04/08/2020 DAMP29300-Versão

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Declaração para
Enquadramento no Programa

Grau de Sigilo

#Público

Eu, NOME , nascido(a) em 00/00/0000 , CPF nº CPF

, PIS/PASEP nº PIS/PASEP , declaro
sob as penas da Lei, que:
1 - ESTADO CIVIL
Sou

2 - SITUAÇÃO OCUPACIONAL
Sou PROFISSÃO DE MAIOR RENDIMENTO, INCLUSIVE NO CASO DE APOSENTADORIA/PENSÃO
e exerço
minha ocupação principal no município de MUNICIPIO / UF .
Estou desempregado(a).
Sou aposentado(a)/pensionista.

3 - RESIDÊNCIA
Resido em: MUNICIPIO / UF há 00 anos e 00 meses e:
NÃO POSSUO IMÓVEL.
POSSUO IMÓVEL EM CIDADE / UF .

4 - DECLARAÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA

Sou isento(a) da Declaração do IR ano base 0000 , exercício 0000 .
A Declaração do Imposto de Renda entregue à CAIXA é cópia fiel à úl ma
declaração apresentada à
Receita Federal ano base 0000 , exercício 0000 .

5 - IMÓVEL OBJETO DO FINANCIAMENTO

O imóvel objeto da aquisição está localizado à
LOGRADOURO, N°, CEP, BAIRRO
MUNICIPIO / UF

6 - USUFRUTO
NÃO SOU USUFRUTUÁRIO.
RENUNCIEI À CONDIÇÃO DE USUFRUTUÁRIO DE IMÓVEL, REGISTRADA NO RI

7 - MODALIDADE
Aquisição Imóvel Concluído - Venda e Compra:
Aquisição Imóvel em Construção (empreendimento) – Venda e Compra:
Aquisição Terreno e Construção – Venda e Compra Terreno + Orçamento:
Construção em Terreno Próprio – Orçamento:
CCFGTS - Reforma e/ou Ampliação – Orçamento:
CCFGTS – Conclusão – Orçamento:
CCFGTS – Aquisição de Material de Construção – Orçamento:

8 - ENQUADRAMENTO
CARTA DE CRÉDITO FGTS – CCFGTS
 PROGRAMA MINHA CASA MINHA VIDA – PMCMV
file:///C:/Users/couti/AppData/Local/Temp/Rar$EXa10992.1280/29300029/ndamp.html
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CARTA DE CRÉDITO PRÓ-COTISTA

AQUISIÇÃO DE MATERIAL DE CONSTRUÇÃO – AMC
AQUISIÇÃO/CONSTRUÇÃO À VISTA, SEM FINANCIAMENTO
CARTA DE CRÉDITO SBPE (com uso do FGTS)
CARTA DE CRÉDITO SBPE (no caso de cônjuge/companheiro(a) do trabalhador que
irá u lizar o
FGTS)

9 – UTILIZAÇÃO DO FGTS
Operação com u lização de Conta(s) Vinculada(s) do FGTS?

SIM NÃO

RESPONSABILIDADE PELAS INFORMAÇÕES DECLARADAS

Responsabilizo-me pela exa dão e veracidade das informações declaradas e
estou ciente de que, se falsas as declarações,
ficarei sujeito às penas da lei, ficando, ainda, obrigado(a) a devolver os
valores indevidamente sacados da conta vinculada
do FGTS e/ou descontos concedidos pelos programas Carta de Crédito FGTS ou
Minha Casa, Minha Vida, acrescidos de
correção monetária e juros sem prejuízo do vencimento antecipado da dívida
decorrente do crédito concedido, com a
conseqüente cobrança administra va/judicial.

, de
de

Local/Data

Assinatura do Titular Assinatura Empregado

Caixa/Canal Parceiro

SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações, reclamações, sugestões

e elogios)
Para pessoas com deficiência audi va ou de fala: 0800 726
2492
Olho na Qualidade (exclusivo Minha Casa, Minha Vida): 0800
721 6268
Ouvidoria: 0800 725 7474
caixa.gov.br

29.300 v029

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