a liberação da medula, os eritrócitos vivem cerca
de 90 a 120 dias até serem removidos da circulação sanguí- Embora represente apenas 1% do peso total do eri-
nea pelos macrófagos do sistema mononuclear fagocitário uócito. sua membrana desempenha importante papel na
preservação da ln[egridade celular, par[icipando de várias I Gltcof01ino A 1
funções metabólicas, tais como a resposta à emropoetina, a Especlnno-Anquiuno-Bondo3
tnii!IDÇDO
captação da molécula de ferro essencial à síntese de hemo-
globina. a retenção de componentes vitaiS, como o fosfaco
orgânico. a remoção de decriros metabólicos e a garantia
da capacidade de deformabilidade celular, além de manter
a superfície da célula "escorregadia", evitando sua aderência
ao endmélio e subseqüente obstrução da microcirculação.
É consticuída por lipídios. proceínas e apenas uma
pequena proporção de carboidracos. Os ltpídtos corres-
pondem a cerca de 50% do peso da membrana celular
e estão estruturados em uma dupla camada de fosfo lipí-
dios. onde se intercalam glicolipídios e colesterol.
Pelo menos uma dúzia de proceínas maiores e centenas
de proteínas menores fazem pane da membrana erirroci-
rária e podem ser classificadas em integrais e periféricas. Figura 25.1 - Representação esquemáttca da estrutura da mem-
As proceínas integrais são aquelas que atravessam coda brana emromária.
a dupla camada de lipídios (glicoforinas e banda 3), en-
quanto as proceínas periféricas (especcnna, anquirina, rro- Em microambiences físico ou qu1m1camente agressi-
pomiosina, fi lamentos curtos de accina, aducina, proceínas vos às hemácias, esse desequilíbno entre o componente
4.1, 4.2 e p55) interagem com as proceínas integrais e com lipídico e procéico da membrana cicoplasmárica leva à
os lipídios na superfície da membrana, mas não penecram formação, em sua superfície externa, de vesículas que se
a camada bd1pídica. Figura 25.1. As proceínas periféricas desprendem causando dimin uição da relação área de su-
formam, na face cicoplasmárica da membrana celular. o perfície/volume celular. Assim, o eritrócico assume forma
cicoesqueleco, que constitui o principal determinante da mats esférica, denominada esferócito.
elasticidade e estabilidade morfológica da hemácia. O baço é o exemplo mais clássico de ambiente hostil
Quanto à permeabilidade, normalmente a membra- às hemácias e pnncipal local de formação do esferóciro.
na é impermeável aos cárions e alramence permeável aos Neste órgão, o diâmetro e stnuosidade dos vasos esplê-
ânions e água. Uma importante característica das mem- nicos associados ao baixo pH, às altas concentrações de
branas normais é a capacidade de mancer consrance o radicais livres tóxicos produzidos pelo carabolismo dos
volume emrocirário. mesmo em ambientes osmonca- fagóciros e aos baixos níveis de glicose e ATP contri buem
menre inóspiros, por meio da troca de ân1ons e água para a perda de membrana ericrocitária, cujo processo
através de canais específicos. ocorre vagarosamente. A cada passagem pelo baço, a
hemácia sofre graus variáveis de lesão até que é retirada
da circulação pelos fagóciros. A velocidade e tntenstdade
Etiopatogenia das lesões celulares podem aumencar em derermtnadas
condições biológicas, como, por exemplo. nas tnfecções.
Na EH, o defeico celular primário é a perda de área Em aproximadamente 75% dos pacientes, o padrão
da superfície de membrana em relação ao volume, le- de herança da doença é aurossômico domtnance, mas
vando à alteração morfológica, em esfera, caracterizada raramente pode ser não-dominante ou representar mu-
por diminuição na capacidade de deformação da célula tações de novo.
e conseqüente redução na sua sobrevida. O defeito molecular básico é heterogêneo e envolve,
A EH pode decorrer de uma deficiência ou disfun- principalmente, mutações nos genes da bera especrrina,
ção, única ou combinada, das proceínas da membra na anquiri na, banda 3 ou da proteína 4.2.
plasmática, sem simultâneo comprometimenco primário Em cerca de 60% dos casos de EH, as anormalidades
dos componences hpíd1cos. bioquímicas correspondem à deficiência de especrrina,
30 ''
''
20 ''
''
10 ''
''
''
o '
0,10 0,20 0,30 0 ,35 0,40 0,45 0,50 0 ,55 0,60 0,65 0,75 0,85
% NaCI
Figura 25.2 -Curva de fragilidade osmócica, com desv1o rípico para à direica, em paoence com Esferocicose hered1cária.
EN ZIMOPATIAS ERITROCITÁRIAS
O teste de fragilidade osmótica com resultado den-
tro da normalidade não exclui o diagnóstico de EH e A hemácia mad ura apresenta metabolismo bastante
pode ocorrer em 10 a 20% dos casos. O teste pode ser peculiar, em função da ausência de núcleo e de organe-
negativo na associação com anemia ferropriva e na fase las citOplasmáticas essenciais para a síntese lipíd 1ca, pro-
de recuperação da crise aplá'>LiLé!, quando o número de céica e fosforilaçào oxidaciva. Assim, a energia necessária
hemácias jovens, ainda sem perda de membrana, está para a manutenção da capacidade redutora celular e do
aumentado. funcionamento da bomba de sódio -pocássio, que asse-
No período neonatal, o diagnóstico é dificultado pela guram a integridade desta célula, especialmente quando
presença da hemoglobina fetal, que torna as hemácias submetida a escresse oxidacivo, provém exclusivamente
mais resistentes à lise osmótica. Nessa fase, o diagnóstico do metabolismo da glicose citoplasmática.
poderá ser feico pelo estudo do sangue dos pais. Qualquer deficiência, quali tativa ou quantitativa, nas
Casos de difícil diagnóstico podem ser investigados enzimas envolvidas no ciclo metabólico da glicose eritro-
por testes adicionais. como análise das proreínas de citária pode levar à morte celula r precoce, causando ane-
membrana, quantificação das proceínas de membrana mia hemolítica com espectro cl ínico variado. Dentre as
ou determi nação do defeito molecular pelo estudo da alterações enzimáticas, a deficiência de glicose-6-fosfaco-
mutação. desidrogenase (G6 PD) constitui a mais comum, seguida
da deficiência de piruvatoquinase (PK).
O estudo molecular
O estudo molecular para detecção do gene envol- Defeito molecular e patologia celular
vido no processo patogênico celular é muito raramen-
te indicado no diagnóstico da EH e não tem aplicação A glicose é capeada pela hemácia através de carre-
na prática clínica. Estudos moleculares têm mostrado adores de membrana, independentemente da ação da
que achados morfológicos específicos estão associados insulina, e seu metabo lismo se dá por duas vias meta bó-
a determinados defeitos de proceínas, entretanto, ainda licas distintas, como está esquematicamente representa-
restringem-se a estudos científicos. do na Figura 25.4.
90 Faixo normalizado
Paciente
80
Controle
70
Curva pré-incubação
Q) 60
':(5"'
E 50
Q)
I
~ 40
30
20
10
o
0, 10 0,20 0,30 0 ,35 0,40 0 ,45 0 ,50 0,55 0 ,60 0,65 0 ,75 0 ,85
% NaCI
100
90
------ Fa ixo normalizada
Paciente
80 .... ....
.... .... Controle
'I
70 I
I
I
I
Curva pós-incubação
Q) 60 I
.~ I
':(5 I
E
Q)
50
I
~ 40
30 ''
' ' ....
20 ''
''
10 ' ' ... __
'
'
o --
0,10 0,20 0,30 0,35 0,40 0, 45 0,50 0,55 0,60 0,65 0,75 0,85
% NoCI
Figura 25.3- Curva de frag1hdade osmótica, de um mesmo paCieme, ames e após 1ncubação.
Em condições fisiológicas, a via glicolítica de Emb- Uma segunda via para o metabolismo da glicose ce-
den-Meyerhoff (anaeróbica) é responsável por aproxi - lular é a via das pentoses ou aeróbica. Embora em con-
madamente 90% d o metabolismo da glicose eriuocitária dições fisiológicas esta via contribua com cerca de W%
e determina a produção de adenosina-uifosfaro (ATP) do metabolismo da glicose erirrocitária, em vigência de
através da conversão de glicose em ptruvaro. Várias en- est resse oxidativo (infecções, drogas), ela sofre mais ati-
zimas participam dessa via e qualquer defe1ro em algu- vação e responde por até 90% da glicó lise celular. Nessa
ma delas apresenta potencial de hemólise, podendo ser, via metabólica, a enzima G6 PD converte a glicose eritro -
ou não, clinicamente significativa. A enzimopatia mais citária em nicorinamida adenma dinucleotídeo fosfato
comum dessa via é a deficiência de PK, seguida da de- (NADP) e na sua forma reduz1da (NADPH). Além de
ficiência de glicose-fosfaw-isomerase (GPI), ambas com participar de reações celulares para a produção energéti-
padrão de herança aurossômica recessiva. ca, a NADP e NADPH participam como co-faror na re-
Manifestações clínicas
A-- ----
É multifotoriol e envolve mfecção, folcizoçõo
rntropulmonor e tromboembolismo de tecidos
necrólicos, caracterizando o síndrome toráci-
co agudo
---- -
Neurológico Alterações de consciência, déficits neuroló- F
gicos focais, convulsões, poresios, afasias,
- - --
confusão mentol ou cefoléio s
Peniano (seios P11opismo. associo-se o infecção, trauma,
cavernosos) abuso de álcool, uso de maconha ou otivido- A2/C -
de sexual +
AA AS ss S/Po s;p. AC se
Esplênico Atrofio esplênica, predisposição o infecções
tal tal AC
por bactérias encapsulados
Outros manifestações Figura 25.5 - Represemaçào esquemártca do padrão elerroforért-
co em pH alcalino. das prinCipais hemoglobinas encomradas em
Baço (olé Seqüeslro esplênico - aumento súbito do nossa população.
5 anos de baço com queda abrupto de hemoglobrno
idade) e aumento do contagem de reticulócitos.
Se não houver mtervenção em tempo hábil,
existe o risco de evolução poro choque hipo- A focalização isoelétrica também pode ser utili-
volêmico e óbito em algumas horas
zada e baseia-se na separação dos tipos d e hemoglo-
Medula Crise oplósrca, inibrção medular seletiva
óssea dos precursores eritrocíticos (porvovírus 819). bina, conforme seu ponw isoelétrico (p i), colocando
Polidez progressiva, fraqueza, quedo do a amostra em uma mistura contendo valores de pH
hemoglobina e da contagem de reticulócitos.
conhecidos, distribuídos em um gel. Assim, ao com-
Usualmente é transrtórro. com recuperação
medular em 5 o IO dias parar o padrão encontrado com os valo res conheci-
Outros Retinile, tubulopotios e glomerulopatios, úlce- dos de p i de cad a hemoglo bina, pode-se visualizar
órgãos ras crónicos de pele e insuficiência cardíaco cada banda correspondente ao término do exame
(Figura 25.6).
s
A2
AA
-- --
RN RN RN RN RN RN RN
+
imune, disfunção renal. radioterapia e quimioterapia podem
agravar a anemia. A Figura 25.7 mostra. de forma esquemá-
tica, os eventos envolvidos na fisiopatogêse da ADC.
Inibição da
absorção do ferro
Inibe
'·, Ferroportina 1
.............. ----~
r "' .....
----.l Fe.. ------.,
..........
•,
Inibição de produção
de EPO
A hepcidina. prmeína de fase aguda ferro-regulada, com- que o interferon-y parece ser o inibidor mais potente. Os
posta de 25 aminoácidos, está envolvida na diminuição da mecanismos subjacentes envolvem indução de apoptose
absorção duodenal do ferro e no bloqueio da liberação de mediada por citocinas, inibição da expressão de recepto-
ferro pelos macrófagos. A hepcidina pode ter papel central res da erirropoetina nas células progenitoras, diminuição
na anemia da doença crónica. A expressão da hepcidina é da produção e atividade da erirropoetina e redução da
induzida pela ll-6 e lipopolissacáride e inibida pelo TNF-a. expressão de outros fatores hematopoéticos. Além disso,
as citocinas exercem efeito tóxico direto nas células pro-
genitoras, promovendo a formação de radicais livres lábeis
Proliferação diminuída semelhantes aos macrófagos do microambiente medular.
das células progenitoras eritróides
Saturação de
tronslerrino < 16%
Determinar receptor
solúvel de tronslerrino
Figura 25.8 - Fluxograma para d1acnóstico diferenoal entre anem1a de doença crónica. anemia ferropnva e sobrepostção de ambas.
Tabela 25.4 - Marcadores laborarona1s que d tferenoam a A capaCidade de ligação do ferro (CTLF) é um exa-
Anem1a de Doença Crôntca da Anem1a Ferropnva me tmporrante para o diagnósnco dtferenoal com a
anemia ferropriva, pois na AOC apresenta-se dtminu-
Anemia ída. Assim. o índice de saruração de uansfernna (1ST).
Anemia Ambas as
Variável da Doença
Ferropriva condições calculado a partir do resultado da dosagem do ferro
Crônica
sérico e da CTLF, esrá geralmente normal ou dtscreta-
Ferro Reduzido Reduzido Reduztdo
mente diminuído.
Tro'15fer~ no Red~z,do c Aumentado Reouz1do
No1mol
Saturação do Reduzido Reduzido Reduzido O hemograma e a co ntagem de reticul ócitos
Tronsfemno
Fentttno Normal o Reduzido Reduztdo o
Aumentado N o1mol A ADC geralmente intcia-se durante os pnmeiros
Receptor Solúvel Norma Aumentado Normal o meses da doença de ba~e - A anemit~ É' geralmente
do Tronsferrno Aumentado branda (hemoglobina de 9.5 mg/dL) a moderada (he-
Rozo· do Recer·o1 Bo·~o 1<11 Alto{>2) Aro{>2l moglobtna de 8mg/dl). As hemáoas são normocrômt-
Sou-.~1 ao
Tron5fer~ino pe o
cas e normocíticas, raramente hipocrômicas e micro-
log Femtino cíttas e, o RDW freqüentemente é normal, mas pode
Níveis de Aumentados Normais Aumentados estar um pouco elevado.
Citocmos Acontagem absoluta de reticulóocos é baixa (<25.000/
f..IL), reflexo da produção dimtnuída de eritrómos.
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DO
PACIENTE COM ANEMIA
MACROCÍTICA
A macrocitose é definida como uma condição sanguí- com ou sem alterações megaloblásticas. A gravtdez e o
nea na qual o eritrócito é maior que a média normal. Ma- período neonatal são causas fisiológicas de macrocitose e
crocitose é relatada em relação ao volume corpuscular mé- já foi descrita macrocitose em membros de uma mesma
dio (VCM). O VCM varia de 80 a 100 fenrolitros (fL) e tem fam ília o que sugere uma predisposição genética, não ne-
relação com a idade e valor de referência do laboratório. cessitando de intervenção terapêutica ou investigações
As anemias macrocíticas são classificadas, inicialmen- futuras. A causa mais comum de anemia megaloblástica
te, naquelas com erirropoese megaloblástica na medula é a deficiência de vitamina B12 e/ou de ácido fólico. A ta-
óssea, definida pela presença de eritroblasros maiores que bela 26.1 apresenta as principais causas de macrocirose.
o normal com núcleo mais imaturo que o ciroplasma, e
aquelas com erirropoese normoblástica cujos eritro-
blastos são de taman ho normal. São causas de anemias ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
macrocíticas não megaloblásticas: alcoolismo, síndromes
mielodisplásicas, hepatopatias crônicas, anemias hemolí- As anemias megaloblásticas são um subgrupo das ane-
ticas, anemia aplástica, hipotireoidismo e uso de medica- mias macrocíticas nas quais a medula óssea exibe eritropo-
mentos como anriconvulsivanres. quimioterápicos e an- ese megaloblástica. Acualmenre, com a realização dos tes-
tivirais. A causa mais comum de macrocicose é o uso de tes de dosagem da vitamina B12 sérica e do falara sérico ou
álcool. que mesmo em pequenas quantidades, princi pal- eritrocitário, além dos outros metabólitos, muitos pacien-
mente em mulheres, pode elevar o VCM acima de 100fl. tes com anemia megaloblástica podem ser diagnosticados
sem anemia ou qualquer alteração na fu nção hepática. sem o escudo morfológico da medula óssea. As causas mais
O mecanismo desse aumento do VCM é desconhecido. comuns de anemia megaloblástica são a deficiência de vi-
Em doenças hepáticas o volume pode elevar-se devido tamina B12 e/ou folato. Na deficiência mínima ou subclínica
ao aumento do depósito de lipídeos na membrana dos destas vitaminas pode existir macrocitose sem anemia ou
eritróciros e este aumento é mais importante nas hepaw- não ter nem macrocitose nem anemia.
patias alcoólicas. A mielodisplasia é uma causa freqüenre
de macrocitose nos idosos e existem alterações quantita-
tivas e qualitativas também na série branca e plaquetas, DIST ÚRBIOS DA MU LT IPLICAÇÃO CELULA R
podendo ter distúrbio de maturação e eritropoese mega-
loblástica. As drogas que afetam a síntese do DNA. como A anemia megaloblástica é o resultado clínico e
hidroxiuréia e azatioprina, podem causar macrocirose morfológico da síntese diminuída do ácido desoxirribo-
nucléico (DNA). causada pela falha na conversão da ho- A anemia perniciosa é a causa mais comum de deficiên-
mocisceína em mecionina. Nesra reação, a vicamina 812 cia de vicamina 812. A anemia perniciosa é o escágio final
recebe o grupo mecil do metilfolam se transformando da gastrite auto-imune (gastrite crônica atrófica do tipo
em merii-B 12e transfere o grupo meril para a homociste- A) que compromete o fundo e o corpo do estômago
ína. convertendo-a em metionina. transformando simul- por mecanismos tais como a agressão por auw-amicor-
câneameme o 5-metil-tetraidrofolam em tetraidrofolaro, pos anticélula parietal e antifaror intrínseco. A presença
a forma ativa do folato que participa da síntese da timi- de auco-amicorpos contra células parietais ocorre em
dlna. Na ausência da vitamina 8 12, o folaro pemanece na 90% dos pacientes com anemia perniciosa, em 30% de
forma 5-metil-tetrahidrofolaro. levando à deficiência da parentes de primeiro grau desses e em pacientes com
cc-enzima do folam necessária para síntese da timidina outras doenças auto-imunes (tireoidite de Hashi moro.
e do DNA. A rescrição da síntese do DNA leva à anemia doença de Graves. doença de Add1son, síndrome de Sjo-
megaloblástica. A síntese do ácido ribonucléico (RNA) gren. vitiligo. diabetes melito tipo 1, miastenia gravis). Os
permanece normal. pois a timidina não é constituinte da anticorpos contra o fator intrínseco são mais específicos
molécula de RNA. logo. enquanto há restrição na síntese do que os anticorpos anticélula pariental. Existem dois
de material gênico, a síntese proréica mantêm-se inalte- tipos de anticorpos. sendo que o tipo I ocorre em 70%
rada. Como resulcado, os componentes cimplasmáticos. dos pacientes com anemia perniciosa e bloqueia a liga-
durante o processo de divisão celular, são sintetizados ção do fator Intrínseco à vitamina B12. O tipo li liga-se ao
em quantidades normais, contudo. a mimse na maioria complexo fator intrínseco-vitamina B12 e impede a sua
das vezes. não acontece. por insuficiência de material fixação no receptor da mucosa ileal. presente em 35 a
gênico. Uma célula de grande volume. com cicoplasma 40 % dos pacientes com anem1a perniciosa. Na ausência
maduro e núcleo 1maturo é o produm deste processo. do faror intrínseco. menos de 2% da vitamina B12 inge-
por esse motivo as anem1as por deficiência de vitamina nda é absorvida. comparada com 70% quando esse está
B12 ou falam são denominadas megaloblásticas. presente. O Helicobacter pylon é causa reconhecida de
gastrite atrófica do tipo B. podendo levar à diminuição
da absorção de vitamina B12. O tratamento da lllfecção
CAUSAS DE DEFICIÊNCIAS DE ÁCIDO FÓLICO E pode melhorar os níveis reduzidos dessa vitamina. A
VITAM INA B12 história dietética rorna-se importante na investigação
porque a vitamina B12 é produzida por bacrénas que
A deficiência de ácido fálico associa-se freqüente- habitam o tubo digestivo de animais e produros como
mente a baixa ingesta do nutriente, aumento de deman- carne e derivados são a única fome de vitamina B12 para
da e má-absorção intestinal. A principal fonte de folaro os homens. não sendo encontrada em frutas e vegetais.
encontra-se em vegetais folhosos crus. Apesar da deficiência dietética ser ra ra, vegetarianos es-
A deficiência de vitamina B12 pode ser causada por tritos. que não consomem carne, peixe. ovo. queiJO ou
absorção defioente e. ma1s raramente, ingestão insu- leite por vários anos. têm níveis baixos de B12 e podem
ficiente. A má-absorção de vitamina B12 ocorre em pa- desenvolver macrocirose ou anemia megaloblást1ca.
Cientes com diversas condições gastrintestinais e está Mulheres. que são apenas moderamente vegetarianas.
relacionada à diminuição ou falta de produção do fator podem se rornar deficientes em vitamina B12 durante a
intrínseco associada a hipocloridria ou acloridria, causa- gravidez e lactação e suas crianças podem tam bém nas-
da tanto por mecanismo auto-imune ou por atrofia gás- cer com deficiência desta vitamina.
trica. A absorção da vitamina B12 ocorre no íleo terminal
e depende do fawr intrínseco que é uma glicoproteína
produzida pelas células parietais da mucosa gástrica. MANIFESTAÇÕES ClÍN ICAS
No estômago a vitamina B12 é liberada do alimento na
presença do ácido clorídrico. liga-se à proteína R (hapto- As manifestações clínicas da deficiência de falam
corrina) e, após sofrer a ação das proteases pancreáticas, e vitamina B12 refletem a necessidade de ambas as vi-
associa-se ao fator intrínseco para ser absorvida no íleo. taminas para a divisão de rodos os tipos celulares. Os
Tabela 26.3 - Correlação entre os resultados das dosagens séricas de vitamina Bl2 e folaw e a contribuição da avaliação dos
metabóliros
Ácido
Homocisteína
Vit Bl2 pg/ ml Folato ng/ ml Diagnóstico Metabólitos? metilmalônico Interpretação
5-14mM
70-270nM
> 300 >4 normal Não
\~
<r fenicol), sais de ouro, antiinflamatórios não hormonais,
antitireoidianos, vírus tipo hepatite não A, não B, não
<r
C parvovírus, vírus Epstein-Barr. doenças au ro-imunes
aglutinação erit1ocitária visível como a fasci ice eosinofílica, desordens congênicas ou he-
reditárias incluindo a Anem ia de Fanconi, a Discerarose
Figura 26.1 - Ilustração esquemática do resre de Coombs clirero. congênita e Anemia de Blackfan- Diamond. A anemia
aplástica é denominada idiopática, nos casos em que
Embora seja um reste muiro sensível. um resultado não há evtdência de um agente causal. siruação encon-
negativo não exclui a presença de anticorpos antierirro- trada em 50 a 75% dos casos.
citános. Esttma-se que para positivar o teste de Coombs Os facores etiológicos positivamente assooados com
seJam necessárias cerca de 10 a SOO moléculas de lgG ou anemia aplástica no Brasil foram tintas, solvemes orgâ-
C3 por eritróciro. nicos e inseticidas organofosforados. Não se encontrou
A tabela 26.4 apresenta as aplicações do teste de associação com o cloranfenicol. hepatites, dengue, irra-
Coombs em siruaçãoes clínicas dtversas. dtação ou baixo nível socioeconômico.
Dados clínicos e laboratoriais sustentam o papel do
Tabela 26.4 - Aplicações do resre de Coombs ststema tmune na patogênese da anemia aplástica. Várias
drogas imunossupressoras, incluindo a globulina anmi-
Situação clínica Coombs direto Coombs indireto mocitica (ATG), a ciclosporina (CSP), alcas doses da ctclo-
lnves11goçào de positivo negativo fosfamida ou corticosteróides, têm produzido melhora
auto-anticorpos na matona dos pacientes com citopenias graves. ln vitro,
Reoções hemolifl· positivo positivo percebe-se ini bição da cultura de unidades formadoras
cos tronsfus1onois de colónias hemaropoiéticas pelos linfócitos do paciente
Doença hemolítica positivo no neonalo positivo no mãe e m v1vo. Podem-se detectar linfóciros cicotóxicos ativa-
perinotol
dos circulantes e produção aumenrada de citocinas tí-
Anticorpo 1nduzido pOSIIIVO negativo
por droga picas de resposta Thl especialmenre inrerferon-gama,
faror de necrose tumoral e interleucina-2. As células T
ativadas localmente na medula óssea provavelmenre in-
ANEMIA APLÁSTICA duzem morte celular das células-tronco e progenitoras
hematopoiéticas mediadas pelo Fas.
Recentemenre, foram descritas mutações no gene
A anemia aplástica é definida como panciropenia asso- TERC telomerase e da rranscriprase reversa (TERC gene)
oada à hipoplasia de medula óssea na ausência de infiltra- num grupo de pacientes com anemia aplástica associada
do anormal e sem aumento de reticulina. Anemia aplásrica a telomeros curtos e atividade da telomerase marcante-
pode ser secundá na a uma variedade de doenças, incluindo mente reduzida. Parentes de pacientes com estas muta-
a anemta aplástica adquirida e estados de falência medular ções também apresentam cttopentas leves e comparti-
Cloronlenicol
Tabela 26.5 - Class1f1cação da Anemia Aplástlca de acordo
com a defin1ção de sevendade Antiinflomotórios não hormo1 OIS
Anticonvulsivo ntes
Anemio aplástico
Do is dos três crité1ios Sois de ouro
grave
N eutrófilos< 0,5 x 10 61 l Outros drogas e químicos
Plaquetas < 20 x I 06 I l Vírus
Reticulócitos < 20 x I OóI L
Vírus Epstein-Borr
Anemio aplástico Mesmos cr,té11os do grave e neunóiilos
muito grave < 0,2 X ]QÓI L Vírus do Hepolle (nõo·A nõo·B, nõo·C. nõo·G)
Doenças auto-imunes
MANIFESTAÇÕES CLÍNI CAS
Fosciite eosinof'lico
H ip oimunoglobulinemio
A maioria dos pacientes com anemia aplástica pro-
T1momo
cura atenção médica devido a sintomas resultantes das
citopenias. Todas as séries podem estar diminuídas ou Doença do enxerto contra o hospedeiro em imunodek1entes
uma série pode dominar o quadro clínico. A mataria dos Hemoglobinúr1o paroxística noturno
pacientes não apresenta sintomas sistémicos, se ocorrer
Grov1dez
perda de peso, dor ou diminuição de apetite um diag-
nóstico diferencial deverá ser investigado. Anemio oplásllco idiopólico
mulheres jovens. Nos pacientes com anemia aplásttca Disg enesio reticular
associada à hemoglobinúria paroxística Norurna existe Trombocitopen1o omegocor1ocítico
relato de urina escura que é causada pela hemoglobina
Anemio a p lástico familiar
livre. Hematúria macroscópica e sangramento digestivo
são raros ao diagnóstico. Sangramenco grave de qualquer Preleucemio
órgão pode ocorrer, mas é usualmente tardio e associa- Sínd romes não hemotológicos (Down, Dubowitz, Seckel(
do às infecções ou procedimentos invasivos.
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DO PACIENTE COM DESORDEM
LEUCOCITÁRIA
ração medular, os neutrófilos movem-se para o espaço Substituição infiltrotiva do medu la óssea (leucemias, linfomos,
mielofibrose. neoplosios não hemotológicas)
extravascular onde realizarão suas funções. O Quadro
Falência do medula ósseo (anemia a plástico)
27.1 distribui as neutropenias de acordo com o compar-
timento envolvido. Anormalidades do co mpa rtimento sangüíneo
A neutropenia também pose ser classificada, de forma
Pseudoneutropenio - desvio de neutrófilos do poof circulante
simplificada, em adquirida e hereditária (Quadro 27.2). poro o marginal (hereditá rio ou constitucional e secundário o
infecção bacteria no, desnutrição e malária!
Seqüestro intravasculor (como no hiperesplenismo)
Neutropenias hereditárias
Anormalidade do compartimento extravascular
As duas principais formas de neutropenia hereditá-
Aumento do utilização (infecções gra ves e anafilaxiasl
ria são neutropenia cíclica, também conhecida como
hematopoese cíclica, e neutropenia congênita grave ou
agranulocitose grave da infância.
A neutropenia cíclica é uma doença rara na qual as Neutropenias adquiridas
contagens de neutrófilos, no sangue periférico, oscilam
dentro de um período aproximado de 21 dias. O nadir As neutropenias adquiridas são. também, doenças re-
(nível mais baixo) da contagem de neutrófilos é próximo lativamente raras e serão abordadas nesta seção: neutro-
de zero e tem a duração em mrno de três a 10 dias e o penia imune primária e secundária, neut ropenia induzida
pico é próximo do normal. Nos períodos de neutropenia por drogas, neutropenia benigna crónica e idiopática.
os pacientes são sintomáticos e podem apresentar febre,
úlceras na cavidade oral e infecções várias. Édescrita esta
Neutropenias imunes
mesma periodicidade em doenças adquiridas tais como
leucemia mielóide crónica, síndromes hipereosinofílicas A neutropenia imune é o resultado da presença de
e leucemia linfocítica de grandes linfócitos granulares. anticorpos direcionados contra antígenos neutrofílicos
A neutropenia congênita grave ou agranulocitose específicos que medeiam a destruição dos neutrófilos
grave da infância é geneticamente muito heterogênea ou por seqüestro esplênico das células opsonizadas ou
e a maioria dos casos parece ser esporádica, o que é por destruição mediada por complemento. Pode ser
consistente com uma doença freqüentemente fatal. As aloimune ou auto-imune, ser primária ou secundária a
manifestações geralmente iniciam-se precocemente. em doença auto-imune e se apresentar de forma seletiva ou
torno de três meses de idade, e são infecções bacteria- associada a outras ciropenias periféricas.
nas recorrentes e graves associadas à neutropenia grave. A neutropenia aloimune neonatal é causada pela
Pode ocorrer monocitose compensatória. sensibilização materna por antígenos dos neutrófilos
A nemio aplástico
Quad ro 27.3 - Drogas capazes de 1nduzi r neuuopenia
Hemoglob1núrio paroxislico
no1urno
Classe Drogas
Desordens metabólicas
Antiorrítmicos O uinidino, propranolol, procaina mido
Neutropenia neonotol
oloimune Antibiólicos, Cloronfen icol, penicilina, sulfonamidos,
quim1oterápicos e rifompiCino, voncomicino. JSOniazida,
N eutropenia auto-imune
ontivirois goncJCiovir, zidovudino
Antimaláricos Dapsono, quinino, pirimetamino
rativas e linfoproliferativas baseadas em evidências defi- Presença de gene d e fusão FIPlll-PDG FRa
nitivas e supor tivas (Quadro 27.6).
Clonalidade eosinofílica demonstrado por citogenético ou
Eosinofilia também pode ocorrer associada a neo-
outro método
plasias hematológicas primárias (linfóides e mielóides) e
Evidências suportivas (presença de quatro ou mais das
carcinoma broncogênico. A eosinofilia associada à neo- evidências a seguir)
plasia pode preceder o diagnóstico da malignidade. Aumento do nível sérico de triptase
Nos indivíduos portadores de AIDS, eosinofilia é
Aumento do nível sérico de vitamino B12
com umente encontrada, provavelmente secundária a
infecções parasitárias ou reações ao uso de sulfame- Esplenomegalia
toxazol-trimecop ri m. Além das sulfas, outras drogas
Anemio, trombocitopenio
est ão correlacionad as com eosinofilia tais como inter-
leucina-2, facor estimulador de colónias granulocítico- Aumento d o número de precurso res mielóides circulantes
fi lia pode estar ausente. A despeito disso, o papel dos População de células T aberrantes, definido por imunofenótipo
eosinófilos nas infecções por helmincos perman ece
Rearran1o clonai de células T definido s por PCR
controverso. As infecções por protozoários, com exce-
ção de lsospora belli e Diemamoeba fragilis, não estão Aumento do produção d e c ito cinos eosinofilopoéticos
associadas a eosinofilia.
Evidências suportivas
Aumento de imunoglobulino E
História de otopio
Eosinopenia isolaoa geralmente é um evento secun-
dário a situações clínicas que cursam com aumento da Responsivo aos esteróides
liberação de glicocortlcóides, prostaglandinas, adrena lina
e outras citocininas. Estes mediadores interferem nos
Infecções bacterianas
tuberculose, endocard ite bacteria na subag udo, micobacterio-
VARIAÇÃO DOS MONÓCITOS E MACRÓFAGOS ses, sífilis, brucelose
LINFOCITOSE Brucelose
Tuberculose
A linfocirose é definida como a contagem absoluta
no sangue periférico ao ma de 5.0 x 109/L. As crianças Sífi11s secundário
O tráfego dos linfócitos está comprometido nas si- Reo çã o d "ossincrósica o drogas
ruações de resposta endócrina-metabólica ao esuess
agudo (trauma. cirurgias, infecções. hemorragias). Ocorre Alterações no tráfico de linfócitos
Sangue periférico
28
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DO
PACIENTE COM MIELODISPLASIA
As síndromes mielodisplásicas (SMD) são doenças 281). É importante para o diagnóstico a existência de
caracterizadas por alterações genéticas adquiridas nas displasias em pelo menos duas linhagens celulares. São
células-tronco hemaropoéticas que provocam insufici- consideradas displasias: erirropoese megaloblastóide,
ência da medula óssea ou morte premawra das células maturação celular assincrônica do núcleo e citoplasma
(hemawpoese ineficaz). O resultado é o surgimento de nas linhagens eritrocítica ou granulocítica e alterações
citopenias com pmencial importante de morbimorta- morfológicas na linhagem megacariocítica.
lidade e elevado risco de transformação para leucemia
aguda, usualmente do tipo mielóide. A doença pode Quadro 28.1 - Classificação FAB para mielod1splasias
surgir de novo ou pode seguir-se à exposição a agentes
mutagênicos, como quimioterápicos e radioterapia para Tipo Características
tratamento de neoplasias. Anemio refrolória (AR) Medula óssea com < 5% de
As síndromes mielodisplásicas acometem tipicamen- bloslos
te o paciente idoso. A idade mediana no momento do Anemio refrotório com Medula ósseo com < 5% de
sideroblaslos em anel (ARSA) blaslas e ::2: 15% de sidero·
diagnóstico é de aproximadamente 69 anos e a incidên-
blaslos em anel
cia pode atingir até 30 casos em cada 100.000 pessoas
Leucemia mielomonocílico ~ 20%de blaslos na medula
com idade igual ou maior que 70 anos. crõnica (LMMC) óssea e > 1.000 monócilos/
Os mecan ismos envolvidos na etiopatogenia são o mm3 no songue periférico
aumento de apoprose e a elevação da produção de ci- Anem1a refralária com 5% a 20%de bloslos na
excesso de bloslos (ARES) medula óssea
roquinas inibitórias da hematopoese, como o fawr de
necrose tumoral alfa (TNF-alfa) decorrente do aumento Anemia refralório com 21% o 30% de bloslos no
excesso de bloslos em medula óssea
da angiogênese (neoformação vascular). No processo de lransformação (AREB·T)
evolução da doença para leucemia aguda, ocorre dimi-
nuição de apoprose e expansão do clone anormal.
Alto ;;::20
*Canónpo- bom: normal, alteração do Y, dei(Sq), dei (20q); rUim: presença de~ 3 anormalidades ou anormalidades do cromossomo 7; 1ntermed1áno:
rodas as outras anormalidades
INVESTIGAÇAO LABORATORIAL
DO PACIENTE COM
LEUCEMIA AGUDA
O termo leucemia aguda refere-se a um conjunto Registras de Câncer de Base Populacional brasileiros va-
heterogêneo de doenças caracterizadas por acúmulo riou entre 1 e 4%. depreende-se que os tumores infantis
clonai de células hemaropoéticas imaturas na medula deverão corresponder a valores compreendidos aproxi-
óssea, que diferem em relação à patogênese. às anorma- madamente entre 4.700 e 19.000 casos novos.
lidades genéticas. às características clínicas e à resposta
terapêutica.
Na medula óssea normal ocorre a hematapoese, pro- CLASSIFICAÇÃO DAS LEUCEMIAS AGUDAS
cesso que envolve a produção contínua dos vários tipos
de células sangüíneas maduras a partir de precursores O objetivo de qualquer sistema de classificação das
imaturos. bem como a regulação balanceada da sua di- leucemias é identificar entidades biológicas distintas por
ferenciação. proliferação e apoptase. A transformação etiologia, mecanismos de leucemogênese. características
leucêmica tem início quando uma dessas células precur- clínico-patOlógicas e prognóstico, visando a traçar estra-
soras acumula alterações que lhe conferem vantagem tégias terapêuticas mais adequadas a cada uma delas.
proliferativa ou de sobrevivência sobre as demais. A cicologia e a cicoquímica são fundamentais no
As leucemias agudas são subd ivididas em leucemia diagnóstico e na classificação das leucemias agudas. A
linfóide aguda (LLA). que tem sua origem em progeniro- avaliação inicial visa à distinção entre leucemia aguda e
res linfóides, e leucemia mielóide aguda (LMA), por sua outro processo neoplásico ou reativo, à diferenciação en-
vez originada em precursores mielóides. tre as LMA e LLA. bem como à sua subclassificação.
No Brasil. assim como em vários países desenvolvi- Nos anos 70, um grupo de hematopatologistas na
dos, não se conhece o número real de casos novos de França. Estados Unidos e Inglaterra propôs um sistema
câncer diagnosticados a cada ano pelos serviços de saú- de classificação que ficou conhecido como FAB (franco-
de, em função da ausência de um sistema de registro que americano-britânico) e que incluía não só a morfologia.
cubra codo o território nacional. o que faz com que as como também características cicoquímicas, definindo
estimativas an uais de incidência continuem sendo de assim os subtipos FAB M1 a M6 para as LMAs e L1 a
grande valia. L3 para as LLAs. Alguns anos depois. foram definidos os
Dados do InstitutO Nacional de Câncer (INCa) es- subtipos MO e M7, graças à inclusão de critérios imu-
timaram, no ano de 2006. 234.570 casos novos para o nofenotípicos para melhor caracterização dos casos de
sexo masculino e 237.480 para sexo feminino. Uma vez LMA minimamente diferenciada e megacarioblástica.
que o percentual dos tumores infantis observados nos respectivamente (Tabelas 29.2).
Tabela 29.1 - Estimativa para o ano de 2006 das taxas brmas de incidência por 100.000 e de número de casos novos de
leucemia (aguda e crônica) segundo o sexo
>
--,
T- a; ~ e T- y/ 'õ
LLA com expressão de I ou 2 marcadores rn1elóides (LLAMy)
CD4/ CD8 J 2 .Leucemia m1eloblóstico agudo ILMA)
Mielomonocítico
Entrocílico lpreoce/imoturo e modu·ol
M egocoriocítico (M7)
LMA pobremente diferenciado ILMA-MO)
Figura 29.2 - Esquema de diferenoação da linhagem linfó1de T LMA TdT+
LMA com expressão de 1 ou 2 marcadores linfóides (LMA-Lyl
3 LelJcemio ogudc b1fenor p,co
Os marcadores am1gênicos que identificam os blas-
li leucem1o agudo indiferenciado
ms de li nhagem B são CD19, CD79a e CD22. sendo o
último detectado mais precocemente no citoplasma
Tabela 29.6 - Padrão de rearividade monodonal (ou polidonal) observado nas caregorias de LMA de classificação FAB
°CD19 +I - em M2 com r(8.21}; b CD36 eanugiiCofonna p051uvos: c CD9. CD36. CD41, CD42a. CD42b. CD61 pos1rivos:d CD9 positiVO.CD2 ~ I·
A leucemia aguda indiferenciada é rara e as células Cerca de 70% a 80% dos paciences com LMA apre-
leucêm1cas não apresentam evidências de diferenciação sencam alteração cromossómica clonai ao diagnóstico,
mielóide ou linfóide, por não possuírem marcadores es- tendo sido descritas mais de 100 anomalias estruturais e/
pecíficos para uma determinada linhagem. Os blastos ou numéricas, como [ranslocações recíprocas. inversões.
geralmence expressam marcadores inespecíficos como inserções, deleções. isocromossomos, isodicênuicos, cris-
CD34. HLA-DR, CD38 e podem apresemar TdT e CD7. somias e monossomias.
Nos paciences com LMA, o cariótipo distmgue, com
algumas discordâncias encre os vários investigadores. três
Doença residual mínima ( DRM) grupos de risco: favorável. 1mermediário e desfavorável:
• grupo de risco favorável - inclui as alterações
A DRM é defi nida como a quamidade de células t(8;21)(q22;q22), t(15;17)(q22;q21) e inv(16)
leucêm1cas res1duais presemes no organ1smo após um (p13;q22)/t(16;16)(p13;q22);
curso de tratamenco, não detectáveis pelas técnicas • grupo de risco desfavorável - inclui principalmen-
morfológicas convencionais. Nos últimos 15 anos, ocor- te as deleções dos cromossomas 5 e 7, a r(9;22)
reu grande desenvolvimenw de méwdos laborawria1s (q34;q11), a inv(3) e os carióripos complexos;
para a idencificação e quamificação da DRM, alguns • grupo de risco imermediáno - inclu1 o cariót1 po
baseados na Investigação de anormalidades cromossô- normal e outras alterações cicogenéticas não des-
mlcas ou genéticas (cicogenética convencional, hibrida- cncas nos grupos ameriores.
ção m s1tu com fluorescência - FISH, reação em cade1a
da polimerase - PCR) e outros baseados em téc nicas
t(8;21)(q22;q22)
imunológicas. como a microscop1a de fluorescência e
a imunofenotipagem por cirometria de fluxo, que pro A t(8;21)(q22;q22) ocorre em cerca de 12% dos ca-
piciam análise qualitativa e quantitativa de um número sos de LMA de novo em crianças e 5% a 8% em ad ul -
elevado de células. cos jovens. sendo raramente observada em pacientes
No Brasil, mesmo nos cencros de referência em diag- acima de 55 anos. Apesar de fortemente associada ao
nóstico e tratamenco oncológico, o elevado cusco de subtipo FAB M2, tam bém pode ser encontrada em
alguns desses procedimencos e a necessária capacitação pacientes com morfologia FAB M1, M4 e com LMA
técn1ca de profissionais que atuam na área laboracorial secundána à tera pia. Vários escudos observaram que
são facores limitances ao escudo da DRM. a t(8;21)(q22;q22) associa-se a um prognóstiCO favo-
rável na LMA.
A CITOGENÉTICA CLÁSSICA
inv(16)(p13;q22) I t(16;16)(p13;q22)
O emprego da ciwgenética convencional no diag- Um grupo de pacientes com LMA apresenta pre-
nóstico das leucemias agudas evidenciou alw número cursores eosinofílicos anormais na medula óssea (FAB
de akerações cromossôm1cas não aleatónas e o seu es- LMA-M4Eo) e a maioria desses pacientes apresenta
cudo molecular permitiU a idencificação de vários genes a inv(16)(p13q22) ou. menos comumente, a r( 16;16)
envolvidos na leucemogênese. (p1 3;q22). que têm fortes semelhanças moleculares.
O estudo de grandes séries de pacientes com leuce- Raramente esta alteração pode ser encontrada em
mia aguda demonstrou que o cariótipo constitu i o fator casos de LMA M2, M4, M5 e em pacientes com LMA
prognóstico mais importante para a estratificação de ris- secundária à tera pia.
co, quando analisado individualmente. Por esta razão. as A inv(16) foi observada em cerca de 10% das LMAs de
principais alterações genéticas recorrences foram Incl uí- novo nas crianças e nos adulcos jovens. sendo incomum
das na proposta de classificação da OMS. em pacientes com mais de 45 anos. Vários escudos de-
Método
Sensibilidade
Vantagens Limitações
para DRM
Os transcrims PML-RAR 2 são usados como alvo sencial para a hemampoese. Até o momento, cerca de
tanto para a detecção de células leucêmicas por RT- 30 genes parceiros para o gene MLL foram descritos, sen-
PCR ao diagnóstico. como para a monimração da do que nas LMAs a maioria das translocações envolve o
DRM. Ademais. a LPA é um exemplo significacivo da 9p22. o 19pl3.1 ou o 6q27.
uti lização do estudo molecular na identificação de Há relatos na literatura da ocorrência de alterações
alvo para terapêutica dirigida: a partir da descoberta crípticas envolvendo o gene MLL. Por esta razão, é neces-
do envolvimento do gene RARa , foi observada a sen- sário o emprego de metodologia molecular. como FISH
sibilidade peculiar dos blastos leucêmicos ao ATRA. e/ou RT-PCR para a pesquisa dessas alterações.
o que revolucionou o rratamenm da doença. atual-
menre considerada o subtipo de LMA com o maior
Mutações do gene FL T3
potencial de cura.
Outro gene muito estudado nos últimos anos como
alvo diagnóstico e tera pêutico na LMA é o gene FLT3
Alterações envolvendo o gene MLL
- FMS-Iíke tyrosme kínase 3. que cod1fica um receptor ti-
O grupo de pacientes com cariótipo normal represen- resina quinase transmembrana e participa da regulação
ta 40% a 50% dos adultos com LMA e cerca de 20% a 30% dos processos de proliferação e diferenciação das células
das cnanças. Nesses pactentes. a primeira alteração gené- hemaropoéticas no rmais.
tica descrita foi a duplicação parcial em tandem do gene As mutações do gene FLT3. presentes em cerca de
MLL - Myel01d/Lymph01d Leukem1a ou Míxed L1neage Leu- 30% dos pacientes com LMA podem ser de dois tipos:
kem/0. Essa alteração foi observada em 8% a 10% dos pa- as duplicações internas em tandem (DIT-FLT3) e as muta-
oemes e fot a primeira a defmir um subgrupo de pacientes ções de pomo. ambas detectáveis por metodologia mo-
com mogenética normal e prognóstico desfavorável. lecular. Vários estudos demonsrraram que as DIT-FLT3
O gene MLL foi identificado em alterações recor- estão associadas a pior prognóstico. tanto em adulros
rentes (deleções, duplicações, inversões e cranslocações quanto em crianças. Atualmeme. estão em curso alguns
recíprocas) envolvendo a região llq23. observadas nas estudos clínicos utilizando inibidores do gene FLT3 asso-
leucemias agudas e síndromes mielodisplásicas (SMD). ciados ao tracamenro convenoonal, mas os resulcados
Dados experimentais demonstram que é um gene es- ainda são Inconclusivos.
Alterações moleculares nas llAs A t(1;19)(q23;p13.3) resulta na fusão dos genes E2A
- transcription factor 3 (E2A immunoglobulin enhancer
BCR-ABL binding factors E12/E47) e PBX1 - Pre-B-ce/1 leukemia
transcription factor 1, gerando o transcrito de fusão
A t(9;22)(q34;q11) ou cromossoma Philadelphia re- E2A-PBX1, que pode ser detectado por métodos mole-
sulta na fusão dos genes BCR - Breakpoint Cluster Re- culares tanto ao diagnóstico como durante o acompa-
gion (cromossoma 22q11) e ABL- Abelson (cromosso- nhamento para monitorização da DRM.
ma 9q34), gerando o transcrito de fusão BCR-ABL, que
pode ser detectado por métodos moleculares.
Alterações mo leculares nas LLA-T
Conforme eirado previamente, a presença dessa al-
teração associa-se a um prognóstico desfavorável nos Cerca de 50% dos pacientes com LLA-T apresentam
adultos e nas crianças e pode ocorrer canto nas LLAs alterações cromossômicas estruturais identificadas à ci-
de precursor B como, mais raramente, nas LLAs T ou togenética convencional. Alterações numéricas são ra-
nas LMAs. Tais características associadas à possibi li- ras, à exceção da tetraploidia, vista em torno de 5% dos
dade de ocorrência de rranslocações crípticas justifi- casos e sem significado prognóstico.
cam a pesquisa molecular dos transcritos BCR-ABL ao Com a utilização de métodos moleculares, foi reve-
diagnóstico. Além disso, a monitorização quali tativa e lada a ocorrência de várias alterações crípticas, sendo
quantitativa desses transcritos pode ser utilizada para o as mais comuns:
acompanhamento da DRM ao longo do tratamento. • as deleções intersticiais crípticas envolvendo o
cromossoma 1p32, que ocorrem em até 30% das
TEL-AML1 crianças com LLA-T;
• as translocações envolvendo o TCR, presentes
A t(12;21)(p13;q22), que resulta na fusão do gene em aproximadamente 35% dos pacientes;
TEL - Translocation-f.ts- Leukemia (cromossoma 12p13)
Prostrado. palidez cutâneo-mucosa acentuada, pre- O paciente iniciou tratamenro quimioterápico se-
sença de petéquias e equimoses em tronco e membros gundo o protocolo do Grupo Brasileiro para Tratamen-
infenores, lmfonodomegalia cervical, axilar e ingUinal b1· co da Leucem1a Lmfoblást1ca Infantil (GBTLLI-99), grupo
lateralmente. Temperatu'a axilar: 37,2°(. abdome flácido, alco risco, em julho de 2003.
indolor à pal pação superficial e profunda, fígado palpável a
5 cm do RCD, baço pouco doloroso e endurecido palpável
a 3 cm do RCE, testículos sem anormalidades à palpação. EXAMES LABORATORIAIS NA RECIDIVA
Sem outras alterações significativas ao exame clínico.
• mielograma e imunofenotipagem: medula óssea
totalmente infiltrada por linfoblasms. com imuno-
EXAMES LABORATORIAIS AO DIAGNÓSTICO fenótipo de LLA comum (LLA B-11 da classificação
EGIL);
• hemograma: • citogenética:4 LS,XY.add (1 )( p36 .3),c(9;2 2;19)
Hemoglobina: 5,6 g/dL ( q 3 4; q 11; p 13. 3),? de I( 9 p), de r ( 16) (? q 2 2;?)
Hematócrico: 16,5% (14)/46,XY[06);
Tabela 29.8- Correlação entre as pnnc1pa1s alrerações genéricas nas LMAs com subupo FAB, 1111unofenór1po e aspecms clín1cos
Antígenos negativos:
CD3
CDS
CD7
CD 13
CD33
Mieloperoxidase
Figura 29.5- D1agrama esquemánco de imunofenmipagem por citometria de fluxo. O diagrama mosrra os gráficos de dispersão do caso
descrito. A seta azul1ndica a população de células blásticas a ser escudada. A população destacada em vermelho apresenta positividade
para os antígenos CD10 e CD19, definindo o subtipo LLA comum. Ver prancha colonda
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341
Investigação laboratorial do paciente com leucemia aguda
Daniel Dias Ribeiro
30 Ana Flávia Leonardi Tibúrcio Ribeiro
Rosa Ma/ena De/bane de Faria
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DO PACIENTE COM
DISTÚRBIO HEMORRÁGICO
ENDOTÉLIO
PLAQUETAS
O endotélio normal mantém o sangue fluido devido
à produção de inibidores da coagulação e da agregação A participação das plaquetas na hemostasia é par-
plaquetária, modulação do tônus e permeabilidade vas- te fisiológica fundamental. Sua ação envolve adesão ao
cular. Ele protege, como um envelope, as substâncias endotélio lesado, agregação plaquetária com a forma-
pró-coagulantes do subendotél io. O endotélio possui ção de uma superfície de fosfolípides na qual ocorrem
propriedades anticoagulantes, pró-fibrinolíticas e de várias reações da coagulação e liberação de substâncias
inibição da agregação plaquetária. A trombomodulina, pró-coagulantes através da secreção de seus grânulos.
produzida e secretada pelo endotélio, ativa a proteína No primeiro momento. substâncias como o colágeno
C que, quando em cantata com a rrombina e o sulfa- e. principalmente, o fator von W illebrand são expostos
to de heparina, presentes no endotélio, potencializam e promovem a adesão plaquetária. As glicoproteínas lb
a antitrombina (AT). Tais mecanismos constituem duas IX-V (GPibiX-V) constituem o sítio de ligação das plaque-
cas ao endocélio lesado. Após esca fase inicial, ocorrem, fato de sofrerem um a gamacarboxilação em sua porção
simultaneamente. a agregação e a ativação plaquerária. A aminot erminal, dependente da vitamina K, para serem
primeira decorre da interação emre as plaquetas através capazes de exercer as suas funções.
da ligação das glicoproteínas llb IIIa (GPIIbll la); a segunda A via intrínseca pode ser definida como a via da co-
resulta da secreção de substâncias pró-coagulantes dos agulação que possui todos os seus ativadores no inte-
grânulos densos, grânulos alfa e lisossomos, o que ocorre rior dos vasos, sendo composta pelos fatores VIII, IX, XI,
após a centralização destes, devido à contração do ci- XII, calicreína, pré-calicreína e cininogênio de alto peso
toesqueleto plaquetário. A ativação plaquetária culmina molecular. Os chamados fatores de contaw (fatores XI,
com a formação do tampão plaquetário. XII, calicreína, pré-calicreína e cininogên io de alto peso
molecular) passaram a ter a sua importância como pró-
coagu lantes questionada, pois apenas a deficiência do
FATORES PRÓ -COAGULANTES faror XI leva à tendência de sangramento aumentado,
enquanto a deficiência do fator XII pode estar associada
Embora, tradicionalmente, a coagulação seja dividida à trombose. Por outro lado, essas proteínas participam
em vias intrínseca, extrínseca e comum, essa divisão não da respost a in flamatória, ativação do sist ema de comple-
ocorre in vivo. Atualmente, sabe-se que, após o fator VIl mento, fibrinól ise, angiogênese e formação de citocinas.
ser ativado pelo fator cecidual, o complexo fator V ll-fator Portanto, pode-se ter deficiência do fator XII, mas sem
tecidual é capaz não só de ativar o fator X, através da via tendência ao sangramento e com provável facilidade de
extrínseca, como também da via intrínseca, por meio da formação de trombos.
ativação do fator IX. Entret anto, tal divisão ainda é útil A via comum é composta pelos fatores 11, V, X e fi-
para se observarem as reações da coagu lação in vitro, em brinogênio. Uma vez ativada pelas vias intrínseca e/ou
que são avaliadas separadamente as vias intrínseca e co- extrínseca, é responsável pela conversão da protrombina
mum das vias extrínseca e comum. Praticamente todas em trombina. Após sua ativação. o fator X, juntamente
as reações da coagulação são reações enzimáticas nas com o cálcio, fosfolípides e o fator V, formam o complexo
quais um zimogênio (enzima na forma inativa) é clivado, protrombinase, que fará a conversão da protrombina em
originando uma serino protease (forma enzimática ativa). trombina, quando, então, a trombina formada é capaz de
A via extrínseca é a principal via de ativação da co- interagir em vários pontos da coagulação, retroativando-se.
agulação, sendo composta por elementos sanguíneos e Originam-se, assim, ações pró-coagulantes tais como con-
vasculares. Tem como co m ponente crítico o fator teci- versão do fibrinogên io em fi brina.jeedback positivo sobre
dual, que é uma proteína intrínseca de m embrana, com- os fatores V, VI II, IX, XI e XI I (potencializando em muitas
post a por cadeia única de polipeptídeo. O componente vezes a formação do coágulo) e ativação do fator XIII, que
p lasmático de maior importância da via extrínseca é o funciona como estabilizador da fibri na formada. A uombi-
fator VIl, que pode ser ativado pelo faror tecid ual, mas na ainda é capaz de ativar a via da proteína C (anticoagu-
que também é capaz d e au to-at ivação, pela cl ivagem, lante natural) e de inibir a fibrinólise por intermédio do ini-
transformando-se na sua forma ativa. O complexo fator bidor da fibrinólise ativado pela trombina (TAFI). O fator V
Vl l-fator tecidual ativa as vias co mum (fator X) e intrín- é, na verdade, um co-fawr do fator X, sintetizado no fígado
seca (fator IX). O principal inibidor da via extrínseca da e presente nos grânulos alfa das plaquetas; ele possibilita a
coagu lação é o inibidor da via d o fator tecidual (TFPI). interaçâo do fator X com a membrana de fosfolípides.
Este é sintetizado por macrófagos e células endoteliais
após indução por endoroxinas e cirocinas, como as in-
terleucinas e o fator de necrose tumoral. O TFPI se liga ANTICOAGULANTES NATURAIS
ao complexo fator Vlla-fator tecidual e faror Xa, inati - (INIBIDORES DA COAGULAÇÃO)
vando-os. O fator VIl é uma proteína vitamina K d epen-
dente, como os fatores 11 e X da via com um, fator IX da O maior inibidor dos ativadores de contato é o ini-
via intrínseca e os anticoagulantes naturais, proteína C bidor Cl (primeiro componente do sistema do comple-
eo seu co-fato r, a proteína S. Todos têm em comum o mento), que é responsável pela inibição de até 90,0% do
O sangramento está sendo induzido por drogas? O exame físico faz parte da avaliação dos distúrbios
da hemostasia e compõe, com a história clínica, uma das
Várias são as drogas de uso roti neiro que alteram a principais ferramentas para condução diagnóstica e uso
hemostasia e causam sangramenros, mas podem ape- racional da Medicina Laboratorial.
nas estar favorecendo a hemorragia em paciemes com Muitos pacientes portadores de distúrbios he-
distúrbio de hemostasia. O histórico do uso de drogas morrágicos apresentam exame físico sem qualquer
é fundamental. Pacientes anticoagulados (em uso de anormalidade. Grandes hematomas em regiões pou-
inibidores da vitamina Kou heparina) apresentam risco co expostas a traumas são indicativos de alteração da
de sangramento aumentado. Os antiagregantes plaque- coagu lação. Seqüelas arciculares devido à hemartroses
tários podem "desmascarar" distúrbios hemorrágicos recorrentes são freqüentes em hemofílicos. Petéquias
leves, como a doença de von Willebrand tipo 1. A cor- estão presentes nas trombocitopenias, mas raramente
ticoterapia prolongada facil ita a formação de equimo- nas crombopatias. Telangectasias em face, lábios, língua
ses devido à deterioração do colágeno do subcutâneo. e mucosa nasal sugerem o diagnóstico de telangectasia
O ácido acetilsalicílico (AAS) e os antii nflamatórios não hemorrágica hereditária.
esteróides que inibem a cicloxigenase-1 são as drogas
mais freqüentemente utilizadas que levam à disfunção
na fase primária da hemostasia, por promoverem dis- AVALIAÇÃO LABORATORIAL
função plaquetária. Os amiinflamatórios não esteróides
seletivos da cicloxigenase-2 têm pouca imerferência na Como descriw nas sessões ameriores, o exame clíni-
função plaquetária, não sendo capazes de aumentar ou co é indispensável na avaliação do risco de sangramento
causar sangramento espontâneo, porém podem indu- e o estudo laboratorial não é capaz de substituí-lo, de-
zir hipercoagulabilidade. Alguns medicamentos fitote- vendo, sempre que utilizado, sucedê-lo. Por exemplo: os
rápicos interferem na função plaquetária, sendo o mais testes de triagem da hemostasia podem não ser capazes
comum deles a Ginko bilobae. Oucros exemplos são a de predizer o risco de sangramemo no pré-operatório,
vitamina Ee os concentrados de ômega 3. a propedêutica é realizada para confirmar a existência
de um distúrbio clinicamente suspeito. Por outro lado,
a avaliação laborawrial é fundamental na determinação
Há outra doença que pode estar causando ou do diagnóstico etiológico do paciente que sangra. Há
agravando o sangramento? grande interesse no desenvolvimento de testes globais
da hemostasia, que permitam predizer o risco de sangra-
Distúrbios adquiridos da hemostasia são normalmen- menta ou trombose, mas até o momento não existe um
te secundários a doenças sistêmicas. A avaliação clínica único teste capaz de fornecer esta informação. Freqüen-
desses pacientes passa pela busca de uma doença sistê- temente o clínico tem que combinar diversos resultados
mica. Sangramentos estão freqüentemente presentes em de exames com a apresentação clínica para chegar a um
pacientes com insuficiência hepática, insuficiência renal. diagnóstico etiológico.
