ASSOSIAÇÃO EM MOVIMENTO

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FICHA DE INSCRIÇÃO DO ALUNO

ALUNO (a):__________________________________________________________________

ENDEREÇO: _________________________________________________________________

BAIRRO: ______________________________________ CEP: _________________________

CONTATO: ___________________________________DATA/NASC:_____________________

CIDADE: _________________________________ REGIÃO:____________________________

PROBLEMAS DE SAÚDE: ( ) SIM ( ) NÃO - QUAL?:_______________________________

MODALIDADE: ( ) DANÇA ( ) CAPOEIRA

TERMO DE AUTORIZAÇÃO DO RESPONSAVEL (Quando menor de idade)

EU, _____________________________________________________________, portador do

RG __________________________responsável pelo (a) aluno(a)

____________________________________________________________

Responsabilizo-me pelas informações acima preenchidas, pela participação do (a)

aluno (a) nas aulas conforme os dias e horários referentes às atividades internas
(principalmente na apresentação do final do ano) e externas bem como a contribuição com
roupas e outros gastos adicionais.
Declaro que o (a) aluno (a) possui saúde física para participar das aulas, isentando de
responsabilidade a instituição e o professor por ocultação de qualquer problema de saúde.
Fico ciente que a CAPOEIRA é um esporte que envolve luta, ( podendo haver alguns
incidentes, eventuais lesões físicas), dança e musicalidade.

OBS: *Caso ocorra qualquer situação em que a criança necessite de atendimento médico a
família será informada imediatamente e a criança será levada ao pronto atendimento.
*Autorizo o uso do direito de imagem para fins pedagógicos e divulgações.
*Sendo assim, concordo e sou ciente dos termos e autorizo a participação do (a) aluno
(a) no Projeto Em Movimento.

Saint Etienne, ________ de _______________ 2020.

_________________________________ __________________________________
Responsável legal do aluno (a) Bruno Mendes (Tucano)
Responsável pela Atividade da Capoeira

ASSOCIAÇÃO EM MOVIMENTO
Siret: 879.708.410.00011
40 Rue La Resistence – 42000 Saint-Etienne.
culturaemmovimento2019@gmail.com