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1 - Identificação
Mãe:__________________________________________________________
Data provável do Parto: ____ / ____ / ____ (40 semanas)
Tempo máximo de Espera do Parto: ____ / ____ / ____ (_____semanas)
Bebê:_________________________________________________________
Acompanhante e grau de parentesco: _______________________________
2 – Equipe
☐ Plantonistas - SUS
☐ Plantonistas – Convênio
Obstetra:____________________________________________________
Enf. Obstétrica:________________________________________________
Pediatra:_______________________________________________________
Doula:_________________________________________________________
Anestesista:____________________________________________________
Obstetra Auxiliar: ___________________________________________________
Back-up:______________________________________________________
3- Condução no Parto e Pós-Parto:
Estamos cientes de que o parto pode tomar diferentes rumos. Abaixo listamos nossas
preferências em relação ao parto e nascimento do nosso (a) filho (a), caso tudo
transcorra bem. Sempre que os planos não puderem ser seguidos, gostaríamos de
ser previamente avisados e consultados a respeito das alternativas.
☐ Luzes acesas
☐ Pouca luz
☐ Monitoramento integral
☐ Monitoramento intermitente
☐ Ficar em silêncio
☐ Ficar em jejum
☐ Comer e beber
☐ Usar o chuveiro
☐ Ambiente calmo
☐ Ambiente normal
☐ Movimentação livre
☐ Repouso
☐ Toque mínimo
☐ Sem toque
☐ Com tricotomia
☐ Sem tricotomia
☐ De receber analgesia
☐ Ambiente silencioso
☐ Monitoramento integral
☐ Monitoramento intermitente
☐ Ver o nascimento
☐ Receber visitas
☐ Amamentar exclusivamente
☐ Não gostaria que meu bebê tomasse banho no hospital, o darei em casa
☐ Após o nascimento, gostaria que colocassem o bebê sobre meu peito no contato
PELE a PELE e que minhas mãos estejam livres para segurá-lo
☐ Gostaria que meu bebê e meu acompanhante (ou doula) estivessem comigo na
recuperação cirúrgica