Doenças congênitas
Fibrinogênio
Teste de Clauss: grandes quantidades de trombi- Deficiências congénitas dos fatores da coagulação que
na são adicionadas ao plasma a ser testado de form a compõem a via comum vão prolongar o TTPa e em maior
que a reação ocorra independente da quantidade de imensidade o TP. As deficiências dos fatores I (fibrinogên1o),
trombina presente na amostra. Vá rias diluições são 11 (protrombina), V e X são raras e de carácer autossômico
realizadas para aumentar a sensibilidade do teste em recessivo. Nas disfibrinogenemias, como na deficiência do
qualquer nível de inibidores (hepari na e produtos de fibrinogênio, o tempo de trombina encontra-se alargado.
degradação de fibrina). O mesmo procedimento é Ao contrário dos pacientes com defiCiência congén ita, os
realizado com um plasma sabidamente normal e as pacientes com disfunção congênica do fibrinogênio (disfi-
curva s das diluições são comparadas para que se ob- brinogenemias) apresentam, em aproximadamente 50% dos
tenham resultados nu m éricos. Esse teste é capaz de casos, fenômenos rromboembólicos e não sangramenro.
detecta r as deficiências quantitativas e fu ncionais do
fibri nogên io.
Doenças adquiridas
O TP é mais sensível do que o TTPa e por este mo- Doenças congê nitas
tivo altera-se mais precocemente nos pacientes com
insuficiência hepática ou deficiência de vitamina K. Essa As deficiências do faror XII, pré-calicreína e cininogê-
maior sensibilidade se deve ao faro de que o faror VI l é nio de alro peso molecular levam ao prolongamento do
de síntese exclusiva hepática e com meia-vida curta, de TTPa sem qualquer manifestação hemorrágica. Como
aproximadamente sete horas. Em geral, quando a insu- citado anteriormente, pacientes com deficiência leve do
ficiência hepática ou a deficiência de vitamina K é grave fator VIl (usualmente acima de 20%) apresentam o TP
o suficiente para causar sangramentos, o TTPa também alargado, sem man ifestações hemorrágicas.
já se encontra alargado.
Doenças adquiridas
PACI ENTES COM HISTÓRIA DE SANGRAMENTO,
TS PROLONGADO, PLAQUETOMETRIA NORMAL, O anticoagulante lúpico é capaz de alargar o TTPa sem
TP E TTPA NORMAIS risco aumentado de sangramento. Na verdade, são pacien-
tes com risco aumentado de fenômenos tromboembóli-
Doenças congênitas cos, principalmente quando exposros a grandes cirurgias,
períodos de imobilização prolongada, terapia de reposição
Estes são os pacientes portadores de plaquecopatias hormonal feminina e gestação. Não raramente, pacientes
envolvendo disfu nções plaquetárias intrínsecas, mais que apresentam TTPa alargado sem sangramenro assooa-
comumente por deficiência de gl icoproteínas de mem- do procuram avaliação com o hemarologista para a realiza-
brana ou defeitos na secreção plaquetária. A DvWb ção de preparo pré-operatório, com o objetivo de diminuir
tipos 1, 2A, 28, 2M também compõe esse grupo. Em a chance de sangramento durante a cirurgia e deixam o
geral, são pacientes com sangramento do tipo cutâneo- consultório com indicação de profilaxia para trombose de-
mucoso e com história familiar positiva ou não. No caso vido a presença de anticoagulame lúpico.
de DvWb, apesar da história de sangramento bem do-
cumentada, o paciente pode apresentar codos os tes-
tes para a avaliação da hemostasia normais, mesmo os CONSIDERAÇÕES FINAIS
específicos para a doença. Por ser uma proteína de fase
aguda, os níveis séricos do FvWb podem estar normais Diante de um paciente com <..J Ueixa de sangramento,
em pacientes com DvWb em vigência de qualquer pro- é importante verificar a importância clínica desse evemo
cesso inflamatório, após exercício físico vigoroso e após e se corresponde a um distúrbio do sistema hemostáti-
estímulo ad renérgico. Seus níveis variam também de co. A Tabela 30.1 reúne, de forma sintética, as principais
acordo como o ciclo menstrual e com o uso de anti- situações clínicas geradoras de sangramento, as man i-
concepcional oral. Para que o diagnóstico da DvWb seja festações hemorrágicas ma1s freqüemes e os resultados
confirmado, muitas vezes é preciso repetir os exames esperados para os testes laboraroriais de triagem para
específicos para a doença algumas vezes. estudo da hemostasia.
Congénitas
Plq: plaquetas; TS: tempo de sangramenw; TP: tempo de prouombma; TTPa: tempo de tromboplastina parcial; TT: tempo de trombrna e Fb: flbrinogênio.
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emosr. 2007;5 supp/ 1:166-74
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DO PACIENTE COM TROMBOFILIA
O termo trombo filia é definido como predisposição são de aproximadamente 30%. Logo, em 70% das vezes a
a desenvolver trom bose em conseqüência de alterações ausência do diagnóstico preciso leva a uma investigação
em qualquer parte do sistema hemostático (endotélio, desnecessária.
plaquetas, fatores pró-coagulantes, fatores anticoagulan-
tes, fatores pró-fibrinolíticos e fatores antifibrinolíticos),
adquiridas ou congênitas. AVALIAÇÃO LABORATORIAL
Investigação laborato rial do pacie nte com tro mbo fi lia 357
Quadro 31.1 - Fatores que interferem e determinam o mamemo de investigação laboratorial das trombofilias
Tipo de exame laboratorial Fatores interferentes Momento adequado para real ização
Dosagem plasmático de onlilrombino, proteínas Tromboembolismo agudo 4 o 6 meses após o fenômeno
C, S e pesquiso de resistência à proteína C lromboembólico
oliva do
Dosagem plasmático de proteínas C. S e Uso de anticoogJionte oral Mínimo 2 semanas após suspensão do cn
pesquiso de resistência à proteína C olivedo ticoagulcnte oral
Dosagem plasmático de onlilrombino, Gestação, os deis p rimeiros meses do
proteínas C e S pós-porto, uso de anticoncepcional
oral e terapia de reposição hormonal
Dosagem plosmólico de ontitrombino e Uso de heporina Após suspensão do heporina
pesquiso de anticoagulante lúpico
Dosagem de cordiolip inas e (:1-2 glicoproteíno I Trombo embolism:::J agudo l mês após o fenômeno tromboembólico
QUAIS TESTES DEVEM SER REALIZADOS NO nhados para a prevenção de: rromboembolismo venoso,
ESTUDO DAS TROMBO FILIAS? rromboembolismo em pacientes com prótese de valvas
cardíacas ou fibrilação arriai, pacientes com alto risco de
Os pacientes considerados de risco para rrombofi- infarro agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cere-
lias, os altamente trombofílicos, devem ser pesquisados bral, infarro recorrente ou morre em pacientes com IAM.
sobre rodas as alterações da hemosrasia que sabidamenre O uso dos AVK é um desafio para a prática clínica, pe-
predispõem à trombose. por meio dos restes: resistên- las seguimes razões: presença de janela terapêutica estrei-
cia à proteína C arivada, faror V de Leiden, mutação da ta, dose-resposta variável entre os indivíduos, interações
protrombina, homocisteina, síndrome do anticorpo anri- com drogas e alimentos, controle laboratorial de difícil
fosfolípide, deficiências de antirrombina, proteína C e S e padronização, problemas de não adesão ao tratamento e
dosagem do faro r Vlllc. Situações clínicas não relacionadas dificuldade de comunicação entre o paciente e o médico.
direramente com a coagulação, mas que podem interferir
na hemostasia, são: disfunções renal e hepática. doenças
auto-imunes, doenças mieloproliferativas e, em casos se- MECANISMO DE AÇÃO DOS
lecionados, como dos pacientes com trom bose de veia ANTI COAGULANTES ORAIS
hepática e de veia porta, indica-se a pesquisa da hemoglo-
binúria paroxística norurna por citometria de fluxo. Os AVKs produzem o seu efeito anticoagulante por
Nos fracamente trom bofílicos, pesquisam-se ape- interferirem no ciclo da vitamina K. A enzima vitamina K
nas as trombofilias adquiridas e as trombofilias congêni- epóxido-redutase, uma das responsáveis pela "redução"
tas mais comuns. Aqui também é importance pesquisar da vitamina Ko em vitamina K1, é bloqueada pelos AVKs.
as sicuações clínicas não relacionados diretamenre com a Desta maneira, não há a formação de vitamina K2, a prin-
coagulação, mas que podem interferir na hemosrasia. cipal responsável pela gamacarboxilação do N terminal
nas proteínas vitamina K-dependenres. Sem a gamacar-
boxilação, estas proteínas são não funcionais, ou seja, na
MONITORIZAÇÃO LABORATORIAL presença de AVKs ocorre síntese de proteínas, porém não
DA ANTICOAGULAÇÃO ORAL funcionames. O efeito dos AVKs pode ser antagon izado
por pequenas doses de vitamina K1 . Esta, em excesso,
Há mais de 50 anos os cumarínicos ou antagonistas acumula-se no fígado e pode fazer com que os paciences
da vitamina K(AVK) são os principais anticoagulantes orais. se tornam resistentes aos AVKs por até uma semana. As
Sua eficácia foi estabelecida a partir de estudos bem dese- proteínas da coagulação vitaminas K-dependentes são: os
pró-coagulame (rrombina - faror 11), estabelecendo-se es- 15o 19 Aumentar em 10% o dose
tado de hipercoagulabi lidade. Por este motivo a heparina
2,0 o 3,0 Sem alteração
deve ser associada por no mínimo onco dias no início da
anc1coagulação com AVK, sendo retirada após dois dias 3,1 o 3,5 Diminu•t em 10% o dose
consecutivos com o AVK em níveis terapêuticos. > 3,5 Ver tabelo de hiperonticooguloçõo
0,2 rng/kg nas crianças. Os pacientes idosos podem se >80 DimtnUir em 50'7~ o dose
M anter suspenso por 3 dias
beneficiar de doses iniciais menores (2.5 mg/dia).
A parm do segundo dia. o RNI é realizado diariamen-
te até que se tenha, em dois dias consecutivos. um RN I
na faixa desejada. O tempo mínimo de associação war- Tabela 31.4 - AjusLe da warfanna em caso de htperanrico-
fanna e heparina é de cinco dias. quando então se pode agulação. RNI alvo de 3,0 a 4.0
suspender a heparina. As Tabelas 31.1 a 31.7 apresenram
as bases do controle do anticoagulante oral nas diversas RNI Ação
Tabela 31.1 - Ajusre da dose da warfanna do segundo ao 51 o 6,0 D'mlnui• em ?0% o cose
quarro dta de uso. R I basal de 1.0 a 1.3
6 ,1 o 7.9 Diminuir em 33% o dose
Manter suspenso por 2 dias
RNI Ação
> 8,0 Dim.nuir em 50% o dose
1,1 o 1,4 Repetir dose inicial
Mor•er suspenso por 3 d m
1,5 o 1,9 Adm1n1strar 50% do dose inicial
3, 1 o 3,5 Adm1n1stror 25% do dose inicial Pacientes com RN I acima de 6,0 devem ser acompa-
>3 5 Suspender o~é RNI < 3,5 e remicior com nhados de perto com RNI diário.
50% do dose anterior As tabelas devem ser usadas caso não haJa sangra-
menta ativo ou risco de sangramenro iminente.
MECAN ISMO DE AÇÃO DA HEPARINA Pacientes adu ltos. Heparina não fraci o nada:
Heparina (5.000 Ul/ml ) - amp/5 ml
As heparinas são heterogêneas no que d1z respe1w
ao tamanho das moléculas. atividade anticoagulante e Diluição padrão:
propriedades farmacocinéticas. Seu peso molecular varia 02 ampolas (50.000 Ul/10ml ) + 490 ml SF 0,9 %. 100 UI de
de 3.000 a 30.000 dalrons, com média de 15.000, con- heparina/ml.
Tabela 31 .8- Normograma para ajuste de dose de heparina não fracionada, para adultos
TIPa (paciente/controle) Repetição bólus Parar infusão Alterar a infusão Próximo TIPa*
< 1,20 5000 ui não t 200ui/h (-2ml/hl em 6 horas
Tabela 31.9- Normograma para ajuste de dose de heparina não fracionada em pediat ria
TTPa (paciente/controle) Repetição bólus Parar infusão A lterar a infusão Próximo TTPa•
< 1,20 100 UI I kg não t 4 UI/kg/hora em 6 horas
ASPECTOS LABORATORIAIS
DA HEMOTERAPIA
O grande marco da era científica da hemorerapia foi re desencadeamento da resposta imunológica celular. O
a descoberra, em 1900, dos grupos sanguíneos ABO por complexo HLA controla a resposta do sistema 1mune
Karl Landsreiner. Outros passos imporrantes foram o por meio da diferenciação entre o que é próprio (se/f) e
desenvolvimento das bolsas plásricas com mecanismo estranho (non-se/f) ao organismo.
fechado, possibilitando o fracionamenco do sangue, as A hemorerapia é regulamentada, normatizada e
coleras selerivas (afereses) que proporcionam a separa- fiscalizada pela ação da Agência Nacional de Vigilân-
ção de um componente específico, a cuidadosa triagem cia Sanitária (ANVISA). a partir de Resoluções da Di-
clínica e sorológica do doador, a maior sensibilidade dos retoria Colegiada (RDC), sendo a última (RDC n° 153)
testes de compatibilidade melhor conhecimento dos datada de 14 de junho de 2004. A RDC no 153/200 4
sistemas de grupos sanguíneos e normatizações legais regulamenta as ações no atendimento rransfusio-
rigorosas, tornando a prática hemorerápica cada vez nal de rotina, na extrema urgência, em transfusões
mais segura e racional. maciças e nos casos de transfusões incompatíveis,
Os antígenos erirrocirários de interesse clínico-trans- orientando a necessidade do regiscro documental dos
fusional podem ser divididos em dois grandes grupos, procedimentos, desde a origem até o destino final de
conforme a constituição estrutural bioquímica em antí- cada hemocomponente.
genos carboidracos ligados a proteínas ou a lipídios e an-
rígenos protéicos. Os primeiros são moléculas presentes
nos glicolipídios de membrana citoplamática de diver- GRUPOS SANGU ÍNEOS
sas células, além das hemácias, sobressaindo dois siste-
mas: ABO e Lewis. O segundo grupo reúne os demais Os antígenos eriuocitários são estruturas polimór-
SIStemas antigênicos que são extremamente complexos, ficas, herdados genericamente e definidos por carboi-
sendo o Rh o mais significativo nas implicações tanto dratos ligados a proreína~ ou lipídios, localizados na su-
transfusiona1s como na etiologia da doença hemolítica perfície da membrana eritrocitária, ou por seqüências
do recém-nascido. de aminoácidos específicos (antígenos proréicos). Os
O complexo principal de hiscocompatibilidade hu- antígenos carboidratos são produtos secundários de ge-
mano (CPHH), mais conhecido como HLA. é um con- nes produtores de glicosiltransferases, que transportam
junto de moléculas glicoprotéicas expressas na superfície carboidratos para estruturas precursoras da membrana
de praticamente todas as células. São responsáveis pela do eritrócito (ex. sistema ABO) e os antígenos protéi-
apresentação de antígenos aos linfócicos T e conseqüen- cos são produtos diretos dos genes que os codificaram
(ex. sistema Rh). Assim, os antígenos eritrocitários po- lógico, mas que não preenchem os critérios para serem
dem se localizar na superfície da hemácia ou atravessar defin idos como sistema. As coleções também são identi-
a membrana eritrocitária parcialmente ou totalmente, ficadas por números e símbolos (Quadro 32.2)
desempenhando papéis importantes na morfologia,
como proteínas estruturais e fisiologia da hemácia,
como recepção e transporte de substâncias e atividade SÉRIES DE GRUPOS SANGUÍNEOS
enzimática, entre outros. Além disso, já se conhecem
características como susceptibilidade ou resistência a Os antígenos que não possuem critérios para serem
determinadas doenças, na presença e/ou ausência de classificados em sistema ou coleções são classificados
certos antígenos de grupos sanguíneos, por exemplo, o em séries. Os antígenos de baixa freqüência formam a
sistema Duffy e resistência à malária. série 700 e os de alta freqüência a série 901. Antígeno de
baixa freqüência é aquele que possui incidência menor
que 1% na população (Quadro 32.3). Antígeno de alta
TERMINOLOGIA freqüência é o que tem incidência maior que 90% na
população, também conhecido como sistema público
Na tentativa de pad ronização da nomenclatura (Quadro 32.4).
dos antígenos erirrocitários, a Sociedade Internacio-
nal de Transfusão Sanguínea (ISBT) criou, em 1980,
um grupo de trabalho (Working Party on Termi- BASES MOLECULARES
noloy of Red Ce/Is Surface Antigens) que elaborou
uma nomenclatura de forma numérica e simbólica, A maioria dos genes que codificam os gru pos san-
possibilitando o armazenamento em bancos de da- guíneos é bem determinada. A designação dos genes ou
dos computadorizados. Assim, os antígenos fo ram Joci gênicos são descritas em letras mai úsculas e itálicas
classificados em sistemas, coleções e séries. Até 2001, ou sublinhadas. Ex. ABO ou ABO. Os antígenos devem
os antígenos erirrocitários estavam agru pados em 26 ser escritos em fonte regular. Os números ou letras adi-
sistemas, cinco coleções e duas séries (Quadro 32.1). cionais deverão ser geralmente sobrescritos para genes
Outros antígenos foram identificados, entretanto, não e subscritos para antígenos. Ex.: antígeno A1 produzido
foram caracterizados em sistemas. pelo gene A\ com exceção para Colton: genes Coa e Cob
e antígenos coa e cob.
Detalhes em relação aos alelos associados com
SISTEMA DE GRUPOS SANGUÍNEOS antígenos de grupo sanguíneo e fenótipos podem ser
obtidos no site: http://www.bioc.aecom.yu.edu/bg-
São os antígenos produzidos a partir de genes alelos mut/index.htm.
de mesmo locus gênico ou por um complexo de dois
ou mais genes homólogos intimamente ligados sem que
ocorra recombinação entre eles. A nomenclatura dos ANTICORPOS CONTRA GRUPOS SANGUÍNEOS
sistemas compreende um número formado por três dí-
gitos e um símbolo, geralmente a primeira letra do nome A aloimunização eritrocitária ocorre quando um
do antígeno (Quadro 32.1). indivíduo é exposto pela primeira vez a um antígeno
eritrocitário desconhecido proveniente de outro indiví-
duo da mesma espécie, através da transfusão de sangue,
COLEÇÕES DE GRUPOS SANGUÍNEOS gravidez ou transplante, o que ocasiona a produção de
anticorpo (aloanticorpo) específico a esse antígeno. Em-
O termo coleção foi introduzido em 1988 pela ISBT bora a composição antigênica das hemácias transfundi-
para englobar os grupos de antígenos relacionados do das sempre difira daquela dos pacientes, somente uma
ponto de vista genético, bioquímico ou imunohemato- minoria desenvolve aloanticorpos.
MNS MNS M , N, S, s, U, He, Mi0 , Me, Vw, Mur, M9, Vr, Me, Mf, Sf, GYPA, 4q28·q31
Ri0 , Cl0 , Nf', Hui. Hil, Mv, F01, sD. Mrt, Dantu, Hop, Nob. GYPB, GYPE
Ena, ENKT, N l, Or, DANE, TSEN, MINY, MUT, SAT, ERIK.
Osa, ENEP, ENEH, HAG, ENAV MARS
p Pl Pl PI 22q 11 .2·qter
Rh RH D. C. E. c, e, f. Ce, CV', C' V Ew G Hr0 , Hr hr' VS, C9, RHD, RHCE l p36.2·p3 4
CE. D". c-like cE, hr>-i, Rh29, Go0 , hrB, Rh32, Rh33, HrB,
Rh35, Be0 , Evans, Rh39, Tar, Rh41, Rh42, Craw-ford, Nau,
Riv Sec, Dav. jAL. STEM. FPTT. MAR, BARC
lutheran LU lu0 , Lub, Lu3, Lu4, Lu5, Luó, Lu7, Lu8, Lu9, Lul l, Lul2, Lul3, LU 19ql 3.2-ql3.3
lul4, Luló, Lul7, Aua, Aub, Lu20
Keil KEL K, k, Kp 0 • Kpb, Ku. Jsa, Jsb, Ula, Kll, Kl 2, K13, Kl4, Kló, KEL 7q33
Kl7 Kl8, Kl 9, Km, Kpc, K22, K23, K24, VLAN. TOU
Lewis LE Le0 , Leb, Le0 b, Lehh, ALeb, BLeb FTU3 19pl3.3
Diego DI Di I Di 0 , Wf', Wrb, wda, Rba. WARR. ELO, Wu. Bp0 Moa SLC4A1 17q2l -q22
Hga, Vga, SwD. BOW. NFLD. jn°. KREP. Tf'. Fr 0 SWl
Yt YT YfO. Ytb ACHE 7q22.1
Hh H H FUT/ 19ol3.3
Kx XK Kx XK Xp2l.l
Cromer CROM Cf', Tc0 , Tcb, Tcc, Df', Es0 , IFC, WESa, W ESb, UMC DAF lq32
Knops KN Kn°. Knb. McC0 , $1°, Yk0 , McCb. Vil CRI l q32
Quadro 32.3 - Série 700 - anrígenos de baixa freqüência A produção de aloanticorpo depende principalmente
da parcicularidade da resposta imune do receptor e da imu-
Sistema (ISBT) Nome Símbolo Antígeno nogenicidade dos diferentes antígenos eritrocitários. Nem
700002 Batty By todo aloanticorpo tem importância clínica. Dessa forma,
700003 Christiansen Chr<' uma vez detectado o aloanticorpo, deve-se determinar a
700005 sua especi ficidade para avaliar a sua importância clínica.
Biles Bi
Geralmente, o aloanticorpo considerado clinicamente sig-
700006 Box Bx0
nificativo é aquele que reage com os antígenos eritrocitá-
700015 Radin Rd rios a 3rC e diminui a sobrevida das hemácias uansfundi-
700017 Torkildsen To0 das, causando destruição em minutos, horas ou dias.
700018 Peters Pt0 Os antígenos considerados mais imunogênicos são
B B AntiA BB. BO 11 20
Existem ev1dências da associação do grupo ABO hemáCias (Quadro 32.6). Esses anticorpos são formados
a determinadas doenças. como prevalência maior do naturalmente, não sendo necessária sens1bil1zação prév1a
câncer gástrico em indivíduos do grupo A e úlcera através de transfusão ou gravidez. Os estímulos são pas-
péptica nos de grupo O. Observa-se também que sivos, desde o nascimento, principalmente por bactérias
o nível plasmático do fator de von Willebrand varia da flora InteStinal. pois estas possuem açúcares em suas
conforme o grupo 1\BO, indivíduos do grupo O apre- membranas celulares semelhames aos açúcares dos amí-
sencam o nível plasmático mais baixo, seguido pelo genos A e B. estimulando a fo rmação de anticorpos an-
gr upo A. B e AB. tiA e/ou antiB, que são classificados como natu rais e re-
gulares. Os anticorpos antiA e anciB são detectados encre
três e seis meses após o nascimento, mas sua produção
Anticorpos e significado clínico
máxima se dá entre cinco e 10 anos de idade, mancendo-
Anticorpos ABO estão presentes no soro e/ou plas- se na fase adulta. Encretanco. o título desses ancicorpos
ma de md1víduos. contra os antígenos ABO ausentes nas dim1nu1 com o avançar da idade.
Os antígenos do sistema Duffy são de grande impor- O sistema compreende os antígenos Diego e Wri-
tância na hemoterapia. pelo desenvolvimento de aloimu- ght. Consiste de 21 antígenos, sendo os mais conheci-
nização freqüente e também pelo envolvimento no me- dos Dia /Dib e Wr3 /Wrb Os antígenos desse sistema são
canismo de entrada do Plasmodium vivax nas hemácias. codificados pelo gene SLC4A1, localizado no cromosso-
O sistema é composto de seis antígenos: Fya, Fyb, Fy3, ma 17q21-q22, com 15 éxons. O antígeno Di 3 é extre-
Fy4, Fy5 e Fy6, sendo que os dois principais (Ff e Fyb) mamente raro em caucasianos, mas muito comum na
ocorrem em freqüência semelhante na população cau- população asiática.
casóide, mas estão ausentes em 60% dos negros africa-
nos e em 90% dos asiáticos. Os antígenos são codificados
Anticorpos antiDiego
por um par de genes alelos cc-dominantes herdados de
acordo com o modelo mendeliana, o locus Duffy, que se Os anticorpos antiDia e antiDib são geralmente da
encontra no cromossoma 1q22-23. classe lgG, subclasses lgG1 e lgG3. sendo bons fixadores
Os antígenos Fya, Fyb estão bem desenvolvidos ao de complemento. O antiDia pode ser de ocorrência na-
nascimento, podendo ser detectados nas hemácias de rural. Pode estar envolvido em DHPN e raramente em
embriões entre a sexta e a sétima semanas de gestação. reações uansfusionais.
Os antígenos Ff e Fyb já foram detectados em outros
tecidos ou órgãos além das hemácias (cérebro, rins, baço,
coração, pulmão, pâncreas e placenta). entretanto, não ANTÍGENOS E ANTICORPOS GRANULOCÍTICOS
foram encontrados em linfócitos, monócitos, granulóci-
tos ou plaquetas. Os antígenos granulocíticos foram inicialmente de-
O gene Duffy codifica uma glicoproteína quimiorre- monstrados na década de 1960 a partir da investigação
ceptora nas hemácias para diversas substâncias. como de crianças com neutropenia neonatal por incompatibi-
quimiocinas, Plasmodium vivax e Plasmodium knowlesi, lidade materno-feta l. Estudos posteriores demonstraram
sendo essencial para a invasão desses parasitos. Assim, in- a importância desses antígenos na neutropenia auto-
divíduos que não expressam Fya ou Fyb nas hemácias são imune, nas reações transfusionais febril e pulmonar.
resistentes a essas formas de malária. Em partes da África, Na membrana dos neutrófilos existe elevado número
onde a infecção pela malária é comum, muitos indivíduos de aloamígenos, que são amígenos definidos por aloan-
são Fy (a-b-). provavelmente devido à seleção natural. ticorpos. Os antígenos granulocíticos são denominados
Os antígenos Fya, Fyb são moderadamente imuno- pela ISBT de HNA (Human Neutrophil Alloantigens) e,
gênicos. O antígeno Fya é 40 vezes menos imunogê- acé o momento, o sistema HNA compreende sere amíge-
nico que K(K1). En zimas proteolíticas como a ficina, nos localizados em cinco glicoproteínas (Quadro 32.9).
papaína e bromei ina destroem os ancígenos Fya. Fyb e O primeiro amígeno granulocítico (HNA1) foi de-
Fy6 A tripsi na não destrói Fya e Fyb e ainda intensifica monstrado em 1966 por Lalezari e Bernard. O amígeno
a reatividade de Fy6 . HNA1 é antitético com o HNA2 e estão presemes na gli-
Procedimemo técnico
• preparar suspensão das hemácias a 40% no pró- Variante de D (O-Fraco)
prio plasma/soro ou solução salina fisiológica (po-
de-se empregar sangue rotai); A variação quantitativa de sítio antigênico para o an-
• em uma lâmina devidamente limpa e seca, colocar: tígeno D poderá resultar em reação sem qualquer ex-
uma gota de AntiD na extremidade à esquerda e pressão visível. Daí a necessidade da pesquisa na fase an-
uma goca de soro Controle-Rh na extremidade à tiglobulina, denominada, no passado, Du (STRATTON.
direita; 1946). Portanto, indivíduos que expressam antígeno
• adicionar uma gota da suspensão de hemácias aos O-fraco são fenocipicamente Rho(D) positivo, podendo
soros; sensibilizar receptores O-negativo.
• misturar bem, individualmente, os soros e a sus-
pensão de hemácias com bastão de vidro ou lâmi- Procedimento
na em área de aproximadamente 2x2cm; • preparar uma suspensão a 5% das hemácias teste
• oscilar a lâmina sobre o visor do aglutinoscópio (50 1-'L das hemácias + 1.000 1-'L de solução salina
(temperatura acima da ambiente); fisiológica);
• os testes que não apresentarem agl utinações não • identificar dois tubos de hemólise: De Cti com o
deverão ser observados além de dois minu ros; nome ou número do paciente/doador;
• anotar os resultados. • colocar: uma gota de AmiD no tubo D e uma
goca do soro-controle Rh no tubo Ctl;
Os materiais necessários para o procedimento téc ni- • adicionar 50 1-'L da suspensão de hemácia 5% em
co estão listados no Quadro 32.16. ambos os tubos (D-Ctl);
• homogeneizar;
Quadro 32.16 - Tipagem Rho (D) - técnica em lâmina • incubar os dois tubos por 10 minutos a 37°(;
• ressuspender o "botão" de hemácias formado e
Materiais/ Equipamentos Reagentes/Solução observar aglutinações;
• ler e anotar os resultados;
Tubos de hemólise
10X75/12X75mm • se a reação no tubo D for positiva, não haverá ne-
Suporte paro tubos cessidade de continuar o procedimento, será defi-
Micropipetas 110·200~ll Soro reagente AntiD
Ponteiras Soro controle do Rh nido como sendo O-positivo;
Lâmina de vidro Antiglobulino humano IAGH) • se a reação foi negativa no tubo D, lavar três
Centrífugo vezes em solução salina fisi ológica os dois tu-
Aglutinoscópio
Banho-mario 37°( bos (D-Ctl);
Microscópio • centrifugar a 1.000 rpm por um minuto ou a 3.400
rpm por 15 segundos;
• adicionar uma gora de antiglobulina humana
Os resultados são interpretados de acordo com o (mono ou pol iespecífico) nos dois tubos;
Quadro 32.17 • homogeneizar;
Tipagem reverso
Determinações dos tipos ABO e Rh em tubo
• pesquisa dos anticorpos
- Identificar dois cubos de hemólise com as letras:
Grupo sanguíneo ABO
"RA" (reversa de A) e "RB" (reversa de B).
A técnica em cubo, para a tipagem ABO, permite que - Piperar 50 ~L de soro/plasma em cada um dos tubos.
sejam pesquisados, em paralelo, os antígenos A e B e os - Adicionar uma gota de hemácia A1 em RA e
anticorpos AntiA e AntiB. uma gota de hemácia Bem RB.
É dividido em duas fases: - Homogeneizar.
• classificação di reta- pesquisa os antígenos; - Centrifugar a 1.000 rpm por um minuro ou a
• classificação reversa - pesquisa os anticorpos. 3.400 rpm por 15 segundos.
- Ressuspender o "botão" de hemácias com movimentos
Os materiais necessários para o procedimento técni- leves e observar a presença/ausência de aglutinação.
co estão listados no Quadro 32.19. - Anotar resultado
Materiais/Equipamentos Reagentes/Solução
Tipagem do Rho(D)
Tubos de hemólise
ll0x75/ 12x75mml
Centrífugo
Os materiais necessários para o procedimento técni-
M icropipetos ll0-200fJL) Soros reagentes AntiA e AntiB co estão listados no Quadro 32.21.
Ponteiros Reagentes de hemócias A 1 e B
Aglutinoscópio Solução salino fisiológico 0,9%
Pinça Procedimento
Suporte poro tubos
lâminas
• identificar dois cubos de hemólise com as letras
Cronómetro/relógio
Pincel "D" (dispensar uma gota de AnciD) e "Cti/CD" (dis-
pensar uma goca de soro-controle Rh);
+ + A
+ + B
+ + AB
+ + o
+(fraco) + (f·aco) + A 2 c/ AntiA1
Materiais/Equipamentos Reagentes/So lução • levar ambos os cubos (D e Ctl) a 37°C por 10 mi-
Tubos de hemólise
nutos;
(10x75/12x75mm) • centrifugar a 1.000 rpm por um minuco ou a 3.400
Micropipeta (10·200fJL) rpm por 15 segundos;
Ponteiras Soros Anti-Rho (D)
Pincel Soro controle Rh • ressuspender o "botão" de hemácias em ambos os
Centrífuga Solução salino fisiológico 0,9% tubos;
Aglutinoscópio
• ler e anotar os resultados;
Microscópio
Cronômetro/ relógio • interpretação: como a anterior;
• se não houver aglutinações, lavar os cubos três ve-
zes em salina;
• adicionar em ambos os cubos 50 !JL da suspensão • adicionar 1 gota de antiglobulina humana (mono
de hemácias-teste já preparada a 5%; ou poliespecífico) em ambos os tubos;
• centrifugar a 1.000 rpm por um minuto ou a 3.400 • centrifugar a 1.000 rpm por um minuto ou a 3.400
rpm por 15 segundos; rpm por 15 segundos;
• ressuspender o "botão" de hemácias de ambos os • ressuspender o "botão" de hemácias de ambos os
tubos; tubos;
• ler e anotar os resultados. • leitura macro/microscópica;
• anotar resultados.
Os resultados são interpretados de acordo com o
Quadro 32.22. Os resultados são interpretados de acordo com o
Quadro 32.23.
Quadro 32.22 - Tipagem Rho(D) em cubo - incerpretação
de resultados Quadro 32.23 - Exclusão para O-fraco - interpretação de
resultados
Reoção com: Rh(D)
Reoção com: Rh(D)
AntiD Controle de Rh
+ Positivo AntiD Controle de Rh
+ Positivo
Negativo
Indeterminado* Negativo
+ +
+ + Indeterminado
' Com1nuar - Fazer exclusão para O-Fraco
Figura 32.2 -Modelo de cartão (cartela) para tipagem ABO (di reta Padrões de leitura das reações
e reverso) e Rho(D). Ver prancha colorida
• reação negativa:
- Todas as hemácias encontram-se sedimentadas
Os materiais necessários para o procedimento técni- no fundo do microtubo, formando um "botão" (Figu-
co estão listados no Quadro 32.24 ra 32.4).
• reações positivas:
- Fraca: hemácias parcialmente sedimentadas, mas
Quadro 32.24 - Tipagem Rho (D) em gel dispersas na parte inferior do gel (25%) ou acima do "bo-
tão" (Figura 32.5).
Materiais/Equipamentos Reagentes/So lução - 1+: Hemácias dispersas na parte inferior do gel de 50
Centrífugas (especial e a 75% (Figura 32.6).
laboratorial)
Dispensador
- 2+: Hemácias dispersas até a parte superior do gel de
M icropipetas Cartões (cartelas):ABO (com 75 a 100% (Figura 32.7).
Ponteiras prova reversa)/Rho D - 3+: Hemácias dispersas na parte superior do gel
Tubos de Reagente de hemócias A1 e B
hemólise:(l Ox75/ l2/ 75mm) Diluente - LISS (50%) ou na sua superfície, com forte penetração neste
Estação de trabalho (suporte (Figura 32.8).
para tubo e cartão)
- 4+: Hemácias formando uma linha compacta na su-
perfície do gel ou com leve penetração neste (Figura 32.9).
- Dupla população: reação de 3+ a 4+ e hemácias
Procedimento sedimentadas no fundo do microrubo (Figura 32.10).
ABO Rho(D)
+ + B
+ + AB + + Indeterminado
+ + o
Figura 32.6 - Exemplo de reação posit1va 1+ em gel. Ver prancha Figura 32.8 - Exemplo de reação posit1va 3+ em gel. Ver prancha
colorida colorida
Leitura
Após a centrifugação:
Observações
ABO Rh
Di reta Reverso Resultados AntiD Ctl Resultados
AntiA AntiB AntiAB Al B
+ + + A + +
+ + + B -/+ O-Fraco
+ + + AB +
+ + o
Limitações:
Os antígenos eritrocitários situam-se ou mesmo fazem
• contaminação bacteriana do material; parte da integridade de estruturas importantes da mem-
• os equipamentos devem ser específicos e reco- brana das hemácias ou estão associados à anormalidade
mendados pelo fabricante, além de checagem estrutural, quer seja pela sua presença ou ausência. Ex: Rh-
periódica; null é associado à anemia hemolítica; fenóti po McLeod à
• não modificar a técnica ou incluir outros diluentes. acantocirose; sistema Duffy à malária; P à susceptibilidade
à infecção por Escherichia coli no trato urinário; etc.
Na prática cransfusional, são encontradas cinco situa-
A REAÇÃO ANTÍGENO-ANTICORPO ções freqüentes e importantes em relação à resposta do
ERITROCITÁRIO sistema imune a esses antígenos:
• antígenos que têm habilidade de provocar respos-
ta rápida e eficiente, pois são altamente imunogê-
Antígenos eritrocitários nicos, ex: Rh, Keil, Duffy e Kidd;
• antígenos que têm a capacidade de reagir forte e
Os antígenos são estruturas estranhas a um de- especificamente com o produto da resposta, por
terminado organismo, solúveis ou fixados à superfí- apresentarem alta antigenicidade, ex: ABO e Rh;
cie de uma célula ou tecido que, em contato com • certos indivíduos que não reagem à estimulação,
eles, geram resposta contrária a eles, mediado pelo apesar de estímulos sucessivos durante anos se-
sistema imunológico. Esse sistema tem três elemen- guidos, ex: pacientes crônicos que necessitam de
tos que serão usados na ligação ou reconhecimento transfusões freqüentes e não desenvolvem alo-
desses antígenos: anticorpos, receptores de células T anticorpos, os questionamentos são: a) incom-
e moléculas do MHC. petência do sistema imune pela idade; b) doen-
Os antígenos eritrocitários de grupos sanguíneos ça de base; c) hemácias com grande expressão
começam a se expressar a partir da quinta semana de antigénica;
gestação, como é o caso dos antígenos ABH e Lewis, • intolerância aos próprios antígenos, com produ-
entretanto, outros são expressos fracamente nas he- ção de auto-anticorpos contra células ou tecidos,
mácias de recém-nascidos (I, Lea, Leb e Sda). alguns ex: anemia hemolítica auto-imune;
mais fracamente na infância do que nas hemácias do • medicamentos que são adsorvidos à superfície
adulto (A. B, Pl, Lua, Lub, Yta, Xg e Vel) e existem sis- do antígeno, formando um "complexo antigénica
temas que podem estar completamente desenvolvi- novo" (neo-antígeno), induzem resposta específica
dos ao nascimento (Rh, Keil, Duffy, Kidd, MNSs, Coa). para antígeno de grupo sanguíneo. Se o antígeno
Vários são demonstrados em células precursoras das presente estiver envolvido com o neo-antígeno,
hemácias, como é o caso do A1, B, H, I, Rh, MNSs, Keil, não raramente tem especificidade para o Rho(D),
Lewis, Duffy e Kidd. ex: alfa-metildopa.
Procedimento
Q uad ro 32.31 - Pesquisa de anticorpo irregular (PA I)- imer-
• centrifugar a amosrra (sem anticoagulante); pretação de resultados
• identificar dois tubos: I e 11;
Hemácias Resultado
• colocar uma gota de reagente de hemácias I e 11
nos respectivos cubos I e 11; 11
Rh·hr
CCO.H ft,ft ,
ccD.Ee R.r
Figura 32.11 - Dwgrama da PAI, mostrando os antígenos presentes. Figura extraída do Manual de Técnica DiaMed-/0 (1994).
• adtctonar uma gota do concrole de Coombs (he· • os reativos deverão estar à temperatura am bienre
máoas sensibilizadas com lgG); anres do uso;
• cencnfugar a 1.000 rpm por um mtnuro ou a 3.400 • dois cartões: idenrificá-los de 1-6 e 7-11 e no últi-
rpm por 15 segundos; mo tubo (12) idenri ficá-lo com AC;
• ler; • idenrificá- los com nome do pacience I doador;
• rodas as reações negativas deverão apresenrar re- • preparar AC: 1 mL de LISS (diluenre);
sultados posttivos fracos após a adtção das hemá- • 10 ~ L de hemácia pacience I doador;
cias conrrole (sensibilizadas). • homogeneizar;
• rettrar o lacre de alum ínio proteror dos microtu-
bos dos dois cartões;
Técnica em gel centrifugação - LISS!COOMBS
• homogenetzar as hemácias do patnel e colocar
Ver Quadro 32.37. uma gota das hemácias nos microtubos identifi-
cados de um a 11, observando a correspondência;
• pipetar 50 ~L da suspensão de hemácias do pa·
Quadro 32.37 - Identificação de ancicorpo irregular - téc-
cience I doador no mtcrotubo AC;
ntca em gel
• adicionar 25 ~L do soro teste em rodos os micro-
tubos;
Materiais/Equi pamentos Reagentes/So luções
• incubar a 37°C por 15 minutos;
Tubo de hemólise: 10x75 I
12x75mm • centrifugar os cartões: centrífuga própna que Já
Micropipetos - próprios está ca librada para a velocidade e tempo (10 mi-
Ponteiros Cartões LISS - Coombs nutos);
Estação de trabalho poro Diluente - LISS
tubos e cartões Hemócios teste - Painel • ler os cartões;
Centrífugos laboratorial e • interpretar as reações conforme parâmetro já de-
específico
Incubador 37°C
monscrado para reações positivas (I+ I 4+) e ne-
Dispensador gativas;
• registrar o resultado.
• usar o diagrama que acompanha o loce; O anticorpo que tenha se ligado especificamente ao
• hemácias na superfície do gel ou dispersas ao longo anrígeno de membrana da hemácia pode ser dissociado
da coluna do gel = PRESENÇA DE ANTICORPO(S) mediante o emprego de vários testes: utilização de calor,
IRREGULAR(ES); mudança de pH ou solvences orgânicos.
• hemácias depositadas no fundo do microcu-
bo. formando um "bmão" = AUSÊNCIA DE
ANTICORPO(S) IRREGULAR(ES). OUTROS MÉTODOS PARA DETECÇÃO
DA REAÇÃO ANTÍGENO-ANTICORPO
Técnicas complementares
Os métodos. além do tradicional teste em cubo, o
Separação de múltiplos aloanticorpos uso regular da AGH e, mais recemememe, os testes em
Adsorção gel não represencam alternativas de emprego na rotina
hemmerápica. mas são extremamente importantes e
Um amicorpo poderá ser removido de um soro pela necessários na Medicina Laboracorial para identificação
adsorção e eluição utilizando-se hemácias contendo o ora de antígenos, ora de anticorpos específicos para vá-
ancígeno correspondeme. Após o amicorpo se ligar ao rias doenças.
amígeno de membrana de hemácias, o soro será sepa- Alguns não permitem a detecção de ambos os anci-
rado das hemácias por cencrifugação, podendo haver corpos lgM e lgG. outros são de domín io de fornecedo-
necessidade, em alguns casos, de repetir o procedimen- res comerciais, ramo os procedimentos como os reagen-
to mais de uma vez para adsorver codo o anticorpo em tes e equipamentos.
questão. Essa técnica é utilizada com os segu111ces obje-
tlvos:
• separação de múltiplos aloancicor pos em um lmunofluorescência
soro;
• confirmar a espeCificidade de anticorpo por adsor- Os testes de imunofluorescência permitem a loca-
ção com fenócipo específico de grupo sanguíneo. lização de antígenos incrínsecos e de superfície celular.
Podem ser usados em dois procedimentos: direto e in-
Portamo, a adsorção serve para diferences proposi- direto
ções e/ou necessidades e. na prática, não há um único • no teste direto, o ancicorpo com especificidade
método que possa satisfazer todos as situações. As vari- conhecida (fornecido pelo k1t comercial) é fixado
áveis serão utilizadas e concroladas conforme o objetivo. à superfície de uma lâmina à qual será adicionado
o amígeno (amostra). Ao complexo será adiciona-
Variáveis do um ancicorpo ligado ao fluorocromo (ex: fluo-
resceína).
• temperatura de incubação: será aquela que me- Expressão: Ac (fixado) + Ag (amostra) + Ac (ligado
lhor atender à necessidade de reação do anticorpo ao fluorocromo);
em evidência; • no teste indireco, o antígeno específico é fixado à
• pré-tratamenco das hemácias com enzimas prote- superfície da lâmina (fornecido no kit) à qual será
olíticas para favorecer a reatividade do ancicorpo; adicionado o anticorpo (amostra). Será acrescen-
• escolha do fenócipo - de suma importância, pois tada uma AGH ligada ao fluorocromo (ex: fluo-
permite a reação amígeno-ancicorpo a pesquisar; resceína).
• se vários ancicorpos estão presences, a escolha da Expressão: Ag (fixado) + Ac (amostra) + AGH (li-
hemácia será aquela que remover somente um gado ao fluorocromo).
anticorpo de cada vez.
AJB
DO CID
polimórficas. Até janeiro de 2004, foram identificados
mais de 303 diferentes alelos de HLA-A, 559 de HLA-8 e
440 de HLA-DR8. Graças a esse polimo rfismo genético
I I é que diferentes indivíduos não aparentados possuem
padrões distintos de expressão do HLA e a inserção de
I I tecido de um indivíduo em outro pode ser identificada
lO lO
A/C AJO B/C 8 /D
como estranha. O outro motivo da extrema imunoge-
nicidade das moléculas do HLA diz respeito à sua capa-
cidade em ativar os li nfócitos T por duas vias. Uma de-
Figura 32.13 -Combinações possíveis dos haplót1pos HLA. las diretamente pelo reconhecimento de uma molécula
HLA estranha na superfície de um tecido transplantado
ou num leucócito proveniente de uma transfusão; a ou-
A fu nção biológica do HLA de classe I e 11 é se ligar a era pela eventual fagocitose de uma célula estranha ao
anrígenos próprios e não próprios e transportá-los até a organismo e que tenha um fragmento da molécula de
superfície da célula onde serão apresentados aos linfóci- HLA exibido por uma célula apresentadora de antígeno
tos T citotóxicos (CD8) e T helper (CD4), respectivamen - aos linfócitos T via HLA-classe 11. Hoje, para reduzir a ati-
te. Peprídeos componentes do antígeno a ser apresenta- vação dos linfócitos T em caso de transplante de órgão,
do são montados nas fendas de ligação das moléculas busca-se a compatibilidade entre a expressão HLA do
do HLA e são reconhecidos pelos receptores da célula T tecido do doador e do receptor.
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DO
PACIENTE COM DISFUNÇÃO HEPÁTICA
INTRODUÇÃO
• carboidraros - Em condições fisiológicas. o fí-
gado partici pa da homeoscase glicêmica. Sob a
As diversas doenças que acometem o fígado podem ação da insulina, o excesso de glicose no sangue
lesá-lo e provocar disfunção, leve ou grave, reversível ou estimula o fígado a ar mazená-la sob a forma de
progressiva. Os testes laboratoriais utilizados para a inves- glicogênio no hepatócito (glicogênese). Quando
tigação das doenças hepáticas estão alicerçados na ava- há baixa de glicose no sangue, o glicogênio é
liação do comprometimento de suas múltiplas funções. quebrado e liberado para as funções energéticas,
Por isso, existe a necessidade de se utilizar um conjunto sob forma de glicose (glicogenólise). Esse último
de testes com a finalidade de detectar as funções com- mecanismo ocorre pela ação de glucagon ou da
prometidas e avaliar a gravidade, intensidade, localização, epinefrina. O fígado ta mbém promove a glico-
extensão e evolução do agravo - se agudo ou crônico. neogênese, que é a formação de glicose a partir
Em mUitoS casos, a propedêutica laboratorial disponível de aminoácidos. As alterações dessa função es-
permite atingir esses objetivos. Em ouuas situações, ne- tão relacionadas aos distúrbios dos carboidratos
cessita-se recorrer também à abordagem por imagem e à discutidas no capítulo 36;
biópsia hepática para o diagnóstico definitivo. • lípides - o fígado é o principal órgão responsável
pela síntese e homeostase do colesterol e triglicé-
rides endógeno. t o local da síntese de lipopro-
FUNÇÕES DO FÍGADO teínas e ácidos biliares. A avaliação das alterações
desse processo não é utilizada como teste de fun-
O fígado realiza múlti plas funções metabólicas, pro- ção hepática, mas está relacionada às dislipidemias
duz a secreção biliar, promove a detoxificação e o arma- (ver capítulo 37);
zenamento de várias substâncias. • proteínas - o fígado é o local de síntese de várias
proteínas do organismo, tais como albumina e
globulinas, lipoproteínas, rr2nsferrina, ceruloplas-
FUNÇÃO DE SÍNTESE mina, proteína C reativa e fatores de coagulação.
Dessas, a produção de albumina ocorre exclu-
A síntese e metabolismo de vários nutrientes como sivamente no fígado, sendo por isso um exce-
carboidratos, lípides, proteínas e enzimas são realizados lente marcador da fu nção de síntese hepática. A
pelo hepatócito. produção dos fatores de coagulação pelo fígado
FORM AÇÃO E SECREÇÃO DA BI LE
também reflete a capacidade de síntese do he-
patóciro. O fígado rem im portância central na
hemostasia. Dos 13 farores da coagulação, 11 são O fígado é o local da produção da bile. Liberada
sintetizados a partir de matrizes protéicas hepá- do hepatócito, ela flui pelos canalículos biliares, duetos
ticas. O fibrinogên io (fator 1), a protrombina (fa- biliares, dueto hepático comum. chegando à vesícula
tor 11) e os facores V, VIl, IX, X, XII e XIII parecem é armazenada. Através do ducco colédoco,
biliar, onde
ser sintetizados exclusivamente pelo hepatócito. desemboca no duodeno pela pap1la de Vater. Euma se-
Apenas o faror VIII não é sintetizado no fígado. creção aquosa composta de pigmentos e sais biliares,
Os fatores 11, Vil, IX e X são glicoprmeínas cuja fosfolipídios e colesterol e participa, no intestino delga-
síntese depende da v1tam1na K. A dosagem de do, do processo de digestão dos lipíd1os da alimenta-
albumina e a determinação do tempo de pro- ção. A bile é. também, a via de excreção da bilirrubina.
trombina são utilizadas na prática clínica para produto final da degradação da hemoglobina ou. mais
avaliação da síntese hepática; especificamente, do heme.
• enzimas - o hepatócito é o local de síntese e
armazenamento de várias enzimas que partici-
pam nos múltiplos processos metabólicos do Metabolismo da bilirrubina
organism o. Níveis séricos alterados ocorrem em
distúrbios com lesão do hepatócito ou disfun- A s hemácias senescenres, após sua vida de 80-120
ção de síntese hepática. A s enzimas hepát icas dias, são destruídas principalmente no baço. por ação do
dosadas na prática clínica são: aminotransfera- sistema mononuclear fagocitário, denominação arua I do
ses, fosfatase alcalina, desidrogenase lárica e ga- sistema retículo endotelial (SRE). A globina. separada do
maglutamil transferase . heme, por ser a parte proté1ca da molécula, é quebrada
em aminoácidos que serão reutilizados no organ1smo
para síntese protéica. O anel tetrapirrólico formador do
FUNÇÃO DE EXCREÇÃO E D ETO XIFICAÇÃO heme é rompido, transformando-se em biliverdina e,
posteriormente, em bilirrubina. Outras fontes de menos
Várias substâncias endógenas e exógenas são ca- importânCia em cond1ções fisio lógicas são a destruição
tabolisadas e eliminadas pelo fígado. O colesterol e de hemácias imaturas na medula e carabolismo de ou-
os pigmentos biliares são excretados na bile, onde tras porfirinas como citocromo C e mioglobina.
também ocorrem o m etabolismo e a eliminação de Após a produção nos tecidos periféricos, a bilirru -
muitas drogas. Já a amônia, derivada do metabolismo bina é transportada para o fígado ligado à albumina,
de aminoácidos ou de bactérias inresrina1s, é trans- sendo denominada bilirrub1na não conjugada (BNC)
formada em uréia, substância não tóxica, e eliminad a ou bilirrubina indirera (BI). Por ser insolúvel em água e
na urina. Outros metabólicos, como os hormônios estar ligada à albumina, não é detectada na urina nos
esteróides, também po dem ser inativados no fígado restes laboratoriais. Chegando ao hepatóciro, a BNC é
e excretados na urina. captada e conjugada com ácido glicurônico nos micras-
somos hepáticos, pela ação da enzima glicuronil crans-
ferase. O produco dessa reação, consriruído por mono-
FUNÇÃO DE ARMAZENAMENTO glicuronato (15%) e d iglicuronato (85%) de bilirrubina, é
denominado bilirrubina conjugada (BC) ou bilirrubina
O fígado armazena várias substâncias. tais como fer- direta (BD). A BC é transportada para os canalículos
ritina. glicogên1o. ácido fálico e vitaminas, principalmen- biliares e excretada na bile. Sua estrutura mo lecular a
te as lipossolliveis (A, D. E e K) e do complexo B (B12). torna solúvel em água. sendo livremente fi ltrada nos
Entretanto, a dosagem dessas vitaminas não é utilizada rins e podendo ser detectada na urina nas situações em
como teste de função hepática e sim para o diagnóstico que há elevação da BD no sangue. Prosseguindo o seu
de seus distúrbios metabólicos específicos. metabolismo, no im estino a BD sofre a ação das bacré-
SMF (SRE)
(80- 85%)
Destruição dos eritrócitos
senescentes
-I Hemoglobina l
r-~ Globina
+ [ Biliverdina l
Metabolismo de outros produtos ~ Biliverdina redutose
Fígado
(15 - 20%)
contendo heme (hemoproteínas -
mioglob inas; citocromos; catalases,
f- r
Bilirrubina - Bl
l
triptofano pirrolase, peroxidases)
+ A lb umino
Figura 33.1 -Formação da bilirrubina não conjugada (ou indireta). SMF- Sistema Mononuclear Fagocitário; SRE - Sistema Retículo
Endotelial; Bl · Bilirrubina lndireta.
Hepatócito Dueto
biliar Intestino
UDP Glicuron iltransferase
~
" BI + óc glic
REL
Bactérias
Urobilinogênio
Figura 33.2 - Metabolismo das bilirrubinas. Bl - Bilirrubina indireta, BD- bilirrubina di reta, Alb- Albumina, L- ligandina, REL - retí·
culo endoplasmático liso, MGB e DGB - monoglicuronato e diglicuronato de bilirrubina, UDP - uridina difosfato.
Também con hecidas como tra nsaminases, são enzi- Antenormeme denominada transaminase glutâmica
mas que catalisam a n ansferência de grupo alfa-amino oxalacética (TGO). esta enzima promove a segutnte rea-
de um aminoácido para alfa-cetoácido. A elevação sé- ção de rransaminação:
rica dessas enzimas é um indicador sensível de necrose
ou lesão do hepatócito. Além do fígado, ta mbém es- Ácido G lutômico + Ácido Oxolocético ;:! Ácido a <e toglutó rico + Asportoto
Aminotronsferose Faixo etário Sexo Unidade convencional U/L Unidade internacional ~Kot/L
F 13-35 022·0.60
F 9· 36 0,15·0,61
1· 35 0.12 ·0.60
60 - 90 anos M 13 40 0.22-0.68
10 28 0.17-0,48
5o 24 0.09-0.41
~onw Conversão ce unld~de corvcnc,onal (U/L) para umdade rmernac onal ( ~Kat/ L): U/L x 0.017 ~1-.at/L
Principais causas de diminuição: uso de amrconvul- Quadro 33.3 - Disrnburção percentual das isoemimas da
desrdrogenase lática (LDH) em drversos órgãos
sivames e oxalacos
AST'AL~ < 1 o hepotopotras agudas (wal ou por drogas) Hemócros 40% 35% 15% 10% 0%
Rm 35% 30~ 2SOo 10',;, Oo
AST/ALT > 1,O · hepatopaha crômca (cirrose. hepahte vrra trpa Cl
Pulmão 10% 15% 40% 30% 5%
AST/ALT > 2.0 sugeshvo de hepotopoha olcoólrco Músulo-esoue- 0% oo 10°o 300. 60%
lético
AST/AlT > 3.0 ·altamente sugesrivo de hepatopatia alcoólico Fígado 0% 5% 10% 15% 70%
Tabela 33.2 - Valores de referência de desidrogenase lática teínas totais são muito variados, no entanto, os mais uti-
(LDH) utilizando méwdo fowméuico-cinético (piruvato lizados são os espectrofotométricos. empregando-se o
lacraro) a 37°(. segundo idade
reagente de biurew. Este reagente, que é constituído de
uma mistura de cobre e hidróxido de sódio e um esta-
Unidade Con- Unidade lnter-
Faixa etária vencional nacional bilizame, reage com proteínas, formando um complexo
U/ L ~Kat/L cuja imensidade da cor pode ser medida em 540 nm.
0-4 dias 290-755 4,9 - 13,2 Valor de referência: a concentração plasmática de
proteínas tocais é dependente da idade e da postura do
4- ]Q OIOS 545-2000 9,3 34,0
indivíduo. Os valores de referência podem variar em fun-
lO d ias- 24 meses 180-430 3,1 - 7,3 ção das características da população estudada. do méto-
110-295 19-5.0
do e do reagente utilizado, portanto, estes valores devem
24 meses - 12 anos
estar claramente eirados nos laudos de resultados dos
12 -60 anos 100- 190 1,7 - 3,2 exames laboratoriais. Os valores de referência para prote-
60-90 anos 11 0 210 1,9 - 3,6 ínas totais pelo método colorimétrico-fotométrico com
o reagente de biureto, de acordo com a idade e postura,
> 90 anos 99 - 284 1,7-4, 8
são apresentados na Tabela 33.3.
Diminuição de síntese Aumento da perda Aumento da volemia Aumento do catabolismo Variação genética
Doença hepático Nefropotios-síndrome Hiper-hidrolação Traumatismos Anolbuminemia
nefrótico
Desnutrição prolé1co· Enleropolios Pós-ooeralório
calórico diarréias
Conversão de unidade convenc1onol (mg/dll poro un1dode lnternoclonoi(J.Jmoi/LI· mg/dl x 17 1 = J.J moi/L
Urobilinogênio urinário
Tabela 33.7 - Valores de referência das bihrrubinas total
(BT), dtrera (BD) e tndtreta (BI) para indtvíduos adultas, me-
didas pelo método fotométrico. com reagente diazo Em condições fisiológicas. peouena porção de uro-
bilinogénio é excretada na urina (~ 1 mg/dl). Nas disfun-
Unidade Unidade
ções ou lesões hepáticas (hepatites, cirrose e insuficiên-
Bilirrubina Convencional Internacional
mg/ dl pmoi/L cia cardíaca congestiva) pela Incapacidade do hepatócito
em capeá-lo, pode haver aumento da excreção, tornan-
Direto < 0,4 < 6.8
do sua pesquisa na urina pos1civa (Figura 33.2).
lndireto < 0,8 < 13,6
tngestão de álcool. Elevações moderadas (em to rno 7 · 12 meses M& F 0 - 24 0,00. 0,39
de rrês vezes o maior valor de referência) são encon- l - 2 anos M& F l . 20 0,00 - 0,41
rradas em outras hepatopatias que não cursam com
colestase, como hepatites agudas e cró nicas, esteato- 2 · 5 anos M &F 3 - 22 0,02-0,34
se hepática, uso contínuo de alguns medicamentos e 5- lO anos M&F 3-22 0,00. 0,37
utilização de drogas hepatotóxicas.
lO· 15 anos M 3. 25 0.05- 0 .43
Método: fotométrico - colorimétrico (cinética).
A GGT presente na amostra promove a transferên- 3 - 20 0,05 -0, 34
cia do resíduo g-glutamil do substrato g-glutamil-p- Adulto M 2-30 0,03 . 0,5 1
nitroanilida para a glicilglicina. liberando a p-nitroanilina,
um produto cromogênico que pode ser medido em l- 24 0,02-0,041
405-420 nm.
