DECLARAÇÃO DE INSUFICIÊNCIA ECONÔMICA

Eu, ANA CLARISSA PASSOS CHAVES, brasileira, cirurgiã-dentista portadora do RG de nº

148729-80 SSP CE, inscrita no CPF de nº 241.727.743-34, residente e domiciliada na
Rua Visconde de Barbacena, nº 740, casa 20, bairro Cidade dos Funcionários, Fortaleza-

CE, CEP: 60.822-488, DECLARO, nos termos da lei n.º 7.115/83, art. 2 o, parágrafo único
da lei n.º 1.060/50, art. 19, do Código de Processo Civil e art. 5 o, inciso LXXIV da
Constituição Federal de 1988, que dispõe sobre prova documental para todos os fins de
direito, inclusive para fazer prova junto à Justiça Gratuita, que sou hipossuficiente
economicamente na forma da lei,
lei não podendo custear as despesas com processo
judicial oneroso sem ameaçar a subsistência própria, pelo que assumo inteira
responsabilidade, sob as penas da lei por esta declaração.

Fortaleza-CE, 18 de março de 2016.

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ANA CLARISSA PASSOS CHAVES

CPF/MF n.o 241.727.743-34