Valores de referência: os valores séricos da GGT, Conversão de unidade convencional lU/ L) paro unidade interna-
cional (~Ko t/l) : U/l x 0,017 = ~Kat/l.
em indivíduos saudáveis, variam com a idade e sexo,
sendo ligeiramente mais alcos no sexo masculino (Ta- 5'-Nuc/eotidase
bela 33.9). Os valores de referência, especialmente de
dosagens enzimáticas, variam em função do método Esta enzima é também um indicador de colestase.
e do reageme utilizado e da temperatura de reação, assim como a FA e GGT. É mais específica para doenças
portanto, estes valo res devem estar clarameme cita- hepáticas do que a FA. pois não se eleva em doenças
dos nos laudos de resultados dos exames laboratoriais. ósseas e com o crescimento - situações em que pode
Os valores apresentados são para GGT. utilizando-se ser indicada para o diagnóstico diferencial, se disponível.
o mécodo foto métrico-cinético (Szaz) com g-glutamil- Praticamente não é utilizada na rorina clínica, tendo sido
p-nitroanilida como substrato e temperat ura de rea- substituída pela GGT.
ção de 37°C. Métodos: focomérrico-colorimérrico (cinética)
Principais causas de aumento: jejum prolongado, Valor de Referência: os valores de referência, especial-
desidratação, tabagismo. etilismo. neoplasias (fígado, mente de dosagens enzimáticas. variam em função do
pâncreas e próstata), uso de azatioprina, mecotrexate, método e do reagente utilizado e da tem peratura de re-
acetaminofeno, barbitúricos, cefalosporinas. cimetidina. ação, portanto, estes valores devem estar claramente ci-
estrógeno. amiconcepcional oral e anticonvulsivantes. tados nos laudos de resultados dos exames laboratoriais.
Principais causas de diminuição: hemólise e dosagem Os valores séricos de 5'-nucleotidase para indivíduos sa-
em amostra colhida imediatamente após a dieta, hi poti- dios, utilizando-se método fotométrico-cinético a 37°(,
reoidismo, uso de vitamina C estrógenos conjugados. variam entre 2 e 17 U/L (0,03 - 0,29 IJKat/L - unidade
lndireta IBII
No perfil bioquímico indicado para a abordagem inicial
das hepatopatias. estão: as dosagens de enzimas indicadoras Aminotronsferoses
de colestase (FA. GGT); as de enzimas indicadoras de lesão
Asportoto ominotronsferase IAST)
heparocelular (AST. ALT. GGT), a dosagem das bilirrubinas
e os restes de avaliação da síntese hepática (albumina e TP), Alanina ominotronsferose IALT)
Albumino
Quadro 33.7 - AILerações dos exames laboraLOriais nas hepatopatias com padrão hepatocelular
Tempo de Fosfatase
Agravo Etiologia Aminotransferases Bilirrubinas Albumina
protrombina alcalina
Hepatite Vírus IA,B,C, D,I1 Aumento Aumento de BD lnalterado2 Inalterada Inalterado ou
aguda acentuado e Bl com predo- aumento discreto
mínio do BD
Drogas 120 a 1OOX o MVRI i-3X o MVR) 3
Aminotrans-
Agravo Causa Bilirrubinas Protrombina Albumina FA GGT
ferases
Icterícia Extra ou intra- Inalterados Aumento com Inalterado ou Inalterado Elevação modero· Elevoda2
obstrul,vo hepótico1 ou aumento predomínio do prolongado do [mais de4X o
discreto ioté BD (corrige com MVR)
4 XoMVR) v1tomino K)
ICT ERÍCIA PRÉ-H EPÁTICA Jugação hepática da BNC devido à atividade reduzida da
UDP-glicuronil uansferase, em to rno de 30% do normal.
Ocorre pnnopalmenre quando há maior desuui- A bilirrubinemia geralmente não ultrapassa 5,0 mg/d l e
ção das hemácias, ou seja, nas doenças hemolíticas. as demais funções hepáticas encontram-se normais. As
Esse maior aporre de bilirrubina ao fígado supera a ca- síndrom es de Crigler-Najjar ri po I e 11 são doenças here-
pacidade hepática de eliminá-la na bile. A dosagem da ditárias e aurossômicas, sendo a ripo I recessiva e a ripo
b1hrrub1na mosuará elevação da Bl, correspondendo a 11 dominante. Também apresentam deficiência na ecapa
mais de 80% da BT. Elevação sérica da Bl ocorre tam- de conjugação hepática, por redução ou ausência da en-
bém na hiperbilirrubinem ia primária, doença familiar zima UDP-glicuronil uansferase. A bilirrubinemia geral -
rara, caracterizada por desuuição medular prematura mente está bem elevada, com valores de BT entre 15 e
de precursores dos eritróciros - erirropoiese ineficaz - 40 m g/dl no ripo l,e entre 6 e 20 mg/dl no tipo 11.
com quebra da molécula de hemoglobina e produção
aumentada de bilirrubina.
ICTERÍCIA COLESTÁTICA
Outra abordagem das causas dos distúrbios do me- ALFA 1-ANTITRI PSINA (AAT)
rabolismo das bilirrubinas é a que focaliza o achado la-
boramrial da hiperbilirrubimemia e não a sua fisiopatolo- Trata-se de uma glicoproreína sintetizada pelo fígado.
gia, como descrim anteriormente. São classificadas pelo que é reagente de fase aguda e ini bidora de proreases
Quadro 33.9 - Princ1pa1s cond ições clín1cas relacionadas com elevação da fração não conjugada ou bilirrLibina indireta (BI)
lesões congêmlas
Deficiência de G6PD 1
Hemoglobi~opa'ra s
Síndrome de Gilbert
Doença de Wilson
I esões odquiriaos
Drogas
Redução do coptoção hepático
Medicamentos
Entorpecentes
Síndrome de Rotor
lesões intro·hepáticos
Coleslose obstrutivo intra ou extro·ductois: Redução do excreção de oilirrubino por obs•rução do lroto
coledocolitíose, litíose biliar, mó-formação biliar, colangue biliar
esclerosonte primário. estenose pós·operotórro. doenças
malignos infiltrotivos (hepotocorcinomo, tumor de cabeço de
pâncreas, linfomos). quadros inflamatórios agudos e crónicos
Tabela 33.11 - Valores de referênCia de alfa 1-anmnps1na (AAT) A pri ncipal aplicação clínica da dosagem de cerulo-
pelo mérodo nefeloméuico, de acordo com a fa1xa erána
plasmina é no d iagnóstico da doença de W ilson, que é
um raro defeiro aucossômico recessivo na regulação do
Unidade Con· Unidade lnter·
Faixa etária vencional nacional metabolismo do cobre. caracrerizado por decréscimo da
mg/ dL g/ L concem ração sérica e aumemo da concemração uriná-
Neonolo 145. 270 1,45. 2.70 ria de ceruloplasmina e pelo acúmulo de cobre em vários
tecidos. como fígado, córnea, rins e cérebro. O acúmulo
Adulto 78.200 078.200
de cobre no parênquima hepático pode levar à cirrose.
> 60 anos 11 5 .200 1,15·2,00 A concentração sérica de ceruloplasm1na varia com a
idade. A Tabela 33.12 apresenta os valores de referência.
Conversão de unidade convencionol (mg/dl) poro unidade inter· de acordo com a faixa etária, pelo mérodo nefelométrico.
nocional (g/l): mg/dl x O, 1 = g/l. que é um dos mais utilizados nos laboratórios clínicos.
CERULOPLASM INA
Tabela 33.12 - Valores de referência de ceruloplasmina
É outra glicoproreína reageme de fase aguda, simeti- pelo mérodo imunomérrico. de acordo com a faixa etária
zada pelo fígado. A ceruloplasmina compreende apenas
Unidade Con· Unidade lnter-
pequena porção da faixa 3 (alfa 2-globulina) observada
Faixa etário vencional nacional
na elerroforese de proteínas séricas (Quadro 33.4). Suas mg/ dL !Jmoi/L
prrncipais funções parecem ser de enzima oxidase e arua r 1 dia - 3 meses 5 - 18 50 · 180
como doador de cobre. Na superfície celular. a ceruloplas-
mina catalisa rapidameme a oxidação de Fe2+ a Fe3+ ames 6 meses - 1 ono 33 . 43 330. 430
que ele se ligue à transferrina. Apesar de comer seis a oiro 1 - 7 anos 24 - 56 240 -560
ácomos de cobre em sua molécula. a ceruloplasmina não
> 7 anos 18- 45 180. 450
atua como transportadora desse íon; parece que sua ação
mais importame é de am ioxidame no plasma e tecidos, o
Conversão de unidade convencional (mg/dl) poro unidade n·
que explicaria seu papel nas reações de fase aguda. ternociono (~moi /l) mg/dl x IO = f.lmol /L
A pancreatite aguda (PA) é definida como "processo gestivas, 15 das quars são proteases. Sob a ação do suco
inAamatório agudo do pâncreas que pode envolver tecidos pancreático. as proteínas são digeridas pelas enzimas trip-
peripancreáticos e órgãos à distância (Aclanra,l992)" e cujas sina, quimiotripsina e elastase. Os li pídeos são digerrdos
alterações emuturais e funcionais podem ser reversíveis. pelas enzimas lipase, fosfoli pase A2 e carboxil esterase. Os
carboidraros complexos são digendos pela alfa-amrlase.
A amilase humana atua na quebra das ligações alfa-1.4-
O PÂNCREAS: ANATOMIA E FISIOLOGIA glicolíticas do amido e outros polissacarídeos complexos.
Entretanto. não é capaz de digerir a celulose, carboidraco
O pâncreas é um órgão abdom~nal de localização complexo que requer beta-amilase para ser hrdrolisado.
recropericoneal. de tamanho e formara semelhantes aos No pâncreas exócrino, os aglomerados de ácinos armaze-
da mão; sua cauda é voltada para o baço e sua cabeça é nam enzimas digestivas na forma de grân ulos zimogênios
envolvida pelo arco duodenal. É macio ao roque e facil- inativos ou em forma de pró-enzimas. Os grânulos são
meme trauma[fzável. Tem amplo supnmento sanguíneo liberados das células acr nares por exocicose dentro dos
diretamente de um tronco da aorta. A drenagem venosa ducros colecores. Outras enzimas. como a amilase. lipase
de suas ilhotas dá-se pela veia porra hepática. e co-lipase, além da ribonuclease, desoxiribonuclease e
Desempenha funções endócrinas e exócrinas. Apro- carboxilescerase. são armazenadas sob a forma ativa.
ximadamente 1% (1 a 1.5 g) do pâncreas consiste de Enzimas proteolíticas, como a tripsina, quimiotripsi-
aglomerados celulares isolados, as ilhotas de Langherans. na, carboxipeptidase A e B e elasrase constituem mars
Elas são responsáveis pelas secreções dos hormônios: de 75% da massa das enzimas digestivas secretadas pelo
glucagon pelas células alfa, insulina pelas células beta, pâncreas. Suas pró-enzimas contêm uma pequena ca-
somarosta[lna pelas células delta e o polipeptídeo pan- deia de aminoácidos que bloqueia seu sítio proteolítico,
creático pelas células-F. prevenindo a ativação inrrapancreática. lnr bidores de
As funções exócrinas pancreáticas são desempenha- proteases também são secretados para neutraliza r qual-
das pelas células acinares, centroacinares e ductais, que quer ativação enzimática prematura intrapancreática .
correspondem a mais de 98% dos 60 a 140 g de massa No duodeno, a enteroquinase (enteropeptidase) que-
pancreática. Suas secreções são drenadas através dos bra as pequenas cadeias de aminoácidos inibidoras das
dúcwlos pancreátrcos para o ducro pancreático e ampo- pró-enzimas, que liberam as proteases ativas e convertem
la de Vater formada de sua junção com o dueto biliar. pró-tripsina em tripsina ativa. Esta, a partir de mecanismo
O pâncreas exócrino produz pelo menos 22 enzimas di- em cascata, promove a ativação de outras pró-enzrmas.
Adultos normais secretam cerca de dois a três litros ou venenos. isquemia ou transporte intracelular defeitu-
por dia de suco pancreático. incolor e transparente. rico oso de pró-enzimas no interior da célula acinar. O álcool
em enzimas e comendo de 120 a 300 mmol de bicarbo- interfere na secreção pancreática. pois induz a obstrução
nato. Amilase e lipase estão presentes em concentrações duccal por deposição excessiva da proteína GP-2.
extraordinárias de cerca de 500.000 a 1 milhão de U/ L
As células ductais e cemroacinares secretam água e
eletrólitos no suco pancreático. O bicarbonato secretado ETIOLOGIA E ETIOPATOGENIA
neutraliza o ácido clorídrico vindo do estômago.
Vários hormônios controlam a secreção do suco A PA é classificada em forma leve. a intersticial; ou
pancreático: a colecisroquinina ou CCK. a secretina e a grave, a necrosante. As formas leves correspondem a
gastrina. A distensão do duodeno por al1mento ou por 85-90% dos casos e têm mortalidade aproximada de
álcool leva à liberação de todos os três hormônios. Gor- 2%. Em 10% dos casos ocorrem necrose e evolução gra-
duras e álcool são particularmente ativos estimulantes ve. com mortalidade alta de 20 até 70%. A forma grave
da secreção de secretina . Existe também um mecanis- é complicada com necrose. coleção líquida. pseudocis-
mo de retroalimentação negativa na alça duodenal; a ro, abscesso ou fístula envolvendo os tecidos peripan-
cripsina liberada como conseqüência da liberação de creáticos. As repercussões siscêmicas desse quadro são:
CCK tem. posteriormente. uma ação inibitória na secre- insuficiência respiratória. insuficiência renal ou choque.
ção de CCK. O pepcídeo vaso-ativo intestinal. em inglês As causas mais freqüentes de PA estão relacionadas
VasoactiVe lntestmal Peptide (VIP). é estruturalmente com litíase biliar até 45% e uso de álcool em corno de
semelhante à secretina e glucagon. o que provavelmen- 35%. A microlitíase biliar diagnosticada por tomografias
te explica a sua ação sobre o pâncreas. A somaroscat1na ou ulcra-sons abdominais correspondem. hoje. à gran-
cem efeito inibitório sobre todas as secreções pancreá- de parte das que eram diagnosticadas como id1opát1ca.
ticas exócrinas e oucras fu nções gastrinrestinais. Apesar disso. somente 1 a 8% dos pacientes com litíase
biliar desenvolvem PA. As causas iatrogênicas por pro-
cedimenros cirúrgicos ou diagnósticos como colangio-
FISIOPATOLOGIA DA PANCREATITE AGUDA pancrearografia-retrógada (CPR) podem constituir até
3-5% das PAs. Nos demais casos devem-se descartar as
Na pancreatice aguda, ocorre a ativação das enzimas possibilidades de causas medicamentosas com uso de
pancreáticas que levam à autodigestão tissular e inflama- azatioprina. didanosina, penramidina; traumas d1retos e
ção local. Esses mecanismos podem 1ndum a síndrome da em transplantes de órgãos e cirurgias abdominais; do-
resposta inflamatóna sistêmica (SIRS). O processo inicia-se enças metabólicas como hipercalcemia e hlperuiglice-
pela acivação de enzimas proteolítlcas (hidrolases lisosso- ridemia. infecções virais como cicomegalovíirus (CMV)
mais) no interior das células pancreáticas levando à degra- e caxumba; ascaridíase e alterações anacômicas como
dação de zimogênios com quebra de tripsinogênio em trip- pâncreas div1sum e coledococele.
sina. A tripsina tem a capacidade de ativar outras enzimas.
como a pré-calicreína, a pró-fosfolipase A2 e a pró-elastase.
O sistema das cin1nas. as cascatas do complemento e da FATORES DE RISCO
coagulação são acivados pela calicreína, conduzmdo à res-
posta inflamatória celular local e efeitos sistêmicos. como São fatores de risco: a ingestão de álcool. a má-nutrição
vasodilatação. aumento da permeabilidade capilar e coagu- e a obesidade. Quanto a idade e sexo. a idade média de
lação intravascular d1sseminada. A fosfolipase A2 promove ocorrência varia de 30 a 70 anos, sendo de 30 a 40 anos na
desintegração das células adiposas e a elascase danifica as etiologia alcoólica e de 40 a 60 anos nas de etiologia por
fibras elásticas dos vasos sanguíneos. lidase. A origem biliar predomina em mulheres. enquanto
Esse mecanismo pode ser desencadeado por diver- a etiologia alcoólica é mais freqüenre no sexo masculino.
sos facores. como a obstrução aguda do ducro pancre- A incidência é maior entre afro-americanos. sendo até três
ático. dano primário à célula acinar. exposição a toxinas vezes mais comum do que na população branca.
o.Amilase
Gal - G2 -a- CNP + Hp .!=:==::::; Gai-G2 + CNP LI PASE
Relação depuração do omrlose/ depu· 1,0 · 4,0 % lluloção 37-' C. pH slot < 200 I com triole:nal
ração do creotrnrno < 160 I com oze1te oe ol vai
Fluorimétrico Progen Conflu· O· 120 mU/ L
Ajustar a amostra para pH alcalino ames de rerrrgerar lip (glicerídeo fluorescente)
Fonte: Adaptado de Wu AHB. T1et1 Ciln1cal Cu1de to laboratory le<t\ (2006)
BMD (1-oleorl·2.3·d ocetilgli- 23 · 300 U/ l
cerol)
Amostra
Colorimétrico (1, 2·o-dioluril- 13- 60 U/ L
roc-glicero·3·glutoroto ·
6-metil-resorfurinal
Podem ser utilizadas amostras de soro ou plasma co-
Turbiormétrico (Tr1o1eho· co· < 190 U/L
lhido em hepan na líttca ou sódica e líqutdos btológtcas. lipose optmizodo)
Anticoagulantes como EDTA, oxalato e citrato devem Vitros Ektochem 11-oleoil-2,3 40-375 U/ L
ser evitados por redumem a attvidade da lipase. Hemóli- diocetilglicerol)
se e icterícia intensa podem interferir na reação. Point Screntrfic (1.2-dioceroll < 60 U/L
A lipase no soro é estável por uma semana se con-
Alpho Diognostic lnternotio· 26 - 150 U/L
servada à temperatura ambiente; por até Lrês meses sob nol (ELISA: lipose ABI
refrigeração; e por vários meses se congelada a -20° C. A
contaminação bacteriana pode resultar em aumento na rome Adaptado de Wu AHB. T e:1 Chn cal Cu1de ro labomor~ l c<.:s (2006)
ativtdade de lipase.
Líquidos de derrames cavitários. pleural ou peritone-
INTERPRETAÇÃO DOS
al podem também ser utilizados.Na urina não é indicada
ACHADOS LABORATORIAIS
pois, a atividade da ltpase não é detectada devido à sua
provável inativação. embora sua excreção seja renal.
O moniroramenro da pancreacice aguda é realizado
Metodologia não apenas com a dosagem das enzimas pancreáticas
mas, rambém, oucros tesces laboratoriais para a valiar a
Técnicas tituloméuicas. como a pioneira de Cherryl repercusão sistémica do processo inflamatóno agudo, a
e Crandall (1932). foram aperfetçoadas com a ottmização gravidade, a evolução e o prognóstico.
AMILAS E
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LIPASE
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o 4h Sh 12h lóh 20h 24h 36h 48h 72h 7 dias 14 dias
Tempo
Figura 34.1 - Modelo gráfico da anvidade enzimátiCa da amilase e lipase na pancrearite aguda de evolução ben1gna.
Exisrem relaros do emprego de ourros marcadores ções de glucagon, carecolam inas e glicocorricóides são
mflamarórios para avaliação da gravidade e prognós- maiores. Enrreranro. a hiperglicemia de jejum persisreme.
rico das PA. mas nenhum referendado pela prárica. superior a 200 mg/dl. pode refiem a insralação de um
Um resre urinário rápido para pesquisa do peprídeo processo necrosante.
arivado pelo rripsmogênio pode ser uma alrernariva
viável no fururo.
CÁLCIO SÉRICO
ca renal observadas na gravidez podem levar, também, Densidade Ingestão a centuad o Baixo ingestão de
de líq uidos, uso d e líquidos
à proteinúria transitória, porém qualquer prmeinúria d iuréticos
durame a gestação deve ser considerada significativa e Glicose Bocter:úrio Pó vaginal, intoxico-
investigada. Leucocitúria fisiológica é outro achado que ção com chumbo,
pode ser observado durame a gravidez. Mulheres grávi- grov•dez
das podem apresemar valor baixo de glicose sangüínea Leucócitos Use (à sedimentosco- Contaminação com
pio) secreção vag ina l,
em jejum associado à cetonúria moderada. gravidez, presença
Tempo de permanência da urina na bexiga: a perma- de Trichomonos sp
nência da urina na bexiga por tempo entre quatro e oiw Nitrito Baixo ingestã o de Crescimento bocterio-
horas permite o crescimento logarítmico de bactérias e vegeteis, incubação no em urinas o rmoze-
insuficiente no bex1go, nodos à temperatura
a redução do nitram por estas. Assim, a primeira urina bactérias não produto- a mbiente por mais de
da manhã é mais sensível para detectar a presença de ros de nitrato redutose, duas horas
conversão de minto o
bactérias na urina, ramo por meio da reação do nitriw
nitrogêmo
quanto por exames microbiológicos.
pH Dieta rico em proteína Dieta rico em vege-
O Quadro 35.4 apresenta os principais fatores pré- animal ta is e frutos Produção
analíticos relacionadas ao exame de urina de rotina de omônio po r
bactérias produtoras
de ureose
Proteína Esforço físico, postura
A fase analíti ca o rtostático, g ravid ez
Sangue Esforço físico viga-
O exame de urina de rmina inclui a realização de pro- raso, contaminação
com menstruação
cedimentos para avaliar as propriedades físicas e quími-
Urobilinogê· Exposição à luz solar Acetona, b ilirrubina
cas da urina e o exame microscópico do sedimemo uri- nio ou ortikio , omônio . maior excreção à
nário. Como será visto mais à freme, para a interpretação anestesio peridurol ra rde
adeq uada do resultado do exame de urina é importante Hemócio s lise Esforço físico vigo·
correlacionar os achados obtidos nas três avaliações. (à sedimentoscopio) roso, contaminação
com menstruação
Cilindros Dissolução Esforço físico viga·
Propriedades físicas roso
Amon:o col Presença de omônio (p roduzido por bactérias a rência varia de 4,5 a 8,0. Urina alcal ina freqüentemente
partir do uréio) indica que a amostra foi mantida à tem peratura ambien-
Fétido Presença de bactérias, decomposição de cistino te por mais de d uas horas. podendo ocasionar result a-
dos incorrecos ao exame. Por outro lado, quando a urina
Fecal Cantaminoçco 1ecol ou presença de bactérto
iEscherichio coh1 foi colhida e armazenada adequadamente, pode indicar
Outros Vários alimentos e medicamentos podem conferir infecção urinária. O conheci mento do pH urinário auxilia
odor distinto à urina na determinação de cristais que podem ser observados
no exame microscópico de sedimento urinário. Além
disso, em amostras de urina alcalina e diluída (gravidade
Gravidade específica ou densidade: a concentra- específica < 1,010), o processo de dissolução de cilindros
ção de solutos na urina pode ser quantificada tan to e lise de cél ulas ocorre de forma mais rápida.
Proteína Detergentes não iónicos e oniônicos pH>9, densidade oumen~odo, qutnmo ou Corantes no urina (leno-
quinona, omônio quaternário ou clorohexidino zopiridino, beterraba) po-
dem mascarar a reaçõo
1 C na "l) Ol' UI ar
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Figura 35.6 A e B - Cilindros granulosos ao exame mrcroscóprco
do sedrmento unnário. (Urinálise Atlas Digital. Brosoflware <www.
Figura 35.5 - Representação esquemática da transformação de biosofrware.com.br>). Ver ptancha colando
crlrndros epirelrais em crlrndros granulosos e céreos no inrerior dos
túbulos renars.
;.;) ..
Figura 35.8 - Hematúria ao exame microscópico do sedimemo
dades físicas químicas da urina, tais como: cor aver-
melhada, presença de turvação da amostra e pesquisa
positiva de sangue ao exame da tira reagente, ressal-
tando as possibilidades de lise das hemácias e resul-
urinário_ (Urinálise Aclas Digital. Biosoftware <www.biosoftware. tados fa lsos da pesquisa com a tira reagente, citadas
com.br>). Ver prancha colonda anteriormente.
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B
Figura 35.19 A e B- Cristais de ácido úrico ao exame microscó-
pico do sedimento urinário. (Urinálise Atlas Digital. Biosoftware
<www.biosoftware.com.br>). Ver prancha colonda
Figura 35.17 - Cristais de uraro amorfo ao exame microscópico
do sedimento urinário. (Urinálise Atlas Digital. Biosoftware <www.
b1osoftware.com.br> ). Ver prancha coloflda
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Figura 35.18- Cristais de oxalato de cálcio ao exame microscópico
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Figura 35.20 - Cristais de fosfato mplo e fosfato amorfo ao exame
do sedimento urinário. (Urinálise Atlas Digital. Biosoftware <www. microscópico do sedimento urinário. (Urinálise Atlas Digital. Bio-
b1osoftware.com.br> ). Ver prancha colorida software <www. biosoftware.com.br>). Ver prancha colonda
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Figura 35.21 -Cristais de fosfaco de cálcio ao exame microscÓpiCO Figura 35.24 - Cristais de bilirrubina ao exame microscÓpiCO do
do sedimemo urináno. (Urinálise Adas Digital. Biosoftware <www. sedimento unnáno. {Urrnáhse Atlas Digital. Brosoftware <www.
biosoftware.com.br>). Ver prancha colando biosoftware.com.br>). Ver prancha colonoa
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Figura 35.22 - CnstaiS de CIS[Ina ao exame microscÓpiCO do sedr-
memo unnáno. (Unnáhse Adas Drgrtal. Brosofrware <www.brosof-
rware.com.br>). '· ~~ prlln l.a calor do
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Figura 35.23- Cristais de tirosina ao exame mrcroscóprco do sedr· Figura 35.25 A e B - Cnstais de medrcamenros ao exame micros-
menro urrnário. (Urinálrse Atlas Digital. Biosoftware <www.biosof- cópico do sedimento unnáno. (Unnáhse Atlas Drgital. Biosofrware
rware.com.br>). Vet prancilll colando <www.biosoftware.com.br>). Ver prandw olouda
Idade !Jmoi/L
mg/dl
(Unidades internacionais)
1,73 =superfície corporal média
1 o 5 anos 0.3 o 0.5 27 o 44
A = superfície corporal do paciente
5o lO anos 0,5 o 0,8 44 o 7 1
A superfície corporal pode ser medida pelo monogra-
Adultos
Homens Inferior o 1, 2 Inferior o 10 6 ma ou fórmulas que relacionam altura e peso à área de su-
Mulheres Inferior o 1,1 Inferior o 97 perfície corporal.
A medida da depuração de substâncias exclusiva ou
•Métodos baseados na reação de Jaffé
predominantemente filtradas pelos glomérulos, mas nem
AVALIAÇÃO DA TAXA absorvidas nem secretadas por outras regiões do nefron,
DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR proporciona determinação da taxa de filtração glomerular,
ou seja, a quantidade de ultrafiltrado que passa do sangue
para o lúmen cubular, através dos glomérulos, em determi-
A taxa de filtração glomerular fornece excelente ava- nado período de tempo.
liação da capacidade de filtração dos rins e não é possível O polissacarídeo inulina é a substância ideal para a me-
medi-la diretamente. Entretanto, ela pode ser determinada dida da taxa de fi ltração glomerular, sendo a sua depura-
pela medida da concentração de uma substância no sangue ção considerada o método de referência. Entretanto, a de-
e na urina simultaneamente. A medição da concentração puração de inulina não é utilizada rotineiramente, pois sua
de substâncias, como a creatinina, na urina (Us), do volume realização é demorada e necessita de infusão intravenosa
de urina formado em determinado período de tempo (V) contínua, já que é uma substância exógena e de coleta de
e da concentração desta substância no plasma ou soro (Ps) urina por determinado período de tempo. Por ser uma
permitem determinar o volume de plasma que é depurado substância endógena, a depuração de creatinina para de-
dessa substância por unidade de tempo (geralmente um terminar a taxa de fi ltração glomerular é amplamente utili-
minuto). Esse volume, em ml/min, é definido como depu- zada na prática clínica para a avaliação da função glomeru-
ração renal e é expresso através da equação: lar. Entretanto, a depuração da creatinina apresenta baixa
sensibilidade e especificidade. Alternativamente, é possível
Ds (ml/min) = Us (mg/dl) x V (ml/m in) estimar a taxa de fi ltração glomerular utilizando equações
Ps (mg/dl) baseadas na dosagem de creatinina sérica ou plasmática e
dados demográficos.
DOSAGEM DE URÉIA
A equação Cockcroft Gaul, proposta em 1976, é pro-
vavelmente a mais utilizada. Ela prediz a depuração da Importância clínica
creatinina e não a taxa de fi ltração glomerular, não consi-
derando a superfície corporal. Apesar de suas limitações O carabolismo das proteínas e ácidos nucléicos resulca
em algumas situações clínicas, tem sido evidenciado que na formação de compostos nirrogenados não proréicos. A
ela produz resultados mais exaros e precisos do que aque- uréia é o principal produto formado (75%) desse carabo-
les obtidos com a determinação da depuração da creati- lismo oriundo da conversão da amônia por enzimas hepá-
nina. A equação proposta no estudo Modification of Diet cicas. Mais de 90% da uréia produzida é excretada pelos
ção de album ina a partir da relação entre a concentra- Excreção <30 <20 <17 <25
fisiológico
ção de albumina e a de creatinina na urina. A primeira
Microolburni· 30- 300 20-200 17-250 25- 355
urina da manhã parece ser a alternativa preferível na núrio
prática clínica, já que os resultados obtidos pela rela-
Albuminúrio >300 >200 >250 >355
ção albumina: creatinina com esse tipo de amostra (ou prorei·
apresentam menos variação intra-individual quando núriol
comparados com os resultados obtidos com amostras
·mg/g. miligramas de albumma por gramas de creaumna Fome \lational Kid·
aleatórias colhidas ao longo do dia.
ney roundauon. K/DOQI Cltmcal Pracuce GUideltnes for Chronic Kidney Disea·
Os ensaios habitualmente utilizados pelos laborató- se: Evailition, Classificanon, and Stralification. Am ). Kidney Dis. 2002. 39: (suppl)
rios para medir proteína na urina. incluindo a pesquisa 1.51·5266 Disponível em <http;//www. kidney.org/professionalsJkdoqi/gUideh·
nes_ckd/p._exec.hrm>.
com a tira reagente e a proteinúria de 24 horas, não
têm especificidade adequada para caractenzar a excre- PRINCIPAIS ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
ção de pequenas quanndades de albumina. Para a sua DO PACIENTE COM DISFUNÇÃO RENAL
determinação, são utilizados métodos imunométricos,
como a nefelometria e a turbidimetria, que apresentam
maior sensibilidade. As manifestações assoc1adas às doenças renais, in·
clu indo os achados laboratoriais, são. em geral. inespecí-
ficas. Todavia. elas perm1tem diagnóstico sindrômico da
Valores de referência disfunção renal. o qual representa passo inicial importan-
te para o diagnóstico definitivo e específico. Adioonal-
Os valores de referência para excreção de albumina mente, a classificação das doenças renais em síndromes
na urina encontram-se na Tabela 35.5. Deve-se susp eitar fornece abordagem didática. facilita ndo e ordenando o
da presença de m icroalbuminúria quand o esses valores raciocínio clínico-laboratorial. A seguir, são apresentadas
são encontrados em duas de três amostras de urina co- as principais alterações laboratoriais encontradas em cin-
lhidas em intervalo de um a se1s meses. A confirmação co das grandes síndromes renais.
pela coleta de várias amostras se deve à variação intra-
individual da excreção urinária de albumina, que pode
chegar a 36%. NA INSU FICIÊNCIA RENAL CRÔ N ICA
Os disrúrb1os do merabol1smo glicêm1co caracterrza- • após uma refeição padrão ocorre ac réscimo ao
dos bioquimicamente por h1perghcem1a, se considerados pool de aproximadamente 10 vezes o seu volume
em conjunto: diabetes mehto (DM); intolerância à glicose, (150 a 200 g).
1mpaired glucose tolerance (IGT); intolerância à glicose em
jejum, rmpaired fastmg glucose (IFG) e resistência à insulina Torna-se. portanto, claro que a manutenção dos níve1s
(RI), representam um dos distúrbios metabólicos mars pre- gl rcêm1cos dentro de uma faixa fisrológica ex1ge a Integri-
valenres em codos os países do mundo ocidental c são con- dade c inreração de codos os componentes do sistema.
siderados um problema de saúde pública. O seu diagnóstico
adequado e precoce permite intervenções terapêuticas que
previnem as complicações crônicas que são a maior causa REGULAÇÃO DA GLICEMIA PÓS-ALI MENTAR
de morbimortalidade dos pacientes por eles afetados.
No período pós-alimentar imediato, a manutenção
da glicemia em níveis fisiológicos depende da velocidade
FISIOLOGIA DO CONTROLE GLICÊMICO de absorção da glicose e da integridade dos mecan ismos
de transferência para o espaço intracelular (disponibiliza-
O sistema nervoso central (SNC) depende de fluxo ção Intracelular) da mesma. Em relação à velocrdade de
contínuo e adeq uado de glrcose para seu funcionamen- absorção. são im portantes o tipo de carbordrato rngerr-
tO. Assim sendo. um complexo sistema de controle neu- do, a velocidade de trânsito estômago-duodeno e a pre-
ral, hormonal e celular age de maneira sinérgica. com a sença de alimentos que retardem a sua absorção, como,
finalidade de manter os níveis glicêmicos em uma faixa por exemplo. as f1bras.
estreita durante toda a vida. O grau de complexidade Quanto à eficiência na disponrbihzação da carga de
desse sistema pode ser deduzido a partir da análise de glicose, são fundamentais a presença de tecidos aptos
alguns dados fisrológicos: a recebê-la (fígado. músculo e tecido adiposo) e o per-
• existe um pool (reserva) de glicose no comparti- feito funcionamento dos mecanismos endócrr nos. A hi-
mento extracelular relativamente pequeno (apro- perglicemia resultante da absorção intestinal de glicose
ximadamente 15 a 20 g no adulto); estimula a secreção de insulina, que age para restaurar a
• o turn over (produção e consumo) de glicose no normoglicemia por três vias:
período de jejum é de aproximadamente 150mg/ • diminuindo a produção hepática de glicose. a par-
minuto (1,6 -2,6 mg/Kg/minuto); tir da redução da glicogenólise e gliconeogênese;
• aumentando a captação de glicose pelo músculo glicogenólise. Como as reservas hepáticas de glicogên io,
e tecido adiposo, translocando os transportadores nesse mamemo, sicuam-se em mrno de 80g e o consu-
de glicose do moplasma para a membrana celular; mo de glicose é de aproximadamente 150 mg/min (125
• por sua ação amdipolítica e annproreolítica, di- mg para o sistema nervoso central e 25mg para outros
minuindo a oferta de subsuaco gliconeogenéti- tecidos dependentes de glicose), o prolongamento do
co para o fígado. jejum resulta em depleção progressiva desses esmques e
dentro das primeiras 24 horas novos mecanismos adap-
Adicionalmente, a insulina inibe a síntese de glucagon tativos são necessários para a manutenção da glicemia.
pela célula a pancreática. A sincronia entre absorção e dis- Fase de jejum curto: nessa fase, a glicemia é mamida
ponibilização intracelular deve garamir que a glicose plas- primariamente pela gliconeogênese, sendo que após 48
máCica não exceda a concentração de 150mg/dl em torno horas esta é responsável por praticamente 100% da pro-
dos 30 a 90 minutos e que retome progressivamente ao dução endógena de glicose. Durame esse período, está
normal (70-110 mg/dl) entre 120 e 180 minucos (acualmen- aumentada a proteólise, com mobilização de alanina
te a American Diabetes Association - ADA - recomenda a muscular, submam básico da gliconeogênese. A lipólise
adoção dos valores 70-99mg/dl como normais). encomra-se também ativada, o que fornece substrato
Fenômeno fisiológico freqüente no período pós- metabólico para a gliconeogênese (glicerol) e energéti-
alimentar é a queda transitória, assimomática, da glicose co (ác1dos graxas livres) para o trabalho muscular. Para
plasmática a níveis inferiores aos de jejum (às vezes, até que isso ocorra, a redução adiCional dos níveis de 1nsulina
45-50 mg/dl). Essa queda fisiológica da glicemia é indis- plasmática (mfenor a 10 J.1UI/ml) faz-se necessária, já que
pensável para que a insulinemia recorne ao nível basal (10 a a 111Suilna tem ações antílipolít1cas e antiproteolíticas. A
20 ~UI/ml), o que permite a ação glicogenolítica do gluca- redução na concemração de insulina limita também a
gon e o início da produção endógena de glicose. O desco- captação de glicose pelos tecidos insulino-dependemes
nhecimento desse fenômeno, denominado por Hofeteld e permite a sua utilização, principalmente pelos tecidos
de cransitional low glucose, é a maior CilU~il cio diagnósti- insulino-1ndependemes (SNC. células sanguíneas).
co erróneo de h1poglicemia. Esses níveis glicêmicos não se Fase de jejum prolongado: Nessa fase deve haver
acompanham de secreção de hormônios h1perglicem1an- compatibilização entre a manutenção da glicemia e a
tes (glucagon e catecolaminas), nem de sintomas próprios preservação dos esmques de proteína corporal. Para que
à h1pogilcemia, o que afasta o seu diagnóstiCO. essa compatibilização ocorra, há necessidade de redução
na gliconeogênese, o que só é possível com redução pa-
ralela na utilização de glicose pelo SNC. Esse objetivo é
MANUTENÇÃO DA GLICEMIA NO JEJUM alcançado com a utilização, pelo SNC de corpos cetô-
nicos como fonte energética. O sinal determinante para
A resposta normal ao jejum pode ser dividida em três essa utilização parece ser a própria elevação na concen-
fases que se sucedem de maneira ordenada e comínua: tração arterial dos corpos cetônicos.
l a fase pós-absortiva (6-12 horas após a última in-
gestão de alimenco);
2. jejum curm (12-72 horas); DIABETES MEUTO (DM) EOUTROS DISTÚR-
3. jejum prolongado (após 72 horas). BIOS DA HOMEOSTASE GUCÊMICA
Fase pós-absortiva: Nessa fase a glicemia é mantida O termo diabetes melito (DM) aplica-se a um gru-
basicameme pela mobilização das reservas hepáticas de po de distúrbios metabólicos, de etiologia múltipla,
glicogênio (glicogenólise), que é desencadeada pela re- que se caracterizam bioquimicameme por h1pergl1-
dução dos níveis plasmáticos de insulina à faixa de 10-20 cemia crônica e clinicamente pelo desenvolvimento
~UI/ml, o que permite a ação glicogenolítica do gluca- de complicações microvasculares (microang1opat1a
gon. Após um período de jejum noturno, aproximada- diabética), complicações estas relacionadas ao grau e
meme 50 a 70% da produção da glicose é derivada da duração da hiperglicemia. Além da microangiopat1a, o
Investigação laboratorial do diabetes meliro e ourras categorias de distúrbios na horneostase glicêrnica 471
viameme subme[idos ao [eS[e oral de wlerância à glicose Quadro 36.3 - Diagnóstico do diabetes melito (American
(TOTG), seguidos por um prazo que variou entre três e Dwbetes Associat10n- Comitê de Experts. 1997)
oiro anos. À época, propôs-se a classificação de impaired
Glicemia ao acaso > 200 mg/dL + sintomas clássicos
tolerance test (ITT) - teste de rolerância prejudicado ou
impaired glucose tolerance (IGT), literalmente traduzido Poliúrio - Polid ipsio - Polifogio - E'T"Iogrecimento
por intolerância à glicose, para aq ueles pacientes que ou Glicemio em jejum (8 horas) > 126 mg/dl?
apresentam glicemia em jejum inferior a 140 mg/dl e ou G licemio após Sobregorgo padronizado de glicose
duas horas após sobrecarga com glicose (usualmente, onidra®1 > 200 mg/dl2
A cada três anos o partir dos 45 anos Je1um de 8 · 14 horas !libero-se águo)
Anual e mo is precoce se houver os fatores de risco abaixo Dieta com pelo menos 150g de corboidrotos · três dias antes
IMC > 27 Kg/m 2 ou obesidade obdomtnal Atividode físico usual nos dias anteriores
Parentesco de 1° grau com diabéticos Ausência de doenças agudos concomitantes
Antecedentes obstétricos compatíveis com DMG Suspensão prév10 de drogas h1perglicem1ontes
Coronoriopotia antes de 50 anos Repouso e abstenção de fumo durante o teste
rlipertensõo arterial
IGT ou IFG em exame prévio Quadro 36.7 - Padrontzação para reste oral de colerâneta à
gltcose (TOTG) (Organtzação Mundial de Saúde)
Glicemio em jejum superior ou igual o l OOmg/dL e infelior Em 1979, o NDDG classificou os TOTG que apre-
o l?ómg/dl sentassem a glicemia duas horas após sobrecarga de
Diagnóstico de síndrome metabólico glicose superio r a 140 mg/d l e inferio r a 200 mg/dl
Portadores de síndrome de Cushing e ocromegol1a
como imparred glucose tolerance (IGT). usualmente
traduzido como intolerância a à glicose. O seguimento
Diagnóstico de síndrome dos ovários policíst1cos desses pacientes revelou maior prevalência de OM e de
Portadores do síndrome do opnéio do sono doença coronariana.
No relatório de 1997, o Comitê recomendou o uso
Usuários crónicos de corticóides, imunossupressores e onti·
retrovirois da sigla IFG - impaired fasting glucose (usualmente
Poctentes com históno familiar fortemente positivo pata DM
traduzido por intolerância à glicose em jejum) para
enquadrar os valo res de glicemia em jejum que se en-
Presença de o co nlosis nigricons contrem no intervalo de 110 a 125 mg/d l . Os estudos
Históno pregresso de d obetes gestooonol ou dioberes indu· prospectivas realizados desde então. em relação ao
zido por corticódes significado da categoria da IFG. foram apresentados
no 36° Encontro Anual da Associação Européia para
Investigação laboratorial do diabetes melito e ou tras categorias de distúrbios na homeostase glicêmica 473
Considerações pré-analíticas
o Estudo do Diabetes e foram resumidos pelo profes-
sor Sir George Alberti, Presidente da Federação Inter-
nacional de Diabetes: A amostra de sangue deve ser colhida pela manhã,
• embora a nova categoria intolerância à glicose em após jejum de pelo menos oito horas (não ultrapassando
jejum (I FG) amplie e melhore a descrição da alte- 14 horas). Escudos recentes demonstraram que há varia-
ração no metabolismo glicídico, ela deve ser vista ção diurna significativa da glicemia de jejum. A glicemia
como complementar e não como substituta do de jejum média é maior pela manhã do que à tarde, in-
grupo intolerância à glicose (IGT); dicando a possibilidade de não se fazer o diagnóstico de
• IGT, mas não IFG, está associada a risco aumenta- pacientes avaliados no período da tarde.
do de doença cardiovascular; A concentração de glicose no sangue total ex vivo
• IFG pode resultar de disfunção da célula beta, reduz-se com o tempo devido à glicólise. Assim, o plasma
enquanto IGT está associado à hiperinsulinem ia/ deve ser separado das células sanguíneas dent ro de 60
resistência à insulina, sugerindo etiologias dife- minutos após a coleta ou, se isto não for possível, a amos-
rences para esses estados de distúrbio no meta- tra de sangue deve ser coletada utilizando-se um agente
bolismo glicêmico; capaz de minimizar a glicólise, como o fluoreto de sódio.
• o que é desconhecido é se o tratamento da IGT A taxa de glicólise média é de 5 a 7% por hora, podendo
ou IFG, especificamente, pode retardar ou pre- variar dependendo de fatores tais como: concentração
venir o aparecimento de doença macrovascular. de glicose e número de leucócitos presentes na amostra
Entretanto, retardar o início de diabetes nessa e temperatura. Na presença do fluoreto de sódio, a partir
população de risco irá beneficiá-la em termos de de uma hora, a concentração de glicose na amostra per-
morbidade e mortalidade. Pode, então, ser pru- manece estável por 72 horas à temperatura ambiente.
dente tratar esses indivíduos pelo menos com A glicose pode ser medida no plasma, soro ou sangue
aconselhamento quanto ao estilo de vida ou total venoso, sendo o plasma o material mais recomen-
com agentes hipoglicemiames com segurança dado para o diagnóstico. Devido à diferença na concen-
comprovada, enquanto acumulam-se informa- tração de água entre o plasma e o sangue total, a concen-
ções adicionais; tração de glicose no plasma é cerca de 11% maior que no
• a partir de 2005, a ADA passou a adorar a denomi- sangue total, se o hematócrito está dentro dos valores de
nação de pré-diabetes para as duas categorias de referência. A glicemia capilar determinada em sangue co-
alceração da homeostase glicêmica: IGT e IFG. lhido por punção digital com utilização de glicosímetros
não deve ser utilizada para o diagnóstico, rendo o seu uso
limitado para controle domiciliar do tratamento.
ASPECTOS LABORATORIAIS DO DIAGNÓSTICO
DODM
Considerações analít icas
DOSAGEM DE GLI COSE
A concentração de glicose plasmática é determinada
O diagnóstico do DM é estabelecido exclusivamen- quase que exclusivamente por ensaios colorimétricos en-
te a parri r da constatação laboratorial da hiperglice- zimáticos, como os métodos da glicose oxidase e da he-
mia, ou seja, aumento da concentração de glicose no xoquinase. Esses métodos apresentam desempenho satis-
plasma sangüíneo. Esse aumento pode ser observado fatório, permitindo medição precisa e exata da glicemia. A
tanto em amostra colhida com o paciente em jej um avaliação de programas de proficiência para laboratórios
(glicemia de jejum), quanto em amostra colh ida após clínicos e outros estudos têm mostrado que a variabilida-
ele ser submetido a uma sobrecarga oral com quanti- de analítica dos métodos enzimáticos é substancialmente
dade padrão de glicose (TOTG). Portamo, a qualidade menor do que a variabilidade biológica da glicose plasmá-
da dosagem de glicose é fundamental para o diagnós- tica: entre pessoas sadias, a variabilidade incra-individual é
tico adequado do DM. de aproximadamente 5,7% e a inter-individual é de 6,9%.
Investigação laboratorial do diabetes meliro e outras categorias de di st úrbios na ho meostase glicêmica 475
DOSAGEM DE AUTO~ANTICORPOS
ca, em um grupo de indivíduos com fenótipo de obesida-
de central e resistência insulínica. Esse grupo de pacientes
A pesquisa de auto-anticorpos dirigidos contra com- apresenta morbimortalidade cardiovascular aumentada
ponentes da célula Bpancreática pode ser útil na identifi- em duas a três vezes em relação à população normal.
cação do tipo de diabetes que o paciente apresenta. Vale Existe uma série de critérios para fazer-se o diagnós-
ressaltar que esses auto-anticorpos são marcadores do tiCO dessa síndrome. Em virtude disso, vánas definições
processo auto-Imune e não agentes pacogênicos conheci- utilizando critérios diferentes vêm sendo sugeridas por
dos. Estão presentes em cerca de 70 a 80% dos pacientes diferentes sociedades médicas, o que de certo modo di-
diabéticos tipo 1 logo após o diagnóstico, mas tendem a ficulta a pesquisa e a prática clín ica.
desaparecer após dois a três anos de duração da doença. Em 2005 a Federação Internacional de Diabetes (IDF.
Podem ser úteis também na identificação de pacientes www.idf.org, maio 2005), na tentativa de padronização
com diabetes de origem auto-imune de instalação insi- internacional da definição e utilizando cmérios de Sim-
diosa, denominado LADA (Latent Aut01mmune Diabetes ples avaliação, sugeriu como critérios diagnósticos para a
m Adults). Os pacientes com LADA têm a idade média síndrome metabólica:
em torno dos 50 anos e, por esse motivo, são inioalmente • obesidade central cujos limites possam variar con-
classificados de forma errônea como tipo 2. Esses pacien- forme a etnia (para sul-americanos. sugeriu-se me-
tes evoluem precocemente para a terapia com insulina. dida da circunferênCia da cintura acima de 90 cm
As determinações de autO-anticorpos usualmente para homens e de 80 cm para mulheres).
disponíveis são: anticorpos antiilhota (antiiCA). antiin-
sulina (antiiAA), antidescarboxilase do ácido glutâm1co Edois ou mais dos seguintes criténos:
(antiGAD) e ti rosina fosfatase (antiiA2). Os ICAs são anti- • hipertrigliceridemia ~1 50 mg/dl ou estar em tra-
corpos policlonais do tipo lgG que reagem com codos os tamento específico para essa condição;
componentes das ilhotas e o antiGA O e o IA2 são subfra- • colesterol HDL <40 mg/dl em homens e <50 mg/
ções do ICA. O anticorpo antiGAD parece ser o exame d l em mul heres;
de escolha para confirmar o diagnóstico do diabetes tipo • hipertensão arterial S1stem1ca (~1 30/85 mm Hg)
1 auro-imune. Os anticorpos antiinsulina (IAA) são os ou em tratamento de hipertensão diagnosticada
únicos específicos da célula beta, mas devem ser medidos previamente;
antes de se in1c1ar o tratamento com insulina. • glicemia em jejum ~100 mg/dl ou diabetes tipo 2
Na maioria dos pacientes, a dosagem dos auto-anticor- diagnosticado previamente.
pos não é necessária para que se possa class1ficar o tipo de
d1abetes. Todavia, pode ser necessária naqueles pacientes Recentemente, o valor do d1agnóst1co de SM como
que representem dúvidas na sua classificação, destacando- entidade clinica distinta vem sendo questionado por al-
se os jovens com sobrepeso, história familiar positiva para guns autores. Argumenta-se que os cmérios utilizados
diabetes e/ou marcadores de resistência insulínica (por são ambíguos. confusos e incomplecos. Além disso, o
exemplo. a presença de acantose mgricans) e os pacientes papel da resistência à insulina como entidade etiológica
acima de 40 anos. magros e que se apresentem ao início do única para a síndrome é questionável. Por fim, o risco car-
diagnóstico com quadro de cetoacidose diabética ou que diovascular relacionado à SM é variável e dependente dos
evoluam com fa lência precoce aos hipoglicemiantes orais. farores de risco presentes para cada individuo. Esse risco
assooado à síndrome parece ser semelhante à somatória
de cada um dos riscos analisados separadamente. No en-
DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME METABÓLICA tanto. recomenda-se que a identificação. em um pacien-
(SM) te, de um dos fatores componentes da SM deve alertar
o méd1co sobre a pesquisa dos outros fatores de risco.
Essa síndrome. classicamente descrita por Reaven em Até o presente momento, o tratamento de cada um dos
1988 como "Síndrome X", denma associação freqüente fatores de risco deve ser realizado ind1v1dualmente. não
de farores de risco conhec1dos para doença ateroscleróti- estando justificado um tratamento específico para a SM.
Tabela 36.1 - Comparação dos critérios diagnósticos para diabetes mel iro gestac ional (DMG)
Glicemio em jejum ~1 05 ~5 ~1 1 0
Dererm1nação em plasma venoso. Para transformar mg/dl por mmoi/L. d1v1d1r por 18
1Valores ongma11em sangue total Faror deconversão plasma: 1.15(NDDG, 1979)
2Recomenda·se acualmente a adoção desse cméno
Investigação laboratorial do diabetes melito e outras categorias de distúrbios na homeostase glicêmica 477
É importante salientar que esses critérios sugeridos média da glicose plasmática dos últimos dois a três me-
pelo GTDG, independentemente do mérito em simpli- ses. A dosagem de HbG é capaz de prognosticar o risco
ficar o procedimento diagnóstico, devem ter os valores de desenvolvimento e progressão das complicações cró-
propostos validados pelo escudo do prognóstico peri- nicas do DM tipo 1 e 2, devendo ser medida periodi-
nacal ou por estudos prospectivas que estabeleçam a camente em rodos os pacientes para avaliar o grau de
prevalência futura de DM tipo 2 nas gestantes classifi- controleglicêmico.
cadas como portadoras de DMG, já que a sua adoção A hemoglobina humana do adulto é habitual-
praticamente dobra a prevalência de DMG. Por se tratar mente constituída de hemoglobina (Hb) A (97%),
de condição transitória e que freqüentemente desapa- HbA2 (2.5%) e HbF (0.5%). A análise cromatográfica
rece após a gestação, torna-se indispensável comprovar da HbA evidenciou uma gama de hemoglobinas com
a relação custo-beníficio antes de se adorar qualquer diferentes velocidades de migração, incluindo HbA,a.
intervenção terapêutica. Até que isso seja estabelecido, HbA1 b e HbA1c. que foram inicialmente denominadas
seria sensato utilizar-se preferencialmente os critérios hemoglobinas rápidas. Posteriormente, observou-se
da ADA de 1998, que já passaram por esse processo que estas hemoglobinas, ditas rápidas. apresentam
de validação. Tal sugestão baseia-se no impacto econó- a adição de algumas moléculas de gl icose e outros
mico advindo do maior número de diagnósticos ao se carboidratos, sendo coletivamente chamadas hemo-
alterar significativamente o valor de cone da glicemia globinas glicadas ou HbA1. O Q uadro 36.8 apresenta
na segunda hora após-sobrecarga com glicose de 155 a nomenclatura uti lizada para denominar as hemo-
mg/dl para 140 mg/dl. globinas. A HbA1c é a pri ncipal fração, corresponden-
do a 80% da HbA,. A HbA1c é formada pela ligação
não enzimática da glicose com a porção N-terminal
MONITORIZAÇÃO DO DM da valina (glicação) em cada cadeia beta da HbA,
formando uma base de Schift instável (pré-HbA1c ou
Uma vez estabelecido o diagnóstico, o controle do HbA,c lábil ou instável) que, por sua vez, sofre um re-
tratamento do diabetes deve ser realizado periodica- arranjo irreversível (rearranjo de Amadori), formando
mente du rante toda a vida do paciente. Geralmen- uma cetoamina estável.
te recomenda-se avaliação médica a cada três a seis A formação da HbG, glicação, é um processo
meses, mesmo para o paciente aparentemente bem contínuo e irreversível que depende basicamente da
controlado e assintomático. Objetiva-se com esse con- sobrevida das hemácias (cerca de 120 dias) e da con-
trole a manutenção da euglicemia e a prevenção e/ou centração plasmática de glicose, já que a hemácia é
detecção precoce das complicações crónicas relacio- livremente permeável à glicose. A HbG corresponde
nadas ao diabetes. a cerca de 4 a 6% da HbA total em indivíduos não
A estratégia adorada envolve avaliação clínica rigoro- diabéticos, podendo chegar a 20% em indivíduos dia-
sa (orientação alimentar, controle do peso e da pressão béticos mal conuolados. Conforme o Posicionamento
arterial, incentivo à interrupção do tabagismo, exame Oficial - 2004 do Grupo Interdisciplinar de Padroniza-
físico geral, exame dos pés e avaliação oftalmológica) e ção da Hemoglobina Clicada - Ale, a determ inação
o uso de parâmetros laboratoriais periodicamente, entre de HbA1c deve ser realizada pelo menos duas vezes
os quais destacam-se os que se seguem. ao ano para todos os pacientes diabéticos e quatro
vezes por ano (a cada uês meses) para pacientes que
se submeteram à alteração do esquema terapêutico
HEMOGLOBINA GLICADA ou que não estejam atingindo os objetivos recomen-
dados com o tratamento vigente.
A dosagem da hemoglobina glicada (HbG), sobretu- Os níveis sangüíneos de HbA1c não retornam aos va-
do a sua fração HbA1c, é o melhor parâmetro de contro- lores esperados imediatamente após a redução e estabi-
le glicêmico do paciente diabético nos dias atuais. Esse lização da concentração plasmática de glicose. O tempo
exame laboratorial é capaz de indicar a concentração necessário é de aproximadamente oito a 10 semanas.
Investigação laboratorial do diabetes melito e outras ca tegorias de distúrbios na homeostase glicêmica 479
Valores de referência ou metas do tratamento
uês semanas. Portamo. é de se esperar que, enquanto
o valor da HbG reflete o controle glicêmico nos dois ou
Para a dosagem de HbG, não se considera o valor uês meses anteriores ao teste, a frucosamina espelha as
de referência, mas sim um valor abaixo do qual os ris- concentrações de glicose plasmática dos últimos 20 dias.
cos de desenvolvimento de complicações da doença Assim, a fru tosamina está elevada em codos os casos de
não são significantemente elevados. As metas a serem diaberes fora de controle mecabólico. Quando ocorre
alcançadas na dosagem de HbAlc, utilizando mécodos perda do controle glicêmico, a resposta da frutosamina,
certificados pelo NGSP, encontram-se na Tabela 36.2. É com elevação dos valores séricos, ocorre praticamente
importante ressaltar a necessidade de individualizar a concomitante ao aumento da glicose, retornando, en-
meta a ser atingida para cada paciente, levando-se em tretanto, aos valores de referência três semanas após o
consideração o tipo de diabetes, a idade do paciente e a restabelecimento do controle glicêmico.
presença de complicações crónicas. A análise longitudi- A dosagem de frucosamina pode ser útil quando
nal em um mesmo paciente é recomendada e fornece se necessita avaliar alterações do controle glicêmico
informações mais precisas sobre a evolução do controle em intervalos menores, incluindo a verificação em cur-
glicêmico daquele paciente. co prazo da eficácia de mudança terapêutica ou no
acompanhamento a gestantes com diabetes. Nas he-
Tabela 36.2- Metas recomendadas da dosagem de HbAlc moglobinopatias, especialmente naquelas homozigóti-
cas com ausência de HbA, a dosagem da frucosamina
Metas Recomenda- deve ser considerada parâmetro de seguimento do
Indivíduos
das de HbAlc (%)1
controle glicêmico.
Não diabéticos 4,0 o 6,0
A medida simultânea da frutosamina e da HbAlc
D1obét1cos pode fornecer informação clínica mais útil no acompa-
nhamento aos pacientes, entretanto, ainda não há con-
Criança (faixo pré- < 8,0
puberol) senso sobre a utilização da frutosamina no monitora-
Criança (faixo pubeiOI] < 8,5 mento do DM. Os ensaios para sua dosagem não estão
padronizados, sendo necessários, tam bém, estudos para
Adultos < 7,0
determinar se a frutosamina é útil como predicor de ris-
Idosos < 8,0 co do desenvolvimento e progressão das complicações
crónicas do DM.
'O Grupo InterdiSCiplinar de Padron1zação da Hemoglob1na Clicada -A" estabe-
lece que o valor da meta para a dosagem de HbA1, utilizando reagentes comerc1ais
não cemficados pelo NGSP, deve ser o valor do hm1te supenor do Intervalo de refe·
rênm espeCificado pelo fabncante. ma1s uma un1dade Considerações pré-analíticas
Investigação laboratorial do diabetes meli to e outras categorias de distúrbios na homeostase glicêmica 481
Para indivíduos com hipemigliceridemia, deve-se ini- CONSIDERAÇÕES FINAIS
cialmente objetivar bom controle glicêmico, o que mui-
tas vezes já é capaz de regularizar o nível do criglicérides. As freqüemes mudanças nos critérios diagnósticos
do DM são conseqüência dos escudos epidemiológicos
que progressivamente revelam impaccos de níveis gli-
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL cêmicos, anteriormente considerados normais, sobre a
saúde da população. A seleção de novos níveis de corte
Deve-se avaliar anualmente a função renal dos pacientes para diagnóstico dos distúrbios na homeostase glicêmi-
diabéticos ripo 2 desde o seu momento de diagnóstico. Em ca deve levar em consideração os benefícios, em termos
relação aos portadores de DMl. recomenda-se iniciar a ava- prognósticos, de uma intervenção mais precoce. Não se
liação periódica após cerca de cinco anos de diagnóstico. pode desconsiderar o impacco adverso do estigma do
A avaliação da filtração glomerular é feira com a diagnóstico de DM, incluindo os econômicos (cusco do
dosagem da crearinina sérica e o cálculo do clearance seguro saúde, acesso a emprego, erc.), além daqueles
de crearinina. decorrentes dos efeicos colaterais das acirudes terapêu-
O exame de urina rotina, com análise do sedimento ticas. Acualmente, parece adequada a recomendação de
urinário, é extremamente útil. Na presença de traços de mudanças no esrilo de vida com correção dos hábicos
proteínas, recomenda-se a dosagem da proreinúria de 24 alimentares, prática de exercício físico e manutenção de
horas para melhor definição da nefroparia diabética, que peso adequado para roda a população, independente-
em geral já esrá estabelecida. A presença de hemarúria mente dos níveis glicêmicos.
deve alertar o médico para outras causas de nefro ou uro-
patia, rendo em vista ser achado infreqüente na nefroparia REFERÊNCIAS
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Investigação laboratorial do diabetes melito e out ras categorias de distúrbios na homeostase glicêmica 483
Letícia Maria Henriques Resende
37 Márcio Nunes da Silva
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DO PACIENTE COM DOENÇA
ATEROSCLERÓTICA E DISLIPIDEMIAS
A 1mporcância dos lípides é conhecida em vários as- em solventes polares como a água, que é o principal
peccos, principalmente como precursores de hormônios, componente do plasma. O conteúdo total de lípides no
na digestão, no armazenamento de energia, na constitui- plasma foi inicialmente determinado pela sua excração
ção das células, na condução nervosa e na preservação usando solventes orgânicos, cais como clorofórmio ou
da perda de calor. metanol. Acualmenre existem métodos disponíveis para
No início de 198 0, alguns escudos demonstraram medir isoladamente cada fração lipídica, sendo de me-
que o aumento da concentração plasmática de coles- lhor valor diagnóstico.
terol escava associado ao aumento da doença arterial
coronariana (DAC). Esta doença constitui uma das
causas mais importantes de morbidade e mortalida- O METABOLISMO LIPÍDICO
de no mundo e atinge, principal mente, indivíduos em
idade de alta produtividade, gerando perdas sociais AS CLASSES DE lÍPIDES
e econômicas significativas. Desde então, vários pro-
gramas fora m desenvolvidos para tentar identificar e As classes mais importantes de lípides são: o coleste-
controlar os fatores responsáveis pela aterosclerose. rol. os triglicérides, os ácidos graxas e os fosfol ípides.
Nos Estados Unidos, foi estabelecido o Na tional Cho- O colesterol pertence à classe de 3B-hidroxil este-
/esterol Education Program (NCEP) com estratégias róides e está presente em todos os tecidos corporais
para diagnóstico e tratamento da hipercolescerolemia e na maioria das células, com exceção das hemácias,
em adultos e crianças e de melhorias das técnicas de que não conseguem sintetizá-lo. Ele pode ser encon-
dosagens dos lípides. No Brasil, a Sociedade Brasileira trado na forma de um álcool (colesterol livre), que re-
de Card iologia apresentou as Diretrizes Brasileiras so- presenta de 15 a 25% do colesterol total, e o restante
bre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, que na forma esterificada por um ácido graxa de cadeia
abrange a avaliação dos riscos de desenvolvimento de longa (colesterol esterificado)
acerosclerose, controle dos lípides e o tratamento com As duas importantes funções do colesterol são: a)
drogas, acividades físicas e redução do cabagismo.A IV é constituinte das membranas celulares, auxiliando no
Direcriz foi lançada em abril, 2007. controle de entrada e saída de íons e moléculas solúveis
O gru po de lípides plasmáticos é constituído por vá- em água (ex: glicose); b) é precursor de outros esterói-
rias substâncias com estruturas moleculares diferences, des. O colesterol é o metabólico precursor dos hormô-
que têm uma caracceríscica em comum: são insolúveis nios sexuais (esuógenos e andrógenos). dos corcicóides
adrenais (aldosterona e corticosterona), dos ácidos bilia- cear moléculas não polares e polares, principalmente na
res que servem como detergentes no rraro gastrinresti- composição das membranas celulares.
nal para digestão e absorção de gordu ras da dieta e para
síntese de vitamina D.
Os triglicérides constituem o maior componente de AS LIPOPROTEÍNAS
gilcéndes do sangue e dos tecidos e são formados por
uma m1srura de três ácidos graxas de cadeia longa com Os lípides, devido à sua insolubilidade no meio
uma molécula de glicerol. É a forma mais imporcanre de aquoso, são transportados no plasma em complexos de
armazenamento de energia no organismo, constituindo macromoléculas chamados lipoproteínas. Estas são es-
os depósitos do tecido adiposo e muscular. Sua princi- féricas, com a camada externa formada por proteínas e
pal origem é a dieta. lípides polares (fosfolípides e colesterol livre) e a camada
Os ácidos graxas são a forma mais simples dos lípides interna (core) de lípides apoiares (rrigl1cérides e éster de
e tam bém a de menor quantidade que circula no plasma. colesterol). As lipoproreínas apresentam características
A principal função dos áodos graxas é o forneci- fís1cas e químicas diferentes devido à sua composição
mento de energia para as cél ulas através do processo variada entre lípides e proteínas.
de oxidação. Eles são classificados por seu grau de sa- Essas diferenças podem ser determinadas pelos mé-
turação em: todos de ulrracentrifugação e eletroforese. que definem
• saturados (os que não possuem ligações du plas a nomenclatura e a classificação das lipoproteínas.
entre os átomos de carbono da cadeia); e A técnica de ultracenrrifugação separa as lipopro-
• insaturados (aqueles que possuem ligações duplas teínas com base em sua densidade e são designadas
entre os átomos de carbono da cadeia). pelas iniciais em inglês dessa separação: VLDL (very
low density lipoprotems) ou lipoproteínas de densida-
Os monoinsaturados contêm dupla ligação e os po- de muito baixa. IDL (mtermediate-dens1ty lipoprotems)
liinsacurados possuem duas ou mais duplas ligações. Os ou lipoproteina de densidade intermediária, LDL (/ow
ácidos graxas sawrados são de origem de tecido animal, dens1ty lipoprotems) ou lipoproteína de densidade bai-
enquanto os de origem de vegetais, peixes e bactérias xa , HDL (high dens1ty lipoproteins) ou lipoprote1na de
são excelentes fontes de ácidos mono e poliinsarurados. alta densidade.
Muitos dos ácidos graxos presentes no corpo humano A densidade das lipoprorein2s está relacionada com
são derivados da dieta que contém, em média, 40% de seu conteúdo de proteínas e de lípides: colesterol. fosfolí-
gordu ra, sendo 90% de triglicérides. Ass1m, o homem é pides e triglicérides. O quilomícron e a VLDL apresentam
capaz de sintetizar a maioria dos áodos graxas satura- elevado conteúdo de rnglicérides e ba1xo teor de proteí-
dos, mono e até poli insaturados necessários. Entretanto, nas. São de densidade muito baixa e partículas maiores. As
existem aqueles que não podem ser sintetizados e que lipoproteinas ricas em colesterol são a LDL, de densidade
são chamados de áodos graxos essenciais. Um exemplo baixa, e a HDL de densidade alta. As subclasses de HDL
é o ácido linoléico (encontrado apenas em plantas). que (HDL2 e HDL3) possuem, além das características diferen-
se converte em ácido araquidônico, um importance pre- tes, funções metabólicas e clínicas distintas.(Tabela 37.1)
cursor das prostaglandinas e da mielinização do sistema A técnica de elerroforese (em acetato de celulose,
nervoso central. agarose ou gel de poliacrilam1da) separa as lipoproteí-
Os fosfolípides. ass1m como os triglicérides, contêm nas de acordo com a sua mobilidade eleuoforétlca em
glicerol e ácidos graxas e por isto também pertencem relação às proteínas plasmáticas. O HDL migra com
ao grupo de ésteres de glicerol. Entretanto, os fosfolípi- as a -globulinas. LDL com as ~-gl obu linas e o VLDL
des possuem um grupamento fosfato ligado a uma a com as pré- ~ globulinas. O IDL-C forma uma banda
hidroxila. A estenficação dos álcoois colina (leminas) estreita entre 13 e pré- j3-globulinas. Os quilomícrons.
ou etanolamina (cefalinas) ou inositol produz os ácidos devido ao seu reduzido conteúdo protéico, não têm
fosfatídicos, que possuem características hidrofílicas e migração eleuoforética, permanecendo no ponto de
hidrofóbicas. Assim, os fosfolípides servem para interfa- apl icação.( Tabela 37.2)
Colesterol
Lipoproteínas Colesterol Livre Triglicérides Fosfolípides Proteínas
Esterificado
Ouilomícron 3 2 86 7 2
VLDL 12 7 55 18 8
IDL 29 9 23 19 19
LDL 42 8 6 22 22
HDL2 17 5 5 33 40
HDL3 13 4 3 25 55
Tabela 37.2 - Características e classificação das lipoproreínas plasmáticas segundo sua densidade e migração elerroforética
Mobilidade
Lipoproteínas Densidade (g/ml) Diâmetro {nm) Principais lípídes Apolipo-proteínas
Eletroforética
Ouilomícron Origem <0,95 >70 Triglicérides de A I; B-4 8; C l, ll,lll; E
origem da dieta
VLDL Pré-beta 0,95·1 ,006 26-70 Triglicérides de B-1 00, Cl,ll,lll; E
origem endógeno
IDL Entre pré-beta 1,006·1,019 22·24 Triglicérides de ori- B-100; E
e beta gem endógeno e
ésler de colesterol
LDL Beta 1.019-1,063 19·23 Ésler de colesterol B-100
ATEROGÊNESE
Formação do copo fibroso do placa=]
Já na gravidez, principalmente no segundo e terceiro • manter a dieta e o peso pelo menos duas semanas
trimestres, ocorre elevação dos níveis séricos das apoli- antes da realização do teste;
poproteínas, triglicérides e colesterol. principalmente do • executar o teste nas primeiras 24 horas após um
LDL. voltando ao normal após a 10• semana do parto. evento isquêmico (IAM), pois os valores correspon-
Dietas ricas em gordura saturada afetam de ma- dem efetivamente ao perfil lipêmico do paciente;
neira moderada a dosagem de colesterol total. trigli- • aguardar pelo menos 8 semanas após cirurgia ou
cérides e de LDL. As dietas de carboidratos complexos doença em geral ou 3 meses após o parto para
e de ácidos graxas poliinsatu rados tendem a reduzir real izar o teste em grávidas;
os níveis de LDL. • evitar atividades físicas vigorosas 24 horas antes do
O uso de álcool, em pessoas que não são usuárias de teste;
álcool regularmente, aumenta os níveis de triglicérides • evitar ingestão de álcool 72 horas antes do teste.
da fração do VLDL. Em pessoas que consomem regu- • manter o uso de drogas que não possam ser in-
larmente níveis moderados de álcool (<30g/dia), ocorre terrompidas.
elevação do HDL e das apoAI a apoAII. Quando a quan-
tidade de álcool excede 80g/dia, aumenta a síntese de Nas variações laboratoriais. a duração do jejum de
VLDLe da atividade da lipase li poprotéica. 12 a 14 horas favorece o desaparecimento da lipemia
Atividades físicas, tais com caminhadas e práticas de es- plasmática, que interfere na metodologia de quantifica-
portes. levam, em longo prazo. à redução dos níveis de LDL, ção do colesterol.
apoBe elevação do HDL e apoAI. Entretanto. exercícios ex- A mudança de postura da posição deitada para sen-
tenuantes podem afetar os resultados, em função da desi- tada ou erecta pode levar à troca de água corpórea do
dratação e aumento das proteínas (hemoconcentração). meio intravascular para o extravascular, resultando em
Na vigência de doenças e do uso de várias drogas, o alteração na diluição do sangue. É recomendado que a
perfil lipídico deve ser avaliado com cautela, pois altera- coleta seja feita em pacientes sentados, 10 a 15 minutos
ções no quadro clínico ou nas doses das drogas podem antes da punção venosa.
alterar os resultados. (Tabela 37.5) O uso de torniquete mantém efetiva pressão dentro
Outras recomendações devem ser orientadas e ava- dos capi lares, transferindo pequenas moléculas e fluidos
liadas para reduzirem-se as variações pré-analíticas: do meio intravascular para o espaço extravascular (he-
• realizar o perfil lipídico em indivíduos com estado moconcentraçào). Isto leva, após um a três minutos de
metabólico estável; sua permanência, ao aumento de 10 a 15% do colesterol.
Tabela 37.6 - Recomendações do Nationa/ Cholesterol Education Program (NCEP) I Laboratory Standardrzatton Program
(LSP) para os mémdos de dosagens de lípides
>60 Alto
No primeiro ano de vida, as causas mais comuns são
arresia biliar congênita e a doença de armazenamento de
glicogênio. Hipomeoidismo, síndrome nefrórica, diabe-
tes melito são mats prevalentes na infância e na adoles- A identificação de pacientes assintomáricos que es·
cência, bem com os erros alimentares. Os ácidos graxas tão mais predisposros é importante para a prevenção e
trans são usados na fabricação de sorvetes, bolos e bis- pode ser avaliada a partir da definição de fatores de risco
coiros. São sintettzados durante o processo de hidroge- e de suas correlações. A eStratificação é fetra pelo risco
nação dos óleos vegetais para produção de margarinas. que tem uma pessoa de desenvolver determinado even-
Possuem semelhança estrutural com os ácidos graxas to cl ínico num período de tempo.
sarurados e provocam hipercolesrerolemia, aumentando Esrudos populactonats baseados em análtses de regres-
o LDL e reduzindo o HDL. são procuram cnar algoritmos que facilitem essa análise.
Em adultos, as causas mais comuns estão relactona- Um deles é o escore de risco de Framingham, recomendado
das à obesidade, alcoolismo, uso de contraceptivos orais, pela IV Direrriz Brastleira sobre Dislipidemias e Prevenção da
diaberes meliro , medicamentos (corticóides, beta-blo- Aterosclerose. da Sooedade Brasiletra de Cardiologta. e tam -
queadores e anticonvulsivantes), insuficiência renal crô- bém pelo NCEP. Neste escore. é estimada a probabilidade de
nica e hepatopattas colestáticas crônicas. ocorrer infarro agudo do miocárdio ou morte por doença
O diagnóstico precoce de disliptdemia contribut para a coronariana no período de 10 anos. Existem três gwpos de
redução dos riscos de doença arterial coronariana (DAC). risco: alto (probabilidade acima de 20% de infarro ou morre
Os valores de referência para o diagnóstico das dis- por doença coronariana em 10 anos). baixo (probabtltdade
lipidemias em adultos e crianças estão relacionados na inferior a 10% de infarro ou morte por doença coronanana
Tabela 37.7 e foram adaptados do NCEP e da Academta em 10 anos) e intermediário (probabilidade entre 10 e 20%
Amencana de Pedtarna. de infarro ou morre por doença coronariana em 10 anos).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
PROTEÍNA C REATIVA DE ALTA SENSIBILI DADE
Nos últimos 30 anos. presenc1a-se a redução da
A proteína C reativa é um marcador do processo mortalidade por causas cardiovasculares nos países
Inflamatório em indivíduos sadios e serve para momro- desenvolvidos e o au mento significativo nos pa íses
nzação de casos infecciosos e auro-imunes. O proces- em desenvolvimento. entre eles o Brasil. A doença ate-
so Inflamatório crônico é um im portante componente rosclerót ica é multifatorial e sua prevenção passa pela
do desenvolvimemo e progressão da aterosclerose e identificação e controle das dislipidemias e dos fatores
estudos epidemiológicos mostraram associação da de risco. ra1s como tabagismo. hipertensão arterial. dia-
elevação da proteína C reariva ao risco cardiovascular. betes melito e obesidade. Os programas de controle
Também tem sido demonstrado o seu valor preditivo das dislipidemias (IV Direrrizes Brasileiras para Dislipide-
para futu ros eventos coronarianos em pacientes com mias e Prevenção da Aterosclerose e (NCEP) procuram
angina estável, portadores de stents arteriais e síndro- orientar os profissionais de saúde na avaliação global
me coronariana aguda. dos pacientes e nas condutas terapêuticas. tais como
A dosagem da proteína C reativa para este fim ne- eliminação do tabagismo, estímulo para atividades físi-
cessita de técnicas analíticas capazes de detectar valores cas e uso de fármacos adjuvantes.
abaixo de 0.3mg/L. Existem hoje técnicas imunoturbidi-
mérricas e imunonefelomérricas, automatizadas, capa- REFERÊNCIAS
zes de detectar níve1s abaixo de 0.3mg/L com boa re-
1. Bu rus CA, Ashwoo d CR, Bru ns DE. Tierz Texrbook of Ch-
produtibilidade e que são conhecidas como PCR de alta
lliCal Chcm1suy and Molecular Diagnosncs. 4th ed. St.
sensibilidade (PCRas). Lollls: Elsev1er Saunders; 20 06.
Está em andamenw um programa de padronização 2. Execur1ve Summary of rh1rd Reporr of rhe Nanonal
dessas técnicas para reduzir diferenças de resulcados en- Cholesrerol Educanon Program (NCEP). Expert Panei
on Derewon, Evaluanon, and Trearmem o f high blood
tre os laboratórios.
cholesterol1n adults (Adult Trearmenr Panei III ). )AMA.
A Sociedade Brasileira de Cardiologia. a partir da IV 2001;285:2486-97.
D1rernzes Brasileiras para Dislipidemias e Prevenção da 3. Forn N, D 1ament ). Lipoproteinas de Alta Dens1dade: As-
Aterosclerose 2007, recomenda a dosagem da PCRas de pectos Metabólicos. ClíniCos, Ep1dem1ológ1cos e de In-
tervenção Terapêutica. AruahLaçào para os Clín1cos. Arq
maneira individualizada em pacientes que tenham his-
Bras Card1ol. 2006;87: 672-9. D 1sponível em: hnp://www.
tória familiar de doença aterosclerótica precoce ou que arqulvosonli ne.com.br/2006/8705/pd f/87050 19.pdf.
este1am no grupo de risco intermediário do ERF.
O termo "síndromes coronarianas agudas" (SCA) re- é expressiva a mortalidade dessa população, principal-
fere-se a uma constelação de sintomas clínicos causados mente no decorrer da primeira hora do evento, como
por isquemia miocárdica aguda. Pacientes com SCA são complicação de arritmia ventricular. Estima-se que, no
subdivididos em duas categorias maiores, baseadas no BrasiLanualmente, o IAM seja responsável por cerca de
eletrocardiograma: aqueles com nova elevação do seg- 300 a 400 mil casos e destes, em média 60 mil evoluem
mento ST, que é diagnóStlca de infarto agudo do mio- para o óbito. De roda a população que procura os ser-
cárdiO, com elevação do ST (IAMEST), e aqueles que se viços de emergência por dor torác1ca, mais da metade
apresentam com depressão do segmento ST, alterações não possui doença coronariana 1squêm1ca aguda. No
de onda T ou sem anormalidades eletrocardiográficas entanto, muitos pacientes recebem alca desses serviços
(SCA sem elevação do segmento ST). Este último termo de emergência sem diagnóstico de doença isquêmica
compreende angina instável (AI) e IAM sem elevação aguda. Essa população é víCima de altos índices de mor-
do segmenco ST (IAMSEST). Estas estão intimamente talidade e chega a total1zar 12% das altas dos serviços
relacionadas, assemelhando-se em patogênese e apre- de emergência em tra balhos amencanos, suspeitando-se
sentação clínica, mas, divergindo em gravidade. Especi- que esse índice alcance valores de até 20% no Brasil.
ficameme, o IAMSEST distingue-se da AI por apresentar
isquem1a suficiencemente grave em intensidade e dura-
ção, causando lesão miocárdica irreversível (necrose do FISIOPATOLOGIA
mióciro), reconhecida clinicamente pela detecção de
b1omarcadores de dano miocárdico. Muitas dessas síndromes ocorrem em resposta a um
evento agudo envolvendo as artérias coronárias, quando
a circulação para uma reg1ão por elas irrigada é obstru-
EPIDEMIOLOGIA ída. Se essa obstrução é acentuada e persiste, normal-
mente ocorre necrose. Desde que a necrose leva algum
Segundo estatísticas americanas, nos Estados Unidos tempo para se desenvolver. torna-se óbvio que, quanto
ocorrem, ao ano, mais de 5 milhões de atendimentos de- antes houver o retorno à circulação da região acometida,
vido à dor rorácica. Cerca de 1 milhão de casos de IAM mais tecido miocárdico poderá ser salvo.
são diagnosticados ao ano e outro tanto rem como diag- A causa mais comum de SCA é a aterosclerose, com
nóstico a ang1na instável. Apesar da mortalidade hospi- erosão ou ruprura da placa aterosclerótica, expondo
talar ter se reduzido em 30% nos últimos 10 anos, ainda o conteúdo altamente pró-coagulante do núcleo do
areroma às plaquetas circulantes e às proteínas da coa- mais elevado, em parte, devido às altas taxas de obesida-
gulação e culminando na formação do crombo incraco- de e diabetes melico.
ronário. A aterosclerose é vista acualmente como uma • tabagismo: o tabagismo aumenta o risco de doen-
doença inflamatória crónica. A dinâmica no interior de ça coronariana em duas a quatro vezes. Representa,
uma placa aterosclerótica pode variar, mas há claramente também, um importanre faror de risco independen-
um ambiente inflamatório. Na maioria dos paciemes com te de morce súb1ca em coronariopacas, alcançando o
SCA. o trombo é parcialmente obstrutivo ou somente dobro do risco em comparação aos não fumantes;
transitoriamente oclusivo, resultando em isquemia co- • hipercolesterolemia: quanto mais altos os níveis de
ronariana sem elevação persistente do segmento ST (AI colesterol, mais alro o risco de coronariopatia, princi-
ou IAMSEST). Nos demais 30% dos pacientes com SCA. palmente quando outros farores de risco (tais como
o trombo intracoronário oclui completamente o lúmen hipertensão arterial e tabagismo) estão presenres;
vascular, resultando em IAMEST. Além dessa etiologia • hipertensão arterial: níveis pressóricos elevados
mais comum , cinco outras causas podem ser citadas: aumentam o risco de doença coronariana, além de
a) ruptu ra da placa com trombose aguda; acidente vascular cerebral. 1nsuficiência renal e insu-
b) obstrução mecânica progressiva; ficiência cardíaca. Quando há associação com obe-
c) inflamação; sidade, tabagismo. hipercolesterolemia ou diabetes
d) angina instável secundária; mel ito, esse risco aumenta significativamente;
e) obstrução dinâmica (vasoconstrição coronária). • inatividade física: a inatividade física é um faror de
risco de doença coronarial'a. Uma atividade regular
D1ante disso. mu1tos tratamentos são orientados no ajuda a prevenir doença cardíaca, ass1m como auxi-
sentido de 1nibir a trombose, a fibrinólise, a agregação lia no controle do colesterol. diabetes e obesidade,
plaquetária e inibição da inflamação. A eficácia do trata- além de ajudar a reduzir os níveis de pressão arterial
mento é avaliado utilizando-se critérios semelhantes aos em alguns grupos de pacientes;
do diagnóstico da SCA. • obesidade e sobrepeso: pessoas com excesso de
gordura corporal. principalmente se localizada no
abdome, estão mais propensas a desenvolver do-
FATORES DE RISCO ença cardíaca e acidente vascular cerebral. mesmo
na ausência de outros farores de risco. O excesso
Vários estudos identificaram fatores que aumentam o de peso aumenra o trabalho cardíaco, além de fa-
risco de doença coronariana.A chance de se desenvolver vorecer a hipertensão arterial, níveis elevados de
uma SCA eleva-se proporcionalmente ao número e à in- colesterol e triglicérides e da redução dos níveis de
tensidade de cada um desses fatores. colesterol HDL;
Idade: Mais de 83% das pessoas que morrem em con- • diabetes melito: esta doença aumenta significati-
seqüência de doença coronariana apresentam idade igual vamente o risco de doença cardiovascular, mesmo
ou superior a 65 anos. quando os níveis glicêmicos estão sob controle.
Sexo: Indivíduos do sexo masculino têm risco mais aIro Aproximadamente 75% das pessoas com diabetes
de desenvolverem doença coronariana, além de serem morrem em conseqüência de alguma forma de do-
afetados em idade mais precoce, quando comparados às ença cardíaca ou vascular.
mulheres. Estas, mesmo após a menopausa, quando há au-
mento do risco de SCA, não alcançam os patamares apre-
senrados pelos homens. FATORES PRECIPITANTES
Hereditariedade: Indivíduos cujos pais apresentam
doença coronariana estão mais propensos a desenvol- Em muicos pacientes com IAM, nenhum facor precipi-
vê-la. Alguns grupos raciais. como os afro-americanos, tante pode ser identificado. Porém, alguns escudos têm re-
possuem níveis de pressão arterial mais elevados quan- lacionado as seguintes atividades realizadas pelos pacienres
do comparados aos caucasianos. Outras raças têm risco no momento do IAM: atividade física extenuante (13%).
Existe uma periodicidade importame para o momen- O eletrocard1ograma (ECG) deve ser realizado no trans-
ro de 1nício do IAM. Freqüenrememe. este ocorre nas pri- correr dos primeiros 10 minutos desde a admissão do pa-
meiras horas da manhã, entre oiro e nove horas, período ciente na unidade de emergência e. como já descrito, repre-
no qual a ativ1dade adrenérgica é aumentada, os níveis de senta o cenrro decisório inicial em pacientes com suspeita
fibrinogênio são elevados e a adesividade plaquetária está de IAM. Em pacientes com sintomas sugestivos. a elevação
aumentada. Há também um segundo pico de ocorrêncra, do segmento ST rem especificidade de 91% e sensibilidade
que gira por volta das 17:00 horas. O ncmo circadiano afera de 46% para o diagnóstico de IAM, porém essa alteração,
muiros parâmecros fisiológicos e b1oquímicos: as primeiras assim como o desenvolvtmento de onda Q. está presente
horas da manhã estão associadas ao aumento das cateco- em apenas 50% dos pacrentes.
lammas plasmáticas e da agregação plaquetária, redução
da atívtdade do ativador tecrdual do plasminogên10 e au-
mento da ativtdade do in1bidor da v1a de ativação tecrdual AVALIAÇÃO LABORATORIAL
do plasm1nogênio. Assim, é possível que alguns aspectos
cíclicos de fatores vasoespást1cos, protrombóticos e fibrino- Baseado na recomendação da Orgamzação Mundial de
líricos associados à aterosclerose preexistente favoreçam o Saúde, até recemememe o diagnóstiCO de IAM era confir-
IAM. O infarro conhecido como não rransmural não exibe mado se fossem preenchidos dois dos seguintes critérios:
esse mmo mcadiano. • desconforw w rácico sugestivo de isquemia
miocárdica;
• alterações eleuocardiográficas;
DIAGNÓSTICO DA SCA • elevação e queda de enzimas cardíacas.
----
nove horas. Em pacientes com dosagens iniciais normais. o 4
porém, com alta suspeita clínica. deve-se repetir a dosa- "'o
-~
3
2
/ -- - LDH
Doença valvular aórtico e cordiomiopotio hiper:rófico obstru· é mostrad a na Tabela 38.2. Todas são encontradas no cito-
livo com ~rgnrficotrvo h pertrofio ventricular esquerdo sol da célula ou associadas a estruturas mto fib rilares.
Hipertensôo
A creatinoquinase (CK), também incorretameme UT Lrmrte mfenor de aerecção CV coe! creme de var.ação. ST Sang~.oe to;a
NO: Não determrnaao.
chamada de creacinofosfo quinase, catalisa a fo sfonlação 'Po1nt-of-care Te5te
reversível da creatina pelo ATP. Sua acividade enzimática Fonte Apple et ai. (2003)"
METODOLOGIA DA PROPEDÊUTICA
DO SISTEMA ENDÓCRINO: UMA VISÃO
SISTÊMICA E AVALIAÇÃO CRÍTICA
A Endocrinologia é hoje uma importante especiali- corpo celular neuronal e que se difu nde rapidamente
dade da medicina, se considerar-se a sua área de aruação pelo axônio, sendo então a maneira mais rápida de co-
e o número de doenças abordadas. Isso decorre da va- municação intercelular, porém gerando respostas adap-
riedade de órgãos (glândulas) envolvidos e da caracte- tativas mais localizadas.
rística única da especialidade, que são os distúrbios de O SE, por sua vez, veicula suas mensagens através de
hiperfunção, quase inexistentes nos outros aparelhos. substâncias químicas (denominadas hormônios) capazes
Apesar disso, é possível estabelecer uma mecodologia de de modificar o comportamento celular, usualmente alte-
abordagem diagnóstica bastante simples e intercambiá- rando a quantidade ou atividade enzimática intracelular.
vel para qualquer glândula escudada. A difusão desses mensageiros ocorre por meio dos líqui-
dos corporais. usualmente circulação sangüínea (ação
endócrina). embora possa ocorrer difusão tecidual dire-
ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA ENDÓCRINO ta (ação parácrina). Como os hormônios se encontram
E SUA INFLUÊNCIA NA METODOLOGIA DE disponíveis à maioria dos tecidos orgânicos. a resposta
EXPLORAÇÃO DIAGNÓSTICA adaptativa é mais sistêmica, bastando a decodificação
dos mesmos pelos receptores celulares que identificam e
A compreensão da organização do sistema endó- traduzem a mensagem.
crina (SE) é fundamenta l para o domínio da mecodo- Como era de se esperar, um sistema homeostático
logia a ser adorada na sua exploração propedêutica. O com essa complexidade necessita de integração entre
SE compõe, com os sistemas nervoso e imunológico, os seus componentes (SE/ S. nervoso/ S. imunológico). o
o grande complexo homeostático do organismo, cuja que realmente ocorre. A interação SE/ nervoso explicita-
finalidade é gerar respostas adaptativas aos estímulos e se anatômica e funcionalmente na unidade hipotálamo-
agressões do meio ambiente. Esses sistemas se diferen- hipofisária. na qual os neurônios hipotalâmicos secretam
ciam pela maneira como veiculam suas mensagens e peptídeos reguladores da função hipofisária direcamen-
pela amplitude de tecidos orgânicos aptos a traduzi-las, te na circulação porta-hipofisária. de onde se difundem
gerando as respostas adaptativas necessárias. O siste- até a adeno-hipófise, estimulando ou inibindo a função
ma imunológico utiliza largamente, como mensageiros, das células dessa glândula. Embora embriologicamente
células móveis. O sistema nervoso usa mensageiros pertencentes ao sistema nervoso, funcionalmente esses
químicos liberados na membrana si náptica (neuro- neurônios podem ser considerados células do SE. Isso
transmissores) a partir de um sinal elétrico originado no permite estratificar o SE em dois serores principais:
. - - -- -- -- Receptor Sensor de Cálcio
1. Setor regulador - responsável pela identificação
das demandas adaptativas, avalia as necessidades
orgânicas e secreta substâncias estimuladoras
(hormônios tróficos) ou inibidoras (hormônios I j. - - - - -8
inibidores), que agirão sobre o seror efetor.
2. Setor efetor - secreta hormônios que agem em
âmbiro tissular (hormônio efetor ou periférico),
modificando o comportamento celular, sempre Célula Principal
procurando a resposta adaptativa. 1-----+ do Parotireáide
~
Esses dois serores se auro-regulam através de retro-
alimemação (feedback), usualmenre negativa, em que a
oscilação nos níveis séricos do hormônio produzido pela
s
Figura 39.2 - Esquema da homeostase do cálcio pelas paratireói-
glândula eferora gera alterações em senrido contrário no des e secreção do parawrmônio (PTH).
nível do hormônio trófico, secretado pela unidade regu-
ladora (Figura 39.1). A compreensão dessa organização permite entender
a variedade de distúrbios que podem acometer o SE e a
Hipotálamo implicação que ela traz na interpretação dos dados clíni -
N íve l de Lesão
cos e laboratoriais.
~
~
u~ormônio
L1berodor
c=> Secundário
1-)
+ TIPOS DE DISTÚRBIOS DO SISTEMA
ENDÓCRINO
Hipófise
~
~
UHormônio
Tráfico Terciário
Clinicamente, ao se examinar um pacieme, o que se
apresenta são sinais e sincomas decorrentes da exposição
1- ) + dos tecidos ao excesso (hiperfunção) ou fal ta (hipofun-
ção) dos hormônios efetores. Desta maneira as queixas
Tireáide
de desânimo, hipersensibilidade ao frio, ganho moderado
Hormônio Efetor de peso, constipação intestinal e alteração de fâneros con-
Primário
loção celular)
duzirão facilmente à hipótese diagnóstica de hipotireoi-
dismo (exposição dos tecidos a níveis inadequadamente
~ U
baixos de triiodotironina). No entanto, esse hipotireoidis-
~Célula
o
Resposta Adaptativa
~ Insensibi lidade
L../ Açõo hormona l
mo pode etiologicamente ser resultado de uma lesão ti-
reoidiana (hipotireoidismo primário), de uma lesão hipo-
fisária, com conseqüente redução do hormônio trófico
Figura 39.1 - Esquema de organização do Sistema Endócrino (SE). - TSH (hipotireoidismo secundário) ou, mais raramente,
Eixo Hipotálamo- Hipófise- Tireóide, como exemplo. de uma lesão hipotalâmica (hipotireoidismo terciário).
De maneira semelhante, ao examinarmos uma paciente
com quadro clínico de hipercortisolismo (síndrome de
O SE apresema ainda um outro nível de organização, Cushing), é indispensável estarmos cientes de que, etio-
no qual as demandas funcionais são avaliadas direta- logicameme, pode se tratar de uma lesão em uma das
mente pela glândula secretora do hormônio efetor ou adrenais (adenoma adrenal), na hipófise (adenoma pro-
periférico, não existindo, portanto, comrole direto pelo dutor de corticotropina - ACTH), com conseqüente hi-
sistema nervoso. Essas glândulas são consideradas "glân- perplasia de ambas as adrenais, ou, excepcionalmente, no
dulas livres" (Figura 39.2). hipotálamo. com hipersecreção do hormônio liberador
Hormônio
Efetor
D
Hiperfunção
Secundário c Hiperfunção
Primário*
MÉTODOS LABORATORIAIS UTILIZADOS NA
AVALIAÇÃO DO SE
N A Normofunção
B PRINCÍPIO DOS IMUNOENSAIOS
D Hipofunção
Primária
Hipofunção
Secundária
As reações im unoquímicas formam a base de uma
grande variedade de sistemas analíticos sensíveis
pecíficos. Em um ensaio típico, anticorpos são usados
e es-
ü N
Figura 39.4 - Diagrama represenrando:
D Hormônio
Trófico interesse. Os anticorpos utilizados podem ser policlo-
nais ou monoclonais. Os policlonais são obtidos de ani-
mais normais submetidos a esrímulo com imunógenos e
A: Hipofunção subclínica. B: Hiperfunção subclínica. C: reset de
são uma mistura heterogênea de anticorpos produzidos
feedback.
pela resposta imune. Os monoclonais são produzidos
a partir de um único clone ou li nhagem plasmática e
Além dessas possibilidades, existem ainda interferên- devem reagir com um único epitopo de um amígeno
cias externas ao SE, como as decorrentes de distúrbios multivalente, significando que não devem apresentar
psiquiátricos e do uso de medicamentos. reações cruzadas importantes nem formar macropre-
Em resumo, na análise de um par hormonal é indis- cipitados. Uma vantagem prática do uso de anticorpos
pensável: monoclonais é a possibilidade de uso de dois amicorpos
• perfeito conhecimento da fisiopatologia dos dis- de especificidades diferentes em uma única incubação:
túrbios que afetam o eixo endócrina estudado; um anticorpo ligado a uma fase sólida (aderido a uma
Metodologia da propedêutica do sistema endócrina: uma visão sistêmica e ava liação crítica 51 1
superfície). específico para o anrígeno-alvo (anahro). e não competitivos e enzimáticos. utilizando marcador qui-
outro anEicorpo marcado, específico para outro sítio an- miolumlnesceme. estejam emre os ensaios mais sensíveis
tigênico do anal1ro. disponíveis acualmente.
Anticorpos heterófilos
N oto : Esses fatores são importantes poro o seleçõo do melado·
logio e do fornecedor, pelo laboratório.
Metodologia da propedêutica do sistem a endócrin a: uma visão sistêmica e avaliação crítica 513
hormônios sexuais (SHBG), tireoidianos (TBG) e corti- familial (FDH). Trata-se de uma condição autossômica
costeróides (CBG). dominante rara, na qual até 50% das moléculas de albu-
Para a dosagem de hormônios totais. é essencial mina ligam a tiroxina com uma afinidade cerca de 50%
que codas as moléculas ligadas a seus sítios endógenos mais intensa que a normal. Os indivíduos com FDH têm
sejam deslocadas e que se previna a posterior ligação concentrações de T4 Total e Livre até três vezes maiores
dos complexos hormônio ligame-amicorpo marcado, que as normais e correm o risco de serem diagnosricados
formados duranre a reação, a esses sítios endógenos como tireotóxicos, não estando a concentração de TSH
novameme. Cada sistema analítico emprega uma me- dos mesmos suprim ida.
wdologia para que esse objetivo seja alcançado. Con-
tudo. alterações das proceínas ligadoras podem ter
Efeitos dos auto-anticorpos para hormônios tireoidianos
efeitos marcantes, como. por exemplo, a interferência
de altos níveis de globulinas ligadoras dos hormônios Descriros inicialmente em 1956, anticorpos antiT4
sexuais (SHBG) nos radioimunoensaios direros para e antiT3 são relatados em cerca de uma em cada 2.500
tescosterona e estradiol. amostras. havendo vários relacos de interferência em
Alterações na globuli na ligadora de tiroxina (TBG) ensaios para T4 Total e Livre. Nessas circunstâncias, os
são encontradas devido a variações genéticas, síntese únicos métodos confiáveis são aqueles em que as proteí-
aumentada, depuração metabólica diminuída ou por nas são separadas dos hormônios antes da realização do
uma combinação desses fatores. Ocorrem alterações imunoensaio. Os ensaios para tireoglobulina são particu-
tam bém em uma grande variedade de condições clí- larmente suscetíveis a interferências por auto-anticorpos.
nicas e de uso de medicamentos. As variações de TBG existindo expressiva quantidade de literatura a respeito.
afetam profundamente a interpretação das dosagens Esses anticorpos são detectáveis em até 27% dos indi-
hormonais tireoidianas e podem contribuir para en- víduos sadios. em até 50% dos pacientes com doença
ganos diagnósticos. Duas estratégias foram desen- de Graves. em até 95% dos pacientes com tireoidite de
volvidas para contornar esse problema: primeiro. a Hashimoco e em até 30% dos pacientes com carcino-
estimativa de índices de hormônios tireoidianos cor- ma de tireóide. Os auto-anticorpos podem levar a uma
rigidos para a capacidade ligadora do soro (ITL-índice estimativa falsa. tanto reduzida quanto aumentada, da
de tiroxina livre. atualmente em desuso) e, segundo, tireoglobulina total. independentemente do método
a medida direta de hormônios livres. Os índices são utilizado. Há métodos bastante sensíveis para a detec-
menos confiáveis. principalmente nos extremos de ção de auto-anticorpos antitireoglobulina, devendo sua
concentração das proteínas ligadoras (ex: gestação. pesquisa ser solicitada juntamente com a dosagem de
deficiência ou excesso congênicos). Para a dosagem de tireoglobulina. uma vez que os níveis dos respectivos
hormônios livres, a única técnica disponível por muito auto-anticorpos flutuam no tempo.
tempo foi a diálise de equilíbrio, bastante laboriosa, de
baixa produtividade e de alto custo. As técnicas dire-
Efeitos dos anticorpos heterófilos
tas para as dosagens livres tornaram-se recentemente
disponíveis e são cada vez mais popu lares. estando. Anticorpos heterófilos têm sido relatados em 30 a
contudo, ainda em evolução, devendo-se analisar seus 40% das amostras e podem ter especificidade pa ra vá-
resultados com bastante cuidado e em estreito conta- rias espécies diferentes. inclusive algumas usadas habi-
to com o laboratório. tualmente para a obtenção de anticorpos reagentes.
como os camundongos. coelhos. ovelhas e cabras. Os
anticorpos heterófilos podem interferir em reações do
Efeitos das formas anormais de proteínas ligadoras
endógenas tipo competitivo. reduzindo o número de sítios dispo-
níveis e levando a um bias negativo (aumenta do sinal
Proteínas ligadoras anormais podem estar presentes e redução da concentração do analito). Em reações do
no plasma de alguns pacientes, sendo a condição heredi- tipo não-competitivo, tipo sanduíche com excesso de
tária mais freqüente a disalbuminemia hipertiroxinêmica anticorpos, os anticorpos heterófilos podem levar a
Metodologia da propedêutica do sistema endócrina: uma visão sistêmica e avaliação crítica 515
postos estruwralmeme relacionados. Todos os ensaios do de boa prática envolver o ourro responsável técniCO
mais usados para testosterona total, por exemplo, rea- na investigação do problema de forma transparente.
gem de forma cruzada com a S'alfa-di-hidrorescosterona Ainda, em alguns casos, poderá ser necessário acionar
e wcualmente codos os ensaios para corcisol reagem de a assessoria científica do fabricante do sistema analítico,
forma cruzada com a prednisolona. Oucros problemas no Brasil ou no país de origem.
ocorrem quando os ensaios são usados fora do conrexw t papel do profissional de laborarório, do médico e
para o qual foram desenvolvidos e restados. como, por da indústria diagnóstica o reconhecimento das inúme-
exemplo, em neonacos. ras possibilidades de interferências, devendo todos os
A interferência de drogas e seus metabólicos é um envolvidos atuar na minimização dos problemas e nos
problema comum em imunoensaios. As drogas podem esforços para o seu esclarecimento.
interferir por reatividade cruzada do compostO nativo ou
de seus metabólitos, por deslocamento dos hormônios
das proteínas de ligação e por suas ações fa rmacológicas. APLICAÇÃO DA BIOLOGIA MOLECULAR
Há grande volume de referências a respeito e recomen- PARA O DIAGNÓSTICO ENDOCRINOLÓGICO
da-se a consulta ao livro Young, Ejfects of Drugs on Clini-
cal Laboratory Tests: Washington DC: 1995, sempre que As técnicas de biologia molecular têm muito valor
se apresentar potencial interferência de drogas. não só nas questões de investigações básicas como no
entendimento de uma variedade de problemas que afe-
Lt i iWO~ l(JIIl CXCC\SO de (lllfiCOipO rcfl~CIItt (',Pt) PtiO OD't t !1t LU
tam a condição humana em geral. A prevenção de doen-
ou tipo 11) ças, geração de novos produtos protéicos, manipulação
de plantas e animais para a aqwsição de traços fenotí-
Os ensaios não-competitivos apresentam relações p1cos específicos são aplicações dos métodos utilizados
mais complexas entre o analico, os reagentes cruzados por essa tecnologra. A util1zação de técnicas de biologia
e os anticorpos reagentes que os ensaios competitivos. molecular tem, ainda, propiciado melhor compreensão
A falta de especificidade e até a hiperespecificidade dos dos mecanismos de ação hormonal, bem como das ba-
ensa1os desse tipo podem levar a interpretações erróne- ses moleculares de vánas síndromes já conhecidas clínica
as. Ensa1os não-específicos tipo único sítio para hormô- e bioqu1m1camente. As características moleculares dos
niO da paratireóide (PTH) moscram níveis elevados de tumores prenunciam seu comportamento, o que permi-
PTH 1munorrearivo, particularmente em pacientes com te delinear tratamentos mais efetivos.
1nsufioênc1a renal que não depuram adequadamente os O conhecimento de que muitas doenças endó-
fragmentos C-term1na1s. O uso de ensaios tipo du plo- crinas têm como causa mutações em um único gene
síno para PTH intacto (N-terminal), que não reagem de pode ser crucial nas decisões terapêuticas e nos rasrre-
forma cruzada com o C-terminal, fornece um quadro amentos de indivíduos com o risco de apresentarem
ma1s verdade1ro do status do paciente. determinada doença. Desse modo, faz-se necessário
O que deve ser feico quando se suspeita de interfe- um entendimento da nomenclatu ra utilizada em bio-
rênoa7 A prime1ra conduta do médico deve ser entrar logia molecular e genética. para a compreensão global
em contaw imediatamente com o responsável técnico da endocrinologia moderna.
do laboratório que realizou a dosagem. Juntos, devem Ao se iniciar o estudo genético de uma endocrinopa-
trocar Informações clínicas e metodológicas que pos- tia, o primeiro objetivo é determinar, dentre os milhares
sam levar a hipóteses quanto à presença e tipo de in- de genes. qual é o responsável por aquela determinada
terferência. A seguir, poder-se-á optar pela utilização de doença. Escolhem-se os genes candidatos a partir do co-
uma metodologia alternativa para a realização de nova nhecimento daqueles que concrolam os mecan1smos de
dosagem na mesma amostra ou em outra, o que for açào hormonal ou que codificam proteínas que contro-
mais indicado. O auxílio do profissional de laboratório é lam o crescimento e desenvolvimento celulares ou que
importante, pois a metodologia alternativa poderá estar já estejam envolvidos em outras doenças relac1onadas
disponívelapenas em determinado(s) laboratório(s). sen- já conhecidas. Por exemplo: o conhecimento prévio de
Merodo logia da propedê utica do sistema endócrina: uma visão sistê mica e avaliação crítica 517
CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS
Com sua importância descrita pela primeira vez no um transportador específico existente na membrana
final do século XIX, a tireóide produz horrnônios com basolateral das células tireoidianas, o co-t ransporra-
ação sistêmica atuando na maioria dos órgãos. É urna dor sódio-iodeto (NIS, Na+; l- Symporter). O iodeto
glândula endócnna, ímpar e mediana, localizada na é transportado através da membrana apical da célula
parte anrenor e infenor do pescoço, abaixo da laringe, folicular por outra proteína importante nesse proces-
d1anre dos primeiros anéis da traquéia. Ela é constituída so, a pendrina. Na interface apical da célula folicular
por dois lobos laterais reunidos na linha média por uma com o colóide. o iodeto é oxidado e incorporado em
lâmina achatada de tecido tireoidiano, o istmo. Os hor- regiões específicas (resíduos tirosil) das moléculas d e
môniOS tireoidianos são derivados iodados de aminoá- rireoglobulina (TG), que é a principal proteína produ-
cidos e constituem no homem as princ1pais moléculas zida pela tireóide, correspondendo a 70-80% do con-
1odadas do organismo. teúdo protéico da glândula. Os resíduos t irosil podem
ser monoiodinados, dando origem às monoiodotiro-
sinas (MIT) ou bi-iodinados, originando uma diiodoti-
FI SI OLOGIA rosina (D IT).
A principal enzima relacionada à biossíntese hormo-
SÍNTESE HO RMONAL nal é a peroxidase rireoidiana (TPO), responsável pela
ox1dação do 1odeto e sua incorporação aos rad icais rirosil
Os hormônios tireoidianos são necessários para a da molécula de t ireoglobulina. Existem dois sítios catalí-
diferenciação, crescimento e metabolismo de diversos ticas na TPO. um para se ligar ao 10deto e outro para se
tecidos dos vertebrados. Entre as ações fisiológicas des- ligar à t irosina. presente na ti reoglobulina.
ses hormônios incluem-se o desenvolvimento de tecidos A s iodotirosinas assim formadas são acopladas
como, por exemplo, o do sistema nervoso, a regulação por meio de um remanejamenro estérico oxidativo
de funções básicas como consumo de oxigênio. tempe- da proteína, dando origem aos hormônios t ireoidia-
ratura corporal e freqüência cardíaca. além do controle nos: tetraiodo tironina (T4), que é a principal forma, e o
do metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras. t riiodotiron1na (T3), secretado em menor quantidade.
O iodeto é a matéria-prima essencial à biossíntese O total plasmático de T4 é aproximadamente 45 vezes
dos hormônios da tireóide. O iodem proveniente da maior que o de T 3 (90nM versus 2nM) e a principal fon -
dieta é absorvido no trato gastrintestinal. sendo cap- te de produção de T 3 ocorre a partir da conversão de
tado pela tireóide na corrente sangüínea. a partir de T4 em T 3 por meio da S'desiodação de T.. nos tecidos
periféricos promovida pelas desiodases. Apenas 18%, (exponenciais) compensatórias e em sentido contrário
aproximadamente, do T3 circulante é proveniente de do TSH, comando-o o parâmetro laboratorial mais sensí-
secreção tireoidiana. vel para o diagnóstico precoce da disfunção tireoidiana.
Uma vez secretados. os hormônios tireoidianos
circulam comumente ligados às proteínas plasmáti-
cas e somente 0,03% de T4 e 0.3% de T estão livres.
3 DETERMINAÇÕES HORMONAIS
A ligação desses hormónios às proceínas plasmáticas
aumenta suas meias-vidas e assegura a distribuição re- CARACTERÍSTICAS DOS MÉTODOS ANAlÍTICOS
gular do hormônio nos tecidos-alvo. No interior da cé- DE DETERM INAÇÃO DE TSH NO PLASMA
lula. o T3 1iga-se a recepwres específicos localizados no
núcleo, os recepwres do hormônio tireoidiano (TRs). As dosagens de TSH eram, originalmente, baseadas
Os TRs medeiam a ação do hormônio ligando-se di- em bioensaios. No momento. o imunoensaio é o pro-
retamente na região promowra dos genes-alvo, regu- cedimento de escolha nos laboratórios. O imunoensaio
lando a transcrição em todos os tecidos de mamíferos. wrnou-se um teste de rotina após a disponibilidade de
Existem evidências de que os hormônios tireoidianos TSH purificado para imunização e iodinação.
podem exercer alguns de seus efeiws também via me-
canismos não genômicos, ativando cinases, calmoduli-
na. captação de glicose em vários tecidos e modulam Radioimunoensaio (RIE)
o transporte de cálcio.
O ensaio tradicional (RIE) era baseado na com-
petição entre o TSH endógeno e o marcado com ra-
CONTRO LE HOMEOSTÁTICO DA dioisówpo por sít ios de ligação (anticorpos antiTSH)
SÍNTESE HORMONAL disponíveis para uma quantidade limitada do hormô-
nio. A quantidade de TSH marcado ligada era inversa-
O eixo hipocálamo (TRH - hormônio liberador mente relacionada à concentração de TSH presente
de tireotrofina) - hipófise (TSH - hormônio tireotró- na amostra. A determinação de TSH por RIE mostrou-
fico) - tireóide (T3 e T4) destina-se a fornecer aos te- se muito útil na detecção dos níveis elevados de TSH
cidos quantidades adequadas de T4 e T3, de maneira que ocorrem no hipotireoid ismo primário. Contudo,
a atender às necessidades fisiológicas do organismo. como ela podia detectar apenas lmU de TSH por litro
A produção dos hormônios tireoidianos é estimulada (ou 1~U/ml). muitos RIEs não conseguiam distinguir
pelo TSH, sintetizado e secretado pela hipófise. Nos os valores normais dos valores subnormais associados
pacientes com o eixo hipotálamo-hipófise-tireóide ao hipertireoidismo.
(HHT) intacw, um sistema de retroalimentação (fe-
edback) negativo entre as concentrações de T4 e T3
livres (T4L e T3L) e o TSH controla a função tireoi- Ensaios imunométricos
diana. A hipófise funciona como um sensor biológico
dos níveis de hormônios tireoidianos disponibilizados Novas técnicas imunométricas são agora capazes
aos tecidos e regula a secreção do TSH. ohjetivando de medir os níveis diminuídos de TSH enconrrados
a manutenção de níveis adequados de T4L e T3L. A nos casos de hipertireoidismo primário. Essas novas
redução dos níveis de T4L e T3L est imula a produção metodologias resultam da aplicação do princípio do
de TSH. enquanto o aumento desses níveis suprime a "sanduíche", no qual uma molécula de TSH forma
secreção de TSH . uma ponte entre dois ou mais anticorpos antiTSH dis-
Quando o eixo está preservado e em equilíbrio, exis- tintos. O primeiro anticorpo (Ac). geralmente mono-
te uma relação log-linear inversa entre a concentração de clonai. é dirigido contra um sítio específico da subu-
TSH e T4L no plasma. ou seja, pequenas oscilações (line- nidade beta e é ancorado a um suporte (fase sólida).
ares) no nível de T4L desencadeiam grandes oscilações Esse anticorpo está presente em excesso e seletiva-
Hormônio Est•mulodor do T,reóide (TSH) 0 ,300 o 4 ,000 mU/ L (Adultos) lmunoensoio por quimioluminescênc,o .
Terceiro Geração
lreoglooul no 1.3 o 31 8 ng/ml (Adu.tos) lmunoensa1o por qUimiOium,nescêncla
Tiroxina IT4 Total) 4 ,2 o 11,8 fJ9 / d l (15 o 20 anos) lmunoensoio por quimioluminescêncio
5,1 o 14 lfJg/ dl (21 anos e ocimo)
Tr IO' l011ron no (T3 To·ol 102 o 200 ng JL (10 o 19 01 osl lmunoensoio por cu .mdumlnescência
80 o 200 ng 'd (20 on,.,s e oc mo:
T4 livre 0,9 o 1,5 ng/dl (12 o 17 anos) lmunoensoio por qu:m!Oiuminescêncio
0,8 o I 7 ng/dl (18 anos e oc mo)
T3 l vrc 3,6 o 7 5 pg;ml (14 o 17 O'lOSI o·é ise de Equ1 íono/ HPLC Esooctrornel'lo
3.2 o 6.6 pg/ ml (18 anos e ocimo. de M ossa
exce1o gestortes)
3.0 o 5 7 pg ml (Gestontesl
Captação de T3 (T3 Uptokel 28 o 41 % lmunaensaia por qu imiolum~nescência
• Intervalos de referência são dependentes do sistema onolílico e do população. Valores odaplados de ARU P loborotories. apresento
dos o penes o ·ruo oe exemp o
TSH sensível
["·t I
Suspe~to ~
l Hipot ireoi d is ~
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE
HIPERTIREOIDISMO E HIPOTIREOIDISMO hipocireoidismo primário e que a elevação do T4L com
redução do TSH (determinado por mérodo sensível) a
níveis rnferiores a O,lmU/L seja critério diagnóstico para o
A Amencan Thyratd Assooatton (ATA) recomen- hiperttreoidismo. A ATA ressalta, em retamo. que o nível
da que a redução dos níve1s de T4L. acompanhada de de TSH sénco é ma1s sensível que o T4L para o diagnós-
elevação dos níveis de TSH, seja cmério diagnóstico de tiCO de ambas as Situações. Dev1do à alta freqüência de
No tratamento do hipenireoidismo primário, a Em 1956, Roitt et a/. vincu la ram, pela primeira vez, a
normalização dos níveis séricos de T4 e T3 ocorre an- presença de auto-anticorpos anti antígenos t ireoidianos
tes do retorno do TSH à faixa normal, o que também a doenças da tireóide, assim chamadas "auto-imunes",
é explicado p ela resposta lema do sistema hipotálamo- com destaque para a t ireoid1te de Hash1moto. Os antí-
hipofisária. O TSH pode ficar suprimido, independente- genos meo1dianos clássicos compreend1am a nreoglo-
mente do eutireoidismo clínico e laboratorial. Uma vez bulina e o "amígeno microssomal" tireoidiano, no início
normalizado, o TSH passa a ser o hormônio utilizado mal defin1do e hoje caracterizado como uma enz1ma do
como parâmetro mais sensível para o ajuste da terapêu- ripo peroxidase.
tica antitireoid1ana. Hoje se sabe que ocorre dano celular quando os lin-
fócitOs T-sensibilizados e/ou auro-ant1corpos se ligam à
membrana celular causando lise, reações inflamatórias
TSH E T RATAMENTO SUPRESSIVO e eventual destruição de tecido funcionante. Podem
DO CÃNCER DE T IREÓIDE ocorrer também alterações da função da glându la rire-
óide, resultantes de ações de est ímulo ou de bloqueio
O uso de tiroxina visando à supressão da secreção dos auto-anticorpos sobre os receptares das membranas
de TSH é prát ica comum no tratamento das neopla- celulares. São três os principa1s antígenos envolvidos em
sias bem diferenciadas da rireóide. A seleção do nível doenças auro-imunes da tireóide: meoperoxidase (TPO),
de TSH plasmátiCO a ser mantido depende da 1dade tireoglobul ina (Tg) e receptor de TSH (TSH-R).
do paoente, da gravidade de sua doença e do tempo Ainda não há disponibilidade de testes laboratonais
decorndo do rraramemo cirúrgico e com iodo radio- para avaliar a imun1dade mediada por célu las nos pro-
atlvo. Nos pnmeiros anos após a terap êutica, o TSH cessos auto-imunes da tireóide. Contudo, estão dispo-
deve ser m antido em níveis inferiores a 0,1 mU/L, não níveis testes para a resposta humoral, ou seJa. autO-an-
haven do vantagem em se obter níveis inferiores a 0,05 ticorpos. Infelizmente. as dosagens de auto-a nticorpos
mU/L. Aqui, o uso de ensaios de terceira geração é de- antitireoidianos apresentam lim itações técnicas, prin-
sejável. Após a con fi rmação da cura, o TSH pode ser cipalmente em re lação à sua especificidade e padroni-
mam1do em níveis inferio res a 0.3 mU/ L, mas superio- zação. Independentemente do amígeno alvo. os auw-
res a 0,1 mU/L, visando, pnncipalmente em mulheres, à anticorpos anritireóide são uma mistura complexa de
preservação da massa óssea. imunoglobulinas potencialmente capazes de interag1r
com Tg, TPO ou com receptores de TSH. As diretrizes
da National Academy of Clinrcal Btochemtstry (NACB)
DOENÇA NÃO T IREO ID IANA em relação aos méwdos para determinação de anticor-
(" EUTIREO IDIANO DOENTE") pos antitireó1de recomendam que se compreendam e
considerem os resultados de testes para anticorpos an-
A interpretação das provas de função tireoidiana t iti reóide com o mérodo-dependentes que variam no
em pacientes hospitalizados o u portadores de imercor- reconhecimento de diferentes epiwpos em uma popu-
rênclas clínicas ou psiquiátricas é complexa, exigindo lação heterogênea. A NACB recom enda t ambém que
i do
Ativoçõo do
Processo i do TSH .[, do T4L
Auto-imune Hipotiroidismo Hipotiroidismo
Subclínico Manifesto
Fotor (es)
Ambiental
Predisposição
Genético
idode
A reposição de perdas anormais de água e eletróliros homens. Está d istribuída em com partimentos que
do organismo para manutenção da homeostase é ocor- d iferem em sua composição iônica. Dois terços estão
rência freqüeme na prát ica m édica. A avaliação clínica d istribuídos no comparrimenro o u líquido intracelular
permite constatar sua ocorrência e possíveis causas.To- (LIC) e um terço no compartimento ou líq uido ex-
davia, a dosagem dos eletróliros é indispensável para a t racelular (LEC). O líquido extracelular é composro de
constatação dos distúrbios presenres e avaliação da gra- rodos os líquidos externos à célula e está subdividido
vidade e para oriemar a sua correção. em subcompartimentos:
Os distúrbios hidroeletrolíticos graves são gera l- a) inrersticial ou li nfa;
mente ocorrências agudas e dinâmicas e necessi tam b) intravascular (plasma);
de moniroramento clín ico e laborarorial contínuo. O c) líquidos transcelulares.
moniroramemo laborarorial é feiro pela dosagem dos
elerrólitos nos líq uidos corporais, principalmente plas- A Tabela 41.1 m ostra a dist ribuição média da água em
ma e urina. O utros líq uidos também são analisados relação ao peso corporal, segundo Morgan et a/. (1967)
se participarem dos farores causadores ou agravantes
do d istúrbio: suco gástrico, líquido perironeal, perdas
através de físrulas, líquidos de drenagens, ileosrom ia. Tabela 41.1 - Distribuição da água tQ[al e valores médios
N os estados emergenciais, essas dosagens são solicita- da água dos comparrimemos orgânicos em relação ao
peso corpo ral de um adulro de 70 kg
das periodicamenre pelo inrernista, de acordo com o
ritmo da reposição de água e eletróliros até a correção
do distúrbio. Compartimento Percentual do peso corporal Volume
Intracelular 40 % 28,0L
Líquido Líquido
Plasma O potássio (K+) constitui o principal cátion desse
intersticial intracelular
compart imemo. A concentração do sódio intracelular é
Cátions mEq/ L mEq/ L mEq/L
reduzida em relação à carga cariónica rotai do LI C. Os
Sódio (No+) 142 144 ± 10 outros cárions presentes são o magnésio (Mg++), com
Potássio (K+l 4,2 4,0 156,0 concentração matar que no LEC. e o cálcio (Ca++). Os
prinopais ânions tntracelulares são os sulfaros (S04 --),
Cábo !Co++l 5.0 25 : 33
fosfaros (HP04--,CH2P04-) e proteínas.
Magnésio 3,0 1,5 26,0
!Mg++l
Tolo! cóllons 154 152.0 195.3 AVALIAÇÃO LABORATORIAL DOS DISTÚRBIOS
Ânions mEq/ L mEq/ L mEq/ L ELETROLÍTICOS
Cloro !G) 103.0 114 0 =2.0 Os tesres laborawriais utilizados para avaliar os dis-
Bicarbonato 27.0 30,0 ± 8,0 túrbios htdroelerrolíricos são: a) o ionograma, que éa
(HC03 -I dosagem dos eletróliros nos líquidos corporais: soro,
Fosfato IHP04 -) 20 2.0 950 plasma, urina; b) a medida da osmolalidade plasm ática
Sulfato (S04 -) 1,0 1,0 20,0 e urinária. Para a dosagem na urina. u tiliza-se urina de 24
horas ou am ostra alearóna.
Ácidos orgânicos 5,0 5,0
O s m étodos para a dosagem elos elerrólicos são a fo-
Proteínas 16,0 0,0 55.0 comerria de chama e o elerrodo de ío n seletivo (EIS) mais
urilzado arualm em e.
Total ômons 154,0 152,0 180..0
FOTOMETRIA DE CHAMA
cát ion em maior concemração, sendo responsá- nizar-se, absorver energia da chama e então emirtr luz em
vel pela pressão osmótica eferiva e, portamo. pelo um comprimento de onda característico. à medtda que os
comrole do volume desse compartimento. Os átomos excitados decaem ao seu estado basal. Uma foro-
célula detecta a luz emitida e converte em voltagem que plasmática é o miliosmol/kg (mOsm/Kg). Usou-se há al-
pode ser registrada. Como o sódio e o potássio emitem gum tempo a osmolaridade, que é o mOsmol por litro
luz em comprimentos de onda diferentes, pode-se usar (Osmoi/L ou mOsmoi/L), que expressa a pressão osmó-
filtros apropriados. Os fotômetros dão respostas lineares tica por litro de solução. Utiliza-se. por ser mais exara. a
para a concentração do íon em uma faixa estreita, portan- osmolalidade (Osmi/Kg/H2 0 ).
to, são necessárias diluições da amostra.
Osmolalidade plasmática
Hiponatremia 1
lsoosmolo r
Pseudo hiponotremio
A hiponatremia reflete a depleção corporal de sódio Uso de solução
hipotônicos poro
e é definida como uma concentração de sódio sérico irrigação no s cirurgias
menor que 135 mEq/L.
Hiponotremio: sódio sérico < 135 mEq/L Figura 41.1 - Hiponarrem1a e aiLeração da osmolalidade plasmática
Fome Adap[ado de Bras1l1a Med.2007
Hiponatremia e as alterações do líquido extracelular É definida como sódio sérico acima de l45 mEq/L e
(LEC)
sempre representa um estado hiperosmolar. A osmolali-
Cousas de hiponotremio com controçõo do volume do LEC: dade plasmática encontra-se acima de 290m0sm/Kg e
perdas gostrintestinois. perdas renais de sódio, diuréticos, quei·
maduros. acúmulo de líquido no "terceiro espaço", oscile. na urina acima de 800 mOsm/Kg.
Cousas de hiponotremia com volume normal do LEC: SIHAD.
hipohreoidismo, deficiência de mineralocorticórdes Hipernatrem io: sódio sérico > 145 mEq/ L
Aumento da excreção urináno Perde gostrintestinol: vómitos d renagem Uso de insulina como
de K + induzido por drogas: biliar, pancreática e intestinal, fístulas e solução polarizante (o
d iuréticos, acetozolamida, áci- astomias. insulina estimulo o ca ptação
do aminosolicílico, onfotericino do potássio pelas células
B, corbenicilino . musculares)
insuficiência renal aguda é acompanhada de hiperpocas- apresentam inicialmente parestesia, fraqueza, arrefle-
semia de rá pida evolução. Já na insuficiência renal crô- xia, evoluindo para paralisia flácida e hipoventi lação,
nica é observada apenas nos estadios finais, devido aos se atingir músculos respiratórios.
mecanismos adaptativos que aumentam a excreção de
potássio por nefron. Outras situações menos freq üentes
Quadro 41.4- Man iresrações clínicas da hipoporassemia
podem ocorrer, como: necrose muscular, acidose meta-
bólica, deficiência de insulina, hipoaldosteronismo, uso
Sistema Manifestação
de medicação venosa com sais de potássio.
Sistema nervoso Irritabilidade, confusão mentol, letargio,
central apatia, alucinações, delírio.
Manifestações clínicas N euromuscular Fraqueza, atro fia, robdomiólise, cãibra,
parestesio, dor muscular, sinais de tetania lo-
Os sinais e sintomas são dependentes dos níveis e tente, paralisia flácido, parado respiratório.
evolução da hiperpotassemia e podem levar à parada Cardiovascular Arritmias /risco aumentado abaixo de 2.5
mEq/LI: extra-sístole e alterações do ECG
cardiorrespiratória. Quando ela surge abruptamente
Gastrintestinol Náusea, vómito, ileoparalítico, dilatação
(acidose metabólica, infusão intravenosa excessiva
gástrico.
de K+, insuficiência renal aguda), os sinais cardiotóxi-
Renal Perda do habilidade de concentrar o
cos desenvolvem-se com as concentrações de 6 a 7 urino com poliúrio e polidipsio, acidúrio
mEq/L e podem ser observados no eletrocardiogra- paradoxal.
ma (ECG): ondas T pontiagudas, prolongamento do
intervalo PR, ampliação do QRS, desaparecimento da
onda P. O agravamento do efeito cardiotóxico produz
Abordagem laboratorial
fibrilação ventricular e parada cardíaca. Quando o seu
desenvolvimento é mais lemo (insuficiência ad renal, Os exames indicados são o ionograma, em especial
insuficiência renal crônica), as manifestações são me- a dosagem do potássio sérico que se encontra acima de
nos intensas. As manifestações da hiperpotassemia 5,5 mEq/L, e o urinário, reduzido nas causas renais de
no sistema neuromuscular são decorrentes da despo- hi perpotassemia. A elevação sérica de uréia e creatini-
larização parcial da membrana celular. Os pacientes na acompanham a hiperpotassemia por falência renal.
-
fawres aumemam a excreção renal de magnésio, como: a hi-
-
permagnesemia, a h1percalcemia e a ação de diuréricos.
O magnésio é importante para as funções neuromus-
Ionizado D Complexa do - fos fato
Complexo - proteínas Complexado - citrato
culares e cardíacas. Na célula. o magnésio tem as funções plasmáticas
de ag1r como co-fator para fosforilação, estabilizar o DNA
e RNA. participar nas estruturas ribossomiais, manter a in- 6'Yo 4%
tegndade celular e participar nas reações enzimáticas que
necessitam de ATP.
Os distúrbiOS de magnésio podem ocorrer por deple-
ção (hipomagnesemia) ou excesso (hipermagnesemia) 30%
Abordagem laboratorial
Hipomagnesemia
O exame indicado é a dosagem de magnésio no soro
É definida quando o magnésio sérico está abaixo dos e urina. A eliminação urinána encontra-se menor que 2
valores mínimos de referência e considerada alteração mEq/ 24h. nas causas disabsornvas e carenciais. Valores
grave a presença de valores inferiores a 1,0 mEq/L. elevados na urina são encontrados no uso de diuréticos,
Nutrição parenteral ou hidratação parenteral prolong ado N o trotamento de eclompsio com sulfato d e magnésio
sem magnésio
Uso de enemo poro megccolon à base de sulfato de magnésio
Síndrome disabsortivo
Hipertireoidismo
Manifestações clínicas
Hipercolcemia
H ipopotossemio
Achado laboratorial
Lactação excessiva
t realizada pela dosagem do magnésio sérico, que es-
Pielonefrite crônico
tará acima dos valores de referência. Entretanto, a investi-
gação laboratorial deve estender-se à avaliação das possí-
veis causas e distúrbios associados da hipermagnesemia.
Como as causas renais são as mais comuns, é imprescindí-
Hipermagnesemia vel a avaliação da função renal pela dosagem de uréia, cre-
atinina, exame de urina rorina. O distúrbios concomitan-
Define-se hipermagnesemia quando o valor de mag- tes de outros eletrólitos (K+,Na+,ca++,G) são investigados
nésio sérico está acima de 2,5 mEq/L. pelo ionograma. Indica-se também a gasometria.
As causas mais freqüentes de hipocloremia são: per- As manifestações da hipercloremia são as dos distúr-
das de líquidos corporais por vômitos ou aspirado gás- bios hidroeletrolícico e metabólicos associados (acidose
trico, diarréia, adenoma viloso do cólon, sudorese exces- metabólica).
siva, febre alta, uso de diuréticos. No cúbulo discai, em
situações de baixa de cloro, o sódio é absorvido com o
Abordagem laboratorial
bicarbonato (Na+ HC03-), por não cer o Cl (ânion) dis-
ponível, provocando alcalose metabólica hipoclorêmica Na abordagem laboracorial são solicitadas as dosa-
(ver capítulo 42). gens de cloreto sérico e u rinário, o ionograma completo
e a gasomeuia. Determinações de cloreto sérico com
gem da albumina plasmática por suas repercussões Carcinoma com ou sem metástases ósseas, como o carcino-
na calcem ia. O cálcio está parcialmente ligado à al- ma de células escamosas do pulmão, cabeça e pescoço e
as metástases de câncer de mama, pulmão e ossos (PTH e
bumina no plasma e o cálcio sérico total baixo pode prostaglandinas)
refletir a hipoalbuminemia e não a depleção real do
M ieloma, leucemia e linfoma (substâncias com atividade
íon. Por isso, o mais indicado é o cálcio ionizado para osteaclóstica)
definir o estado de hipocalcemia. Utilizando-se o cál- Doenças granulomotosas (sardoidose, tuberculose, histoplos·
cio total. deve-se fa zer a correção da hipoalbumine- mose, coccidioidomicose e beriliose)
mia : a redução de 1g/dl na albumina reduz o cálcio Hipervitaminose D crânica, intoxicação pela vitamina A e
isotretinoína
total em aproximadamente 0,8 mg/dl. Quanto aos
Imobilização prolongada em cr:anços e pacientes com turno·
distúrbios ácido-básicos, a alcalose leva à hipocalce-
ver ósseo oiro (Paget, malignidade, histiocitose)
mia, por aumentar a ligação do cálcio com a albu-
Síndrome leite-álcali luso prologado de carbonato de cálcio)
mina plasmática e diminuição do cálcio ionizado. Os - raro atuolmente
outros testes solicitados são para a avaliação de cau- Idiopática na infância (rara)
sas agravantes ou a etiologia da hipocalcemia: avalia-
Endócrina: hipertireoidismo, doença de Addison, acromega·
ção da função renal com a dosagem de creatinina e
lia, feocromocitoma (causo rara de hipercalcemta)
uréia, dosagem sérica de fósforo, magnésio, potássio,
Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (herança dominante)
PTH e a gasometria.
Osteomalácia renal induzida por alumínio
Robdomiólise
Hipercalcemia
Várias drogas: sais de cálcio, lítio, vitamina D e A, estrogê·
nias, clortalidona, tiaziada
Define-se hipercalcemia como os níveis séricos de
cálcio total superiores a 10,6 mg/dl ou do cálcio ioni-
Abordagem laboratorial
zado superior a 5.5 mg/dL. na presença da albumina
sérica normal. É realizada pela dosagem do cálcio, fósforo e clore-
Hipercalcemia = cálcio sérico total > 10,6 mg/ dl to, sérico e urinário, dosagem do PTH para diagnósti-
e cálcio ionizado > 5,5 mg/dl co de hiperparatireoidismo primário, o ionograma ea
gasometria. A hipercalcemia inibe a absorção renal do
As causas de hipercalcemia estão relacionadas às fa- cloro, aumenta a excreção renal de bicarbonato, sódio,
lhas nos mecanismos reguladores. hormonais (PTH) e água, potássio e fósforo. Por isso, hipopotassemia, hi-
Vit.D3 As principais causas de hipercalcemia estão agru- pofosfatemia, acidose metabólica e desid ratação são
padas no Quadro 41.8. achados freqüentes.
No hiperparatireoidismo primário a hipercalcemia
Manifestações clínicas se acompanha de PTH elevado, cálcio sérico acima do
valor máximo de referência (10,6 mg/dL), elevação de
Os pacientes com hipercalcemia podem ter manifes- vitamina D. hipofosfatemia, hipomagnesem ia. acidose
tações: a) gastrinestinais: náuseas. vómitos, constipação; metabólica hipoclorêmica, maior excreção de fosfato
b) neurológicas: fraqueza muscular. fadiga, confusão tor- e cloreto urinário. Geralmente, ocorre balanço inverso
por e coma; c) renais: nefrolitíase, poliúria, nefrocalcino- entre o cálcio e o fósforo.
se; d) cardíacas: encurtamento do intervalo QT no ECG. A hipercalcemia de processos malignos ocorre por
Porém, é freqüeme a falta de sintomas, que só ocorrem reabsorção óssea devido a metástases e/ou liberação de
com níveis de cálcio sérico total acima de 12 mg/dl e substâncias osteolíticas pelos tumores, de ação seme-
quando têm evolução rápida. lhantes ao PTH. Nesses casos, têm-se vitamina D baixa,
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As causas de hiperfosfotemia estão sumarizadas no
Q uadro 41.9. A água, os eletrólitos, os ácidos e as bases que com-
põem a estruw ra das células e tecidos do organismo,
Quadro 41.9- Causas de hiperfosfa[emia em bora distribuídos em compart imencos (intracelular
e extracelular), estão interligados e em equilíbrio para
Excreção reduzida : na insuficiência renal agudo e crónico, a manutenção da homeostase. A avaliação laboratorial
quando a depuração do creotinino está em torno de 20 o 25 dispon ível na prática clínica permite detectar apenas os
ml/minutos, no hipoparatireoidismo e pseudo·hipoporatireoi-
dismo, menopausa, hipertireoidismo, colcinose tumoral distúrbios dos eletrólitos no LEC (plasma/sangue/ líqu i-
Carga exógena aumentada: uso de laxantes relais ou dos corporais), colaborando para o diagnóstico e sua
orais contendo fosfato, administração excessivo de fosfato correção. Na interpretação dos resultados, entretanco,
parenteral ou oral, síndrome leite·álcali, transfusão de sangue
deve-se ter em mente que essas alterações detectadas
estocado, excesso de vil D3
no LEC repercutem no meio incem o com o um todo.
Cargo endógena aumentado: desvio do fósforo do introce·
lulor para o espaço extracelular na rabdomiólise, lise tumoral,
hemólise aguda, acidose respiratório ou metabólica aguda REFERÊNCIAS
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Manifestações clínicas
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O metabolismo celular normal produz C02, água, • controle respiratório do C0 2, o ácido volátil;
uréia e ácidos orgânicos. Calcula-se que cerca de 20.000 • regulação renal do bicarbonato plasmático e eli-
mEq de C02 sejam produzidos diariamente nesse proces- minação de H+.
so. Parce desse gás é hidratado e forma o ácido carbônico
(C0 2+HP+H 2C03). No plasma essa equação é deslocada
para a esquerda e o C02, sendo eliminado pelos pulmões, SISTEMA TAMPÕ ES
é chamado áCido volátil. Por outro lado, o metabolismo
endógeno dos nutrientes produz diariamente 40 a 70 mEq Os líquidos corporais possuem em sua composi-
de W ou ácidos fixos provenientes de aminoácidos con- ção substâncias camponantes que impedem alterações
tendo enxofre e fósforo presentes nas proteínas. Como bruscas do pH. Sabe-se que uma solução tampão im-
produtos finais, produzem ácidos sulfúrico e fosfórico, que pede variações de pH quando se adiciona a ela ácido
são eliminados como sulfatos, fosfatos e H+ pelos rins. A ou base. Um sistema tam pão é o conjunto de um ácido
concentração hidrogênica iônica [H+] fisiológica no líquido fraco e de seu sal de base forte ou um ácido forte e seu
extracelular (LEC) é de 40 nmoi/L e o pH do sangue arterial sal de base fraca. No organismo várias substâncias pre-
é mantido entre 7,35 e -7,45, para proporcionar a normalida- sentes no LEC e LIC exercem esse efeito tampão e estão
de da função celular. As variações de pH compatíveis com representadas no Quadro 42.1
a vida em limites extremos são 6,8 e 8,0 e mesmo assim o Quando um ácido endógeno ou exógeno é adiciona-
organismo pode suportá-las apenas por poucas horas. do ao organismo, ele é neutralizado no sangue, no Inters-
tício e na célula. Aproximadamente 57% são tamponados
nas células com troca de H+ por Na+ e K+ e o restante
MECANISMOS DE REGULAÇÃO DO pH pelos tampões do LEC. Para as substâncias alcalinas, cerca
PLASMÁTICO de 70% são camponados no liquido extracelular e o res-
tante no intracelular. Os tampões do sangue têm ação
Para manutenção da homeostase o organismo utiliza instantânea para lidar com o excesso de ácido ou base,
vários mecanismos, a fim de evitar variações da concen- sendo o bicarbonato o mais importante. O mecanismo
uação hidrogeniônica do meio interno: pulmonar também cem ação rápida por meio da respira-
• camponamento químico com tampões presentes ção. O tamponamento intracel ular e o mecanismo renal
nos líquidos corporais: líquido extracelular (LEC) e são mais lemos, mas com grande capacidade compensa-
líquido intracelular (LIC); dora, como está esquematizado na Figura 42.1.
Eliminação de H•
pelo organismo
Figura 42.1 - Esquema representando a neurralização de excesso de ácido no organismo arravés dos vários mecanismos e os
intervalos de rempo que cada processo leva para a sua ação neurralizadora. No extracelular os rampões mais imporrantes são o
bicarbonaro e a hemoglobina.
Hb Hemoglobinoto
N H4 Amônio
4) pH =6, 1 + log 20
5J pH = 6, 1 + 1,3 = 7,40
Tampão bicarbonato
componente metabólico
pHm - -- - - - -
COmpo nente respiratório
+t
H2C03
+t
HCOj HCOj + H• (tamponado pela Hb)
CI CI
02 Hb + H•
02
H20 H20
Figura 42.2 -Representação esquemánca dos processos que ocorrem no ramponamenro do hidrogên1o pela hemoglobina.
meio de vários mecanismos: a) reabsorção do bicarbonaro e sim resultado de várias reações químicas, mas equivalente
do ulcrafilcrado glomerular; b)regeneração do bicarbonaro ao que foi filtrado. Distúrbios eletrolícicos envolvendo o K+
consumido; c) excreção de H+; d) produção de amónia. e Cl- interferem na reabsorção de bicarbonaco. Na hiperpo-
casemia há aumento do ~ intracelular. O K+ que entra na
célula é permutado com o H+, assim há queda de H+ e do pH
Reabsorção de bicarbonato intracelular e, em conseqüência, menos absorção de bicarbo-
nato, levando à acidose metabólica hipercalêmica. A hipopo-
Todo bicarbonaco filtrado é reabsorvido até o limiar cassemia leva, por mecanismo inverso, à alcalose metabólica
(Tm) renal desse ânion, que é de 3,2 mEq/min e corresponde hipocalêmica. Nos distúrbios com perda do cloreto ocorre
à concentração de bicarbonaco plasmático de ± 27 mEq/L. aumento da reabsorção de bicarbonato renal. o que leva à
Uma elevação na concentração plasmática de bicarbonaco alcalose metabólica hipoclorêmica.
ocasiona eliminação desse excesso pela urina. Cerca de 90%
são reabsorvidos no cúbulo proximal e 10 a 15% nos túbulos
contornados distais. Calcula-se que 27.000 mEq de HCO)são Regeneração do bicarbonato
filtrados em 24 horas, o que levaria a uma grande espolia-
ção de base se não houvesse esse mecanismo conservador. Na neutralização do ácido fixo produzido ou introdu-
Emrecamo, o mecanismo de reabsorção do bicarbonaco é zido no organismo, consome-se o tampão bicarbonaco.
indireco. A Figura 42.3 esquematiza esse processo. A restauração desse tampão é uma das funções do rim
Na luz tubular o bicarbonaco filtrado neutraliza o H+ para manutenção do pH do sangue e cem a participação
secretado pelas células tubulares rena1s e o H2C0 3 formado do tampão fosfato (HP04 --; Hl04 -).o mais importante
decompõe-se em Hp+ C02, que se difunde para a célula e potente tampão tubular renal. Nos rins, a eliminação do
tubular. Por ação da amdrase carbónica forma-se novamente H+ pela ação do tampão fosfato libera sódio e regenera
W e HCOj O H+ é secretado e trocado pelo sód1o que, junco o bicarbonaco por meio das reações esquematizadas na
com o HCOj, difunde-se para o interstício e plasma, "reab- Figura 42.4. A quantidade de íons H+ eliminados pelo fos-
sorvendo" assim o bicarbonato e sódio filtrado. Portanto, o fato e por outros tampões orgânicos como creatinina e
bicarbonato que aparece no sangue não é o que fo1filtrado beta-hidroxibuciraro é chamada de acidez titulável.
~
Na/K
ATPase
t+
H2 C03
+
NaHC03
,. AC t+
plasma
Hp + co 2 ~
co2 + H20
urino
-
Figura 42.3- Esquema representando a "reabsorção" renal de bicarbonato que é realizada pela troca de H ~ por Na+ e a produção
de HC03. pelas células tubulares sob ação da anidrase carbónica (AC).
~======F=i=ltr=o=do==G=Io=m=e=r=ul=o=r======~][>=======C=é=l u=la==fu=b=u=la=r=R=e=na=I=======<][~========C=a=p=ila=r=P=e=ri=tu=b=ul=a=r======~
Na/ K
ATPase
H· + HC0 3 HCO j
plasma
urino
Figura 42.4 - Esquema representando a regeneração de b1carbonaro. Nos túbulos distais uma molécula de Na+ do tampão
fosfato presente no filtrado glomerular é trocado pelo H' e excretado na unna sob forma de fosfatO monossódico.Nessa troca
houve eliminação de ác1do (H') e produção de nova molécula de bicarbonatO pelos rins.
Produção de amónia
O urro mecanismo renal de conservação de base e ex- nio (NH4 +), sendo excretado na urina ligado ao cloro.
creção de ácido muiro eficienre é a produção de amônia Nesse processo, o Na+ é liberado e reabsorvido com o
(N H3) pelas células tubulares. A gluramina é a principal bicarbonatO esquematizado na Figura 42.5.
fonte de amônia que, ao reagir com o H+, produz amô-
H• H• + HCO; HCO;
+
NH 3 t+
Cl + NH.
+
H2 C03
t +AC j
H20 + C02
NaHC03
Glutamina (aminoácido)
plasma
urina +
NH 3
Figura 42.5 - Esquema representando a excreção renal de H+ e regeneração do bicarbo nato. arravés da prod ução de amô-
nla (NH) pelos aminoácidos das células r ubulares renais. A amônia rampona o H+ e é excrerado sob a forma de cloreto de
amôn1o(CINH 4) eli m1nado na unna.
Respos·o N i i > +2 N
Etiologia compensotóno
Et iologia
M anifestações clínicas
Etiologia
Quadro 42.6- Achados laboratonais do pH, bicarbonato e
pC0 2 nos distúrbios mistos
Relaciona-se corr as diversas situações que cursam
com a hiperventilação e o estímulo não-pulmonar do Parâmetros
Distúrbios
centro respiratório, como a dor aguda e intensa, sepses. [HCQ)J pC02 pH
ansiedade, altura e uso de drogas. Alcolose metabólica e .!. .!. ii
Alcolose respiratório
Alcolose metabólico e ii ii N'
Acidose resp1ra'óna
DISTÚRBIOS M ISTOS Acidase metabólico e .!..!. .!..!. N*
Alcolose respiratório
São Situações clíntcas que ocorrem, dois distúrbios primá- Ae~dose metabólica e .!..!. ii .L .L
Acidose resp;ralório
rios associados (respiratório e metabólico). Como visto até ago-
ra, os dtstúrbtos primários ocasionam uma compensação para ·o contumo de outros dados: h1ato an1ônico. BE. h1ato amón,co unnáno. pH unná·
a manutenção do pH do sangue e a homeostase, mantendo a no. po:áss o senco. aux1ham o d1agnóst1CO dm dlstúrb,os m1stos com pH normal
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DO
PACIENTE COM INFECÇÃO PELO HIV
A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana entre seus aminoácidos e os do HIV-1 e também leva à
(HIV) é uma das doenças emergentes mais importantes imunodeficiência, porém com evolução mais lema.
e devastadoras do mundo moderno e m uiro se tem es- O envelope virai do HIV-1 é constituído por uma
tudado sobre sua epidemiologia, estrutura virai, meios bicamada fosfolipídica proveniente da célula hospe-
diagnósticos e medidas profiláticas e terapêuticas. deira da qual o vírus se originou e onde estão inseridas
as glicoproteínas gp41 e gp120. A gp41 é uma proteína
uansmembrana responsável pela fusão das membrana s
ASPECTOS RELEVANTES DA INFECÇÃO virai e celular, quando da infecção celular pelo vírus. A
gp120, exposta à camada externa do envelope, liga-se ao
AGENTE ETIOLÓGICO receptor CD4, uma glicoproreína existente na superfície
de alguns linfócitos, macrófagos e outras células do sis-
Em 1983, o HIV-1 foi isolado de pacientes com tema imunitário. como as células dendríticas. A ligação
síndrome da imunodeficiência adquirida (AIOS) à molécula de CD4 induz mudança conformacional na
p elos pesquisadores Luc Momaigner, na França, e gp120, possibilitando sua ligação com um segundo re-
Robert Gallo, nos EUA, recebendo os nomes de LAV cepror na superfície celular (CCRS e/ou CXCR4), o que
(Lymphadenopathy Associated Virus ou vírus associado à possibilita que a gp41 se una à célula. Esses eventos se-
linfadenopatia) e H TLV-111 (Human T-Lymphotrophic Virus qüenciais fazem com que ocorram aproximação e fusão
ou vírus T-linfotrópico humano tipo III), respectivamente, das membranas, permitindo que o material genérico vi-
nos dois países. É um reuovírus com genoma RNA de rai seja introduzido na célula. Arualmente, está em uso
fi ta dupla, da família Retroviridae (recrovírus) e subfamília nova classe de droga anti-HIV, denominada inibidor de
Lentivirinae. Pertence ao grupo dos reuovírus ciropáticos fusão, que consiste em peptídeos sintéticos (36 amino-
e não oncogênicos que necessitam, para multiplicar- ácidos) que se ligam à gp41, impedindo que ocorra a
se, da enzima denominada transcriptase reversa, fusão das membranas.
responsável pela transcrição do RNA virai para uma No interior do HIV. existe a matriz proréica, compos-
cópia DNA. que pode, então, integrar-se ao genoma ta basicamente da proteína p17, e o capsídeo virai. com-
do hospedeiro. A infecção crônica ocasiona progressiva posro da p24.
disfunção do sistema imune no hospedeiro. Existe ainda A organização do genoma virai é complexa e está
o HIV-2, encontrado principalmente na costa lest e didaticamente dividida em genes estrut urais (gag, pai e
africana, que apresenta cerca de 40 a 60% de homologia env), genes regulatórios (tat e rev), genes acessórios (vif,
vpv, vpr e nef), além das terminações repetitivas longas distintas o suficiente para caracterizarem diferences
(do inglês long terminal repeat - LTR) (Figura 43.1). subtipos e são denom inadas subsubtipos (exemplo Fl
Os genes estruturais da região gag codificam as pro- e F2). No Brasil, o subtipo 8 é responsável pela ma ioria
teínas do cerne virai (p17 e p24); aqueles da região env das infecções pelo HIV-1, seguido pelo subtipo F e ou-
codificam as glicoproreínas do envelope (gp41, gp120) eras formas recombinames.
e os da região pol codificam as enzimas nucleares res- A infecção pelo HIV é caracrerizada pela alra repli-
ponsáveis pela replicação virai - uanscriptase reversa, cação virai e pela incapacidade do sistema enzimático
protease e integrase. Os genes regulatórios porencia- virai em corrigir completamente a seqüência de nu-
lizam a expressão dos genes virais, interagindo com o cleotídeos durante a transcrição do DNA para RNA,
núcleo da célula infectada, facili tando o transporte do de forma que o genoma virai uanscriro po de conter
RNA virai do núcleo para o ciroplasma e aumentando diversos "erros" de t ra nscrição (subst itu ições de ba-
o nível de transcrição dos genes do HIV. Os genes aces- ses, duplicações, inserções e recombinações). Admi-
sórios parecem atuar no poder de infecrividade virai te-se que t ais erros possam ocorrer numa freqüência
(vif) e podem alterar o cicl o de replicação da célula de 1/2.000 a 1/4.000 d urante a polimerização da fita
infectada (vpr). As LTRs desem penham importante modelo de DNA que, in vivo, corresponderia a uma a
função na integração do genoma virai ao genoma da 10 mutações por genoma do HIV transcriro. Esse fato
célula hospedeira. propicia que diferentes vírus com d iferences seqüên-
É sabido que isolados virais exibem grande diver- cias de nucleotídeos infectem uma mesma célula,
sidade genética, que influenciam na sua transmi ssibi- ocasionando. conseqüentemente, grande d iversidade
lidade, infectividade e im unogenicidade. O seqüen- virai. A recomb inação genética pode gerar isolados
ciamento genético das principais proteína s virais, virais com maior poder adaptativo, dependendo da
especialmente do envelope virai, permitiu classificar mutação presente.
os subtipos virais e correlacioná-los em árvores filo- O HIV é bastante lábil no meio externo, sendo ina-
genéticas. Assim, o HIV-1 é subdividido em linhagens tivado por uma variedade de agentes físicos (calor) e
M (main), principal subtipo na epidemia mundial, O químicos (hipocloriro de sódio, glutaraldeído). Em con -
(outlier) e N (Non -M -Non-0). Linhagens distintas den- dições experimemais controladas, as partículas virais in-
uo do grupo M foram identificadas de acordo com o uacelulares parecem sobreviver no meio externo por até,
seqüenciamenro das regiões env e gag e designadas A no máximo, um dia, enquanto que partículas virais livres
a D, F a H, J e K. Existem algumas linhagens virais que, podem sobreviver por 15 dias, à temperawra ambiente,
apesar de diferentes entre si, não são geneticamente ou até 11 dias. a 37°C.
LTR
p53 gp160
'
Proteínas
do cerne
Enzimas virais
gp 120
'
1 gp41 1
Proteínas do envelope
[ N ão reagente
l
J
[ TESTE IMUNOENZIMÁTICO 1 J J Reagente ou inconclusivo
L
J
Liberação do resultado
[ TESTE IMUNOE NZIMÁTICO 2 e IFI ou IB J
definitivo como
" Amostra negativa para
+ +
l
anticorpos onti-HIV"
l W ESTE RN-BLOT
lResultado negativo
para HIV-1 [ Resultado indeterm inado
para HIV-1
J
l
+
Resultado positivo
poro HIV-1
J
l
l
I
l COLETAR NOVA AMOSTRA
E REPETIR ETAPA I
Investigar soroconversão e
ou pesquisar HIV-2. Repetir
soro logio após 30 dias
Figura 43.2 - Fl uxograma proposro para diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV-1 em indivíduos com mais de 2 anos de
idade - Portaria n59/GM/MS, de 28 de janeiro de 2003.
I
+ +
l Teste não reagente Teste reagente
l
+ +
1. Não iniciar quimioprofilaxia ; 1 . Iniciar quimioprofilaxia
2 . Investigar as condições pa ra HIV no acidentado;
clínico-epidemio lógicas do 2 . Encami nhar o acidentado
paciente-fonte • encam inhand o-o poro acompanha mento
para reavaliação da suo condição clínico-laboratoria l em
sorológica, se necessá rio. serviço especializado;
3. Encaminhar a amostra de
sangue ou o pac iente-fonte
para defi nição do diagnóstico.
Figura 43.3 - Algoritmo das ações recomendadas para uso de teste rápido na exposição ocupacional de risco para HIV.
proposto pelo Ministério de Saúde_
Figura 43.4 - Procedimentos seqüenc1ados para d1agnósnco da infecção pelo HIV Utilizando-se restes ráp1dos em indivíduos
com 1dade aCima de 18 (dezoito) meses. PORTARIA N°- 34 SVS/MS. DE 28 DE JULHO DE 2005.
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Figura 43.5- Apresentação esquemátiCa do resce de imunocromawgrafia "Tesce Rápido HIV-1/2 - B1o-Manguinhos".
Cuidados com a cole ta de amostra de dois anos, na suspeita de doença retroviral aguda e em
situações especiais de sorologia repetidamente inconclu-
Em geral, os testes rápidos podem ser realizados com siva. Na doença rerroviral aguda, corna-se positivo encre
amosrras de soro, plasma ou sangue rotai. As amostras de cinco e 60 dias após o concágio e. nas cnanças com menos
sangue devem ser preferencialmeme utilizadas imediata- de 24 meses, o exame deve ser fe1co após o pnmeiro mês de
meme após a coleca. Caso essas amoscras não sejam tes- vida, a fi m de evitar resultados falso-positivos e resultados
tadas imediacamence, estas devem ser refrigeradas logo falso-negativos. Resultados falso-positivos podem ser devi-
após a coleta emre 2-8"(. podendo ser usadas em acé três do à presença de células maternas infectadas na circulação
dias. Não devem ser utilizadas amosrras de sangue com fetal e resultados falso-negativos podem ocorrer nos casos
mais de crês dias de armazenagem. Para coleca de sangue de infecção perinacal. em que a viremia pode ainda estar
total. devem-se usar tubos comendo EDTA. heparina ou abaixo do nível de detecção do reste.
mraro de sód1o. Para coleca de sangue da ponca do dedo, O cesce molecular diagnóscico, por excelência. é a pes-
usar lanceta descarcável e desprezar a primeira gota. A se- quisa direta, qualitativa, de DNA pró-virai no genoma
gunda gota deve ser coletada com alça colerora descartá- de células do sangue periférico do paciente, por meio
vel. Amoscras de soro ou plasma podem ser conservadas de reação de polimerização em cadeta (PCR). a rede
emre 2-8"C por crês d1as após a coleca. Caso a realização pública brasileira, encontram-se disponíveis apenas cesces
do teste não seja possível dencro desse período. as amos- de carga virai, em que são quancificadas as partículas vi-
Lras devem ser congeladas (-20°C). rais circulances no plasma do paciente. O ensaio de carga
virai não é recomendado para cnagem ou diagnóstico da
infecção pelo HIV, exceto em crianças com idade de dois
Diagnóstico molecul ar da infecção pelo HI V a 18 meses, nascidas de mães infectadas pelo HIV, confor-
me fluxograma para diagnóstico da infecção pelo HIV em
O d1agnósC1co molecular não é rocineiramence empre- crianças - Ministério da Saúde, que recomenda: "O Mi-
gado, ficando suas indicações restritas a crianças menores nistério da Saúde, através da Coordenação Naoonal em
Repetir o teste
imed iatamente com
nova amostra (2• teste)
Repetir o teste
imediatamente com
nova amostra (3• teste)
Figura 43.6 - Fluxograma para utilização de testes de quamificaçào de RNA virai visando a detecção da in fecção pelo HIV em crian -
ças com idade enne 2 meses e 2 anos, nascidas de mães infectadas pelo HIV. Portaria no. 488/98/ SVS/MS de janeiro de 2000.
É descrito que a contagem absoluta de linfócitos T o período assintomático. Os valores de set poínts depen-
CD4+ varia muito nas diferences faixas etárias, o que não dem das velocidades de replicação e de clareamento virai
é observado com os valores percentuais. Portanto, varia- e fornecem informação prognóstica, que é independente
ções na contagem percentual de linfócitos T CD4+ são da contagem de linfócitos CD4+ (Figura 43.9).
parâmetros mais estáveis que variações na contagem ab-
soluta para avaliar a progressão da doença em crianças.
Princípios metodológicos
AVALIAÇÃO DA CARGA VIRAL Vários métodos têm sido desenvolvidos para quan-
tificar a viremia nos fluidos corporais. Atualmente, exis-
A quantificação de partículas virais plasmáticas (car- tem três métodos disponíveis comercialmente, que se
ga virai) avalia a imensidade da infecção. É considerada o baseiam na amplificação direta ou indireta dos ácidos
marcador laboratorial mais adequado para o monitora- nucléicos:
mento da resposta terapêutica aos ami-retrovirais, para • reação de polimerização em cadeia após transcri-
a predição da progressão da doença e para predição do ção reversa (RT-PCR), cuja técnica consiste basica-
prognóstico de indivíduos infectados. mente na amplificação de cDNA transcrito pela
A viremia apresenta-se elevada logo após a infecção transcriptase reversa a partir do RNA virai plasmá-
pelo HIV Após algumas semanas, diminui e rende a alcan- tico. É capaz de detectar RNA virai numa concen-
çar níveis bastante estáveis (chamados set points) durante tração de 50 a 750.000 cópias/ml;
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Figura 43.7 - Cinética da contagem de linfómos T CD4 +, do nível sérico de anticorpos anti-HIV e da carga wal no decorrer da
infecção pelo HIV-1.
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• 3
• 4
g,
-1 oo 10 1 102 103 104
FL l /CD4
Figura 43.8 - Desenho ilusrrarivo da apresentação dos gráficos derivados do citôm erro de fluxo. No e1xo da absmsa. está mos-
trada a fluorescênoa Fll que. no exemplo. está relacionada com o anticorpo monoc\onal antiCD4. No e1xo da ordenada. está
mostrada a fluorescência FL2, no caso, relacionada ao anticorpo monoclonal antiCD3. A ssim, no quadrante 1, estão os linfócitos
q ue expressam apenas CD3. No quadrante 2. estão os linfómos q ue expressam conJuntamente CD3 e CD4 (que são os linfócitos
T auxiliadores). No quad rante 3, estão os linfócitos que não expressam CD3 nem CD4. No quadrante 4, os linfócitos que expres-
sam apenas CD4.
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• amplificação baseada na seqüência de ácidos nucléi- separado em até quatro horas após a colheita do mate-
cos (Nucleic acid sequence based amplification -NAS- rial, devendo, nesse período. ser mantido à temperatura
BA): baseia-se na at1v1dade simulcânea de uês enzimas, ambiente (18°( até 25°C). Enrretanro, existe alguma evi-
uanscnprase reversa, RNAse H e T7-RNA polimerase, dência de que o RNA HIV possa ser estável até 30 horas
e leva à amplificação da região do gene gag do HIV-1 em materiais não separados.
no próprio RNA virai alvo. Écapaz de detectar a carga
wal na faixa de 40 a 10.000.000 cópias;
• branched DNA (bDNA): é um ensaio de hibri- Indicações e interpretação
dação em fase sólida tipo sanduíche, de ácidos
nucléicos usando 11oléculas de DNA ramificadas No monitoramenro da resposta terapêutica aos anti-
(bDNA) marcadas com fosfatase alcalina. A detec- retrovirais. o reste deve ser realizado ames e duas a oito
ção e quantificação do RNA virai são determina- semanas após início da terapia anri-retroviral. Essa segun-
das por quimioluminescência. A faixa de detecção da determ inação permite ao clínico avaliar a efetividade
é de 50 a 500.000 cópias/ml. da terapia inicial, já que a maioria de pacientes apresenta
diminuição da carga virai em duas a oito semanas, até
Os três ensaios apresentam correlação superior a 90% atingir níveis inderectáveis em 16 a 24 semanas. Em pa-
e boa reprodutibilidade. Da mesma forma que na conta- cientes em tratamento anci-retroviral estável. o reste de-
gem de células T CD4 ', a avaliação da carga virai deve ser verá ser repetido a cada três a quatro meses. São consi-
realizada em períodos de estabilidade clínica, não deven- deradas alterações significativas: reduções. aumentos ou
do ser realizada até passadas pelo menos quatro semanas oscilações entre do1s resultados de exame de carga wal
da ocorrência de infecção oportunista ou vacinação. maiores do que 0.5 log (ou crês vezes em relação ao valor
anterior), uma vez que variações de até 0,3 log têm sido
observadas em cargas wais de paCientes estáveis.
Cuidados com a amostra Para a predição da progressão da doença e para pre-
dição do prognóstico de indivíduos Infectados, de acor-
Em codos três ensaios, recomenda-se que o plasma do com o CDC a determinação da carga virai deverá ser
(em EDTA) seja colhido após jejum de oiro horas e seja realizada no momenro do diagnóstico e a cada 3-4 me-
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DA
INFECÇÃO PELO HTLV
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DO PACIENTE COM HEPATITE PELO
HAV E HEPATITE PELO HEV
A infecção pelo vírus da hepatite A (HAV) é usualmen- A hepatite A é uma doença comum, de distribuição
te caracterizada por ter curta duração, ser aucolimitada, universal, com altas prevalências em áreas de precárias
conferir imunidade duradoura e não evoluir para hepa- condições sanitárias, sendo um problema sério de saú-
ropatia crônica. No entanto, a doença é uma importante de pública. Com a melhoria das condições de vida da
causa de morbidade e de eventual mortalidade. Éde ocor- população, o percentual de contactantes tende a se re-
rência freqüeme em nosso meio, sendo responsável pela duzir três vezes ou mais. Paradoxalmente, a redução da
maioria dos casos de hepatites agudas em crianças. incidência de hepatite A na faixa etária pediátrica pode
elevar o número de casos com mais morbidade e gravi-
dade, por aumentar o número de adolescentes e adulros
ASPECTOS RELEVANTES DA INFECÇÃO suscetíveis que deixaram de apresentar a infecção leve e,
muitas vezes, subclínica na infância. Em áreas de alta en -
Agente etiológico demicidade, 90% das crianças são infecradas até 10 anos
de idade. Nas áreas de endemicidade intermediária, as
O HAV é um pequeno vírus RNA da família dos pi- taxas de soroprevalência de 90% não são atingidas até o
cornavírus. Apenas um sorocipo foi identificado, embora início da idade adulta.
pequenas diferenças genéticas tenham sido encontradas, Costa-Ciemens et ai. (2000) estudaram a prevalência
que poderiam explicar as diferentes formas clínicas em de HAV em quatro centros do Brasil (Manaus, Fortaleza,
relação à gravidade da doença. O vírus resiste a grandes Rio de Janeiro e Porro Alegre), entre 1996 e 1997. A soro-
variações de pH e aos sais biliares e enzimas proreolíticas prevalência geral para o HAV no Brasil foi de 64.7%, mas
intestinais, permitindo que o mesmo apareça intacro nas o seu padrão foi muito heterogêneo entre as regiões, va-
fezes, faci li tando a transmissão fecal-oral. Resiste a eleva- riando de 92,8% na região norte a 55% no sul e sudeste
das temperaturas (wo·c por cinco minuros e 25• por do país. Com isso, crianças e adolescentes de alto nível
três meses), mas pode ser inativado quando exposro ao socioeconômico têm risco similar ao de viajantes para
ácido hipoclorídrico, ao iodo e ao formaldeído. regiões de alta endemicidade, considerando que eles não
O dano hepático não é resultado direto do efeito estão protegidos, mas estão sob risco contínuo de infec-
ciropático do vírus sobre os hepatóciros, mas está mais ção. Esse fato torna a vacina da hepatite A importante e
associado à ação imunológica mediada pelas células T. de indicação precisa.
A hepatite A é extremamente contagiosa, de trans- geral discretos, dor no hipocôndrio di reito, distúrbios do
missão fecal-oral, direta ou indireta, através de água ou paladar e do olfato (aversão por carnes. friruras e odor de
alimentos contaminados. O pico de rransmissão correla- cigarro) e alterações do hábito intestinal. Achados como
ciona-se com o período de maior excreção fecal do vírus. heparomegalia dolorosa. esplenomegalia. linfadenome-
que ocorre duas semanas ames do início da icterícia e da galia, mialgia e sintomas respiratórios, que se assemelham
elevação das aminotransferases. Em sua maioria, os casos ao resfriado comum, são menos freqüemes.
deixam de ser infecciosos na segunda semana de iccerícia. O aparecimento de colúria anuncia o início da fase ic-
A transmissão é mais comum quando há contam pessoal térica, quando a doença é usualmente reconhecida. Com
íntimo e prolongado do doente com um indivíduo sus- a icterícia, as fezes tendem à hipocolia; pode surgir pru-
cetível à infecção. Conseqüentemente. os facores de risco rido cutâneo e os sintomas prodrômicos melhoram rapi-
são o convívio familiar e agrupamentos de pessoas (milita- damente. A fase iccérica pode durar até quatro semanas.
res, prisões. creches e instituições que cuidam de crianças Aproximadamente S% dos pacientes com hepatite A
sem controle de esfíncter). além de homossexuais mas- cursam com colestase mais exuberante. Nessas situações.
culinos. usuários de drogas endovenosas e viajantes para o quadro clínico habitual está presente, mas o prurido é
regiões endêmicas de hepatite A. Nas crianças jovens, as mais marcante e a icterícia mais importante e prolonga-
infecções assimomáticas associadas ao prolongado perío- da - pelo menos 12 semanas de evolução, com aumento
do de excreção fecal do vírus e a limitada higiene pessoal acentuado de fosfatase alcalina, bilirrubina di reta (> 10 mg/
dessa faixa etária fazem deste grupo uma importante fon- dL) e gama-glutamiltransferase. Os pacientes com anemia
te de infecção. A rransmissão parenteral é incomum. mas falciforme apresentam esse quadro mais freqüememente,
admissível, uma vez que durante o período de incubação embora isso não implique evolução desfavorável.
há uma curta fase virêmica (sete a 10 dias). Entre 1,5 e 18.5% dos casos pode ocorrer aparente re-
cuperação clínica e normalização das aminorransferases.
denrro de poucas semanas até seis meses. Pode haver,
Apresentação clínica então, reaparecimento dos sintomas, nova elevação de
enzimas, com ou sem bilirrubinúria ou icterícia, ou a re-
O espectro da doença causado pelo HAV varia am- caída ser assinromática, revelada apenas pelo aumento
plamente, desde soroconversão assintomática até gas- do nível de aminotransferases. O prurido pode ser espe-
troenterite predominantemente anictérica em crianças cialmente problemático nas recaídas. que tendem a ser
jovens ou quadro iccérico febril com repercussões sobre mais prolongadas que o episódio inicial, com recupera-
o estado geral em adulcos. Como regra geral, quanto mais ção completa, podendo levar até 40 semanas.
jovem o paciente, menos aparente é a infecção; crianças A incidência de hepatite fulminante pelo HAV varia
menores de dois anos são freqüentemente assintomáti- de 0,1 a 0,5%. O risco parece aumentar com o avanço da
cas (aproximadamente 85% delas) e cursam sem icterícia idade e com a presença de co-morbidades, como do-
numa proporção de 17:1, enquanto os adultos têm ha- ença hepática crônica. Nos EUA. aproximadamente 100
bitualmente quadro clínico evidente (cerca de 76 a 97% casos de hepatite fulminante pelo HAV ocorrem a cada
são sintomáticos, sendo que 2/3 cursam com icterícia). A ano. Os casos que cursam com vômiros incoercíveis. al-
existência de doença hepática crônica subjacente tam- teração do sensório, tendência maior a sangramentos,
bém está associada a quadros mais graves. Quando pre- icterícia acentuada e persistente. redução abrupta das
sente. a doença clínica dura, em média. dois meses. aminotransferases e da heparomegalia, sem melhora
O período de incubação varia de 15 a 40 dias (média clínica correspondente, merecem observação rigorosa e
de 28 dias). Partículas virais podem ser deteccadas nas cuidados hospitala res.
fezes no final do período de incubação e precocemente De modo geral, o prognóstico da hepatite A é fa-
após o início dos sintomas da doença. Após o período de vorável, sem risco de evolução para heparopatia cróni-
incubação, inicia-se a fase prodrômica, que dura de uma ca, mesmo nas formas colestáticas. recorrentes e com
a duas semanas ames do início da icterícia. Nesta fase, são anci-HAV lgM duradouro. A melhora clín ica ocorre em
comuns febre, cefaléia, anorexia. náuseas e vômiros, em poucas semanas e a normalização laboratorial e histoló-
Investigação laboratorial do paciente com hepatite pelo HAV e hepati te pelo HEV 589
fosfarase alcalina e a gamagluramil-transferase podem HEPATITE E
estar alceradas, especialmente nas forma s de hepatite
que cursam com colestase significativa. A hepatite E já foi denominada hepatite não A não
B de transmissão entérica. A história do vírus da hepati-
te E (HEV) teve início na Índia, após duas epidemias de
Diagnóstico sorológico heparire icrérica devido à comaminaçào fecal de água
potável em 1955 e 1975. Até 1980, acreditava-se que o
Os anticorpos específicos para o HAV começam a ser vírus da hepatite A seria o causador das duas epidemias.
detectados no final do período de incubação, cinco a 10 No encanto, amostras de soro estocadas foram negativas
dias ames do início dos sintomas (Figura 45.1). O anticorpo para os marcadores da hepatite A e B. Desta forma, f1cou
sérico lgM (ami-HAV lgM) é o marcador da fase aguda estabelecido que se rrarava de hepatite não A não B de
por excelência e aparece precocemente no curso da do- transmissão emérica. A primeira prova da existência de
ença - quando a excreção fecal do vírus diminui; alcan- um novo vírus foi obtida em 1983, com sua visualização
çando sua concentração máxima emre a qui ma e a oitava por microscopia eletrônica. No final da década de 1980 e
semanas após a exposição e persistindo por cerca de dois início dos anos 90, os primeiros ensaios sorológicos ma-
a seis meses. Sua identificação sorológica significa contam pearam o HEV, que ocorria predominantemente na Áfri-
recente com HAV. Pode persistir em alguns casos além da ca e na Ásia. O genoma do vírus foi desvendado em 1990.
fase aguda e da convalescença. por até 420 dias. A razão Desde então. já foram descritas epidemias em todos os
não é clara, mas pode refletir dtulos persistentemente bai- continentes. especialmente nos países em desenvolvi-
xos, detectados por técnicas muiw sensíveis. Falso-negati- mento. O HEV é responsável por 53,3% dos casos de he-
vos, durante a Infecção recente, são extremamente raros. patite aguda em Nova Delhi (índia). No Brasil, os poucos
Falso-positivos podem ocorrer em pacientes com fator estudos realizados verificaram prevalência de 3 a 6%.
reumatóide positivo, justificando a exclusão desta condi- A infecção pelo HEV geralmente causa hepatite ic-
ção se a positividade se prolongar por mais de um ano. térica aguda e autolimitada. lembrando a hepatite pelo
A vacinação contra HAV pode induzir a formação de vírus A.
anticorpos lgM ami-HAV. principalmente se o teste for
realizado dentro de um mês após a vacinação.
O am1corpo lgG (ami-HAV lgG) aparece simultanea- ASPECTOS RELEVANTES DA IN FECÇÃO
mente ao lgM, mas em geral sua concentração ascende
de modo mais lento e dura, provavelmente, por toda a Agente etiológico
vida. Sua presença. com anti- HAV lgM negativo. indica
exposição passada ao HAV e imunidade duradoura. A O vírus da hepatite E é um vírus pequeno, esférico,
vacinação induz produção de lgGs, mas os títulos po- sem envelope, com genoma RNA. Parece haver apenas
dem ser baixos, de forma que a ausência de lgG ami-HAV. um sorotipo do HEV. embora quatro variações genocí-
após vacinação, não significa ausência de proteção. picas já tenham sido descritas com distribuições geo-
gráficas diferenciadas. O HEV pode ser identificado em
lgG
animais domésticos e selvagens, o que confere à hepatite
Ea denominação de zoonose.
''
''
'~,
lgM ' , Epidemiologia e formas de transmissão
'
o 2 4 6 8 10 12 O vírus da hepatite E rem distribuição universal. A
Semanas após exposição hepatite Eé uma 1nfecção determinada pela contamina-
Figura 45.1 - Apresencação esquemátiCa dos marcadores labora- ção fecal de água potável. Ocorre sob forma de epide-
toriais da hepatire A. mia ou se apresenta como casos esporádicos nas áreas
Investigação laboratorial do paciente com hepat ite pelo HAV e hepat ite pelo HEV 591
de da fosfatase alcalina também podem estar alteradas. casos de hepatites de viajantes, mas os estudos epide-
A elevação das aminotransferases pode preceder o início miológicos naciona1s destacam a presença do vírus na
dos sintomas em até 10 dias e atinge o pico máximo no população brasileira. Em gestantes, seu diagnóstico deve
final da primeira semana da doença. A magnicude dos ser priorizado. uma vez que a morbidade nesse grupo é
níveis de elevação da atividade das aminouansferases não muim alta.
se correlaciona com a gravidade de lesão hepática. O nú- O tratamento da hepacice E é semelhante às ouuas
mero ele leucóciws pode ser normal. existir leucopenia formas de hepatite virai e nen huma medida específica
discreta ou linfociwse relativa. Os testes de função hepá- é necessária. Os pacientes com hepatite fu lminante ne-
tica rewrnam ao normal por volta de seis semanas. cessitam de cuidados de terapia intensiva e avaliação de
O diagnóstico inicial de hepatite aguda é baseado no transplante hepático.
quadro clínico e na elevação das aminorransferases, en- A vacina específica para HEV ainda não está dispon í-
quanto que o diagnóstico de hepatite Esó pode ser con- vel. Existem estudos em andamenm da vacina conjugada
fi rmado pela sorologia específica. Nas áreas endêmicas, a para o vírus E, acreditando-se que o vírus seja somente
epidemiologia pode ser útil; a evidência de transmissão de um sorotipo. As medidas preventivas mais eficazes
fecal-oral. alta mortalidade entre mulheres grávidas e a são o acesso à água de fonte segura, com medidas san i-
maior incidência em adultos jovens são indicadores de tárias adequadas.
surw de hepatite por HEV.
REFERÊNCIAS
Investigação laboratorial do paciente com hepatite pelo HAV e hepatite pelo HEV 593
Eliane Lustosa Cabral Gomez
46
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DO
PACIENTE COM HEPATITE
PELO HBV E PELO HDV
HBeAg
DNA {orooe'r<> el
DNA • HBcAg não é deroc16vel no sangue
TRANSMISSÃO VERTICAL
Figura 46.1 - Representação esquemática do HBV - antígenos e O perfil sorológico materno ao nascimento é um im-
anticorpos ucthLados para o diagnóstico e acompanhamento.
portante fator de risco para a transmissão vertical. A pre-
sença do HBeAg com níveis elevados de HBV-DNA está
O Ministério da Saúde estima que pelo menos 15% associada a risco aumentado de transmissão (70 a 90%aos
da população brasileira já tiveram comaco com o HBV seis meses de idade) e evolução para a infecção crônica (i
e que os casos crônicos representem 1% da população. 90%). Quando a mãe é HBeAg negativo, o risco de infec-
Como em codo o mundo, no Brasil há grande variação ção pennatal vana de 10 a 40%. As cnanças nasc1das de
regional na prevalência da infecção com áreas de alta mães HBsAg positivo que não adquirem a infecção pelo
prevalência. como na Bacia Amazônica, e prevalência HBV ao nascimento permanecem em risco elevado de se
1ntermed1ár1a e ba1xa, como no Sudeste. A maior1a das infectar até os cinco anos de idade. A identificação das
pessoas desconhece seu estado de portador. mães HBsAg positivo é fundamental para prevenirem-se
O período de incubação é de 15 a 180 dias e a trans- as infecções perinatais e as que ocorrem até os cinco anos
missão se faz por diversas vias: parenteral (principalmen- de idade, através do uso da imunoglobulina e vacina. A
te através do uso de drogas injetáveis), vertical e, a mais combinação da imunoglobulina e vacina aplicadas nas pri-
1mportame delas atualmeme, sexual (hetero e homo). meiras 12 horas após o nascimento previne a transmissão
Em 37% dos casos. a fome de comág1o não é identifica- perinatal do HBVem aproximadamente 95% dos casos.
da. Devido às medidas de prevenção adoradas (sorologia
em gestantes e vacinação), a incidência da infecção agu-
da vem declinando ao longo do tempo. PROFILAXIA
O nsco de evolução para a forma crônica é maior quanto
menor for a idade do paciente no momento em que ele adqui- Em vários países onde programas de vacinação fo-
re a infecção pelo HBV, variando de 5 a 10% nos adultos, 30% ram adorados, pôde-se verificar o declínio da infecção
nas crianças de um a cinco anos, a 90 a 95% nos neonatos. pelo HBV e suas conseqüências, como, Taiwan, Itália,
Alasca e África do Sul.
A vaCina é de alto poder imunogênico e destituída
APRESENTAÇÃO CLÍNICA de efeitos colaterais importantes. Administram-se três
doses em 1njeções intramusculares, no músculo dekól-
A mfecção pelo HBV. na maioria dos casos, é subclínica, de (zero, 30 e 180 dias). No recém-nascido, administra-se
passando despercebida. Geralmente o diagnóstico é feito a primeira dose nas primeiras 12 horas para evitar-se a
na triagem de doadores de sangue ou quando já em fase transmissão vertical. A vacinação está indicada nos gru-
avançada da doença crônica. Apenas 25 a 30%dos pacien- pos de r~sco e quando há história de comato sexual e
tes cursam com hepatite aguda clinicamente evidente. familiar e na criança no primeiro mês de vida, já fazen-
Na forma aguda típica, os stnais hepáticos são prece- do parce do calendário oficial de vacinação brasileiro, da
didos por manifestações prodrômicas inespecíf1cas: adi- criança e adolescente até os 19 anos.
Investigação Laboratorial do paciente com hepatite pelo HBV e pelo HDV 597
meme a possibilidade de evolução para a forma crônica. A Nos pacientes que evoluem para infecção crônica, o
pesquisa do HBeAg só se justifica se o HBsAg for positivo. anti-HBc lgM pode persistir positivo em baixos títulos
A existência do HBeAg indica replicação virai imen- que. no entanto, não são detectáveis pelos métodos roti-
sa, que se correlaciona com alta infectividade e doença neiramente utilizados. o que garante sua utilização como
ativa no fígado. A pesquisa do HBeAg tem s1do usada marcador de rnfecçào aguda.
para separar, sorologicamente, os pacientes com infec-
ção crónica (HBsAg positivo) em dois grupos: a) HBeAg
positivo, que geralmente à biópsia apresentam hepatite Anti-HBc total (anticorpos totais contra o
crônica ativa e são denominados portadores de hepati- antígeno core do vírus B)
te B crônica ativa; e b) HBeAg negativo. que geralmente
não apresentam acividade inflamatória significativa no O ami-HBc mcal é o melhor marcador de exposição
fígado nem elevação das aminotransferases e são assin- ao vírus B e o marcador de escolha para estudos epide-
tomáticos. os chamados portadores "inativos". miológicos. pois está presente canto na infecção aguda
Alguns pacientes fogem a essa regra; embora HBe- quanto na crônica e nos pacientes que se recuperam
Ag negativo (alguns inclusive anti-HBe positivo), têm completamente da doença.
HBV-DNA > 20.000 IU/m L. ALT elevada. persistente ou É freqüente o encontro do anti-HBc isolado, sem ou-
intermitentemente e apresentam doença hepática ativa. tros marcadores sorológicos para hepatite B. Esse achado
geralmente com evolução desfavorável e pior resposta pode ser acribuído a resulcados falso-positivos ou à Infec-
ao tratamento. Verificou-se que isto era devido a uma ção pregressa em paoemes que não produzem resposta
mutação que impedia a produção do HBeAg. Esses pa- detectável de ami-HBs. mas também pode ser dev1do
cientes passaram então a integrar um terceiro grupo de à infecção crónica em curso. Oucra situação em que o
pacientes com a doença crônica. chamado de portado- anti-HBc isolado ocorre é nos pacientes infectados com
res de hepatite B crônica aciva HBeAg-negacivo. O qua- o vírus da hepatite C. A pesquisa do HBV-DNA ajuda a
dro 46.1 apresenta esses crês grupos. esta belecer ou excluir a infecção pelo HBV.
Os pacientes HBeAg negativo, anti-HBe positivo ou
não, devem periodicamente ser acompanhados com
a ALT. Aqueles com quadro clínico e/ou laboracorial Anti-HBe (anticorpo contra o antíge no "e" do vírus B)
sugestivo de doença at1va podem ser portadores do
vírus mutante. O anti- HBe geralmente é detectável logo após o
Nos paoentes com hepatite crôn1ca ativa, a taxa anu- desaparecimento do HBeAg. O surgimento do anti-
al de soroconversão espontânea do HBeAg para anci- HBe é um evento favorável. tanto na mfecção aguda
HBe varia de 2.7 a 27%. quanto na crônica. Na infecção aguda, indica que a
doença entrou em fase de resol ução. Geralmente, seu
aparecimento coincide com o declínio dos níveis de
Anti-HBc lgM (anticorpo lgM contra o HBsAg nos pacientes que se recuperam completa-
antígeno core do vírus B) mente da infecção aguda. Persiste detectável por um
a dois anos. Alguns indivíduos não desenvolvem níveis
A existência do anci-HBc lgM 1ndica 1nfecção aguda. dececcáve1s de anr1- HBe.
O ant1- HBc lgM é o primeiro anticorpo detectável que Nos pacientes com hepatite crónica, a presença do
aparece junco ou pouco ames da elevação das amino- ami-HBe é geralmente associada ao chamado estado de
cransferases e persiste por seis a 12 meses se ocorre co- portador "inacivo", em que o paciente apresenta discreta
tai recuperação da doença. Na ocorrência da chamada ou nenhuma atividade de doença no fígado, baixa in-
"janela imunológica" (intervalo entre o desaparecimento fectividade e não há replicação virai. exceção feita aos
do HBsAg e o aparecimento do anti-HBs) e nos pacien- pacientes portadores do vírus mutante não secretor de
tes com hepatite aguda fulminante, junco com o ami- HBeAg e nas reacivações que geralmente ocorrem em
HBc total podem ser os únicos marcadores detectáveis. paCientes 1munossuprim1dos.
HBV-DNA > 20.000 IU/ ml < 2.000 IU/ ml > 20.000 IU/ ml
Fígodo hepatite em o tividode pouco ou nenhuma a tividade inflamatória hepatite em alividode
Anti-HBs (anticorpo contra o antígeno (PCR). a mais utilizada, entre outras; b) técnicas sem am-
de superfície do vírus B) plificação prévia do DNA. também referidas como clássi-
cas, com poder de detecção apenas de quantidades supe-
O anti-HBs é um anticorpo protecor, neutralizante e, na riores a 105 cópias/ml, como o slot/dot blot, a hibridização
maioria dos casos, indica recuperação da infecção e im u- líquida e a captura híbrida. Mais recentemente, foram de-
nidade. Embora o anti-HBs seja produzido precocemente senvolvidas modificações que permitem amplificar o sis-
na infecção aguda, é o último anticorpo a ser detectável, tema de detecção utilizado nas técnicas sem amplificação,
em função da grande quantidade de HBsAg, que impede a fim de aumentar seu poder de detecção, que passou
sua detecção, o que resulta na chamada "janela imunoló- para quantidades superiores a 5 x 103 cópias/ml e que são
gica" (intervalo entre o desaparecimento do HBsAg e o referidas como técnicas com amplificação do sinal. como
aparecimento do anti-HBs). Com o desenvolvimento de a ramificação do DNA (bDNA- branched DNA) da Bayer e
reagentes cada vez mais sensíveis para a detecção do HB- a captura híbrida de segunda geração da Digene.
sAg e do anti-HBs, a tendência é de que seja cada vez mais As técnicas com amplificação do sinal são mais re-
raro observar-se a ocorrência da "janela imunológica". produzíveis e apresentam melhor padronização do que
Após vacinação, com as atuais vacinas compostas apenas a PCR que, por sua vez, possui mais poder de detecção,
de HBsAg, é o único anticorpo presente. embora ap resente tam bém o maior coeficiente de varia-
Aproximadamente 5 a 15% dos pacientes que se re- ção, estando sujeita a diversas interferências. Uma evo-
cuperaram clínica e laboratorialmente da doença não lução da técnica de PCR, chamada PCR em tempo real
apresentam anti-HBs detectável, mesmo quando esti- (Real Time PCR), que detecta o DNA simultaneamente
mulados pela vacina. à sua amplificação, é mais sensível e amplia a faixa de
Alguns raros pacientes, tanto com infecção aguda detecção do HBV-DNA.
quanro crónica, ap resentam concomitantemente o HB- A maioria dos esrudos sobre o HBV-DNA foi rea-
sAg e o anti-HBs. O anti-HBs é geralmente dirigido para lizada utilizando-se as técnicas clássicas que possuem
um subdeterminante diferente do HBsAg. Esse fato se poder de detecção muito mais baixo do que os das
correlaciona com replicação virai e inflamação ativa. novas técnicas. Conseqüentemente, grande parte do
conhecimento acerca da cinética virai e sua relação
com a clínica foi obtida com essas técnicas. Baseado
DIAG NÓSTICO MOLECULAR nesse conhecimento, em uma conferência do National
lnstitute for Health (N IH) de 2000 foi estabelecido ova-
As técnicas moleculares para a detecção e quantifi- lor de HBV-DNA superior a 20.000 IU/m l (1 05 cópias/
cação do HBV-DNA podem ser divididas em dois ti pos ml) como critério diagnóstico para hepatite crónica
básicos: a) técnicas com amplificação prévia do DNA. com ativa, que está sendo utilizado até o momento. Entre-
poder de detecção de quantidades tão pequenas quanco tanto, existem trabalhos demonstrando doença ativa
10 cópias/ml, como a reação em cadeia da polimerase e cirrose em níveis de HBV-DNA inferiores a 20.000 lU/
• Nem lodos os portentP• nesenvolvem níveis deteclóvetS de a nli·HBe. Quando presente, tndica que o infecção está em processo de resolução
' • 5o 15% dos paetentes nàc aoresentam an11·HBs detec1óvel
Figura 46.2 - Algommo para dtagnósrico e avaltação de infecção aguda.
Investigação Laboratorial do paciente com hepatite pelo HBV e pelo HDV 601
Hepatite crónica oliva
Replicaçóo virai
lnfectividade
Provável portador
"inativo"( l).
Acompanhar a
cada 3 a 6 meses
VR = Valor de Referência
(1) HBV-DNA < 2.000 IU/ ml.
Se houver indícios de hepatite
Portador de hepatite Acompanhar níveis
crónica oliva, quantificar HBV-DNA
crônica oliva de ALT e HBV-DNA
N os pacientes HBeAg negativos o
HBeAg-negativa a cada 3 a 6 meses
anti-HBe pode ser positivo ou negativo
CONSIDERAÇÕES GERAIS
INFECÇÃO PREGRESSA
Embora o ami-H Bc lgM possa estabelecer o
O diagnóstico de infecção pregressa é feiro pelo d iagnóstico de infecção aguda, recomenda-se utili-
achado de ami-HBc coral e anti-HBs. na ausência do HB- zar inicialmente o ami-HBc lgM e o HBsAg, ramo
sAg e do anti-H Bc lgM. na susp eira de infecção aguda quanto de crónica. A
verificação d e ami-H Bc lgM, com o u sem H BsAg, es-
ASPECTOS RElEVANTES DA INFECÇÃO A infecção pelo vírus D pode ocorrer de duas for-
mas: co-infecção - infecção simultânea pelo HBV e
AGENTE ETIOLÓG ICO HDV; e superinfecção - portador crónico de HBsAg
é infectado pelo HDV. Uma terceira forma de Infec-
O HDV é um pequeno vírus RNA defecrivo, único repre- ção foi descrita, ocorrendo após cransplante de fígado.
semanre da família deltavmdae que, para sua expressão e para quando o HDV infecta o fígado cransplantado antes
induzir hepatite, depende da existência do vírus da hepatite da infecção pelo HBV e é chamada de infecção subclí-
B. ln v1vo, o HDV infecta apenas o hepatóoro, onde pode se nica ou latente pelo HDV.
replicar na ausência do HBV. que é necessário na formação O período de incubação é o mesmo da hepacire B
de seu invólucro. O HDV é consriruído por uma cobertura no caso de co-infecção, sendo menor na superinfecção.
externa composta de amígeno de superfície do HBV (HBsAg) Em geral. a co-infecção resulta em hepatite aguda aum-
e lipídeos, que comêm o RNA e o anrígeno delta (HDAg). limltada, com menos de 7% dos casos evoluindo para a
Três genóripos foram descriws: I, 11 e III, que diferem em sua forma crónica. enquanto a superinfecção resulta em exa-
distribuição geográfica e parogenicidade. O genótipo li se as- cerbação do quadro existente e evolução para a forma
socia à doença com melhor curso, enquanro que o genóripo crónica da hepatite D em mais de 70% dos casos. Cerca
III rem s1do assoc1ado a uma forma de hepatite mais grave e de 70 a 80% das infecções crónicas evoluem para mrose.
freqüenrememe fulmmame. O genótipo mais comum é o I. A co-infecção costuma apresentar curso bifásico, com
dois picos de necrose hepática, separados por algumas
semanas. cada um deles associado a um dos vírus. No
EPIDEMIOLOGIA E FORMAS DE TRANSMISSÃO caso da superinfecção, a apresentação clínica dependerá
se o portador do HBV rem doença ativa ou não. De qual-
A 1nfecção pelo HDV rem sido enconrrada em codo quer forma, o risco de hepatite fulminante é elevado.
o mundo, sendo mais prevalente em torno do mar
Investigação Laboratorial do paciente com hepatite pelo HBV e pelo HDV 603
EXAMES lABORATORIAIS NA meses nas infecções autolimitadas. A persistência do ami-
INFECÇÃO PELO H DV HDV lgM e do HDV-RNA alerta para possível evolução
para a forma crônica. Em geral. os títulos de anti-HDV
As alterações bioquímicas são comuns a todos os total são caracteristicamente baixos e não duradou ros.
vírus causadores de hepatite, entretanto, na co-infecção
pelo HDV/HBV, podem ocorrer dois picos de elevação das
aminotransferases associados à necrose hepática produzi- SUPERI NFECÇÃO - HDV/HBV
da pelos vírus, que ocorrem em momentos diferentes.
O diagnóstico de infecção pelo vírus D é muitas ve- O diagnóstico é feito pelo achado de anti-HDV lgM
zes difícil e na prática depende da forma de infecção, e/ou HDV-RNA e HBsAg. O anti-HBc lgM é negativo.
baseando-se na detecção de anticorpos para o HDV e de Essa forma de infecção é caracterizada pelo desen-
marcadores sorológicos do HBV, e quando disponível. na volvimento precoce de anti-HDV lgM e lgG, em títulos
pesquisa do HDV-RNA (Figura 46.4). A detecção do amí- sustentados. O HDV-RNA é detectável antes do surgi-
geno do vírus D (HDAg) é pouco utilizada na prática. mento dos anticorpos. Quando há resolução completa
da doença, o que é pouco comum, o anti-HDV e o HDV-
RNA desaparecem. Usualmente, há evolução para infec-
ção crônica, com persistência desses marcadores.
O HDV-RNA correlaciona-se com replicação virai e
doença hepática ativa. Nos pacientes que apresentam res-
posta sustentada ao tratamento, torna-se indeteccável.
O anti-HDV total em altos tícu los pode ser devido à
infecção crônica pelo vírus D (HDV-RNA é positivo) ou à
infecção pregressa; neste caso, o anti-HDV lgM e o HDV-
RNA estão ausentes.
Figura 46.4 - Infecção aguda pelo HDV (padrões habituais). CONSIDERAÇÕES FINAIS
Invest igação Laboratorial do paciente com hepatite pelo HBV e pelo HDV 605
Eliane Lustosa Cabral Gomez
47
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DO PACIENTE COM HEPATITE
PELO HCV
Em 1989, Choo et a/., utilizando técnicas molecula- 2,0% da população mundial. As prevalências mais altas
res, identificaram o vírus da hepatite C (HCV), cujo ge- fo ram relatadas em países da África e Ásia, sobretudo
noma foi clonado e seqüenciado e testes diagnósticos o Egito. As mais baixas estão na Alemanha (0,6%) e Ca-
foram posteriormente desenvolvidos. Hoje, sabe-se que nadá (0,8%). A Organização Mundial de Saúde (OMS)
a infecção pelo HCV é uma importante causa de doen- estima a prevalência no Brasil e grande parte da Améri-
ça crônica hepática, cirrose e hepatocarcinoma, sendo ca Latina entre 1,0 e 1,9%.
responsável por cerca de 50% dos transplantes hepáti- A pri ncipal via de transmissão do HCV é a parente-
cos em adulcos nos países do Ocidente. ral. Até o advento dos testes de triagem sorológica em
bancos de sangue, o HCV era importante causador
de hepatite pós-cransfusional. Atualmente, a fonte de
ASPECTOS RELEVANTES DA INFECÇÃO infecção pelo HCV mais importante é o uso de dro-
gas injetáveis ilícitas. Entretanto, em alguns países em
AG ENTE ETIO LÓG ICO desenvolvimento, agulhas e seringas contaminadas e a
transfusão ainda são a principal fonte de infecção. Nos
O agente causador da hepatite C é um vírus RNA da Estados Unidos e Austrália, o uso de drogas endove-
família jlaviviridae, do gênero hepacivirus. O vírus apre- nosas é relatado em 48 e 80% dos casos de infecção
senta heterogenicidade genômica e até o momento pelo HCV, respectivamente. A transmissão ocupa-
pode ser classificado em seis genótipos, designados pe- cional, vertical, sexual e por convívio domiciliar é de
los números de um a seis, subdivididos em numerosos ocorrência mais rara. Em uma parcela sign ificativa de
subtipos, denominados por letras do alfabeto. casos (10 a 70%), não se consegue definir a forma de
transmissão. No Brasil, a realização da triagem soroló-
gica para o HCV é obrigatória em bancos de sangue
EPIDEMIOLOGIA E FORMA DE TRANSM ISSÃO desde 1993, contudo, segundo dados do Ministério
da Saúde, entre os casos notificados entre 2001 e me-
A hepatite C parece ser endêmica em várias regi- ados de 2006 (n=54804), as fomes de infecção mais
ões do mundo, entretanco, sua distribuição geográfica relatadas são: a transfusão (13.9%), o uso de drogas
é muito variável. Segundo a mais recente estimativa da endovenosas (12,6%) e a via sexual (8,8%). Em 53,4%
OMS, a infecção pelo HCV afeta mais de 100 milhões dos casos o dado é relatado como ignorado ou não
de pessoas, o que corresponde a aproximadamente consta da nocificação.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA predomínio da alanina aminou ansferase (ALT) sobre
a aspartato aminorransferase (AST) é a alteração bio-
A infecção pelo HCV, na maioria dos casos, é assin- química característica que ocorre na hepatite aguda
wmárica, sendo surpreendida em exames de rocina, na causada por vírus. As alterações bioquímicas são co-
seleção de doadores em bancos de sangue ou em fase muns a rodos os tipos de hepatite virai. não permitin-
avançada, quando Já apresenca complicações decorren- do disringuir um ri po do ourro, emreramo, o aumenco
tes de doença crôn1ca. intermitente das aminocransferases sugere infecção
O período de 1ncubação varia de cinco a 26 semanas. pelo HCV. Como raramente a infecção aguda cursa
Menos de 1% dos indivíduos infectados pelo HCV relata com sintomas, é incomum surpreender a elevação ca-
doença aguda associada à icterícia. Quando presemes, os racterística das aminotransferases. Nos pacientes com
s1ncomas são geralmente inespecíficos. como anorex1a, 1nfecção crôn1ca, cerca de 30% apresentam a alanina
náusea e adinamia. Na infecção crônica, a queixa mais aminotransferase (ALT) no valor de referência. Nos
comum é a fadiga seguida por desconforw no quadra n- restantes, observam-se aumentos d iscretos e intermi-
te superior direiw. A infecção crônica pelo HCV pode tentes. Por não evo luir freqüememente com colesta-
ainda apresentar várias manifestações extra-hepáticas, se. a fosfatase alcalina encontra-se normal ou pouco
principalmente algumas relacionadas à auto-1mun1dade. aumentada. Um achado freqüente nos pacientes por-
destacando-se a crioglobulinemia. que ocorre em 36 a tadores de hepatite crônica pelo HCV é a presença
59% dos casos, além de glomeru lonefrite membranopro- de vários auro-anticorpos. como fator reumatóide,
liferaciva, cireoidices, porfiria cutânea tardia. entre oucras. anticorpos antin ucleares. antimúsculo liso, ecc. A pla-
Dados recentes sugerem que os indivíduos que apresen- quetopenia também pode ser freqüente na infecção
tam infecção aguda sintomática com icterícia cêm mais crônica pelo HCV.
chance de cer infecção auwlimicada.
A maioria (60-80%) dos indivíduos infectados pelo
HCV apresenta infecção persisteme e desenvolve doen- PRINCÍPIOS GERAIS DO
ça hepática crônica. sendo que 5 a 20% desenvolverão DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO
cirrose. Na maioria dos casos de doença crônica pelo
HCV, o diagnóstico é fe1to 15 a 25 anos após a infecção O diagnóstico de infecção pelo vírus C é feiro pela
cer sido adquirida. Estudos sobre a h1scória natural da do- detecção de anticorpos rotais contra o vírus C (anti-
ença têm demonstrado que a hepatite crônica leva 15 a HCV) e pela detecção de seu RNA (HCV-RNA). O tes-
18 anos para se desenvolver. a cirrose 20 a 25 anos e o he- te mais amplamente d 1fund1do e utilizado para a de-
patocarcinoma 28 anos. O mecanismo envolvido na he- tecção de anticorpos para o vírus C em nosso meio. é
patocarcinogênese induzida pelo HCV não está esclare- o ensaio imunoenzimác1co. Mais recentemente, testes
cido. Não foi ainda demonstrada imegração do genoma que dececcam e quantificam um anrígeno do core do
virai no genoma do hepatócito. Assim, acredita-se que o vírus C e outro que detecta conjunramenre o antíge-
processo inflamatório crônico e a necrose persisteme de no core e o anri-HCV foram descriros. reduzindo-se o
hepatócitos devam ter papel importante no surgimento tempo entre a infecção e o diagnóstico. além de ser
de hepatocarcinoma. uma possível alternativa mais acessível e si mples do
que os cesces moleculares, para estabelecer a presença
de infecção ativa.
EXAMES LABORATORIAIS NA INFECÇÃO
PELO HCV
Pesquisa de anticorpos - Anti-HCV
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS GERAIS
O ami-HCV está presente canto nos pacientes com
A elevação das aminocransferases, geralmente aci- infecção em curso, aguda ou crônica, quanto nos com
ma de 20 vezes o maior valor de referência (MVR). com infecção pregressa.
Core Envelope
I\ DIAGNÓSTICO MOLECULAR
3' lJTR
--l
Utilizando técnicas moleculares. três abordagens bá-
sicas podem ser feitas: detecção, quantificação e genoti-
pagem do HCV-RNA
1• Geração
2° Geração •
Detecção do HCV-RNA - PCR qualitativa
J • Geração .
Figura 47.1 - Represemação esquemática do genoma do HCV e A técnica mais amplamente utilizada para a detecção
amígenos utilizados em cada geração do anti-HCV. do HCV-RNA é a reaçào de polimerização em cadeia (Po-
Genotipogem,
TRATAMENTO poro orientar
trotamento.
No genótipo 1,
Em relação ao tratamento, a American Association quantificar o
RN A HCV
for The Study of Liver Diseases (AASLD), a Jnjectious Dise- • Se dúvida repetir PCR após 1 mês
ases Society of America e a American College of Gastroen- Figura 47.2- Algoritmo para avaliação de pacieme ami-HCV positi-
terology referendam as seguintes recomendações: vo utillizando marcadores sorológicos e moleculares.
(~) Se RIBA não d1sponível. um ant1-HCV que utilize amígenos d1feremes do
prime1ro ELISA. fala a favor de 1nfecçào prév1a.
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL NA
INFECÇÃO PELO EPSTEIN,BARR VÍRUS
Em 1968, descreveu-se que o vírus Epstein-Barr (EBV). nômicas, principalmente más condições de higiene e
atualmente denominado herpesvírus humano 4, era o grande concentração de pessoas em espaço pequeno,
principal agente etiológico da mononucleose infecciosa facilitam a transmissão. Assim, quanto mais desenvolvi-
(MI). Tal vírus havia sido descobertO em 1964, a partir de do o país, mais tarde as pessoas contraem a doença e
escudos com microscopia eletrônica de culcura de cé- mais sintomática é a 1nfecção aguda.
lulas obtidas de um linfoma de Burkitt, tumor comum
na África subsahariana, descrico em 1958 por um des-
conhecido cirurgião que trabalhava em Uganda, Denis ASPECTOS RELEVANTES DA INFECÇÃO
Burkitt. Trata-se de um vírus evolucionalmente bem
sucedido que, após a infecção primária, persiste no hos- AGENTE ETIO LÓGICO
pedeiro, geralmente de forma inócua. Entretanto. pode
induz1r transformação das células infectadas e. pelo seu Vírus Epstein-Barr, um gama-herpesvirus humano da
potencial oncogênico, está assooado a carcinoma de na- família Herpesviridae. gênero Lymphocryptovirus, envelo-
sofannge, linfoma de Burkitt e outros linfomas de células pado, com tamanho de 120-220 nm, simetria icosaédrica,
B. linfoma de Hodgkin e linfomas pós-transplantes. com nucleocapsídeo envolvendo um genoma compos-
co por DNA fita dupla de 186 kb que codifica proteínas
estruturais e não estruturais (EBNA-1. EBNA-2, EBNA-3A-
EPIDEMIOLOGIA 3B-3C. EB A-LP, LMP1 e LMP2). Apresenta dois subtipos
sorológicos, EBV-1 e EBV-2. e dois genótipos, A e B. O tipo
Apesar de variações geográficas de prevalência e ida- A é mais eficiente em induzir imortalização de célula B
de de soroconversão, sabe-se que o EBV é um vírus ubí- em linfomas. Nos países ocidentais, incluindo o Brasil,
quo, com distribuição universal e estima-se que cerca de predomina o genótipo A
90% dos adulcos ocidentais já tenham sido infectados por
ele. A prevalência pode ser muito elevada. como em paí-
ses do norte da África (Aigéria e Tunís1a). ou baixa, como PATOG ÊNES E
no norte da Europa (Dinamarca e Holanda). O Brasil é
considerado um país de endemicidade intermediária. Existem controvérsias sobre a primeira célula a ser
A maior incidência acontece na infância. com um infectada pelo EBV: células epiceliais da orofaringe ou
segundo pico na adolescência. As condições socioeco- linfócitos B. Atualmente, as evidências favorecem a
Manifestação clínica
célula B como sítio primário de infecção. De qualquer
forma, a disseminação virai ocorre pela circulação de
linfóciros Binfectados. A infecção pode ser assintomática ou oligossin-
A ligação do vírus ao linfócito se dá pela interação tomática. Devido à sua fisiopatologia, o quadro clín i-
do complexo glicoprotéico gp350/220 da cápsula do co clássico caracteriza-se essencialmente por quadro
EBV com CD21, recepcor para o componente C3b do agudo febril acompanhado de faringite exsudativa,
complemento, presente na superfície de linfócitos B. mialgia, linfadenomegalia, esplenomegalia e alterações
Posteriormente, há ligação da gp42 com moléculas de sorológicas e hematológicas secundárias à infecção
HLA classe 11, iniciando a fusão vírus/célula, processo que dos linfócitos B. Trata-se de um conjunto de sinais e
requer, ainda, a participação de outras proteínas virais e sintomas frequentemen te encontrado em várias outras
permite a entrada do vírus no interior da célula. Como infecções agudas como infecção pelo citomegalovírus,
outros herpesvírus, apresenta ciclo lítico e, assim, uma pelo HIV. toxoplasmose etc, dificultando o diagnóstico
vez no interior da célula, ocorre multiplicação virai e lise puramente clínico.
celular. Curiosamente, portadores de agamaglobuline- A febre está presente em praticamente todos os
mia ligada ao X, por não possuírem células B maduras, pacientes e permanece em média por uma sema-
não são infectados pelo EBV. na, variando entre 37,5 e 39.5°C. Alguns dias após
Estudos recentes indicam que replicação virai pode o início da febre, instala-se a linfadenomegal ia cer-
se dar no epitélio da orofaringe, o que explicaria os alros vical, envolvendo vários gânglios, principalmente os
níveis virais presentes na orofaringe de pacientes com cervicais anteriores e posteriores. Os linfonodos são
mononucleose infecciosa. Entretanto, os linfócicos Batu- móveis, de consistência firme e dolorosos. A odi-
am como o principal reservatório que mantém o EBV no nofagia também é muito freqüe nte e há congestão
organismo após a infecção aguda. difusa com exsudação de orofari nge, semelhante
A infecção do linfóciro B induz ainda expressão de àquelas observadas na difteria. Petéquias no pala-
genes relacionados ao crescimento e transformação to são observad as em cerca de 50% dos casos. A
celular, que acarreta crescimento de linhagens linfoblas- esplenomegal ia, com baço endurecido e doloroso,
tóides B infectadas pelo vírus. A proliferação e expan- surge em aproximadamente metade dos casos. Em
são de células B infectadas levam à hiperplasia linfóide alguns pacientes, pode surgir exantema que pode
inespecífica (linfadenomegalia, esplenomegalia) e ao ser morbiliforme, escarlatiniforme ou maculo papu-
surgimento de anticorpos séricos de reatividades varia- lar. A adenopatia mesentérica pode levar a mani-
das que induzem reações cruzadas em diversos ensaios festações digestivas como náuseas, vómitos, dores
sorológicos. Durante a fase aguda da MI, em torno de abdominais. Os sintomas duram cerca de 2-4 se-
1% dos linfócitos B está infectado. Na fase latente, os manas, com raros casos de curso mais pro longado,
locais de persistência do EBV parecem ser os linfóciros B com persistência de febrícu las, astenia, fadiga, dores
de memória e o número de células infeccadas, embora musculares, adenomegal ias etc. Há divergências so-
escasso, permanece inalterado por anos. bre a possibi lidade de cron ificação da infecção.
Modo de transmissão: lnter-humano, pelo contato O vírus de Epstein-Barr não é citado como causa
íntimo de secreções orais (perdigotas e saliva), fazendo importante de anomalias fetais. A infecção primária du-
com que a infecção seja conhecida como a "doença do rante a gravidez com aparente transmissão transplacen-
beijo". É rara a transmissão através de transfusão sangüí- tária é rara e poucos casos são relatados. Lesões fetais
nea ou contato sexual. secundárias à infecção virai parecem ser discretas, mas
Período de incubação: 30 a 45 dias. a ocorrência de infecção placentária, levando à vilite e
Período de transmissibilidade: Um ano ou mais. deciduíte, pode acarretar dano fetal.
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DO PACIENTE COM INFECÇÃO
PELO CITOMEGALOVÍRUS
A citomegalovirose é causada pelo citomegalovírus formas virais do CMV pouco ou não replicativas, capa-
(CMV), um DNA vírus de dupla fita, do grupo Herpes. zes de serem ativadas em circunstâncias especiais. Feliz-
Embora cerca de 100 vírus desse grupo sejam conhe- mente, têm sido desenvolvidas abordagens terapêuticas
Cidos por infectarem diferences espécies animais. so- e preventivas eficazes que poss1b1iltam o controle das
mente oito herpes-vírus são causadores de infecção formas mais graves. Contudo, para o adequado manejo.
humana: herpes simplex (HSV) tipos 1 e 2. varicela- é necessário utilizar instrumental propedêutico de eleva-
zoster (VZV). Epstem-Barr (EBV). herpes-vírus tipo 6 do poder discriminatório e custo-efetivo.
(exantema súbiw). herpes-vírus 7 (HHV 7 - exame-
ma súbiw similar) e herpes-vírus 8 (HHV 8 - Kaposi).
além do CMV, que é também conheodo como HHV PREVALÊNCIA
5 (herpes-vírus humano tipo 5), considerando-se essa
nomenclatura. Todos são estruturalmente semelhantes Sendo o CMV um vírus ubíquo. sua prevalência é
e têm propriedades comuns. particularmente no que se elevada. variando de 40% até mais que 90%. dependen-
refere às características de latência e reativação. Assim. do da região do mundo analisada. Para populações da
desde que a infecção renha ocorrido. os vírus ou seus América do Norte, as taxas são de 60 a 70%, alcançando
genomas persistem por toda a vida. Durante o período aproximadamente 100% na África. No Brasil, estima-se
de latência são silenciosos. mas podem estar sujeitos à que acima de 90%, ou seJa. a grande maioria dos indiví-
reativação e desencadear quadros graves em indivíduos duos, ao chegar à idade adulta. Já é portadora do vírus
imunocomprometidos, a exemplo daqueles infectados em sua forma latente.
pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) e nos
submetidos a transplante de órgãos. Ressalta-se que
mesmo indivíduos imunocompetentes podem reativar ASPECTOS RELEVANTES DA INFECÇÃO
o CMV no contexto de trauma. cirrose e naqueles cri-
ticamente doentes. VIAS DE TRANSMISSÃO
Não se tem clareza dos mecanismos que permitem
que o CMV embeleça 1nrecção latente após episódio A infecção pelo CMV pode ser adquirida intra-útero.
primário. Porém. tem sido observado que leucóciws durante o nascimento ao passar pelo canal do parto,
polimorfonucleares, linfócitos, tecido endorelial vascular. pelo aleitamento e no período pós-natal pelo contá-
células epiteliais renais e glândulas salivares apresentam gio entre humanos. através de secreções de vias respi-
ratórias, saliva ou urina. A transmissão pode acontecer, O período de incubação varia de 20 a 60 dias e a infec-
ainda, pela transfusão de hemoderivados, transplantes e ção é usualmente assintomática naqueles imunocompe-
acidentes laboraroriais. tentes. A duração do processo é de duas a seis semanas,
A transmissão entre indivíduos sadios requer contaco freq üentemente com resolução espontânea. As apresen-
íntimo, repetido e prolongado. Nos indivíduos sexual- tações clínicas mais freqüentes são: infecção assintomá-
mente ativos, o vírus é freqüemememe transmitido pelo tica, síndrome tipo mononucleose infecciosa, síndrome
comam sexual, sendo a soroprevalência, entre "profissio- congênira do neonaco (freqüentemente fatal ), além de
nais do sexo", de aproximadamente 100%. am pla gama de manifestações no recepcor de transplante
e em ourros indivíduos imunocomprometidos.
Em recém-nascidos prematuros, pós-transfusão,
ASPECTOS ClÍNICOS pode haver quadro mais grave com organomegalias, ci-
ropenia e choque.
Observa-se grande variabilidade de formas, depen-
dendo da imunidade do hospedeiro e do momento em
que ocorreu a infecção. Conceirualmente, a infecção Infecções intra-uterinas
primária é aquela que ocorre no soronegativo, não pre-
viamente infectado e a infecção secundária representa A cicomegalia congênita ocorre em 0,2 a 3% dos nas-
ativação de forma latente ou reinfecção no seropositivo cimenros, sendo a infecção intra- uterina mais freqüente.
Quanto à atividade, a infecção pelo CMV pode ser É assintomática para a maioria dos casos. Quando ocor-
latente - seropositivo com infecção persistente, mas ridas no início da gestação, resultam em encefalite, com
sem sinais de replicação virai; ou ativa - estado de re- destruição do sistema nervoso central (SNC), enquanto
plicação virai caracterizada pela presença de CMV no na forma pós-natal essa manifestação é rara. Apenas 5%
sangue, órgãos ou tecidos acompanhada do aumento de dos acometidos são sintomáticos e apresentam as se-
anticorpos específicos. Nesse caso, a infecção ativa pode guintes manifestações: crescimento restriro (33%), icterí-
ser asssintomática ou manifesta como CMV doença - cia (62%), petéquias (58%), hepatoesplenomegalia (50%),
expressão de doença ativa com amplitude de sintomas, prematu ridade (25%), microcefalia (21%), hidrocefalia,
variando de mal-estar geral. febre, mialgia ou arcralgia até lesão cerebral. calcificação e coriorretinite. A mortali-
acometimento de órgão específico (hepatite, pneumo- dade é superior a 5% e 5 a 17% dos RN assintomáticos
nite, gastroenterite, colite, encefalite, etc.) e doença lin- apresentam déficits neurológicos durante a infância ou
foproliferativa ou neoplasia associada, como linfoma de idade escolar. A infecção intra-uterina é menos freqüen-
Hodgkin e leucemias. te que a doença perinatal, mas é mais grave.
A infecção cicomegálica materna durante a gravidez
é assunto ainda controverso e várias contribuições re-
Infecções pós-natais centes modificaram os conceitos anteriores. Na grande
maioria das vezes, a infecção é assintomática. Nos pou-
Geralmente, a infecção pelo CMV ocorre na infância cos casos onde se observam sintomas, estes são seme-
e na maioria das vezes é assintomática, porém pode aco- lhantes àqueles observados em qualquer indivíduo imu-
meter ad ulcos. Quando sintomática, manifesta-se por fe- nocompetente. Reconhece-se como possível fonte de
bre, mal-estar, cefaléia, mialgia, fadiga, linfoadenomegalia, transmissão virai ao feto a presença do vírus nas secre-
acompanhados ou não de linfocicose periférica com linfó- ções do cérvix uteri no. Outra questão é a reinfecção de
ciws atípicos e leve elevação de enzimas hepáticas, consti- mãe soropositivo por cepa distinta daquela que alberga,
tuindo a chamada síndrome mononucleose-like. Estima-se podendo determ inar transmissão intra-uterina e infec-
que 21% dos episódios diagnosticados como mononucle- ção sintomática congênita. Esse tópico é controverso,
ose infecciosa sejam causados pelo CMV. Observa-se que, mas relevante, considerando-se o risco da transmissão
ao contrário da "mononucleose" causada pelo Epstein- através de contaco profissional. como é o caso de profes-
barr, não há faringite, tonsilite ou esplenomegalia. soras e profissionais da equipe de saúde.
Nos casos de uansplames. observa-se que a inci- Considerando-se o diagnóstico de doença localizada,
dência de ciromegalovirose varia com o ripo de órgão deve-se ater para adoção de critérios rígidos que incluem,
transplantado, sendo descritas raxas de 8 a 35% para além da manifestação clínica, exames endoscópicos ou
transplantes de rins, coração e fígado e freqüências ainda de imagem e evidência da presença do vírus, pelas técni-
mais elevadas nos rransp lames de pâncreas e pâncreas- cas já comentadas. Abaixo, descrevemos algumas delas:
rim (50%), bem como de pulmão e pulmão-coração (50
a 80%). O CMV é o patógeno mais comumente asso-
a) Pneumonia
ciado à infecção virai do t ransplantado, sendo a causa
mais freqüente de infecção do 1° mês pós-rransplame. Constatada pela presença de doença pulmonar + iso-
Além dos efeiros direws da lesão recidual. aqueles in- lamento de CMV no lavado broncoalveolar ou em tecido
direros. como rejeição aguda e crónica, alterações vas- pulmonar. O CMV é um freqüente agente de pneumonia
cu lares oclusivas do enxerro, doença linfoproliferariva e intersticial para imunocomperentes mas, ao contrário des-
superinfecção bacreriana, fúngica e virai. elevam con- ces, observa-se nos imunocompromeridos quadros graves
sideravelmente a morbidade no pós-uansplante. Parte muitas vezes fatais. Entre os achados radiográficos descri-
dessas complicações se relaciona com a invasividade ws, têm-se o infiltrado interst icial difuso e/ou peribrônqui-
vascular e capacidade im unorreguladora do vírus. co, hiperinsuflação e por vezes micronódulos. A detecção
Os determinantes de risco de infecção ciromegá- vi rai deve ser realizada por cultura, histopatologia, imuno-
lica no rransplantado dependem essencialmente do histoquímica ou hibridizaçâo in situ. A detecção do CMV
status soro lógico do doador e receptor do órgão, bem isoladamente em PCR não autoriza definição diagnósrica
como do grau de imuno ssupressão. Tanto a incidência devido à elevada sensibilidade do método. A existência de
quanto o risco de adoecimento e manejo profilárico e coparógenos. como o Aspergillus, juntamente com altera-
terapêutico relacionam-se com a estratificação do per- ções de imagem sugestivas de aspergilose, direcionam o
fil sorológico do doador e recepror. Assim, alto r isco diagnóstico para infecção fúngica e não virai.
ocorre quando o recepror do ó rgão é soronegarivo e o
doador é seropositivo; m édio risco ou risco interme-
b) Doença gastrintestinal
d iário quando o recepwr é soroposirivo, independente
da sorologia do doador, e baixo risco quando ambos Identificada pela combinação de sintomas do TGI
são soronegativo. baixo ou alto + lesões (endoscopia) + demonstração do
Portadores do vírus HIV com imunodeficiência CMV (cul tura, hisroparológico, imunohisroquímica ou
apresentam aumento da prevalência de infecções hibridizaçào in situ) em biópsia. A PCR realizada isolada-
oportunistas e, entre essas, o CMV. A cc-in fecção HIV- mente não estabelece o diagnóstico.
CMV rem sido relatada em cerca de 90% dos homos-
sexuais masculinos portadores da infecção pelo HIV.
c) Hepatite
Uma elevada porcentagem destes apresenta elimina-
ção do vírus CMV na urina, m esm o na ausência de Definida pela elevação de bilirrubinas e rransam inases
imunodeficiência. N aqueles com doença manifesta, na ausência de o urra causa de hepatite + detecção do vírus
com CD4 <100 cels/mm3, há significativo aumento em fragmento de biópsia (cultivo. HP, IHQ e hibridizaçào).
na freqüência de doença grave. A ciromegalovirose é
também a doença virai oportunista mais freqüeme no
d) Doença do SNC
portador de HIV, sendo que 21 a 44% dos pacientes
sem terapia anti-reuovira l altamente at iva (HAART) Sintomas neurológicos associados à detecção do CMV
apresentam doença ariva pelo CMV. A ret inire, a do- em líq uor através da PCR, cultivo ou biópsia cerebral. O
ença do SNC e do uaco gasuim est inal são as form as acometimento neurológico é mais comum que a franca
clínicas mais freqüemes e graves. meningoencefalire. A sintomarologia inclui cefaléia, farofa-
<20 semanas
Teste de Considerar
infecção
agudo no
gestação
Encaminhar
poro
propedêutico
fetal
poro
propedêutico poro
fetal propedêutico
fetal
Sorologio
trimestral
• Se disponível
REFERÊNCIAS
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Investigação labo rato rial do paciente com infecção pelo ciromegalovírus 627
Taciana de Figueiredo Soares
50
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DO PACIENTE COM RUBÉOLA
A rubéola é uma doença exantemática virai aguda demia de rubéola na Austrá lia, Gregg relarou a ocorrên-
que acomete crianças e adultas. Embora seja consi- cia de cataratas congênitas entre 78 crianças nascidas de
derada uma doença benigna, adquire relevância pelo mães com diagnóstico de rubéola precocemente na gra-
faro de que mulheres grávidas susceptíveis, uma vez videz. Dessas crianças, mais da metade apresentava de-
Infectadas, podem uansmiti-la por via rransplacentá- feitos cardíacos congênitos associados. Esta foi a primeira
ria. O recém-nascido poderá vir a apresentar seqüelas evidência da síndrome da rubéola congênita (SRC).
como surdez. catarata, defeitos cardíacos e reta rdo
mental. Quanto mais recente a gestação à época da
infecção, mais devastadoras as complicações. Por cau- O VÍRUS
sa desse pocencial terarogênico, a doença é de nocifi-
cação compulsória em vários países, inclusive no Bra- O Isolamento do vírus ocorreu em 1962 (Parkman
sil. e os dados obtidos formam a base para a definição e Weller). sendo classificado como um membro da fa-
e implantação das políticas nacionais de controle da mília Togaviridae. gênero Rub1wus. A panícula wal é
enfermidade. A confiabilidade dessas ações depende esférica, com diâmetro de aproximadamente 60nm; o
da correlação do conhecimento profundo dos as- envelope envolve o nucleocapsídeo, cujo d1âmetro é de
pectos clínicos e epidemiológicos da infecção com a aproximadamente 30nm, sendo composw de uma hé-
precisa indicação e interpretação dos mérodos labo- lice de RNA (9762 nucleocídeos). São descntas estrutu-
ratOriais empregados no seu diagnóstico (correlação ras pohpepcídicas associadas ao vírus, denominadas E1.
clínico-laboratorial). Nesse contexto, a participação E2 e C. As estru turas E1 e E2 são glicoproteínas rrans-
do laboratório é de inegável importância na definição membranas; C é a proceína do capsídeo que envolve
do diagnóstico da infecção aguda pré e pós-natal. da o RNA do vírion . Respostas imunológicas humoral e
infecção congênita e na avaliação do estado imunoló- mediada por células são induzidas contra as proteínas
gico da população. estrutu rais El. E2 e C porém, El parece ser imunodoml-
Descrita inicialmente como uma variante do saram- nante. Embora o vírus da rubéola seja antigenicamente
po e nomeada a "terceira moléstia", somente em 1814 a estável. estudos seqüenciais do open readingjrame da
doença foi identificada como uma entidade infecciosa glicoproreína E1 reconheceram dois genótipos distin-
isolada e denominada "sarampo alemão". Em 1914, Hess tos. O genótipo I inclui 60 vírus e é predominante na
postulou uma possível causa virai, fato confirmado em Europa, América do Norte e Japão, embora circule por
1938 por Hiro e Tosaka. Em 1941, um ano após uma epi- quase todo o mundo; o genótipo 11, que inclui três ví-
rus, é predominante na Índia e China, sendo restrito ao habitantes) e em Recife (período de 1999-2000 com 31
continente asiático. Como há reatividade cruzada entre casos de SRC). Mesmo com a vacinação obrigatória e
os antígenos, a imunização com tais vírus pode desen- disponível para toda a população, dados do Ministério
cadear imunidade contra wdos os vírus da rubéola. da Saúde demonstram que, até a semana epidemológica
O vírus sofre inativação por solventes lipídeos, trip- 52 do ano de 2007, foram confirmados surtos de rubéola
sina, formalina, luz ultravioleta e pH extremo; é termo- em 20 estados do Brasil com um total de 8.683 casos de
lábil, sendo inativado rapidamente a 3rC. à tem pera- rubéola pós-natal (3.642 na reg1ão sudeste) e 17 casos de
tura ambiente e ao calor, mas pode ser estocado por rubéola congênita (12 deles na região sudeste) - (Fome:
curto espaço de tempo a -20°(. além de ser estável por http://portal.saude.gov.br/portal/arq uivos/pdf/nota_ ru-
meses a -60°(. beola140708.pdf).
4
t
o t±=+~~:J~~--~~~~~~~J o
2 3 4 5 6 2 3 4
linfoodenomegolio I
I· Artrolgio I· Semanas Meses
Figura 50.1 -Perfil de anticorpos na rubéola primária: desenvolvimento de lgG e lgM específicas e aumento da avidez de lgG.
A doença aguda se manifesta desde um quadro sub- A ocorrência de imunocomplexos antígeno virai-
clínico até sinais e sintomas leves ou moderados. como anticorpo é descrita tanto em infecções naturais quanto
adenopatias, febre e exantema. Sinais prodrômicos da após vacinação. A deposição desses imunocomplexos
doença. como mal-estar, febre e anorexia, são encomra- pode ser um dos mecanismos patogênicos das aruopa-
dos em adolescemes e adultos infectados, sendo raros tias e das manifestações tardias na SRC.
em crianças. A seguir, a doença se estabelece. As mani-
festações mais freqüentes são linfoadenomegalia reno-
auricular e cervical posterior, além de examema morbi- RU BÉOLA ADQUIRIDA CONGEN ITAMENTE -
liforme, não coalesceme, róseo, que surge inicialmeme SÍNDROME DA RUBÉOLA CONGÊN ITA
na face e região cervical e que se desenvolve em semido
crânio-caudal, esmaecendo e desaparecendo ao fim do A incidência da rubéola congênira depende da
terceiro dia. O examema pode ser acompanhado por população, do número de indivíduos susceptíveis, da
circulação do vírus na comunidade e do emprego dos
coriza e conjuntivite. O diagnóstico diferencial deve ser
esquemas vacinais preconizados. A síndrome é a con-
confrontado com enfermidades como toxoplasmose,
seqüência da passagem cransplacemária do vírus da
sarampo, parvovirose Bl9, doença de Kawasaki, escar-
rubéola durante o período de viremia experimentado
latina, enteroviroses, exantema súbito, mononucleose,
por uma gestame susceptível. Após a infecção pla-
varicela e reações medicamentosas. Embora a rubéola
centária, ocorre viremia fetal com disseminação para
tenha aspecto benigno, complicações como artralgias,
vários órgãos. As lesões decorrentes da infecção resul-
artrites (principalmente em mulheres), manifestações
tam da combinação de dano celular induzido pelo ví-
hemorrágicas (mais freqüente em crianças) e encefalite
rus e do efeito do próprio vírus nas células em divisão,
(um em 5.000 casos) são descritas. comprometendo o ciclo celular e o desenvolvimento
A detecção da resposta humoral é possível tão dos órgãos em formação. Autópsias de neonatos com
logo surja o exantema. A imunoglobulina lgM apare- rubéola congênita demonscram órgãos hipoplásicos
ce juntamente com os primeiros sintomas e pode ser com número reduzido de células. Os danos secundá-
identificada por mais de um ano. lgG e lgA podem rios à infecção observados no feto estão direramente
ser demonstradas por volta da segunda semana de relacionados à idade gestacional; quanto mais jovem
infecção. As imunoglobulinas G detectadas nas fases o feto à época da infecção, mais graves serão as con-
mais precoces da doença são de baixa avidez, sofrendo seqüências. O feto rem 65 a 85% de chances de ser
maturação gradual com a cronificação do processo. infectado se a gestante adquirir a doença nos dois
________
..._ 2 3, 2 3 6 1 2 3
~-------~------~' ~
Trimestre Nascimento Id ade (meses) Idade (anos)
Figura 50.2 - Perfil de anticorpos na infecção congénita pelo vírus da rubéola adquirida no primeiro trimestre de gestação.
~
Susceptível [ Imune
J Infecção
agudo
r ~ lgM(-1
Indicar Evitor contoto lgG(-)
vacinação com grávidos
Falso-positivo
Figura 50.3 - Fluxograma para o diagnóstico da infecção pós-natal pelo vírus da rubéola em adulros e crianças.
[ baixa
1r indefinido
1[ alto ) Falso-positivo J
l Infecção
aguda 1r
?
[
Infecção
passada
J
l
Amn iocentese Biópsia de Cordocentese
vilo cariai
> 15 semanas > 20 semanas
de gestação 1O- 12 semanas
de gestação
t
·Cultura virai - Pesquiso de - Pesquiso de
RNA virai lgM
· Pesquiso de r
RNA vira i
Figura 50.4 - Fluxograma para o diagnóstico da infecção pelo vírus da rubéola adquirida durame a gestação.
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DO PACIENTE COM INFECÇÃO
PELO Toxoplasma gondii
O primeiro relam da mxoplasmose em humanos foi ditiva e/ou neuromotora, fato que em nosso meio não é
feiw por janku, em 1923, ao identificar o parasim na re- conhecido em sua magnitude, por não ser uma doença
tina de uma criança de onze meses portadora de hidro- de notificação compulsória e também pela escassez de
cefalia e microftalmia, com coloboma na região macular. trabalhos que possam dimensionar o problema entre
Nessa época, o agente etiológico já havia sido isolado em nós. Além do mais, o fato de uma criança nascer sem sin-
1908 simultaneamente por dois grupos de pesquisado- tomas clínicos não impede o desenvolvimento de seqüe-
res: Splendore (Brasil) e Nicole & Manceux (Tunis, Áfri- las que possam surgir ao longo do seu desenvolvimento.
ca). No entanto, o procozoário só foi classificado como Seqüelas visuais, auditivas e intelectuais decorrentes do
Toxoplasma gondii em 1942. processo infeccioso podem aparecer no decorrer do de-
O Toxop/asma gondii é parasim intracelular obriga- senvolvimento da criança. mesmo naquelas assimomá-
tório de células nucleadas. Tem o gam e outros felinos ticas ao nascimento. Indivíduos imunodeprimidos pos-
como hospedeiros definitivos. os humanos e outros suem risco mais alm de desenvolverem toxoplasmose,
mamíferos como hospedeiros intermediários e os pássa- incluindo aqueles portadores de doenças hemamlógicas
ros e outros animais domésticos como reservatórios. A (particularmente linfomas), transplantados, infectados
transmissão da infecção geralmente ocorre por meio do pelo HIV positivo ou portadores de AIOS. A encefalite
comam do organismo vulnerável (soronegativo) com a roxoplásm ica é a forma mais comum de apresentação
forma infectante do parasito, o oocisto, que é formado da doença nesse grupo de pacientes e a mais freqüen -
no tubo digestivo do hospedeiro defin itivo. Além disso, te causa de lesões focais no sistema nervoso central de
a infecção também pode ser transmitida pela ingestão pacientes com AIOS. Outros órgãos comumeme envol-
da forma cística do parasim, encontrada nos tecidos de vidos são pulmões, olhos e coração.
animais infectados que servem de alimento ao homem.
A infecção pelo Toxoplasma gondii é altamente pre-
valeme e normalmente assimomática. Entretanto, pode ASPECTOS RELEVANTES DA INFECÇÃO
acometer gravemente tanto o feto (como resulcado de
uma infecção materna durante a gestação) quanto um AGENTE ETIOLÓGICO
indivíduo imunodeprimido. Nessas situações podemos
observar grande morbidade e mortalidade. A toxoplas- O Toxoplasma gondii é capaz de infectar animais her-
mose congénita é um grave problema de saúde pública, bívoros, onívoros e carnívoros, inclui ndo todas as ordens
por ser uma importante causa de deficiência mental, au- de mamíferos. Seu sucesso como patógeno é atribuído
à sua capacidade de invadir e se multiplicar dentro de na formação de oiro esporozoíros. A viabilidade dos ao-
quase rodos os ripas celulares de vertebrados. No ime- cistos está diretameme relacionada à umidade do solo,
nor das células, o parasito forma vacúolos que o prote- podendo permanecer viáve1s por aré 18 meses.
gem contra os radicais livres, variações do pH, flutuações
osmóticas e contam com anticorpos, evitando assim os
mecanismos de defesado hospedeiro. O parasito possui CICLO DE VIDA
organelas que permitem sua sobrevivência, crescimento
e replicação somente no ambiente intracelular. Sua total Os gatos e membros da família dos feli nos são os
dependência de purinas da célula hospedeira é o único hospedeiros definitivos, pois permitem o ciclo sexuado
mecan1smo bioquím1co conhecido que restringe sua no epitélio intestinal e o ciclo assexuado nos ourros teci-
existência ao meio intracelular. dos. Os gatos suscetíveis podem adquirir a infecção pelo
O coxoplasma pode ser encontrado na natureza em T gondii por meio da ingestão de oocistos encontrados
três formas distintas: na natureza ou de cistos em tecidos de outros animais.
Taquizoíto: é a forma invasiva do wxoplasma ob- Após a ingestão de al imento contaminado, os flu1dos di-
servada na fase aguda da infecção. Possui amígenos de gestivos rompem a parede dos cistos e liberam organis-
superfície contra os quais são direcionados os anticor- mos que são semelhantes aos taquizoítos que penetram
pos do hospedeiro. São pouco móveis, multiplicam-se no epitélio intestinal do gato, originando vários merozo-
rapidamente levando à demuição da célula hospedeira ícos que se transformam em gametas. O macrogameta
e podem ser encontrados nos líquidos orgânicos, excre- permanece dentro de uma célula epitelial aguardando o
ções, secreções, células do sistema monocítico-fagocitá- microgameta sair de sua célula e fecundá-lo, formando
no, células nervosas e musculares. o ovo ou zigoto. Este evolui dentro do epitélio, dando
Bradizoíto: principal forma do coxoplasma encontra- origem ao oocisto. Após alguns dias, a célula epitelial se
da na fase crônica da doença. Os bradizoítos se encon- rompe, liberando o oocisto tmaturo. No solo, esporulam
tram no interior de cisros que são formados dentro das dentro de um a 21 dias. Nesse processo o oocisto divi-
células hospedeiras. Os cistos podem variar de tamanho, de-se em esporoblastos. Cada esporoblasro desenvolve
dependendo da dimensão da célula parasitada e do nú- uma parede (esporocisro) dentro da qual ocorrem duas
mero de bradizoítos no seu imenor, desde pequenos cis- novas divisões, produz1ndo quatro esporozoíms dentro
cos comendo poucos organismos até grandes cisros que de cada esporocisco e oico ao cada dentro do oocisto.
podem comer até 3.000 bradizoítos no seu interior. Os Este agora, inteiramente esporulado, é infectante quan-
fluidos digestivos são capazes de destruir a parede do do ingerido, dando origem às formas extra-intestinais· A
cisco liberando os bradizoícos que podem sobreviver por esporulação varia conforme as condições ambientais e
vánas horas nesses fl uidos, tempo que permite a inva- climáticas: em climas quentes (24°C) os oocistos podem
são de células locais. Os cistos permanecem nos teodos permanecer viáveis por até 18 meses e podem sobreviver
durante meses ou anos, freqüentemente du rante toda vários meses na água e anos no solo.
a vida do hospedeiro. Durante o período de infecção O toxoplasma é transmitido ao homem de vánas
latente, os cistos podem ser encontrados no cérebro e formas:
nos músculos esqueléticos e geralmente não estimulam • através da ingestão de ciscos presentes em carnes
reação inflamatória do organismo. Podem ser destruídos contaminadas e ingeridas mal-passadas: os bradizoí-
pelo aquecimento a 66°(. por congelamento a - 20°( e ros podem ser encontrados em cerca de 8%da carne
também por dessecação. de origem bovina e 20%da carne de suínos utilizada
Oocistos: os gatos infectados liberam os oociscos du- para consumo. O coz1mento da carne à temperatura
rante uma a duas semanas, sendo que até 10 milhões méd1a de 67"C ou o congelamento a temperaturas
de oocistos podem ser eliminados por dia. Após serem inferiores a 12"( é capaz de destruir o parasico;
eliminados no ambiente, os oocistos não são infectantes • oocistos infectantes podem ser ingeridos por con-
até ocorrer a esporulação, que demora entre um e cinco tam feca l-oral liberando os esporozoícos que levam
dias, dependendo da aeração e temperatura, resultando à infecção após invadirem a mucosa intestinal;
hepatoesplenomegalia, icterícia, exantema e ane- Figura 51.1 - Prognóstico fetal conforme a idade gestacional da in-
mia. A icterícia, encontrada principalmente nas fecção materna.
crianças que apresentam forma predominante-
mente visceral da toxoplasmose congênita, tem A infecção fetal decorre da passagem do parasito
freqüentemente início precoce, mas pode ocorrer por via hemarogênica transplacentária. Nesses casos, os
tardiamente nos primeiros meses de vida. Pode taquizoíros colonizam a placenta, que permanece infec-
ser observada acolia fecal nos casos com hiper- tada durante toda a gravidez, podendo funcionar como
bilirrubinemia e com fração direta muito aumen- reservatório de parasitos. Após a colonização da placenta,
tada. A anemia é sinal clínico freqüente, podendo os taquizoíros podem ser transmitidos ao fero via cordão
ser causada por sangramento, hemólise e/ou di- umbilical. disseminando-se no sangue e podendo alcan-
minuição de produção sangüínea. Quando a do- çar todos os órgãos e tecidos fetais. Quanto mais desen-
ença é clinicamente reconhecível ao nascimento, volvida e vascularizada a placenta, mais ela favorecerá a
geralmente o quadro é grave, estando presentes multiplicação do toxoplasma. A gravidade da infecção fe-
sinais de lesão do sistema nervoso central (SNC); tal está relacionada com a virulência da cepa, parasitem ia
e mesmo quando tratados, esses recém-nascidos fetal. idade gestacional na qual ocorreu a infecção, grau de
raramente se recuperam sem seqüelas. maturação do sistema imunológico do fero e com o tro-
Investigação laboratorial do pacie nte com infecção pelo Toxopla sma gondii 643
pismo tissular de cerras cepas. Como não foi confirmada presença de lgM associada a anticorpos lgA é forre indi-
até agora a produção de toxinas pelo parasito, acredita-se cativo de infecção aguda e cem sido utilizada no auxílio
que os mecanismos envolvidos na patogênese da doença diagnóstico da wxoplasmose aguda em gestantes e no
dependam da destruição celular e de fenômenos de hi- diagnóstico da fo rma congênica. Entretanto, diferenças
persensibilidade. Os parasicos geralmente se multiplicam individuais têm sido observadas, bem como a presença
em cecidos com acividade imunológica modulada, como de lgA residual, acé oito meses após a infecção. A caxa
o sistema nervoso central, retina e músculos. de falso-negativos para esse exame é de 5%.
Os anticorpos lgG são detectados duas semanas
após a infecção. Os antígenos-alvo das lgG são nume-
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL NA rosos, mas dois antígenos de membrana parecem mais
INFECÇÃO PELO Toxoplasma gondii importantes: as proteínas p30 e p35. Na ausência de tra-
tamento específico, atingem sua concentração máxima
CINÉTICA DOS ANTI CORPOS NA INFECÇÃO após dois meses, quando seus valores se estabilizam
em um platô por um período médio de três a quatro
Os anticorpos das classes lgG, lgM, lgA. lgE são pro- meses, decrescendo a seguir até atingir concentração
duzidos em resposta à infecção pelo T gondii, levando à variável segundo os indivíduos, mantendo-se positivos
lise dos taquizoítos quando esses anticorpos são combi- dura nte toda a vida, conferindo imunidade à doença,
nados com as proteínas do complemento. Tem sido de- ainda que parcial, pois não impedem a reacivação em
monstrado que altas concentrações de anticorpos lgM, casos de imunodepressão. Quando o tratamento espe-
lgA e lgE específicos podem ser deteccadas na fase agu- cífico para coxoplasmose é administrado precocemen-
da da infecção, com predomínio de lgM sobre as outras te, a resposta humoral pode ser bastante modificada: o
classes. Durante a fase crônica, lgG é a imunoglobulina aumento na concentração dos anticorpos lgG torna-se
predominante, sendo eventualmente encontrados anti- mais lento e seus títulos permanecem relativamente
corpos lgM. baixos enquanto du rar o tratamento (Figura. 51.2).
A produção, ascensão e a duração dos anticorpos
na roxoplasmose são diferentes de outras doenças in-
fecciosas. Os primeiros anticorpos (da classe lgM) são I
/
" -' \
I
produzidos aproximadamente 48 a 72 horas após o I /
I
I
I
contara com o parasito, estimulados por um antígeno I I \
de membrana, a proteína P30 Os anticorpos lgM po- I
I I
\
-- ------
dem ser detectados laboracorialmente entre sere e 15 I I
I
dias após a infecção, atingindo seu pico um mês após ---
a contaminação, quando sua concentração diminui 024 2 4 6 12 2 3 4 5 6
progressivamente até a negacivação dos testes, em crês
a seis meses. Na maioria dos pacientes esses anticor- Semanas Meses Anos
pos encontram-se ausentes na fase crônica /latente da
doença. Entretanto, em 5% dos casos podem persistir - - - lgM lgG --lgA
por alguns meses ou mesmo anos, sendo denominados Figura 51 .2 - Ciné[ica dos ancicorpos na infecção pelo toxoplasma.
ANTICORPOS lgM RESIDUAIS. Nestes casos, sua con-
centração normalmente é baixa, sempre acompanha- Os anticorpos lgE são menos escudados. Parecem
dos dos anticorpos lgG em quantidades estáveis. ser os primeiros anticorpos a serem produzidos após
Os anticorpos lgA são igualmente detectados ao fi - o contara com o parasito. Sua cinética é semelhante à
nal da primeira semana. Na roxoplasmose aguda, lgM e da lgM. Altas concentrações desses anticorpos podem
lgA aumentam em paralelo. No entanto, esses anticor- ser observadas no primeiro mês após a infecção e não
pos persistem em média por três a quauo meses após são mais detectados após quatro meses. A detecção de
a infecção em cerca de 90% dos casos. Desta forma, a anticorpos lgE tem sido observada em casos de reati-
Orientações Abandonar
rostreomento
Sorologio
trimestral
Trotar o
gestante
Encaminhar
poro
gestante gestante propedêutico
Encaminhar Encaminhar fetal
poro poro
propedêutico propedêutico
fetal feta l
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INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DO PACIENTE COM
DOENÇA DE CHAGAS
A doença de Chagas é uma antropozoonose, causa- ta, em 1907 por Carlos Chagas. acometia praticamente
da pelo protozoário flagelado Trypanosoma cruz1, uans- todas as faixas etárias, especialmente crianças. A par-
mitida ao homem e a vários outros mamíferos. principal- tir da década de 80, com a concretização das grandes
mente através de vetores invertebrados, os triatomíneos, campanhas de erradicação do vecor uansm1ssor e do
conhecidos como "barbeiros". controle de doadores em bancos de sangue. o número
Inicialmente era uma enzomia (forma silveme) que de casos novos tem decaído significativamente. fazendo
se espalhou entre as populações humanas rurais, devi- com que, awalmeme. a infecção seja pouco freqüeme
do aos movimentos migratórios e invasão. pelo homem, em indivíduos com menos de 20 anos. A redução da
de ecótopos naturais dos n iacomíneos. Algumas espé- transmissão vetorial resultou também na diminuição
cies adaptaram-se às moradias humanas, especialmente de gestantes e de doadores de sangue infectados, o que
àquelas mais precárias e a partir desse convívio com os reduziu os riscos de transmissão transfusional e congê-
vetares, a infecção humana emergiu. nita. Quanto ao número total de pacientes infectados
no Brasil. admite-se que seja em corno de três milhões, a
maioria nascida ames de 1980.
EPI DEMIOLOGIA E FORMAS DE TRANSMISSÃO
Tem-se procurado melhorar qualidade dos testes até Em casos suspeitos de transmissão congêni ta, é im-
então utilizados, a partir do emprego de antígenos recom- portante confirmar o diagnóstico sorológico da mãe.
binantes e/ou peptídeos sintéticos, na tentativa de evitar Constatada a infecção materna. deve-se realizar o exame
reações cruzadas. observadas com os testes convencio- parasitológico no recém-nascido. Se positivo, a criança
nais de diagnóstico. Dentre outros, o teste de western- deve ser submetida ao tratamento etiológico imediata-
blot mostra-se promissor como teste confirmatório. mente. Os filhos de mães chagásicas com exame parasi-
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Figura 52.3 - Formas trtpomasttgoras em sangue pertfénco de
Como Já refendo por alguns autOres. o diagnóstiCO da pac1enre com q uadro de reauvação após transplante cardíaco.
doença de Chagas. como em outras enfermidades infec- V< 1 prand1o (()/ondo
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DAS LEISHMANIOSES
M inas Gera1s
Mais recentememe. a associação das infecções causa-
das pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e pelos Figura S3.2 - Notificações de lmhmaniose tegumemar no Brasil
prorozoános do gênero Le1shmama spp, caracrenzando e em M1nas Gera1s no período de 2001 a 2006. Fonte· Banco de
a cc-infecção Le1shmanw/HIV, vem desempenhando pa- dados do S1srema Ún1co de Saúde - DATASUS.
pel importante na expansão das leishmanioses. Casos de
co-mfecção Le1shmama/ HIV têm sido relatados em mais O período de incubação da doença varia entre do1s
de 30 países pelo mundo. sendo verificada incidência ex- e sere meses e, geralmente. apresenta evolução arrasta-
pressiva na Europa. particularmente na Espanha. França. da. O primeiro sintoma de visceralização é febre baixa
Itália e Portugal. Casos de co-1nfecção Le1shmama/ HIV recorrente, freqüemememe com do1s ou três picos di-
têm sido descritos no Brasil desde 1987. A avaliação de ários, que perSISte com rem1ssões durante rodo o curso
[
leishmoniose
Cutâneo
l l leishmoniose
Mucoso
J
Figura 53.3 - Classificação clínica e respecr1vos agenres euológ1cos da le1shmaniose regumenrar no Brasil. Fome: Manual de V1gilânoa da
Le1shman1ose Tegumenrar Amencana, FUNASA: MS.
EXAMES LABORATORIAIS NO
pático, até 85% para o aspirado de medula óssea e em
DIAGNÓSTICO DAS LEISHMANIOSES
torno de 50% para o aspirado de linfonodos. No Brasil,
recomenda-se a punção aspirativa da medula óssea para
O diagnóstico laboraconal das leishmanioses consis- a realização do exame direto e Isolamento em cultivo. Na
te, fundamentalmente, na utilização de crês princípios LT. são utilizados procedimentos de escarificação. punção
mecodológicos: os restes parasicológicos, os restes imu- aspirativa ou biópsia das lesões cutâneas, de linfonodos
nológicos e os restes moleculares. Exames complemen- ou de mucosas para a pesquisa direta de Leishmania spp.
tares gerais geralmente acompanham a abordagem diag- Tal abordagem apresenta sensibilidade em torno de 70%
nóstica específica. Dentre estes. destacam-se os exames na forma cutânea e em corno de 40% na forma mucosa.
bioquímicos, hemacológicos e histopacológicos.
EXAM ES PARASITOLÓGICOS
Teste intradérmico
A abordagem laboratorial dos pacientes com sus- Vários métodos podem ser aplicados para o diagnós-
peita de LV inclui geralmente exames bioquímicos e he- tico das leishmanioses. sendo fundamental a associação
matológicos, ao contrário da LT. cuja abordagem labora- das informações clínicas e epidemiológicas aos resulta-
torial mantém-se restrita ao diagnóstico da infecção na dos de exames. Nesse contexto, pode-se afirmar:
maioria dos casos. • na presença de dados clínicos e laboratoriais, um
Na forma clássica da doença, as enzimas hepáticas teste sorológico reagenre reforça o diagnóstico de
estão comumeme alteradas. com uansaminases duas a leishmaniose visceral;
três vezes o limite superior de referência. A dosagem sé- • os testes sorológicos não devem ser utilizados
rica e a eletroforese de proteínas têm resultados típicos. como critério isolado para diagnóstico de leish-
com aumento acentuado da fração globulínica e que- maniose tegumentar.
da da album1na. Vários exames hematológicos são úteis
na complementação do diagnóstico da LV. Nas formas REFERÊNCIAS
agudas, o hemograma é bastante expressivo. A maioria
1. Banco de dados do S1stema C:mco d~ Saude. 01sponíve
dos pacientes apresenta anemia com níveis de hemoglo-
em: hrrp:// www.datasus.gov.br
bina inferiores a 10 g/dL, contagem de leucócitos abai- 2. Gonrijo B. Carvalho MLR. Le1shman1ose tegumemar
xo de 5.000/mm 3, plaquetas inferiores a 200.000/mm 3, americana. Rev Soe Bras Med Trop 2003; 36:71-80.
chegando a menos de 100.000 células/mm3 com muita 3. M1n1stério da Saúde. Le1shmaniose v1scera l grave: normas
e condutas. Brasília: M1n1sténo da Saúde. 2005.
freqüência.
4. Min istério da Saúde. Manua l de vigilância e controle ela
O mielograma na LV é bastante característico, evi- leishmaniose visceral. Brasília: Ministério da Saúde, 2003.
denciando alterações significativas na relação eritróciws/ 5. Ministério as Saúde. Manual de recomendações para
granulócitos e pobreza nas séries granulocítica e plaque- diagnóstiCO e acompanhamento da co-mfecção Lelsh-
mama-HIV. Brasília: M1n1sténo da Saúde. 2004.
tária. Há intensa plasmom ose, com grande quantidade
6. Rabello A. Andrade MO. D1sch ). Letshmama/ HIV co-
de células mononucleares. Muitas vezes, se o parasitismo lnfecrion 1n Brazil: an appra1sal. Anna Trop Med Paras1rol.
é intenso, os macrófagos estão repletos de formas amas- 2003; Oct;97 Suppll: 17-28.
tigotas de Leishmania spp. no interior do citoplasma 7. Sundar S. Ra1 M. Laborarory diagnos1s of Vlscerallelshma-
(Carvalho et a/., 1985) Tanto no baço. quanto no fígado nlaSIS. Chn 0 1agn Lab lmmunol. 2002; 9:951-8.
8. World Heal th Organizatlon. Strategic D1 rccuon for Rese-
e linfonodos, pode-se verificar proliferação de células do arch - Le1shmaniasis. 2005. D1sponível em: http:// www.
sistema histiofagocitário. who.org.
Rômulo Carvalho Vaz de Mel/o
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DO PACIENTE COM INFECÇÃO
PELO Treponema pallidum
A sífilis ou lues é uma doença infecciosa, sexualmen- O homem é o único hospedeiro natural conhecido.
te transmissível, sistémica. crônica, sujeita a ciclos de O microrganismo não é cultivável nos meios de cultura
reagudtzação em sua fase inicial e longo período de la- habitualmente utilizados no laboratório clínico. poden-
tência em sua fase tardia. Causada por uma espiroqueta. do ser isolado, porém, através da inoculação em testículo
Treponema palhdum. é capaz de infenar praticamente de coelho e mantido vivo por transferências seriadas. No
rodos os órgãos e tecidos humanos e gerar grande varie- encanto, esse méwdo de cultivo não rem utilidade na
dade de manifestações clínicas em diferences sistemas, prática clínica.
razão pela qual a doença já foi chamada de "a grande
imitadora (the Great Pretender)" em tempos passados.
Deste modo, a caracterização clínica da sífilis é. muitas EPIDEMIOLOGIA E FORMAS DE TRANSMISSÃO
vezes, complexa e os exames laboracoriais assumem im-
portance papel no auxílio diagnóstico. O T. pallidum é transmitido. principalmente, por via
sexual, através de lesões na pele ou mucosa dos órgãos
genitais. Raramente o sírio de inoculação do agente é ex-
ASPECTOS RELEVANTES DA INFECÇÃO trageniral, podendo levar ao aparecimento de lesões pri-
márias em locais diversos. como boca e ânus. A taxa de
AGENTE ETIOLÓGICO transmissão após relação sexual desprotegida com parcei-
ro com sífilis nos estágios iniciais da doença chega a 30
O agente etiológico da sífilis, na época conhecido a 50%. A rransmtssão vertical, da gestante infectada para
por Spirochaeta pai/ida, foi isolado pela primeira vez de o concepto, por via transplacentária, é outra importante
lesão primária. em 1905, por Schaudinn e Hoffman. O forma de disseminação do agente, podendo ocorrer em
microrganismo, acualmente denominado Treponema qualquer fase da gravidez e em qualquer fase da doença
palltdum, é uma espiroqueta de estrucura helicoidal de materna. O risco de transmissão vertical em gestantes não
cerca de 0,151-1 de largura e 6 a SOIJ de comprimento, tratadas é de 70 a 100% quando a doença se encontra
com seis a 14 espirais. sendo muiro delgado para ser vis- nas fases iniciais (primária ou secundária) e de aproxima-
ro pela coloração de Gram. Possui parede celular seme- damente 30% nos estágios tardios (latente ou terciária). A
lhante à de baccérias gram negativo. apresentando uma transmissão rransfusional não é comum, devido à triagem
camada superficial de ácido hialurônico recobrindo a sisremá(lca e à grande susceptibtlidade da espiroquera ao
membrana externa. processamento do sangue e seus derivados.
A incidência de sífilis primária e secundária em 2002 endurecidas. no local da inoculação, associada à linfade-
nos Estados Unidos foi de 2.4 novos casos para cada nomegalia regional. em média uês a quauo semanas após
100.000 habitantes. variando entre regiões e grupos étni- a infecção. A lesão, denominada cancro duro. apresenta
cos. As taxas vinham caindo desde o início da década de resolução espontânea e não deixa cicauiz. Cerca de duas
90, ocorrendo, porém, novo aumento no ano de 2001. A semanas a dois meses após seu desaparecimento, surge
incidência de sífilis congénita é de aproximadamente 11,1 novo quadro sindrômico. denominado sifilis secundária.
casos para cada 100.000 nascidos vivos naquele país. No Há o aparecimento de sintomas sistémicos como febre
Brasil, dados epidemiológicos a respeico da incidência de e linfadenopatia. além de lesões máculo-papulares não
sífi lis são escassos. Apesar de a sífilis congénita ter sido pruriginosas na pele e mucosas. por codo o corpo. inclu-
incluída na lista de doenças de nmificação compulsó- sive nas palmas das mãos e plantas dos pés. Nesta fase
ria desde 1986. a subnotificação tem sido regra. sendo pode ocorrer, ai nda, envolvimento do sistema nervoso
que apenas 24.448 casos foram nocificados enue 1998 e central (meningite asséptica), fígado, rins e ossos. levan-
2004. Apesar disco. estimativas de escudos de represen- do à paralisia de nervos cranianos. icterícia. síndrome ne-
tatividade nacional são de que a prevalência de sífilis em frótica e/ou periostite em diferentes graus.
gestantes tenha sido de 1,6% em nosso país no ano de A síjilts latente sucede à síf11is secundária e é caracte-
2004. Deste modo, são estimados aproximadamente 15 rizada pela ausência de sinais ou sincomas clínicos. Deste
mil novos casos anuais de sífilis congénita. Estatísticas de modo, é detectada apenas pelas alterações laboracoriais.
mortalidade apontam para um conuole insuficiente da Pode ser subdividida em dois estágios: precoce e tardio.
sífilis no Brasil. uma vez que ocorreram 2.7 óbicos em me- A sífilis latente precoce compreende o primeiro ano após
nores de um ano de idade por sífilis para cada 100.000 o estabelecimento da latência clínica e a sífilis latente tar-
nascidos vivos em 2003. dia corresponde ao período subseqüeme. podendo du-
rar por coda a vida ou dar lugar à sífilis terciária.
A sífilis terciária pode aparecer em qualquer intervalo
APRESENTAÇÃO CLÍNICA de rempo após a fase secundária, mesmo depois de vá-
rios anos de latência. Ocorre em 8 a 40% dos pacientes
A evolução clínica da sífilis. como apresentada nos não uatados e pode atingir quase codos os órgãos e sis-
livros didáticos. foi descrita após escudo desenvolvido temas humanos. As lesões infiluativas (gomas) podem
no Alabama, Estados Unidos. no século passado. O es- simular tumores de pele, fígado, pulmão. estômago ou
cudo. denominado Tuskegee Study oj Untreated Syphllls. cérebro. Lesões no sistema cardiovascular correspondem
foi desenvolvido pelo Serviço de Saúde Pública Ameri- a 10 a 15% das lesões terciárias da sífilis, podendo se apre-
cano. entre 1932 e 1972, e consistiu na observação da sentar como aortite, aneurisma ou regurgitação aórtica.
evolução clín1ca da sífilis em 400 negros americanos. que O acometimento do sistema nervoso central ocorre em
permaneceram sem uatamento ao longo dos anos até 15 a 20% dos pacientes com sífilis terciária e é denomi-
a necropsia. Como grupo-controle. foram observados nado neurossífilis. Pode simular diversas ouuas doenças
200 negros americanos sem a doença. O escudo origi- neurológicas, evoluindo progressivamente com dete-
nal continua sendo mmivo de discussão devido às sérias rioração das funções mocora e cognitiva. A neurossífilis
implicações éticas. como sua natureza racista, ausência apresenta-se de quatro formas clínicas distintas. A neu-
de consentimento esclarecido dos participantes e o não rossífilis assintomática é caracterizada pela presença de
tratamento dos pacientes, mesmo após a descoberta da alterações laboratoriais na ausência de sinais ou sintomas
penicilina, faros que levaram o presidente Clinton a pedir clínicos. A sífilis meningovascular acomete as meninges
desculpas à Nação em 1997. e esuucuras vasculares do cérebro. levando a sintomas
A evolução da sífilis geralmente ocorre em quauo es- de meningite crônica. como cefaléia, irritabilidade. para-
tágios sucessivos com diferentes manifestações clínicas: lisia de nervos cranianos e alteração de reflexos. A tabes
sífilis primária. sífilis secundária. sífilis latente e sífilis terci- dorsalis é caracterizada por uma degeneração crônica e
ária. A sífilis pnmána é caracterizada pelo aparecimento progressiva do parênquima da medula espinhal, levando
de lesão ulcerativa. indolor, de base limpa com bordas a alterações de propriocepção. hiporonia muscular e hi-
conjugados com fluoresceína. Após nova lavagem, a lâ- FTA-ABS 84% 100% 100% 96%
mina é levada a microscópio de fluorescência para leitu-
Hemaglutmação 76% 100% 97% 94%
ra. A fluorescência dos ueponemas indica soro reagente
(Figura 54.3). É possível a realização de FTA-ABS lgM por
Adaptado de Larsen et ai. Clin Microb1ol Rev ·1995, 8: 1-21.
meio da utilização de conjugado fluorescenre específico
SÍFILIS PRIMÁRIA
Investigação laborawrial do paciente com infecção pelo Trepon ema pallidum 675
SÍFILISSECUNDÁRIA SÍFILIS TERCIÁRIA
Na suspeita de sífilis secundária, restes não-neponê- Na suspeita de sífilis terciária, a sensibilidade dos res-
micos, como o VDRL. apresentam sensibilidade próxima tes não-rreponêmicos é inferior à dos ueponêmicos,
de 100% (Quadro 54.2). Deste modo, resulcados não- sendo que até 30% dos pacientes podem apresentar
reagentes praticamente excluem a doença. Como ocor- VDRL não-reageme (Quadro 54.2). Assim, a realização
re em qualquer outra fase, os exames reagentes devem de restes ueponêmicos pode ser valiosa mesmo em pa-
ser confirmados por restes u eponêmicos. Em pacientes cientes com testes não-n eponêmicos negativos, razão
com história pregressa de sífilis tratada, o diagnóstico pela qual os laboratórios devem ser informados sobre a
pode ser inferido pelo aumento de pelo menos quatro suspeita clínica. Tanto o FTA-ABS como a hemaglurina-
vezes nos cítulo de VDRL, em relação aos cítulos apre- ção apresentam alta sensibilidade nesta fase da doença
sentados pelo paciente no final do tratamento anterior. (Quadro 54.3), podendo representar os únicos mécodos
A pesquisa de T. palltdum também pode estar positiva sorológ1cos reagentes em muicos casos (Figura 54.6). Vale
nesta fase. A detecção do microrganismo em materiais lembrar que pacientes com história de sífil1s pregressa
colhidos das lesões secundárias confirma o diagnóstico. uarada permanecem com restes rreponêm1cos positi-
A Figura 54.5 ilustra a utilização dos exames laboracoriais vos por vários anos após o tratamento, o que dificulta
na sífilis secundána. a interpretação dos resultados. t possível que técnicas
de genérica molecular, como PCR, venham a ter papel
importante no diagnóstico de sífilis terciária no futuro.
Suspeita clínica
de sífilis terciária
•Em pacientes com história pregresso de sífilis, solicitar somente NEUROSSÍFI LIS
VDRL ou RPR . Aumento igual ou superi or o quatro vezes no título
do reação, em relação ao exa me a pós o trotamento anterior,
indico reinfecção. O diagnóstico laboracorial da neurossífilis pode ser
Figura 54.5 - Exames laboratoriais no diagnóstico de síf1lis realizado através da constatação de produção inrrarecal
secundária. de anticorpos, detectada pela positividade do VDRL no
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Invest igação laboratorial do p aciente com infecção pelo Trepo nema paflídum 679
Cleonice de Carvalho Coelho Mota
55 Leonardo de Souza Vasconcellos
Silvana Maria Eloi Santos
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DO PACIENTE COM FEBRE
REUMÁTICA AGUDA
No início deste novo século, quase 400 anos após sua dos casos de infecção de orofaringe pelo S. pyogenes, mas
descrição por Guillaume de Baillou como uma entidade após epidemias de faringite estreprocócica, a ocorrência
nosológica separada dos "reumatismos", a febre reumáti- de FRA pode atingir cerca de 3%. Apresenta caráter recor-
ca aguda (FRA), no nosso meio, continua um desafio e rente na vigência de novos episódios de faringoamigdalite
grave problema de saúde pública. esueptocócica não rratados e a freqüência de novos casos
Doença inflamatória sistêmica, auto-imune, mani- é maior principalmente nos dois primeiros anos após sur-
festa-se entre uma e cinco semanas após um processo to inicial e em pacientes com acometimento cardíaco em
infeccioso de vias aéreas superiores por Streptococcus surtos agudos prévios. Geralmente, os surtos subseqüentes
pyogenes, em indivíduos susceptíveis e com resposta mimetizam as manifestações clínicas do surro inicial. Parece
imunológica de hiperreatividade. não existir diferença de incidência quanto ao gênero, embo-
Trata-se de síndrome que, como bem indica seu nome, ra uma de suas manifestações, a coréia de Sydenham, seja
tem caráter eminentemente agudo. O processo é auroli- mais observada no gênero feminino. Quanto a lesões vai-
mitado, mas novo contato com a bactéria, na ausência de vares cardíacas, a estenose mitral é mais comum no gênero
prevenção e tratamento da nova 1nfecção, reinicia o ciclo, femi nino e a estenose aórtica no masculino.
caracterizando as recorrências da doença. Infelizmente, A FRA é mais freqüente em regiões de clima tropi-
cerca da metade dos casos de FRA é acompanhada por cal em relação aos subtrópicos, correlacionando-se com
acometimento cardíaco, com quadro de pancardite, res- o desenvolvimento socioeconômico da região. Nos
ponsável por quadros graves e até fatais. países desenvolvidos, sua freqüência diminuiu conside-
ravelmente a partir da década de 50, simultaneamente
à melhoria das condições de vida da população, pnn-
EPIDEMIOLOGIA cipalmente diminuição dos aglomerados humanos nos
domicílios, e ao emprego da penicilina no tratamento e
A epidemiologia da FRA coincide com a da infecção prevenção das infecções estreptocócicas. Nos países em
de orofaringe pelo S. pyogenes, que é a bactéria responsável desenvolvimento, como o Brasil, a incidência, a prevalên-
por 15-30% das amidalites em crianças e 5-10% em adultos. cia e a mortalidade da doença ainda são elevadas.
Acomete preferencialmente crianças e adolescentes de cin- A Organização Mund1al de Saúde (OMS), em 1994,
co a 15 anos. Entretanto, relatos recentes ampliam a faixa registrou estimativa mundial de 12 milhões de pessoas
etána de ma1or prevalênCia para três a 22 anos. Em períodos portadores de FRA e cardiopatia reumática crónica, das
não endémicos, a doença ocorre como complicação de 1% quais três milhões demandaram internações repetidas
por insuficiência cardíaca, com estimativa de 332.000 óbi- 1999 a 2003 foi registrada média anual de 13.116 cirurgias
tos para o ano 2000. Na análise da morbidade, o cálculo valvares; nos pacientes com lesões valvares de etiologia
do índice DALY- disability-adjusted /ife years (anos po- reumática, cuja estimativa inclui 99% do tocai. o custo em
tenciais de vida perdidos ajustados para incapacidade) co- 2001 foi de R$89.854.577,00 e a caxa de óbito de 94:1.000.
calizou 6,6 milhões de anos perdidos por ano no mundo Em adultos brasileiros, a valvopacia reumática é a causa
em decorrência da febre reumática. A análise do índice mais freqüeme de indicação de cirurgia cardíaca.
no Brasil, baseada em dados do ano 2000, registrou o co- A figura 55.1 ilustra a incidência de FR no Brasil. entre
cai de 55.000 anos. ou seja, 26 anos por paciente. os anos de 1984 e 2001. Nas famílias mais pobres. que
vivem em condições de superpopulação, a incidência é
25000 ainda mais elevada.
20000
ASPECTOS RELEVANTES DA DOENÇA
15000 ETIOLOGIA
Tabela 55.1 - Freqüência dos critérios de Jones maiores encontrados em diferentes cidades brasileiras
localidade Artrite Cardite Coréia Eritema marginado Nódulos subcutâneos Total (n)
São Paulo 57,6 50,4 34,8 1,6 1,5 786
Uberlãndio 53 70 41 3 3 148
Goiãnio 82 80 30 7 9 52
Adaptação da tabela original do amgo Silva CHM et ai. Rheumaticfever. VerHosp Clin Fac Med SPaulo 1999; 54:85-90.
• Fome:Taroco DS. Pic1n1n tF,Meira ZMA, Mota CCC. Apresentação cllnica da febre reumática em 1066surtos agudos de criançaseadolescemes,arendidos no Hospitalda
Clínicas·UFMG. Rev Med Minas Gerais 2006;15(3):44
• proteína C reariva: encontra-se elevada em pra- plexa e sujeita a diversos erros técnicos em várias
ricamente wdos os casos de FRA, durante as etapas analíticas. Desta forma, não é mais utiliza-
duas primeiras semanas de evolução, persistindo da na maioria dos laboratórios, tendo sido subs-
até o fim da terceira semana. Por isso apresema tituída amplamente pela quantificação da alfa-1 -
elevado valor preditivo negativo. A ausência de glicoproteína ácida. Encontra-se aumentada na
elevação da PCR em medidas consecutivas é um maioria dos pacientes com FRA em atividade,
forte indício de ausência de FRA. Da mesma for- elevando-se entre um e três dtas a parm do início
ma que a velocidade de hemossedimemação, não da fase aguda e sua normalização correlaciona-se
é adequada como marcador isolado da resposta com o fi nal da fase ativa da doença. Apresenta
terapêutica no seguimento a pacientes. Valores proporcionalidade entre os níveis séricos e a gra-
elevados não representam necessariameme tra- vidade da doença. Diferentemente da PCRe VHS,
tamento antiinflamatório ineficaz e níveis mats não sofre influência de medicação antiinflamató-
baixos podem ser observados ainda du rante fa se ria, o que a tornaria útil para a monitoração do
ariva da doença. Entretanto, o aumenw da PCR processo inflamatório e, conseqüentememe, na
em fase mais tardia geralmente indica reativação orientação quamo à imerrupção do tratamemo.
do processo inflamatório; Entretanw, suas limitações metodológicas impe-
• mucoproteínas: são glicoproteínas plasmáticas dem que seja uma prova sensível e de confiança
cuja porção carboidrato de polissacarídeos áci- na condução de casos de FRA;
dos está fortemente ligada à porção protéica. • alfa-1-glicoproreína ácida: fração mais impor-
Descmas por Winzler no início dos anos 50, re- tante das mucoproteínas plasmáticas, surge
ceberam o nome de "mucoproteínas" devido à precocemente, cerca de 12 horas após o início '
viscosidade apresentada durante o processo de do processo inflamatório, permanecendo por
purificação, que é realizado a partir da precipita- três a cinco dias no plasma. Essa curta meia-
ção com ácido perclórico. Metodologicamente, vida deve-se à sua grande filtração glomerular,
a quantificação da mucoproteína sérica é com - que favorece o retorno mais rápido aos níveis
MARCADORES LABORATORIAIS DE
FASE AGUDA DA INFLAMAÇÃO
A reação inflamatória compreende uma série de al- Os reagentes de fase aguda incluem a proteína C rea-
terações sistêmicas que ocorrem no organismo em res- tiva (PCR), fibrinogênio, haptoglobina, amilóide A sérico,
posta a agressões diversas, incluindo infecções, necroses, ceruloplasmina, alfa-1-antitripsina, alfa-1 -glicoproteína
neoplasias, queimaduras, cirurgias, traumas, doenças ácida (AGP), fator VII I da coagulação, ferritina, lipopro-
inflamatórias. No local da agressão, ocorre liberação de reínas, proteínas do complemento e imunoglobulinas.
substâncias pró-i nflamatórias como histamina, cininas, Dentre estes, a PCR apresenta elevação mais precoce,
prostaglandinas e leucorrienos, que estimulam a vaso- valores mais elevados em relação à concentração inicial e
dilatação local, o aumento da permeabilidade vascular, rápido retorno aos níveis basais com a resolução do qua-
a migração de leucóciws e a liberação de uma série de dro. O Quadro 56.1 apresenta as principais propriedades
proteínas que vão contribuir para a resolução do proces- físico-químicas das proteínas de fase aguda. Algu mas
so. Essas proteínas são reconhecidas como proteínas de proteínas apresentam diminuição de sua concentração
fase aguda e se caracterizam por alterarem suas concen- sérica frente ao estímulo inflamatório, como a albumi-
trações plasmáticas em resposta a estímulos inflamató- na, transferrina e pré-albumina. Dois mecanismos foram
rios de qualquer natureza. propostos para explicar essa redução: a) o aumento da
O fígado é o principal local de produção das pro- permeabilidade capilar e extravasamento dessas proteí-
teínas de fase aguda, que é estimulada por citocinas, nas para o interstício; b) a diminuição da síntese hepática
produzidas pelos monócitos, principalmente as in- para priorizar a produção de proteínas de fase aguda. A
terleucinas 1 e 6 (ll-1 e IL-6) e o fator de necrose tu- Figura. 56.1 apresenta o comportamento dessas proteí-
moral. Com a agressão tecidual, há mobilização de nas após uma agressão aguda ao organismo.
leucócitos, acompanhada do aumento do cortisol. Mesmo não sendo específica, ou seja, não determi-
Após cerca de seis horas, é possível observar altera- nando a natureza da agressão, a verificação da presença
ção na concentração sérica das proteínas de fase agu- de resposta inflamatória sistêmica por meio de exames
da, que é mais intensa quanto maior a área afetada. laboratoriais representa importante auxílio no diagnósti-
Essas proteínas permanecem elevadas por aproxima- co e principalmente no acompanhamento do tratamen-
damente uma a duas semanas e, posterio rmente, são to de algumas afecções. Os exames mais utilizados na
depuradas pela ação do sistema mononuclear fago- prática clínica são a velocidade de hemossedimentação
citário. Ocorre, também, a diminu ição da produção (VHS), a dosagem de PCR, AGP e mucoproteínas. Apesar
de IL-6 pelos macrófagos, desesti mulando a síntese do amilódie A sérico ser considerado o marcador mais
de pro teínas de fase aguda pelos hepatócitos. sensível, a escassez de estudos sobre essa proteína e a
MARCADORES DE FASE AGUDA UTILIZADOS
resrrira disponibilidade de restes para sua medição nos
laboratórios clínicos têm limitado a sua utilização. Ou- NA PRÁTICA CLÍNICA
tras prmeínas que apresemam aumenco de sua concen-
PROTEÍNA C REATIVA
tração plasmática durame processos inflamatórios. cais
como fibrinogênio, haproglobina, ceruloplasmina, alfa-
1-amitripsina e ferritina, não são ainda utilizadas como A PCR foi descoberta em 1930 por William S. Tillet e
marcadores laborawriais de fase aguda. Thomas Francis. no lnstiwco Rockefeller, EUA. Os aucores
observaram que o soro de paciemes com pneumonia for-
mava um precipitado quando misturado a extrato solúvel
o . . . . .. -- Albumina
- -.....~--- • ·- • · ----------Transferri na
· - • ·- - ----- - --- - • • • • ·- - - ·Pré-<Jibumina
-100
1/ 4 2 7 14 21
Tempo (dias)
Figura 56.1 - Cmécica das concentrações séricas das prmeínas de fase aguda após escímulo.
IRC· 1nsuf1C1ênC1a renal cróniCa; IAM: mfarto agudo do m1ocárd1o; AVC: aCidente vascular cerebral: ( IVO coagulação imravascular d1ssem1nada:
LLC. leucem1a linfocí[lca crôn1ca.
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INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DO PACIENTE COM LÚPUS
ERITEMATOSO SISTÊMICO
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença lgM, polirreativos, de baixa afinidade, com grande rea-
auto-imune na qual órgãos, tecidos e células são lesados, tividade cruzada e possivelmente necessários à fisiolo-
pri ncipalmente, por auto-anticorpos e pela deposição de gia e homeostase do organismo. Sabe-se, também, que
imunocomplexos. Trata-se de uma doença inflamatória autoantígenos auxiliam na formação e manutenção de
crónica, sistêmica, caracterizada por períodos de exacer- um repertório imune maduro e que não há diferença
bação e remissão, de grande morbidade, mortalidade e fundamental entre a estrutura destes e a dos antígenos
para a qual ainda não há cura. Atualmente, o tratamento estranhos. Desta forma, acredita-se que o repertório lin-
antiinflamatório e imunossupressor muito tem contribu- focítico evoluiu não para distinguir entre self e non-self
ído para o controle da doença e para a prevenção de mas para reagir adequadamente a antígenos em deter-
danos a órgãos-alvo, como o ri m. minados microambiemes, geralmente na presença de
A etiopatogenia do LES ainda não foi totalmente citocinas inflamatórias, reação esta sempre visando ao
esclarecida. Sabe-se que a doença é poligênica e multi- restabelecimento da homeostase. Uma vez que a auto-
fatorial, envolvendo múltiplos genes MHC e não MHC reatividade é fisiológica, resta-nos tentar compreender
relacionados. O evento resultante e característico é uma por que, em certas situações, ocorre o adoecimento em
resposta imune anormal e aberrante. Como parte dessa conseqüência desta e, no caso específico do LES, por
resposta imune aberrante, tem-se uma grande produ- que auto-anticorpos naturais passam a ser produzidos
ção de aura-anticorpos pacogênicos com potencial para em altas concentrações e sofrem mudança de classe,
lesão tissular. Entender o conceito de auto-anticorpos tornando-se lgG de alta afinidade, os chamados auto-
patogênicos, bem como de auto-anticorpos patológicos anticorpos patológicos. E mais, entre estes anticorpos
e auto-anticorpos naturais é fundamental na doença patológicos, por que alguns se tornam patogênicos,
auto-imune. Por muitos anos, o dogma central da imu- capazes, portanco, de causar lesão. Grande esperança
nologia baseou-se na deleção de clones auto-reativos reside no projeto Genoma Humano, que provavelmen-
e a "permissão" para a sobrevivência apenas de célu- te contribuirá para a elucidação de fato res tais como: a
las B e T capazes de reconhecer antígenos estranhos, combinação dos genes envolvidos e a identificação dos
não próprios (non se/f). Sabe-se, entretanto, que certo polimorfismos gênicos participanres no processo e na
nível de auto-reatividade existe em codo indivíduo e inreração dos diversos genes entre si e com o meio am-
que aura-anticorpos fazem parte do nosso repertório biente, resultando na expressão final da doença.
imune natural, estando presentes em baixas concen- Em relação aos aspectos epidemiológicos, entre os
trações durante toda a vida. São predominantemente indivíduos acometidos, 90% são mulheres em idade fér-
EXAMES LABORATORIAIS NO DIAGNÓSTICO
til e observa-se maior número de casos na raça negra.
DO LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Embora a prevalência do lúpus eriremaroso no Brasil
não seja conhecida com exatidão, estima-se que seja
O FENÔMENO "CÉLULA LE"
semelhante à encontrada nos Estados Unidos e outros
países do mundo, numa proporção de 10 a 50/100.000
pessoas. Arenção especial deve ser dada ao fam de que A pesquisa de células LE foi o primeiro exame labo-
a incidência das doenças auto-imunes, bem como das ratorial utilizado no diagnóstico do LES. O princíp1o do
alergias, rem aumentado nos países desenvolvi dos nas teste consiste em provocar a ruptura das células sanguí-
últimas uês décadas, concomitantemente à diminuição neas para a exposição do material nuclear e, caso haja
na incidênc1a de doenças infecciosas. auto-anticorpos "antinúcleo" no soro, haverá opsonização
Como o próprio nome sugere, o LES é uma doen- dos componentes nucleares e posterior fagocitose desse
ça sisrêmica, podendo se manifestar por acometimento material por leucócitOs polimorfonucleares. Para a execu-
músculo-esquelético, cutâneo, renaL dos sistemas nervo- ção do reste, a amostra de sangue é cenrrifugada e a parte
so e cardiocirculatório e danos pulmonar. gastrimestinal superior do coágulo é retirada e macerada. O macerado
e ocular. São freqüentes febre, emagrecimenw e ouuos é incubado em banho-maria 37°C por uma hora e poste-
sintomas sisrêmicos, como fadiga e queda de cabelo. riormente centrifugado. A camada leucocitária é retirada
Pode ocorrer anemia, bem como leucopenia e plaque- e corada pelo método de Giemsa. Analisam-se SOO neu-
topenia. (Tabela 57.1) trófilos e o teste é considerado positivo a partir do encon-
Devido à extrema complexidade e à diversidade tro de duas células LE típicas, ou seja, leucócitOs comendo
de apresentações clínicas da doença, o Am erican grande inclusão citOplasmática, homogênea e levemente
College oj Rheumatology (ACR) estabeleceu critérios acidófila que desloca o núcleo para a periferia.
para seu diagnóstico. Na presença de quatro ou mais A ba1xa sensibilidade (em torno de 30%) assoc1ada às
critérios, jumos ou presentes em algum momento na dificuldades de execução e padron 1zação do reste levou
história do indivíduo, o diagnóstico pode ser firmado à sua substituição pelo teste de FAN. Entretanto, o estu-
com 95% de especificidade e 75% de sensibilidade. do da célula LE foi importante para a compreensão da
São eles: (Tabela 57.2) patologia das doenças auto-imunes. Hoje, sabe-se que o
Drversrdode de órgãos-alvo
Diversidade no apresentação clínica
Presença de altos níveis de anticorpos contra constituintes celulares
Apaptose aumentado e expressão aumentado de debris celulares/opoptóticos
Anormolrdodes relacionados a células B/ respasto humoral: hipergomaglobulinemio e proliferação policlonol
Persistência e deposição de imunocomplexas na superfície endotelial com subseqüente ativação de complemento e inflamação
Anormalidades no compartimento celular !células T): defeitos de memorana e pós·sinalrzação
Predomrnãncia de ambiente pró-inflamatório com persistência de ambiente do tipo 2 de citocinas
Coróter familiar
Influências hormonais (o estradiol aumento o ativação e sobrevivência de células B e T)
Influências do meio ambiente: exposição à luz UV desencadeando a fotossensibilidade e surtos la luz UV estimula as células dendrí·
ticos da pele a apresentar antígenos de forma amplificada). LES induzido por drogas (ex. após uso de procainamida e hidralazina).
expOSIÇão o xenobióhcos
Critério Definição
Erilemo molar Eritema fixo, plano ou elevado, sobre os malares e sulcos nasolabiais
Eritemo discóide
Eritemo em placas com cerotose
(lúpus discóide)
Artrite não erosivo envolvendo duas ou mais articulações periféricos, caracterizadas por edema
Artrite
ou efusão (derrame)
Pleurite: história convincente de dor pleural ou efusão pleural ao exame físico e radiológico ou
Serosites
Pericordite: documentado por eletrocardíograma ou rub ou evidência de derrame pleural
Síndrome nefrótico (proteinúria) ou
Doença renal
Síndrome nefrítica ou IRC = cil indros celulares: hemáticos, granu losos, tubulares ou mistos
Convulsões: na ausência de drogas indutoras ou desarranjos metabólicos, como uremio, ceto-
Desordens neurológicas ocidose ou desequilíbrios hidroeletrolíticos ou
(psicose, convulsão) Psicose: no ausência de drogas indutoras ou desarranjos metabólicos, como uremio, cetoocido·
se ou desequilíbrios hidroeletrolíticos
Anemia hemolítica com retic ulocitose ou
Desordens hemotológicos
leucopenio (< 4 x 103/ mcl) em duas ou mais ocasiões ou
(anemio hemolítica auto-imune ou
Linfopenio: < 1500/mcl em duas ou mais ocasiões ou
leucopenio ou ploquetopenia)
Tromb ocitopenio: < 100 X 1o3/ mel no ausência de drogas indutoras
Título anormal no FAN p or imunofluorescêncio ou metodologia equiva lente no ausência
Anticorpos antinucleares positivo
de droga
• Anti-dsDNA em títulos anormais ou
• Anti-Sm positivo ou
Desordens imunológicas • Pesquiso de anticorpos ontifosfolípides baseado em :
(1) níveis aumentados de anticorpos onticordiolipino (lgG ou lgM) ou
(2) resultado positivo poro anticoagulante lúpico ou (3) VDRL falso-positivo
anticorpo responsável pelo encontro da célula LE, ramo ticorpos contra constituintes citoplasmáticos, envoltório
in vivo quanto in vitro, é uma amidesoxiribonucleopro- nuclear, estruturas imranucleares (DNA, RNA. histonas,
reína (amiDNP/cromatina). Apesar do reste não ser mais proteínas do núcleo e do nucléolo) e anticorpos dirigidos
utilizado, o encontro casual da célula LE em derrames ca- para antígenos expressos apenas dura me a divisão celular.
virários é considerado extremamente sugestivo de LES. Podem ser detectados no sangue circulante e constituem
ferramentas úteis para o diagnóstico da doença - um
teste de FAN positivo constitui um dos 11 critérios diag-
ANTICORPOS CONTRA CONSTITUINTES CELULARES nósticos do LES - e, em alguns casos, para prognóstico e
monitorização da doença. A seguir, descreveremos o res-
Anticorpos contra constituintes celulares são extre- te lembrando que o nome FAN/ANA vem sendo man-
mamente prevalentes no LES. Embora inicialmente fos- tido devido a seu largo emprego, mas após o Consenso
sem conhecidos como anticorpos antinucleares (ANA) Brasileiro para a Padronização de Laudos de FAN-Hep-2,
ou fator antinuclear (FAN), sabe-se hoje que esse vasto em Goiânia, 2002, foi modificado para "FAN- pesquisa
grupo de auto-anticorpos reage com, potencialmente, de auto-anticorpos contra consti tuintes celulares (cito-
qualquer esuutura celular. Assim, podemos encontrar an- plasma, núcleo e nucléolo)".
Antiimunoglobulino humano
marcada com fluorocromo
Autcxmticarpa na amostra
Célula Hep-2
Monitoramento
Exame laboratorial Avaliação inicial
Em toda consulta Anualmente
Urino rotina + +
Hemogromo + +
VHS & PCR + +
Creatinino, uréia + +
Função hepático + +
Pesquisa quantitativa de anli-
+ * +*
dsDN A
ClOO, C3/C4 + +
Cleoronce de creotinino + +
• Em casos de pacienres com FAN padrão nuclear homogêneo e corre,ação comprovada com atividade da doença
Velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína e corpos graxos ovalados indicam síndrome nefrótica. É fre-
C reativa (PCR), marcadores inflamatórios, podem ajudar qüente a ocorrência de infecções urinárias nos pacientes e a
a monitorar a atividade da doença e distinguir entre uma constatação de leucócitos acima do esperado e nitrito po-
exacerbação da doença e uma infecção. Surpreenden- sitivo alertam para a instituição de antibioticoterapia após
temente, o LES é uma das raras condições clínicas que coleta do material para urocultura. Não é demais enfatizar a
ainda impõem a solicitação de VHS. Isto porque a PCR, necessidade da refrigeração da amostra, caso o exame não
considerada um teste mais específico, não se eleva, como seja realizado imediatamente. A urina em temperatura am-
seria esperado em condição tão inflamatória. O meca- biente deteriora-se rapidamente, com perda dos elemen-
nismo responsável por esse fenômeno ainda não está tos celulares (leucócitos, hemácias, cilindros) e proliferação
completamente elucidado, mas escudos recentes apon- bacteriana. A creatinina sérica é usada para avaliar a função
tam produção diminuída da IL- 6 como responsável pela renal: um aumento rápido da creatinina implica atividade
baixa resposta da PCR à inflamação lúpica. Entretanto, a da doença, transformando-se em dano permanente. Infeliz-
PCR apresenta aumentos significativos na presença de mente, a sensibilidade do teste é baixa, uma vez que a alte-
infecção. Diante da atividade da doença, espera-se VHS ração dos níveis séricos ocorre apenas após a perda de mais
aumentada e PCR praticamente normal. Já diante de in- de 50% do parênquima renal. A uréia, usada com o mesmo
fecção, ambas estariam aumentadas. (ver capítulo 56) intuito, apresenta sensibilidade ligeiramente maior, mas so-
Como a nefrite lúpica pode atingir até 50% dos pacien- fre interferência da dieta. Deve-se complementar a prope-
tes, a avaliação da função renal em toda consulta é manda- dêutica com clareamento de creatinina. A amostra de urina
tária. Um exame de urina-rotina pode ser muito informa- coletada em 24 horas é mais representativa, mas o exame
tivo. A bioquímica urinária realizada por fita reativa pode sofre interferências provenientes da dificuldade de se obter
detectar perda de proteínas, sinalizando a possibilidade de uma coleta completa, bem conservada e em frasco limpo.
síndrome nefrótica, que deverá ser quantificada em urina Sempre recomende a seu paciente obter as orientações de
de 24 horas. A presença de hemácias e leucócitos sugere o coleta no laboratório. A biópsia renal muitas vezes é crucial
diagnóstico de síndrome nefrítica e deve ser acompanhada para melhor definição do quadro e do prognóstico.
da sedimentoscopia. Achados compatíveis com glomerulo- Em alguns pacientes, o aumento ou diminuição dos
nefrite são hematúria com dismorfismo eritrocitário e cilin- títulos de antidsDNA tem relação direta com nefrite e
dros hemáticos, podendo haver leucocitúria. Muitas vezes, vasculite lúpicas. Em outros, já foi demonstrado que o
a detecção de cilindros celulares e protéicos pode revelar aumento nos títulos antecede as crises, muitas vezes em
uma doença clinicamente ainda silenciosa. Cilindros graxas alguns meses. Assim, para todos os pacientes com LES
~
[ FAN-HEp2
l
I
~ ~
[ Positivo
l l N egativo
J
~ ~
j
Padrões nucleares de FAN e frocionomento
• PCNA
• Homogêneo ~ ontids-DNA, histonos, cromatina
• Ponti lhado Grosso ~ onti-Sm, U 1-Rnp
l Diagnóstico de LES improvável
Pesquisar onti-SSA/ Ro d iante de suspeito forte
~
Pesquiso de anticorpos ontifosfolipídes
• VDRL
• Anticord iolipino
• Anticoagulante lúpico
~
Monitorização laboratorial
• ClOO, C3 e C4
• AntidsDNA quantitativo
• Hemogromo
• Urino Rotina
• Uréio e C reotinino
• VHS e PCR
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INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DO
PACIENTE COM ARTRITE REUMATÓIDE
A artrite reumatóide (AR) é uma doença inflama- No entanto, a predisposição genética é insuficiente
tória sistêmica caracterizada por po liart ri te crônica, para explicar a ocorrência dessa enfermidade. Postula-
que acomete principalmente pu nhos e pequenas ar- se que fatores externos causem quebra da tolerância
ticulações das mãos. Pode levar a graus variáveis de do sistema imunológico a antígenos próprios, levando
incapacidade funcional e comprometimento sistêmico, a anormalidades imunológicas que culminam com res-
com impacto económico significat ivo para o paciente posta inflamatória crónica, afetando principalmente a
e a sociedade. membrana sinovial das articulações diartrodiais (articu-
lação diartrodial: duas extremidades ósseas adjacentes
recobertas por cartilagem limitadas por uma membrana
ASPECTOS RELEVANTES DA AR sinovial e cápsula articular).
Agentes infecciosos bacterianos e virais têm sido im-
ETIOLOGIA E ETIOPATO GENIA plicados na gênese da AR, entre eles o vírus Epstein-Barr,
o parvovírus Bl9, o vírus da hepatite C, citomegalovírus,
A etiologia da AR é ainda desconhecida. Estudos alguns retrovírus e micobactérias. A homologia entre
fami liares revelaram que irmãos de pacientes com AR determinadas estruturas antigênicas desses agentes in-
têm risco duas a quatro vezes maior de desenvolver a fecciosos e epiropos presentes na sinóvia e na cartilagem
doença em relação à população geral, havendo concor- seriam responsáveis pela quebra da tolerância e desen-
dância maior para gêmeos, em maior extensão para os cadeamento de respostas auto-imunes. Até o momento,
monozigóticos. Essa observação embasa a teoria de que nenhum microrganismo relacionado à AR foi isolado na
a AR é uma doença que se desenvolve em indivíduos articulação dos pacientes com a doença. Também se ob-
geneticamente predispostos. Alguns genes do complexo servou em estudos epidemiológicos risco aumentado de
principal de histocompatibilidade, localizados no cro- desenvolvimento de AR entre tabagistas.
mossoma 6, que codificam os antígenos de histocompa- As alterações imunológicas descritas na AR são
tibilidade, conhecidos como HLA, têm sido fortemente características marcantes dessa doença, que a distin-
associados à AR. Estudos demonstraram associação da guem de outras enfermidades articulares inflamatórias
doença com os segui ntes alelos: HLA-DRB1*0401, *0404, e degenerativas.
*0408, HLA-DRBl*OlOl, *0102 em caucasianos e HLA- Vários auto-anticorpos foram descritos em pacientes
DRB1*040S em asiáticos. Alguns destes foram associados com AR, como o fator reumatóide, anticorpos contra
a formas mais graves da AR. componentes da cartilagem, anticorpos anticolágeno,
anticorpos contra ancígenos citrulinados, anticorpos encontrou prevalência variável nas diferentes regiões do
antinucleares e anticorpos contra proteínas do choque Brasil: de 1,0% na região Norte, 0,57% no Nordeste, 0,50%
térmico (heat chock proteins). A maioria deles carece no Nentro-Oeste, 0,6% no Sudeste e 0,20% na região Sul.
de especificidade para AR, com exceção dos anticorpos
contra antígenos citrulinados. O papel dos auto-anticor-
pos na fisiopatologia da AR ainda está para ser esclare- APRESENTAÇÃO ClÍNICA
cido, podendo representar uma conseqüência ou causa
do processo inflamatório crónico observado. A AR freqüentemente apresenta-se de maneira insi-
O infiltrado celular inflamatório predominante de diosa ou subaguda, com comprometimento simétrico
linfócitos T CD4+ é característico da sinovite reumatói- de pequenas articulações das mãos e pés, punhos e
de. A expansão oligoclonal de linfócitos T na membrana tornozelos, associada à rigidez matinal, que pode dura r
sinovial sugere que elas se proliferam em resposta a antí- de minutos a horas. O início agudo com poliartrite com-
genos locais específicos, até o momento desconhecidos. prometendo pequenas e grandes articulações associado
O desequilíbrio entre as citocinas pró-inflamatórias e à incapacidade funcional significativa é menos comum,
antiinflamatórias produzidas por essas células seria res- ocorrendo geralmente em idosos. A AR também pode se
ponsável pela perpetuação da resposta inflamatória e iniciar como uma monoartrite aguda ou crónica, que afe-
destruição articular, entre elas IFN-y. IL-l, IL-15, IL-4, IL-13 ta grandes articulações como ombro ou joelho. Episódios
e o TNF-a. Esta última merece destaque, pois pesqui- recorrentes de artrite súbita com comprometimento de
sas revelaram ser este fator extremamente importante uma ou mais articulações, com duração de horas a dias,
na sinovite reumatóide e alvo de uma das terapêuticas que desaparecem completa e espontaneamente, conhe-
biológicas disponíveis hoje para o tratamento da AR. cidos como reumatismo palindrómico, podem anteceder
Devido ao processo inflamatório persistente, a mem- o início de uma poliartrite persistente.
brana sinovial torna-se hiperplásica e mais vascularizada, De maneira geral, os sintomas iniciais da AR são pre-
formando o pannus, que destrói a cartilagem e leva à dominantemente articulares, mas podem vir associados
formação de erosões ósseas. As citocinas inflamatórias, a feb re, emagrecimento, fadiga e comprometimento sis-
como a IL-1 e o TNF-a, regulam a produção de meta- têmico. Em idosos, a presença de manifestações sistêmi-
loproteinases e outras proteinases pelos fibroblastos e cas associadas à mialgia intensa em região próxima do
monócitos da membrana sinovial. Os condrócitos e os- pescoço, ombros, quad ris e/ou joelhos impõe o diagnós-
teoclastos também reagem a essas citocinas, reduzindo tico diferencial com polimialgia reumática.
a produção de colágeno e proteoglicanos e aumentan- Também podem estar presentes man ifestações extra-
do a síntese de colagenase e estromolisina. Assim, con- articulares como tenossinovite volar do punho associada
tribuem para a reabsorção de matriz óssea extracelular. à síndrome do túnel do carpo, bursites e cistos sinoviais.
A fagocitose de imunocomplexos pelos neutrófilos pre- A presença de rigidez matinal superior a uma hora é
sentes no líquido sinovial resulta na produção de pros- um sintoma importante e característico da doença, sen-
taglandinas e leucotrienos, degranulação de neutrófilos do poucas as enfermidades que causam rigidez matinal
e dano oxidativo. maior que uma hora.
Pacientes com altos títulos de facor reumatóide têm
maior risco de desenvolver manifestações extra-articu-
EPID EM IO LOG IA lares, como nódulos subcutâneos, vasculite, neuropatia
periférica, pericardite, pleurite, comprometimento pul-
A AR pode ocorrer em qualq uer idade, mas tem pico monar intersticial, ocular, renal e síndrome de Felty. A
de incidência entre a quarta e quinta décadas de vida e síndrome de Felty é uma condição rara, caracterizada
afeta preferencialmente mulheres. pelo desenvolvimento de esplenomegalia, leucopenia,
Estudos de prevalência da AR estimam que ela varie anemia e trombocitopenia em pacientes com AR. Ge-
de 0,5 a 1,1% em países da Europa, América do Norte, Ásia ralmente ocorre em pacientes com doença de longa
e África do Sul. No Brasil, uma pesquisa real izada em 1993 evolução e associa-se à presença de fator reumatóide,
Nas últimas décadas, houve esforços para padroni- Nódulos reumolóides N ódulos subculôneos sobre eminên·
cios ósseos ou superfície exlensoro ou
zar a classificação de doenças reumáticas, com o ob- em regiões juslo·orticulores, observo·
jetivo de uniformizar populações de pacientes para a do por médico
realização de pesquisas. Em 1987. o American College Falar reumalóide Demonslróvel por quaisquer mélodos
oj Rheumatology (ACR) havia publicado uma nova lis- em que seja positivo em menos de 5%
dos controles normais
ta de critérios de classificação para AR. em substituição
Alterações rodiogró· Alterações lípicos vistos em radiografias
à anterior, de 1956. Esses critérios foram considerados
ficas convencionais de mãos e punhos em
simples de ser aplicados. sensíveis. específicos e tão bons PA: osteopenia penorticulor e erosões
ou melhores que os anteriores, com sensibilidade entre
77 e 95% e especificidade de 85 a 98%, em estudos reali- Obs.: Os cnténo~ de I a 4 devem estar presentes por um período mí·
nrmo de sers semanas. Quatro dos sete cménos são necessános para
zados em diferentes populações. Desde então. têm sido classificar um pacienre como portador de artme reumatóide. Paoentes
usados também para o diagnóstico de AR na prática clí- com dois ou três cm énos não estão excluídos da possrbilidade de fururo
nica. apesar de terem sido criados com o propósico de desenvolvrmento da doença.
classificação e não de diagnóstico. (Quadro 58.1) Quadro 58.2 - Pnnopais dragnósrtcos dtferenoats da arrrtte
Quadros de artrite de início recente 1mplicam uma reumatóide
avaliação de diagnósticos diferenciais. antes de se esta-
belecer o diagnóstiCO de AR. Não só outras doenças A rtrite pós·infecçõo virai
reumáticas podem se manifestar com quadro clínico Espondiloortropalios (artrite psoriática, enleroortropatiosl
Doenças reumáticas oulo·imunes (LES, esclerose sistémica,
semelhante à AR, como também infecções. doenças ti- DMTCI
reoidianas e neoplasias. (Quadro 58.2) Osteoorlrite
Arlrile por cristal
Arlrites infecciosos
Polimiolgio reumólico
EXAMES LABORATORIAIS NA ARTRITE Osleoorlropalia hiperlrófica
Miscelânea : sorcoidose. endocardite bacteriano, doenças
REUMATÓIDE do tireóide, hepotrte auJo-imune, ortropohos enleropóltcas,
doenças neoplásicas, hemoglobinopolias, hemocromotose,
amiloidose
ALTERAÇOES LABORATORIAIS GERAIS
É comum a observação de anemia, normocítica nor- A AR, assim como as demais doenças auto-imunes.
mocrômica ou hipocrômica. em pacientes com AR. Ha- cursa com a presença de vários auto-anticorpos circulan-
bitualmente. a presença de anemia correlaciona-se com tes. O fator reumatóide e os anticorpos antipeptídeos
a atividade da doença e melhora quando o cratamenm citrulinados são aqueles com maior aplicabilidade para
específico para o seu controle é bem sucedido. A anemia o diagnóstico.
na AR é multifamrial. relacionada à ação de citocinas pró-
inflamátorias sobre as células precursoras da medula ós-
sea, deficiência de eriuopoetina, prejuízo na utilização de Fator reumatóide
ferro e aumento da fagocitose das hemácias pelo baço.
O ferro sérico pode estar normal, baixo ou aumentado. Em 1940, E. Waaler descreveu o fator reumatóide
Nos casos em que o ferro sérico está baixo, a saturação (FR) como o primeiro auto-anticorpo relacionado à AR.
da cransferrina também pode estar baixa, mas, geralmen- O FR representa um conjunto de auto-anticorpos diri-
te. a ferritina está normal ou aumentada. A presença de gidos contra diferentes epitopos da porção Fc da imu-
ferritina baixa sugere deficiência de ferro associada. o que noglobulina G (lgG). Essa porção da 1munoglobulina é
requer suplementação adequada. essencial para a fixação do complemento e ativação das
Trombocitose e eosinofilia também podem ser ob- células do sistema imunológico. (Figura 58.1)
servadas nas fases de atividade da doença e podem estar
relacionadas ao desenvolvimento de manifestações ex-
tra-articulares. O mecanismo fisiopatológico relacionado
a esses achados ainda não é bem compreendido. Vale
ressaltar que a presença de trombocitose nesses pacien-
AA
tes não foi correlacionada a um aumento na freqüência Folar reumolóide do classe lgM Folar reumolóide do classe lgG
de eventos trombóricos.
A presença de uombocitopenia e leucopenia é rara
na AR, estando relacionada ao uso de drogas imunossu-
pressoras ou à síndrome de Felty.
Alterações hepáticas
A B
Um aumento nos níveis séricos das enz1mas hepáticas, Figura 58.1 - Desenhos esquemáticos de fator reumatóide da classe
especialmente de y-GT e fosfatase alcalina, também pode lgM (A) e da classe lgG (B). formando grandes imunocomplexos.
Anticorpos anticitrulina
O organismo humano saudável encomra-se em número de mortes, seguido por estômago, próstata e
perfeim estado de equilíbrio emre famres que levam esófago. Já no sexo feminino, a mortalidade por câncer
à agressão tecidual e famres de proceção_ O desen- é maior nas neoplasias da mama, seguido por pulmão,
volvimemo de neoplasias é um exemplo de alteração estômago e cólon e rem.
nesse equilíbrio, seja por agressão extensa, deficiência Atualmeme, o câncer é entendido como uma do-
dos mecanismos de proteção ou mesmo soma desses ença multifatorial (Figura 59.1). Vários agentes podem
fatores_ O termo câ ncer pode ser definido, de manei- atuar na célula, levando à alteração em seu material
ra simplificada, como a proliferação anormal de um genético, o que faz com que essa célu la não mais res-
grupo celular, com crescimemo autónomo e perda da ponda aos sistemas de controle e balanceamento fisio-
dife renciação celular. lógicos para o grupo celular, passando a multiplicar e
Além de ser uma doença de elevada incidência dividir-se descontroladamente. Além dism, observa-se,
em todo o mundo, o diagnóstico de câncer provoca muitas vezes, perda da capacidade de diferenciação
grande temor, justificado pela alta taxa de mortalida- dessas células. A grande marca da neoplasia maligna é
de. Someme em 2002. estima-se que essa enfermidade a mutação do DNA em várias classes de genes, incluin-
tenha afetado cerca de 11 milhões de pessoas, causan- do os promotores do crescimento (oncogenes), os que
do mais de 6 milhões de mortes. Segundo dados do controlam o crescimento (supressores de tumor) ou,
Instituto Nacional do Câncer - INCA, estima-se, para ainda, genes que regulam o apopmse, resultando em
o ano de 2008, mais de 467 mil novos casos de câncer expansão clonai da célula. Dietas ricas em gorduras e
no Brasil, sendo a segunda principal causa de morte calorias em detrimento da ingesta de frutas e verduras
entre os brasileiros, superado apenas pelas doenças do parecem correlacionar-se com o desenvolvimento de
aparelho circulatório. No sexo masculino, excetuando- vários tipos de rumores. Várias substâncias classificadas
se os tumores de pele não-melanomas, os mais inci- como indutoras já possuem papel definido na gênese
demes são os da próstata, pulmão. estômago e cólon e de neoplasias. O álcool e o cigarro; agentes químicos,
rem. No sexo feminino, o mais incideme é o da mama, como o asbesto, benzeno e inúmeros outros; agentes
seguido por colo do útero, cólon e reto e pulmão. Em infecciosos, como os vírus; e radiação ionizante são al-
decorrência das diferenças de agressividade e evolução, guns dos fatores inducores recon hecidos. t importame
a mortalidade por câncer não acompanha a incidência lembrar, porém, que o aparecimento de uma neoplasia
dos diferentes tipos de neoplasia. Assim, no sexo mas- depende não apenas da presença de agentes indutores,
culino, o câncer de pulmão é o responsável pelo maior mas, também, da susceptibilidade genética individual.
Agentes Fatores
Qím icos Ambienta is
Mutação no DNA
Perda do controle
e do regulação
Proliferação A lterações na
rápido diferenciação
celu lar
Figura 59:1 - Atuação dos vários fawres de agressão sobre a célula. levando à alteração cenual da neoplasta maligna: a mutação do DNA.
Após esse even to, a célula perde seus mecanismos de controle e regulação e segue-se a expansão clonai da célula, com produção de exa-
gerada de metabóliws ou produws celulares fisiológicos ou produção de proreínas anómalas.
O conjunto desses agravos atuando sobre a célu- processo de malignidade já se encontra em estado avan-
la leva a alterações no material genético, traduzido por çado. Portanto, a real utilidade dos marcadores tumo rais
mutações, translocações e deleções; secreção exagerada atuais encontra-se no monitoramento do cratamenco e
de metabólitos fisiologicamente produzidos pela célula; na detecção de recidivas.
e produção e expressão de moléculas anómalas na su-
perfície celular.
HISTÓRICO
a) b)
•
• •••• Mais da metade das solicitações de testes para mar-
cadores tumorais são feitas com o intuito de rastrear ne-
•• • •
y y y y y y y •••••••
y y y
y y y y
oplasias. Isto reflete a falta de conhecimento de grande
parte dos clínicos a respeito desse tema. A maioria dos
marcadores está presente em tecidos sadios e em cresci-
"A + ;.! + "A "A
"A "A "A .A ••• ;<+ mentos benignos ou malignos. Portanto, nenhum deles
••••
y y y y
y y y •••••••
y y y y y y y possui sensibilidade e especificidade suficientes para ser
utilizado no rasueamento. Além disso, soma-se a baixa
prevalência individual dos tumores na população geral,
o que diminui drasticamente o valor preditivo do teste,
.A .A "A .A
constituindo mais um fator contra o uso dos marcado-
x!! x!x! res nesse tipo de abordagem.
Figura 59.2 - a) Observa-se reação do tipo "sanduíche" aconte-
cendo de maneira correta. O analito liga-se ao primeiro anticorpo
fixado à fase sólida. A segu1r, o segundo anticorpo, marcado, liga-se DIAGNÓSTICO
a um outro sítio antigênico da molécula, formando um imuno-
complexo. A etapa de lavagem remove as substâncias não ligadas.
A presença do anal iro é revelada pela ação da marcação no subs-
As baixas sensibilidade e especificidade dos marca-
trato; b) Evidência de efeito-gancho: o anticorpo marcado liga-se dores atuais desencorajam seu uso com esse fim. Po-
às moléculas que estão livres na suspensão. A marcação é então dem, contudo, ser utilizados como testes adjuntos no
lavada. A presença do analiro não é revelada. diagnóstico, frente a um paciente com achado ou sus-
peita clínica bastante significativos. Mesmo neste caso,
poucos marcadores possuem valor de corte bem defi-
ANTICORPOS HETERÓ FILOS
nido que permita a distinção entre tumores benignos
e malignos. Contudo, é evidente que quanto maior a
São anticorpos humanos que podem se ligar a pro- concentração sérica do marcador ao diagnóstico, maior
teínas provenientes de animais de outra espécie (he- a chance de malignidade.
tero - filo). Como nos imunoensaios, são utilizados
anticorpos de coelho, camundongos, cabras, etc. para
detecção dos analicos. Anticorpos heterófilos podem MO NITORAMENTO DE TRATAMENTO
interferir, ligando-se a esses anticorpos e levando a re-
sultados tanto falso-posit ivos quanto falso-negativos . A Principal utilidade dos marcadores tumorais. Dimi-
presença desses interferentes é mais comum no soro de nuições no volume da massa tumoral geralmente são
pessoas que apresentam contam íntimo com animais, seguidas por diminuição nos valores do marcador a elas
como fazendeiros e veterinários, ou naqueles que, de- associada. Da mesma forma, os aumentos de volume da
vido a alguma situação específica, fizeram uso de soros massa - progressão da doença - também se associam
produzidos com anticorpos de animais. Existem relatos a elevações nos marcadores. A maioria correlaciona-se
desse tipo de interferência em quase todos os imuno- bem com a efetividade do tratamento, principalmente
ensaios para marcadores tumorais, como PSA, CA 125, cirúrgico. Ausência de queda de um marcador após a
tireoglobulina, e, especialmente, na dosagem da gona- realização de tratamento com fins curativos está asso-
dotrofina coriônica humana - hCG. São de ocorrência ciada à ressecção incompleta do tumor, recidiva ou pre-
rara, mas não desprezível. sença de metástases.
Velocidade do PSA
Valores de referência aj ustados por idade
Avaliação da variação da concentração sénca do PSA
Partindo do pressuposto de que a diminuição do total em um determinado período de tempo, em geral
limite superior do valor de referência pode aumentar um ano. Elevações superiores a 0,75ng/ml/ano são ob-
a detecção de tumores em pacientes mais jovens nos servadas em pacientes com câncer de próstata. Possui
quais a prostatecromia radical é mais benéfica. a utili- também valor prognóstico, abordado mais adiante. Uma
zação de valores de referência ajustados por idade tem variante da velocidade do PSA é o PSA doublmg time, ou
sido preconizada. Essa abordagem leva. ainda. em con- seja, o tempo que o PSA leva para dobrar o valor de sua
Sideração a elevação dos valores de PSA decorrentes concentração sérica. Valores inferiores a dois anos pare-
do aumento no volume da glândula. parte natural do cem se correlacionar-se com doença agressiva.
CA 27.29 CA 125
lmunoensaio que mede a glicoproteína MUC-1 circu- Glicoproceína presente no envelope seroso que reco-
lante, da mesma forma que oCA 15-3, porém, ligando-se bre os ovários e algumas cavidades do organismo. Altera-
a um sítio diferente na molécula da proteína. Está ele- se em várias situações benignas. como cirrose hepática,
vado em vários transtornos benignos da mama, fígado, hepatite, endometriose, pericardite, gravidez, e malignas,
rim e ovário, porém, na maioria das vezes, com valores principalmente no câncer do ovário, mas também nos
inferiores a 100 Ul/ml. rumores do endométrio, do pâncreas, pulmão e mama.
Aproximadamente 5 a 10% dos cânceres de mama Os princípios que regem a utilização dos marcadores
são causados pela mutação em um gene de predispo- tumorais na prática clínica são os mesmos para a maioria
sição a esse câncer. BRCAl e BRCA2 são os mais im- deles, senão todos, e estão resumidos na Tabela 59.4.
porcames. Mulheres com hiscória familiar de câncer de Os escudos acuais mosuam não haver benefício no
mama e que carregam esses genes mutados apresentam uso dos marcadores no rastreamento de neoplasias na
altíssimo risco de desenvolvimento desse câncer, além população geral ou em situações específicas e poucos
do risco de desenvolvimento de câncer de ovário. São, apresentam valor no diagnóstico; e, ainda assim em si-
portanto, marcadores de suscetibilidade individual e não tuações específicas. No momento, a grande utilidade é
marcadores tumorais em si. Sua pesquisa também não o monitoramento de tratamento e detecção de recor-
está recomendada como rotina e a interpretação de seus rência da doença e, para alguns deles, o estabelecimento
resultados gera importantes discussões éticas, devido às de prognóstico.
medidas a serem recomendadas às pacientes com resul-
tados positivos.
DOSAGEM DE hCG NO
DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ
A gonadotrofina coriônica (hCC), hormônio glicopro- lateralmente e aos terminais N e O -o hCG hiperglico-
téico (30% de carboidraw) é um heterodímero compos- silado - é produzida por células trofoblásticas presentes
w de duas subunidades polipepddicas diferentes ligadas na mola hidatiforme, coriocarcinoma e tumor de células
de forma não covalente: alfa (a ) e beta ((3). A subuni- germinativas do testículo.
dade a, codificada por um único gene no cromossoma
seis e composca de 92 aminoácidos é a mesma em três
hormônios glicoprméicos hipofisárias: FSH (hormônio ASPECTOS RELEVANTES DA PRODUÇÃO DE
folículo-estimulante), LH (hormônio luceinizante) e TSH hCG NA GESTAÇÃO
(hormônio tireoestimulante). As propriedades biológicas
e imunológicas desses hormônios são determinadas pe- Na gravidez, o hCG é produzido pelas células do
las diferenças na seqüência de aminoácidos da subuni- sinciciotrofoblasto após nidação do blastocisto, para
dade f3 de cada um. Isco é, a cadeia f3 é particular para manter a função secretória do corpo lúteo, essencial na
cada um desses hormônios. Considerando a cadeia f3 do manutenção de níveis elevados de progesterona e estro-
hCG, existe grande semelhança com a subunidade f3 do gênio, garantindo a sustentação da gestação.
LH, uma vez que compartilham 97 dos 121 aminoácidos. No início da gravidez normal, o nível sérico de hCG
A região carboxiterminal (C-terminal) é aq uela onde são aumenta rapidamente. Após oito a 11 dias da fertiliza-
verificadas as maiores diferenças. Assim, anticorpos de- ção, pequenas quantidades quanto SmUI/mL podem
senvolvidos contra o peptídeo C terminal apresentam ser detectadas. Níveis de 25mUI/mL podem ser verifi-
menor reatividade cruzada com a molécula de LH. cados em cerca de 50% das mulheres no primeiro dia
Fisiologicamente, é produzido na gravidez, entretan- de atraso menstrual. A concentração passa a crescer de
tO, situações pacogênicas podem cursar com produção forma geométrica, dobrando inicialmente a cada dois a
de hCG, como doenças trofoblásticas, nas quais geral- três dias e posteriormente a cada quatro dias, até atin-
mente são encontrados níveis séricos elevados, e em al- gir o pico de mais ou menos 100.000 mU/mL com 10
guns tumores pouco diferenciados, em que se observam semanas de gestação. A par tir daí, observa-se queda da
concentrações menores. concentração de hCG e involução do corpo lúteo. Nesse
Circula sob diferentes formas moleculares: intactas momento, o tecido trofoblástico da placenta já produz
(hormônio biologicamente ativo); degradadas; parcial- estrógeno e progesterona eficientemente. A concen-
mente degradadas; e subunidades livres. Uma forma tração de hCG se mantém entre 5.000 e 15.000 mUI/
com moléculas de carboidracos mais complexas ligadas ml no fim do segundo trimestre. Um segundo pico de
hCG. menor, é descriro na 36a semana, de significado dek) ou ovulação e formação de corpórea lútea em fê-
desconhecido. Se essa cinética de produção de hCG meas de coelho (teste de Friedman) e/ou expulsão de
não se apresenta, é indicativo de anormalidade. Após o espermatozóides em sapos machos (reste de Galli Mai-
parra de uma gravidez a termo, os níve1s de hCG caem ninl). Esses restes eram trabalhosos, demorados e tinham
a níveis não detectáveis em aproximadamente duas se- pouca sensibilidade. tendo sido substituídos pelos imu-
manas. (Figura 60.1 e Tabela 60.1) noensalos. Os métodos em uso podem ser qualitativos
Como o nível de hCG depende da vitalidade pla- (fornecendo resulcados positivos ou negativos) ou quan-
centária, nas gestações anormais e ectópicas a produ- titativos (com resultados liberados em mUI/mL).
ção de hCG é menor que nas gestações normais. Inver-
samente, na gravidez gemelar os níveis de hCG estão
muiro elevados. MÉTODOS QUALITATIVOS
··· · · ·
!
•• ••
1• trimestre
··· ··· ··· G ravidez ectóp ico ou a bortamento
Tabela 60.1 -Valores esperados de hCG sénco ao longo de gravidez normal (em mUI/mL)
As concentrações de hCG são tipicamente mais bai- RESULTADOS FALSO-NEGATIVOS PARA GRAVIDEZ
xas na gravidez ecróp1ca do que na gestação inua-urerina
de mesma 1dade. A mudança na velocidade de aumento Ocorrem geralmente pela baixa concencração de
dos níveis de hCG durante as 10 primeiras semanas é um hCG no soro ou na urina, seja por estágio precoce da
dos Indicativos de gravidez anormal. Dois terços das pa- gravidez. por déficit na produção (gravidez ectópica,
oentes com gravidez ecrópica exibem queda ou estabili- ameaça de abortamento) ou simplesmente pelo empre-
zação dos níve1s de hCG, quando submetidas a dosagens go de unna diluída. Nessas situações, recomenda-se a re-
senadas du rante esse período. petição do exame, após 2-4 dias.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
PARTICULARIDADES DA MEDICINA
LABORATORIAL NO PACIENTE IDOSO
--
l.1bela 6 1 I Alterações de valores de referência de exames laboratoriais nos paoentes tdosos
Analito
Acido úrico
Alteração
Pequeno aumento
TJ Pequeno d 1m1nuiçõo
Fonte: modificado Bridgen ML. Heathcote JC. Problems in inrerpreting laboratory reses. Posrgrad Med 2000; 107:145-61.
l reduzida; U , muitO reduzida; tHcy, homocisteína rotai; MMA. ácido metilmalón1co: i. aumentada
Valor de referênoa para homoosteína: > 15].Jmol
Fonte: modificado de Carmel R, Rosenblatt DS. Watk1ns D. Update on cobalam1n. folate and homcysce1ne. ASH.Hematology 2003: 63-81.
Também tem menor valor em paoemes 1dosos devi- Grupo de exames cuJO número de soliotações rem au-
do à inexistência de valores de referênoa bem estabeleCI- mentado bastante nos últimos anos e. infelizmente. para
dos. presença do "fenômeno do iceberg" (co-morbidades investigação de pacientes de qualquer faixa etána com qua-
oculcas) e afecções freqüemes, como infecção unnária, dros inespecíficos e vagos como anralgias ou anemias. No
que podem alterar seus valores e dificultar o d1agnóst1co 1doso. essa sohmação pode ser a1nda ma1s danosa, v1sto que
de doenças mais graves. Apenas 1 a 2% dos paciemes com a presença de auto-anticorpos. fenômeno comum a rodos
1nfecções bacterianas apresentam valores de PCR demro os seres. atinge níveis altíssimos. o que dificulta a interpre-
da referência. portamo, possui bom valor pred1t1vo nega- tação do resultado. Cerca de 40% das pessoas acima de 70
tivo nesses casos. A PCRé mais sensível que a VHS como anos têm presença de fawr reumatóide e 15 a 20% pos-
marcador de fase aguda e valores muito elevados estão suem reatividade para a pesqu1sa de auw-ant1corpos (FAN),
relacionados a p1or prognóstico em doenças agudas. principalmente mulheres, sem que isto esteja relacionado a
qualquer doença. A maiona, todavia, apresenta níveis bai-
xos. próx1mos dos valores de corte. Desta forma, a soliCI-
VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO (VHS) tação desses testes deve estar fundamentada em suspe1ta
clín1ca e os resultados analisados em conjunto, somando-se
~ um marcador 1nespecífico de doença. Tem valor os critérios para o estabeleomento do d1agnóst1co.
discutível em pessoas idosas. pois os valores de referên-
Cia não esrão bem defin1dos e seu aumento pode ocorrer
dev1do a 1nfecções maparemes. espeoalmeme do trato TSH
urináno e a outros fatores como anem1a e hlpoalbumi-
nemia, comuns nessa faixa etária. Além disso, o aumento Com o envelhecimento. os valores de referênoa de
da VHS pode ocorrer devido a alterações benignas de TSH e T4permanecem inalterados, enquanto T3 apresen-
proteínas plasmáticas. Vale ressaltar que, atualmente, a ta-se um pouco diminuído (principalmente após os 90
VHS tem poucas indicações clínicas precisas como fer- anos de idade). Várias mudanças nesses valores podem
ramenta de diagnóstico (por ex: polimialgia reumática e ocorrer devido ao uso de medicamentos ou às doenças
artente temporal) e que. como marcador de fase aguda. próprias da 1dade.
tem s1do substituída por testes de melhor desempenho, A prevalênCia de h1pomeo1d1smo subclímco (TSH au-
como a dosagem de proteína C reativa. mentado e T, l1vre normal) é elevada nos 1dosos. pnnopal-
A veloc1dade de hemossedimentação aumenta sig- mente nas mulheres. Esse fato isolado Já poderia justificar
nificativamente com a idade. Pode ser considerado. em o rastreamento por meio do TSH. Nos casos de hipori-
méd1a, cerca de 0,8Smm/h para cada cinco anos de au- reo1d1smo subclínico, é possível. a1nda. dosar antiCOrpo
mento. Existem divergências na literatura em relação antitireoperox1dase (antl - TPO) que. estando presente,
aos valores de referênoa da VHS para o 1doso. Alguns indica chances de 5% ao ano de evolução para h1pomeo1-
pesquisadores encontraram valores médios de VHS de d1smo franco, na ausência de tratamento. Outro fator a
cerca de 30mm/h para mulheres e 20 mm/h para ho- ser cons1derado é que a doença meo1diana no 1doso se
mens. Ourros encontraram números bem mais baixos apresenta, muitas vezes, com sintomas 1nespecíflcos e a
(10-14mm/h). Quanto ao limite superior de referência dosagem de TSH é o melhor método diagnóstico.
da VHS. também ex1srem d1scordânoas nos d1versos ~ Importante ressaltar que paoenres com doença
estudos. Alguns trabalhos relatam valores mais ba1xos aguda não-meoidiana podem apresentar valores altera-
(19mm/h para homens e 23mm/h para mulheres acima dos de TSH. Nestes casos, o teste deve ser repet1do após
de 90 anos) e outros mais altos (30mm/h para homens e a resolução do quadro. Além disso. uma série de medi-
36mm/h para mulheres). Apesar desses números, foram camentos pode alterar os resultados de TSH. o que tor-
encontrados. em idosos saudáveis de 70 a 89 anos acom- na importante uma avaliação amda mais critenosa dos
panhados por três a 11 anos. valores acima de 69mm/h. resultados (ver capítulo específico).
Com o progredir da idade, o desenvolvi menw de ne- Não ocorrem alterações significativas com a idade,
oplasias se rorna mais comum e, na maioria das vezes, mas a interpretação deve ser distinta devido à diferença
ocorre de forma insidiosa. Desta forma, o rasrreamenco de prevalência de cerras doenças no idoso.
dessas malignidades é feiro de forma rotineira na popu- Na ausência deglicosúria, não se deve excluir odiabe[es
lação idosa. Apesar da solicitação freqüeme de dosagens meliro, pois há mais reabsorção renal de glicose no 1doso.
de marcadores cumorais com este intUIW, nenhuma das A proteinúna pode estar preseme devido à contaminação
substâncias utilizadas arualmente apresenta sensibilidade da uri na ou ao uso de fármacos. Em caso de proteinúria
e especificidade suficientes para permitir o rameamemo superior a 3,0 g/24h, deve-se suspeitar de amiloidose ou
e o diagnóstico de pequenas massas tumorais, potencial- neoplasia, que são as causas secundárias mais comuns de
mente curáveis. Somente alguns deles apresentam valor síndrome nefrótica no idoso. Como a obtenção de urina de
no diagnóstico, codavia, sempre apoiados em achados 24 horas pode estar dificultada no idoso. pode ser usado
importantes da anamnese ou do exame fís1co. o índice proreína/crearinina em amostras simples de urina.
A principal uril1dade dos marcadores está no moni- Índices proteína/creatinina superiores a 3,0 relacionam-se à
toramento do rraramenco. Pacientes submetidos à tera- proremúria maior que 3.5g/24h, enquanto índ1ces menores
pia curativa devem apresentar diminuição nos valores do que 0,2 ind1cam proteinúria insignificante.
marcador ou até mesmo negarivação. Podem permitir, Pode ocorrer leucocitúria assincomárica devido ao
também, a busca por recidivas ou metástases. Além dis- uso de fármacos, vagmite, isquem1a renal ou tuberculose
to, alguns deles são bons marcadores de prognóstico. renal. Neste último caso há, geralmente, associação com
Informações mais detalhadas sobre as utilidades clínicas hemarúria. A bacreriúria assincomática também pode
dos marcadores cu morais estão descritas no capículo 59. estar presence, sendo que em 35 a 79% dos idosos não
há relação com a leucocitúria. O tratamento da bacreriú-
ria assintomárica do idoso não apresenta efeico benéfico,
PESQUISA DE SANGUE OCU LTO NAS FEZES podendo levar a aumenco de resistência bactenana.
Par tic ular idades da M ed icina Lab o ratorial no paciente idoso 755
Eugênia Ribeiro Va/adares
62
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DO PACIENTES COM ERRO INATO
DO METABOLISMO
Os erros inatos do metabolismo representam uma para o diagnóstico retrospectivo de pacientes que mor-
categoria hecerogênea de doenças genéricas causadas reram por razões não esclarecidas.
por deficiências enzimáticas. que isoladamente são ra- A eficácia do tratamento da doença de Gaucher tipo
ras, mas coletivamente numerosas, com mais de 500 adulto com reposição enzimática abri u um novo hori-
conhecidas. zonte para o tratamento de outras doenças lisossomais.
A maioria se manifesta na faixa etária pediátrica e re- como mucopolissacaridoses (MPS) tipo I, 11 e VI e doen-
presenta causa relevante de morbidade e mortalidade. ça de Fabry, repercutindo no maior interesse pelo diag-
Para a doença tratável, o objetivo principal da interven- nóstico laboratorial que confirma a doença.
ção terapêutica é o reconhecimento precoce seguido O diagnóstico exaro propicia também o aconselha-
prontamente pelo tratamento. visando a impedir os da- mento genético, o diagnóstico pré-natal e a identificação
nos neurológicos progressivos e os altos índices de mor- de heterozigotos. Na sua grande maioria, as deficiências
bidade e mortalidade. A apresentação clínica e a época enzimáticas são herdadas de forma aurossômica reces-
de início dos sintomas são muito variáveis. siva, exceto a MPS tipo 11 e a doença de Fabry, que têm
A possibilidade de tratamento eficaz fez com que herança ligada ao cromossoma X.
doenças como a fenilceronúria e algumas outras fossem Duas perguntas são fundamentais no estudo dos erros
pesquisadas em triagem neonatal desde a década de inatos do metabolismo: quando suspeitar e quais exames
1960. lnicialmeme, o método de Guthrie foi usado para complementares devemos solicitar. Os exames laborato-
o diagnóstiCO de aminoacidopatias, com teste específico riais iniciais podem falhar, mas se houver force suspeita clí-
realizado separadameme para cada doença. Ma1s recen- nica. deve-se avançar na propedêutica mais específica.
temente, a triagem neonatal que usa a espectrometria
de massa em tandem (MS/MS) permite detectar mais
de 40 doenças metabólicas por meio da análise de ami- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS GERAIS
noácidos e acilcarnitinas em uma única gota de sangue
coletado em papel-filtro. A análise de aminoácidos pos- A história clínica é fundamental. Na anamnese, ob-
sibilita o diagnóstico das aminoacidopatias e dos defeitos serva-se a época de início dos sintomas, identifica-se se
do metabolismo do ciclo da uréia. O perfil de acilcarni- há caráter crónico e progressivo ou se o quadro clínico é
tlnas permite diagnosticar mais de 20 doenças. dos gru- de doença aguda fulminante, forma mais freqüence em
pos das acidemias orgânicas e dos defeitos de oxidação recém-nascidos. t importante a história familiar de con-
de ácidos graxos. Além disso, este método pode ser útil sangüinidade entre os pais, de irmãos falecidos no período
neonatal ou de morte súbita ou, ainda. de casos seme- cares (galacrosemia, frurosemia). Nestes casos, o
lhantes na famíl ia. Os pacientes nascem norma1s e malfor- tratamento de longo prazo, se possível, consiste
mações congênitas em geral não estão relacionadas. na resrrição dietética dos metabóliros excess1vos;
Nos erros 1naws do metabolismo, de modo geral, os b) "déficit energético": a sintomacologia advém do
pacientes não apresentam malformações. Emretamo, al- déficit dos metabólitos envolvidos na transfe-
terações dismórficas congênitas podem ser observadas rência de energia, freqüentemente sem intervalo
em algumas doenças dos peroxissomos (síndrome de assintomático. O quadro clínico é marcado por
Zellweger), na acidem1a glutárica tipo 11, na síndrome de hi poronia muscular grave, piora rápida do quadro
Smith-Lemli-Opitz e em algumas doenças miwcondriais. neurológico, cardiomiopatia h1pertrófica. colapso
Alrerações físicas surgindo após alguns meses de vida e circulatório e também possíveis dismorfismos.
progredindo com a evolução da doença, como fácies Morre súbita do lactente pode ser manifestação
grosseira e alterações esqueléticas do tipo "disostos1s mul- tardia. Aodose lácnca é achado laboraronal fre-
tiplex", são a chave para a suspeita clínica específica das qüente. Deficiência de piruvarodesidrogenase,
mucopolissacandoses e de algumas oligossacaridoses. deficiência de piruvarocarboxilase, mirocondrio-
parias, doenças dos peroxissomos e distúrbios
de oxidação de ácidos graxas fazem parte desse
APRESENTAÇÃO ClÍNICA NO PERÍODO NEONATAL grupo. O tratamento, se possível, consiste na re-
posição dos metabólicos deficientes;
Nesta fase predominam os defeitos no metabolismo c) disfunção hepática: o recém-nascido evolui com
de moléculas pequenas, como erros inams do metabo- heparomegalia, hipoglicemia, provas de função
lismo de aminoácidos, ácidos orgânicos, carboidratos ou hepátiCa alteradas e coagulação sanguínea altera-
do ciclo da uréia. Assim sendo, a deficiência enzimática da. Exemplos: distúrbios da gliconeogênese, glico-
pode se manifestar clinicamente como quadro de "into- genose tipo I ou III, galacrosem1a, frurosemia (se a
xicação" ou "déficit" energético ou, ainda, como disfun- dieta contém frucose), tirosinemia ripo I, deficiên-
ção hepática (Saudubray et ai., 1991). cia de alfa-1-antitri psina;
Além destas três formas clássicas de manifestação, d) convulsões em recém-nascido aparentemente
acrescentam-se os quadros de convulsões em recém- bem: afastadas as causas freqüentes de convul-
nasodo aparentemente bem e as doenças que causam são metabólica no recém-nasodo (hipogl1cemia,
dismorfismos. como algumas lisossomais, peroxissomais h1pomagnesem1a, hipocalcem1a). está 1nd1cado o
e a síndrome de Smith-Lemli-Opitz. tratamento de prova com 100 mg de p1ndoxina
a) "intoxicação": o acúmulo dos metabólitos que (vitamina B6) venosa. Se as convulsões cessarem,
estão antes do bloqueio enzimático leva à into- o diagnóstico provável é de dependênCia de pin-
xicação aguda ou gradualmente progressiva. Os doxina, doença autossômico-recessiva rara. A piri-
sintomas surgem depois de um intervalo assimo- doxlna é co-fawr para a produção de GABA. neu-
mátiCO de horas ou semanas após o nascimen- rorransmissor 1nibidor essenoal no córtex cerebral.
to e se assemelham aos da sepsis: sucção débil. Outra doença que se manifesta com convulsões
vômitos, letargia/coma, hiperronia. convulsões, no recém-nasc1do é a deficiência de co-fator de
icterícia. Não há melhora do quadro com a tera- molibdênio, suspeitada pelo baixo nível plasmátiCO
pêutica habitual para sepsis. O quadro piora com de ácido úrico, mesmo na ausência de dlsmorfis-
a alimentação e melhora com exsanguíneotrans- mos e luxação do cristalino;
fusão ou diálise peritoneal. Achados laborato- e) recém-nascido dismórfico: alguns erros inatos
riais inespecíficos freqüentes são acidose, cetose do metabolismo causam dismorf1smos congênl-
e hiperamonemia. Fazem parte deste grupo as ms. Fácies grosseira, hipem ofia geng1val, hepa-
aminoacidopat1as (doença do xarope de bordo - roesplenomegalia e hidropisia fetal podem ser
leucinose, tirosinemia), as acidúrias orgânicas, os manifestações de doenças lisossomais, como a
defeitos do ciclo da uréia e as intolerâncias a açú- mucolipidose I (sialidose). a mucolip1dose 11 (/-ce/1
Investigação laborato rial do pacientes com erro in ato do metabo lism o 759
Exames de terceira linha
Alterações sugestivas de erro inam do metabolismo
nos exames de primeira linha são: acidose metabólica.
anion-gap elevado e hipoglicemia. Cemnúria no recém - • sangue: análise quantitativa de am1noácidos e per-
nascido é sempre sugestiva de erro inaro do metabolis- fil de acilcarnitinas;
mo. Alterações na triagem metabólica simples na urina • urina: análise quantitativa de ácidos orgânicos
devem ser investigadas. Panciropenia. neuuopenia. pla- na urina (cromamgrafia gasosa/ especrromeuia
quempenia podem ser devidas a acidúrias orgânicas, o de massa).
que pode ser confundido com sepsis.
Baixo nível plasmático de ácido úrico pode estar rela- Estes exames são solicitados de acordo com altera-
cionado à deficiência do co-fator molibdênio. ções específicas encontradas nos exames de segunda
linha. A espectrometria de massa Tandem. pouco dispo-
nível no nosso meio. detecta aminoacidopatias, acidúrias
Exames de segunda linha orgânicas e defeitOs da beta-oxidação mirocondrial de
ácidos graxos em sangue coletado em papel-filtro e é o
Devem ser solicitados caso o paciente não esteja método mais amplo de detecção de doenças metabóli-
apresentando melhora clínica com o tratamento para cas em triagem neonatal (Tabela 62.3).
sepsis ou caso haja alterações nos exames de primeira Alguns serviços recomendam que assim que houver
lin ha. suspeita clínica, ou seja, na fase crítica da sintomatologia,
• sangue: amônia e lactato (colher o sangue sem deve-se coletar e congelar a urina, plasma heparinizado
ga rrotear, tra nsportá-lo em gelo e realizar o exame (2 a S mL) e. se possível, líquor (0.5 a 1 mL) do paciente
imediatamente}; suspeito em -20"C e aguardar a evolução do caso. Pos-
• sangue e urina: cromamgrafla de aminoácidos teriormente, caso não haja melhora efet1va do quadro
(urina fresca ou congelada); clínico. fazem-se análises de segunda e/ou tercei ra linha
• urina: cromatografia de carboidrams. destes materiais. que refletem o estado metabólico agu-
do do pacienre. Em caso de êxitO letal agudo. pode-se
Hiperamonêmia, acidose láctica e padrões anormais coletar urina por punção suprapúbica.
nas cromatografias de am inoácidos e de carboidratos
começam a defi nir os possíveis erros do metabolismo.
Nas infecções e na hipóxia há elevação de lactaro, mas AVALIAÇÃO LABORATORIAL
não há cetose. NO LACTENTE E NA CRIANÇA MAIOR
Hiperamonêmia pode ocorrer nos defeitos do ciclo
da uréia, nas acidúrias orgânicas. na insuficiência hepática No lactente e na criança maior, além dos exames ci-
grave, na hioeramonêm1a transitória e na atividade mus- tados para investigação laboracorial do recém-nascido.
cular aumentada (ex: pós-convulsão). São suspeitos de solicita-se uma triagem mais abrangente ou mais espe-
erros inatos do metabolismo níveis acima de 200 IJmoiJL cífica, conforme a avaliação clínica.
no recém-nascido e acima de 100 IJmoi/Lapós o perío- 1. Testes simples de triagem metabólica urinária;
do neonatal. Falsas elevações de amónia são freqüentes e 2. Análise de am inoácidos no sangue (plasma ou
devem ser sempre confirmadas em nova amostra. soro) e/ou urina (Tabela 62.1);
Acidose lática pode ocorrer nas acidúrias orgânicas. 3. Cromatografia de glicídios;
nos defeitos do ciclo da uréia (especialmente citrulinemia), 4. Análise quantitativa de ácidos orgânicos na urina
nos defeitos de ox1dação dos ácidos graxos, nas doenças (Tabela 62.2);
de metabolismo de glicogênio hepático. nos defeicos da S. Cromacografia ou eletroforese de mucopolissaca-
gliconeogênese hepática. nos defeitos da oxidação de rídeos na urina;
lacrato-piruvato, do complexo piruvato-desidrogenase 6. Atividades enzimáticas específicas para doenças
ou do ciclo de Krebs e ainda nas deficiências de atividade lisossomais em leucóciros ou sangue em papel-
de um dos componentes da cadeia respiratória. filtro (Tabela 62.5);
7. Ácidos graxas de cadeia muiro longa no plasma quanw o ácido homogentís1co, eliminado em grandes
para doenças peroxissomais (Tabela 62.4); quantidades na alcapconúna. a de1xa azul/marrom. O
8. Carnitina total e perfil de acilcarnitinas no soro cheiro de urina deram sugere fenilcemnúria, o cheiro de
ou sangue em papel-fil tro em caso de suspeita de xarope de bordo ou de açúcar queimado é nocado na
defeiros da beta-oxidação mitocondrial de ácidos leucinose e o cheiro de pé suado na acidemia isovalérica
graxas (especuomerria de massa Tandem) - (Ta- ou acidem1a glurárica ripo 11.
bela 62.3); As reações qualitativas na urina são:
9. lsoelerrofocalização de transferrinas séricas em • teste do cloreto férrico: ad1cionam-se algumas
caso de suspeita de CDG (defeims congênims da gocas de FeCI3 5 a 10% em pequeno volume
gl1colização); de urina. Se a reação resultar em cor azul-verde,
10. Atividade da biocinidase no sangue em caso de deve-se suspeitar de fen ilceronúria, histidinemia,
suspeita de deficiência de biocinidase. O quadro tirosinemia tipos I e 11 e alcaptonúria, além de fe-
clínico da deficiência de biocinidase é variável; ocromocimma. A cor cinza-esverdeado aparece
classicamente se manifesta por volta de seis se- na leuCinose. Outros compostOs também reagem.
manas de vida, com letargia, ataxia, convulsões, como fenociazinas resulcando em cor púrpura ou
surdez, alopecia, lesões de pele eczema ró ides, aci- verde, salicilams e corpos cetônicos em cor verme-
dose metabólica e acidose lática; lho-púrpura e melanina na cor cinza escuro;
11. Cobre sérico e urinário e ceruloplasmina sérica • reação da dinitrofenilhidrazina (DNPH): a reação
quando houver suspeita de doença de Wilson ou pos1tiva ocorre com 2-oxoácidos, formando hidra-
doença de Menkes; zonas que precipitam. t positivo na feni lcetonúria,
12. Ácido úrico plasmático em caso suspe1to de do- leucinose, rirosinem1a tipos I e 11 e acidose lática e
ença de Lesch-Nyhan; também quando há ceconúria;
13. CreatinioqUinase (CK) em caso suspeitO de mio- • teste do nitrosonaftol: detecta metabóliros da ti-
paria; resina na urina. Ressalta-se que recém-nascidos fre-
14. Atividade de galacrose-cransferase e ep1merase qüentemente apresentam ri rosinemia transitória;
no sangue, se houver suspeita de galacmsemia; • teste do cianeto-nitroprussiato: este reste reage
15. Pesquisa de porfinnas na urina, se houver suspei- com ácidos sulfurados formando complexos de
ta de porfina. cor vermelha ou púrpura. É indicado para pacien-
tes que apresentam luxação de cristalino (homo-
cistinúria) ou aqueles com litíase renal recorrente
EXAMES lABORATORIAIS UTiliZADOS (cistinúria);
NO DIAGNÓSTICO DOS ERROS • teste da p-nitroanilina: detecta a acidemia metil-
INATOS DO METABOliSMO malônica;
• pesquisa de substâncias redutoras na urina (Cii-
TESTES SIMPLES DE nitest): o reagente de Benedict ou Clinitesc reage
TRIAGEM METABÓLICA URINÁRI A com várias substâncias redumras na urina forman-
do complexos de cor verde a laranja. A presença
Alguns metabóliros urinários reagem com soluções es- de glicose, galacmse. frumse. xilose. ácido úrico.
pecíficas, alterando a cor da urina. Esces restes simples na ácido homogentísico ou ácido ascórbico na unna
urina são úteis para pequenos laboratórios e para países resulta em exame positivo;
onde técn1cas mais sofisticadas não estão disponíveis. Al- • teste do azul de toluidina (Berry-Teste): a reação
guns são inespecíficos, mas um resultado positivo fornece- ocorre com mucopolissacarídeos (glicosaminogli-
rá subsídios para a realização de exames mais específicos. canos. GAG) na urina. Reações falso-negativas são
A análise inicia-se pela cor e pelo cheiro da urina. A freqüentes. especialmente na mucopolissacarido-
presença de eriuócitos, hemoglobina, porfirinas e algu- se III (síndrome de Sanfillipo) e na mucopolissa-
mas drogas na unna deixam sua cor avermelhada, en- caridose IV (síndrome de Morquio) ou quando a
Tabela 62.1 - Pnnc1pais erros inaLOs do merabolismo associados à alreração dos níve1s de ammoác1dos no sangue e/ou na unna
Investigação labo r awrial do pacie mes com e rro inaw d o m et ab o lism o 763
Tabela 62.2 - Principais acidemias orgânicas diagnosticadas pelo aumento dos níveis urinários de áctdos orgântcos ou perfil
de carnttina e acilcarnitinas no sangue
Deficiêneto de C0 i
cornitino-polmito, tronsferose [CPT I)
Deficiência de cornitino·lronslocose cornitino total H , acilcornitinos 80-100% do total Ácidos dicorboxílicos
Tabela 62.4 - Doenças dos peroxissomos: determinação de ácidos graxas de cadeia mUiro longa no plasma (C26:0), THCA
no plasma (ácido rrihidroxicoprosrânico), ácido fitânico no plasma e plasmalógenos em erirróciros
Síndrome Zellweger i ? ? ? .L
1. Blau N, Duran M, Blaskov1cs ME. Physician's GUJde to rhe 6. Han LS, Ye J, Q1u Wj, Gao XL. Wang Y, Gu XF. SeleCLive
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771
Índice Remissivo
b~,i fkt ção 47 1 frrsr pri-analítira 44 I
f,rslflfÍOnn/ 471 fruom prt-ana/Í/iros 443
1ipo I 471 glirosr 446
1ipo 2 471 gmvidade específlm 445
colesterol 48 1 gmvidez 444
diagnôqico 47 1 lm nácias 451
ai/trios 471 lm11n11Íria 452
fruw~.tmina 480 jmo mMio 442
funç~n renal 482 lruróritoi 448 453
mirrordbumimírin 482 11111terinis amorfos 454
gemcio na l 471. 477 11/UCO 457
rrulrios dingnósliros 47 - nitrito 449
hcmoglo bina glicad.t 478 orirlttaçáo ao pacirlllr 442
triglicérides 482 parasitos 45-
Di~gn ó~ t i co genérico. técnicas 65 posrura corporal 444
apl icações cl ínica 72 propriedadesJlsiras 444
cndon ucleases de r~mic;~o ••tnilise 68 prordna 446
hibridi1.ação 66 sangru· 448
PC R. ver reação de polimerização c m cadeia urina 444
rcação em cad eia da ligase ( LC R) 71 urobilinogénio 449
>cqlicnciamenro 70 função renal 439
D i.tg nósrico microbiológico 15 fll'aliaráo 440
Diarré ia infecciosa aguda 135 fomraráo dt1 urina 439
ahordagem laboratorial 144 hemácia> dismó rfl .1 ~ 457
illt'mignçáo mirrobiológicn 146 hemrlllirias glomrrularrs 457
agcm e eriológicos 136 não glomerularrs 457
admovirus 13- insufic iência renal aguda 466
Auomonas 144 in uflc iéncia re nal c ró nica 465
nstrovim s 137 investigJ áo labo ratorial 439
Cnmpylobacler 14 I prore inúria de 24 horas 463
Esrbericbia coli dirtrrriogénica 13 7 mirroalbumimíria, ver Diabete~ Mel ito
norovirus 137 raxa de filtração glomeru lar 460
prsquiJa de kuróri1osJrcniJ 145 l'fjlla(ao Cockcroji Gaul 462
Pl~siomonas sbigt'lloides 144 imporrtincia clínica 460
rotavim s 136 limitarõrs 461
Salmonella en1rric11 14 I uréia 462
Sbigella 140 causas renais 463
Vibrio 142 rxtm-mwis 463
Yusinia 143 Oisli p idcrnias 485
Di função renal 439 465 apolipopro te inas 487
crcalinina 458 clasus 488
dt' fillraçáo glommtlnr 459
tnXII a t e rogC:nc~c 489
cxa m~ de urina de roli na I 65, 44 1. 44 2. 446.448.449. 4 53. plnm rrrerosckrórica 490
454 457 cla~~ ill caç5o 493
bt~rrtrias 457 origmr primária 493
bi/i"ubina 449 origrm sew ndária 493
rilulm "Plll'li11is 453 doença arterial coronaria na 485
d/ulm lt't't'duriformrs 45- dr idos graxos 486
rilindros 449 colmrrol 485
colera tle amostras de urina 441 fosfolípidrs 486
cor 444 rriglidri&s 486
corpos gmxos ot'alados 454 lipoprotcínas 486
rristttÍJ 454 /1/)/. 486
rrisrrris t' maraiais ammfos 454 //)/. 486
ml111m 165. 166 LDI. 486
dina 443 quilomícron 486
diumr 443 VI.DI. 486
nforco jlsiro 443 perflllipídico 490
t'Sflt'T/1111/0ZÓidr 457 rquartin de Fril'dl'wald 490
t'Xrtlllt' microscópico 449 llftritrçóes mwliricas 492
777
Índice Rem i ssivo
Linfoci to e 3 15 líquor, análise microbiológica 125
Li nfócito T 04 ', co ntagem 569 cu/rum 125
Li n fopeni:~ 315 exame mirroscópiro 125
Lipoprotc ínas 486 líquo r. :m :í li ~e q uímica 124
Líquor & rrólitos 125
.m.ílisc cito lógica 123 glicose 124
a ná l i~c imunológica 125 lnctnto 125
.tnálisc macroscópica 123 promlmonina 124
Jná l b~mitrobiológit.J 125 prolt!ÍIItl (..'- T?athlfl f 2~t
779
Índice Remissivo
hemogr:11na 437 alta semibil idade 495
lip.tse 434 mrogênese 495
t //1/0SII'l/S 435 Prorcína (s) 358
/ip11St' srrim 4J4 coagulaç:in vitaminas K-dependenres. da 358
proteína C rcativa (PC R) 436 plasrnát iC::t;. 753
Patologia líniC::t 1 'érica' 415
colhei ta, 1ran porre e armazenamento do marerial bio lógico 6 rrlbumit11t 4 16
Lontrolc d.t qualidade no bborarório clínico 7 globu!ium 4 17
(."<' onolót ic3 G <lHO ti I (,
t:tSc pó -arulític;t 7 rlt'l roforese 416
f.lSc pré-a nalít ica 2 l'ro tcinúri a de 24 horas 463
111it•idndr fisim 2 Protozoo~cs inrcsrinais 218
dil'lll 3 forma di.tgnóstica 220
grt~vidn 2
hnbir111 220
lmnólisr 3 mecanismo de infecção 220
id11de 3 princi pais prorow:írios 220
infimio dr fií m111cos 3 Protrombina 358
lipmlin e jtjum 3 mutação. da 358
postum 3
P, A 731
n•stdlfldos de exnmes 11r1 grnvidez 4
fls('//clomonns neruginosn 11 9
tomiqut•te 3
Púrpum Trombociropênica Imunológica 354
wo de drogns ternpéutims ou de 11bwo J
l'tlrÍII(tÍO cronobiológicn 5
preparo do paciente 5 Q
segurança no bborarório cl ínico 7 Q uímica cl ín iC::t, ver Bioquím ica
;,olicit.tçáo médica 5
P R, ver pro reína C reativa R
PC R, ver rcaçáo de pol ime riL.aç:io em cadeia
Pesquisa de coccídeos in tcHin ais 223 RDW (red cell distriburion width) 247
Pesquisa de leucócitos fe ais 145 Rcação
.t fresco 14 5 cadeia da ligase (LCR) 71
detecção de lactoferrina I II) cadda da polimerase (PCR) 39
Pl.tquera(s) 238 242 349 Mir uda 112
Jv.tliaçáo da funçáo 239 Momcncgro. ver teste intradérm ico
contagem 2-4 Reperfusáo miocárdica 505
funç.io 349 C KMB 505
Pl:tqucrograma 254 marcadores ca rdíacos 505
Plrsiomonns shigelloides I4tí repe1justio corondri11 505
Pneumocisrose pulmon:tr 90 mioglobina 505
ex.tmcs específi co~ 91 troponina 505
exames gerais 91 Rericu lóciros 236. 251 . 262 296
Pneumo nia associada à a;.;.istência a ;,:tt'iélc 85 eritropocse ineflca7 296
abordagem laboratorial 86 Rim , ver Disfunção rena l
rxtmtrs rsprdjicos 87 fu nçáo 440. - 52
hrmoru/11tms 88 RN I 359
agentes criol 6gi co~ ll5 Rubéola 629
Pneumo nias, ver Tra to re;.pi ratório inferior, infecç.'io defln içáo do diagnó,t ico 635
Porás;. io 535 iuftrrtio imrn-títero 6.J5
hiperpota;.;.emi.t ) J'i inftcrlio pós-nmnl 63 5
({( 1/Sf/J 5. i ) rubéo/11 congéuitn 636
hipopotaSSl'mia 'i)) diagn6st ico laboratorial 632
(1(/IJ(/J 5J6 derrcrtio dr muírorpos 633
Pre são osmótiu do pl.t;,m.t 53 1 isolmnrlllo do vírus (,32
o~ mob li d.tdt· plJ\Jn.ÍlÍlot ) .\I trste dr 1111irlrz dr lg(,' ó34
osmolalidade urin.íri.t 'i 11
Primeiro jato urinário. colera 169
s
Proteína ativ.l<.b 358 nlmonelln murim 14 I
rcsistênci.t :1 prutdna C .uivada 358 Srrlmone/111, na meningite infecc iosa aguda 1 19
Protdna rt·.ui va (P R) 436 688.694. 754 angue. co lcra 21
angue o ulro, pc.:squisa nas fezes 755 fim cáo hipofistirifl 501
ecreçáo !Jormônios 507
ocular. colcta 17 hormônios rrófiros 508
ouvido, colcra 16 setor rfetor 508
raspado endoccrvioi . colcta 169 srror rrpt!Aclor 508
raspado uretrais. coleta 169 propedêmica so-
cd imentaç:io esponrânea 223 orgtmizti(ÓO 501
cdimcmo urinário, ver rambém exame de urina de rotina 449 testeS din;t miCO!> ) (Ü
exa me m i cro~cóp ico 449 t'SIÍ11111fo 510
en ibilidade c especificidade 13 mprmtío 5 10
pomo de corte 14 istema hemosrático 343
anricoagulanrcs naturais 344
Scpsc 127
cirocina:. 130 anrirrombinfl 345
função hcp.ílica 13 1 prolt'ÍIIll C 345
fun ç.ío renal 13 1 prorríntt S 345
gasometria arteriJI e IJuato 131 corrda áo clínico-laborato rial 3) I
hcmocuhu ra 13 1 fll/1/rotlgulamr !tipiro 353
tmtílísr 132 drfiriéncia dr vitflmina K 353
roll.'lfl 131 disjibrinogeJWIIÍas 351
inurprntt(áo de resu/111dos 132 domra ele 1'011 \Yii/únbmnd 352
hemograma 130 lmnofilias 351
procalcironina 130 inibidores da roagula('tO 351
protd na C reativa 130 imufirienritt IJ~pdtirn 353
plaqnetopruias 353
cqlicnciamcn ro 70
Ptirpum Tromboritophrirn Imunológica 354
crr:uia marcescens 119
endotélio 343
Sbigrlln 14O
fato t'l'\ pró-coagulantes ~44
ífilb 669
rompl~xo prorrombinme 344
congênira. diagnóstico 677
;;uom de comaro 34•1
d ia~;n ósrico h acteriol ó~i co 671
jirtor IX 344
mumojluort'srrncia dirrut 6 71
Jiuor rrridr~t~l J4..f
Trrponrulfl 671
jiuor V 311
diagnóstico sorológico (,72
jiuor VI/ 344
rnus mio-trt'ponrmicos 6-2
jiuor X 3•N
I I!SI I'S trt'ponhniros 673
jibrmoghrio 344
ncurossífll is, diagnósti o 676
iniiJiclor da via do jiuor teridrlfl! (TFPI) 344
prim.íria. diagnóstico 675
proteína C 344
r.t~treamcnto da sífil is. d iagnó!>l ico 677
proteína S 344
se undária , diagnó tico 676
prouína vitaminn K 344
tcrc.iária. diagnóstico 67 6
rrombina 344
Sínd rome da imunodcnciência adquirida (A I OS) 559
nh rin6lise 345
detecção de anticorpos ant i- HIV 566
plaqucras 343
restes nfpidos pam 566
sistema fibrino lítico 54 5
itwt~tigaç.ín laboratorial gcr.tl 563
/)-dimeros (DD) 345
índromc(,) 465. 466 467 476 plasminoghlio 345
Loronarianas Jguda:. 497 produtos dr d~gmdartio do fibrinoghuo I' da Jibrinn (PDF) 345
illjnrro ttguclo elo miocdrclio 497
Sisrmt as tam pões 545.546.547
mc:rabólica 476
amúnia 549
ncfrítiC:t 467
bic.trbonam 546
ncfrótica 466 rqutt(áO dr Hmdason-Hnssrlbalcb 546
renal(is) 46'i
fo,f.uo 547
Sistema cndôcrino 507. 508. 509 hemoglobina )47
av.tliaçáo laboratorial 509 H • li\'rC 5)0
d i~tlt rbios )08 proteína )47
/Jipt'1jiiii(ÓO 508
Sódio 533
IJipofunráo 508 hipcrnatrcm ia 534
dosagens hormonais. ver Oo~Jgcns hormonais ( is tema endócrina)
alremcõrs do LFí 534
imagem 5 10 hipo natrcmia 533
fcedhack 510 OSIIIOfafitfade pfliSIIIIÍtim 5J3
rrrro-alimemactio 51O t olumt· do LEC. 'i.l l
urganizaçfto 507
781
lncltce Rem sstvo
tnpbylococcm nllre11s, n a me ning ite infecciosa aguda I 19 laboratoria is remow 48
tnpbylococms epidermidis, na m eningite infecciosa ag uda 11 9 rápidos 62
trrptoroccus d o grupo B, na m eni ng ite infecciosa ag uda 119 sensibilidade a antim icrobianos 27
treptococcus pni'IIIIIOIIÍttl', na me ningite infecciosa agud a I 19 lllt'lodologias 27
treptococw s pyogenes 68 1 so ro lógicos. na ha n~eníasc I 12
~oro l ógicos nas Lei hmanio es 66-
T msaios imrmomzimtilicos- EI.ISA 66-
Tt'a(tÍO de aglruina(tÍO di reta- DA r 667
T3 Livre 522 J't'll(tÍO dr imuuojluorrsdnci11 imlirrlrl - R/FI 667
u Variação b io lógica 13
valor d e referenc ia individual 13
Úl e r:JS 22 VD RL 673
U nidades in te rnac io nais 256 Velo cidade de hc mossedimcnração (V H S) 688.699.754
co nversão 256 Vias respirató rias sup eriores. colera 17
Ureaplnsmn urenlyticum 167 \librio 142
Urcrri tc(s) V itamina B 12 294. 296.749
gonocócica I 67 ddlciência 294
infecciosas I 67 Viramina K 358
nlgorftimo prtm a nborrlngem simplificndn dm u retrites I 72 amagonista, rla 358
Cblnmyrlia tracbomaris I 67 defi ciência 353
mlrurrt I 70 Volume corpuscula r m éd io (VCM) 246. 263
exnmr rlireto n ftrsro 170
exame clireto comt!o pelo Gmm 170 w
gonorócim 167
imunojluoresâncitt direla pam clamídin I 70 \'(frstem-blol 62
Micoplrtsmn genilnlium I 67
Micoplnsmn bominis 167
y
11(ÍO gonocócica 167
Yersinia 143
Neisserirt gonorrboene I 67
t!cnims dr genétim m olecular 171
14 Investigação laboratorial do
paciente com diarréia infecciosa aguda .............................................................................. 135
Edilberto Nogueira Mendes, Paula Prazeres Magalhães,
Mireille Ângela Bernardes Sousa, Rodrigo Estêvão Teixeira
16 Investigação laboratorial do
paciente com infecção do trato urinário ......................................................................... 161
Luciana de Gouvêa Viana
21 A origem, o desenvolvimento
e a função das células do sangue ............................................................................................. 233
Henrique Neves da Silva Bittencourt,
Gustavo Henrique Romani Magalhães, Rosa Ma/ena De/bane de Faria
27 Investigação laboratori al do
paciente com desordem leucocitária ................................................................................... 305
Ana Beatriz Firma to Glória, }osé Roberto de Faria
62 Investigação laboratorial do
paciente com erro inato do metabolismo ....................................................................... 757
Eugênia Ribeiro Valadares
Ín d.ICe Rem ..
iSSIVO .................................................................................................................................................... 769
Figura 4.5 - Esfregaço de asp1rado de medula óssea corado por
May-Grunwald·G1emsa. comendo panículas medulares na extre- Figura 11.1 - Hanseníase tndetermrnada (Serv1ço de Dermarolog1a
midade caudal Ver pag na 34 do Hosp1tal das Clínrcas da1JFMG). ~ na,: 1 709
Fiu<wetefnc:IO V.,U.
fluefeKttnc:KJ torr,"to
fi\IC'ft!'t.c6nc.a Veri'TIO ho
250~
20CH
R3
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o 100
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"Zl Q
O
u
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e 0-t---;;:=:.. r
o 50 100 150 200 250
FSC -
Figura 4.9 - Hlbndação m srtu com fluorescêncra para pesqUisa do Figura 11.3 - Hanseníase wchow1ana (Servtço de Dermarologra do
gene de fusão BCR ABL Ver pág 1 a 38 Hospttal das Clín1cas da UFMG) ~ r 1', 70
L
..
Figura 11.5 - Mycobactenum leprae em glob1as. corados em ver-
melho (aumenro de lOOOx). \- ·r págn' 1 li Figura 18.3 - Esfregaço do flu1do vag1nal normal corado pelo
Gram (x100) m1crob1ota vag1nal com a presença de bastonetes
Gram positivos (Flora Dóderlem) e células superfioa1s da mucosa
vag1nal. Vu pag,r1a ISO
--
.,
:: '
~ p
~
- /
Figura 18.1 - Esfregaço do flu1do vag1nal normal corado pelo Gram Figura 18.4 - Esfregaço do flu1do vag1nal normal corado pelo
(x100): microbiota vag1nal com a presença de bastonetes Grampo- Gram (xlOO): m1crob1ota vag1nal com a presença de basroneres
Sitivos (Flora Dóderlem) e células superfioa1s da mucosa vag1nal. Gram positivos (Flora Dóderle1n) e células superfioa1s da mucosa
Verp(l..: • vag1nal. vc, pogaw 180
Pranc.hJs c.olondas v
Figura 19.7- Cryptococcus em t inta da China. h r págma 209
I I I
i • ~
Complexidade
Figura 21.5 - Foromicrograna de esfregaço de sangue periférico
mostrando neutrófilos segmentados. Vet págma 1.37 Figura 22.3 - Representação esquemática da separação dos leucó-
ciros por orometria de fluxo. Ver pagma 244
Pranchas coloridas IX
F1gura 29.7 - Hibndação m s1tu com nuorescênoa para pesqu1sa
do gene de fusão BCR-ABL. H1bndação m s1tu com nuorescênoa
de sonda específica para pesqu1sa do gene de fusão BCR-ABL em
núcleo 1nterfás1co de medula óssea. A sonda é composta da m1s·
Figura 22.5 - Representação esquemác1ca das células do sangue. cura de duas sondas de DNA. uma para o gene ABL {laranJa) em
A: emrómo; B: neutrófilo segmentado; C: eos1nófilo; D: basofilo; E: 9q34 e a outra para o gene BCR (verde) em 22q11.2. Nas células
monómo; F.linfóc1to; G: plaqueta. Ver pagma 252 com translocação emre os cromossomas 9 e 22, um s1nal verde é
observado no cromossoma 22 normal (seta ma1or), o Sinal laranJa
pode ser v1sto em ambos os homólogos do cromossoma 9 (setas
menores) e um sinal amarelo da fusão. resultante da presença dos
sma1s verde e laranJa JUntos, é venficado no cromossoma 22 denva-
nvo (seta vazada). Coloração de fundo: DAPI (cortesia do Setor de
Citogenética do Serviço de Med1ona Laboratonal do Hosp1ral das
Clí111cas da UFMG). vt1 pag111o Jr,()
11
Figura 32.2 -Modelo de carrão (cartela) para t1pagem ABO (di reta
e reversa) e Rho(D). h r ! ,~r a '8"
Pranchas coloridas XI
I
Figura 32.10 - Exemplo de dupla população, reação pos1t1va 3+ a Figura 49.1 - B1óps1a teCidual corada por HE. ev1denmndo Inclu-
4+ ~u oa ·rw ~" sões v1ra1s. v ·r pog1r 1 6
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Figura 54.1 - Imagem de microscopia de VDRL. À esquerda de
Figura 53.4 -Formas amast~gotas de Leishmama spp. Fome: Labo· floculação em teste reagente. À direita, ausênoa de floculação em
ratóno de Pesquisas Clínicas do Centro de Pesquisas René Rachou/ reste não reagente. Ver págma 673
FIOCRUZ. Vu pag1na 665
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