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Princpios Bsicos em Hemostasia

Claudio Roberto Scolari Pilon Filho Horcio Tamada

INTRODUO O termo Hemostasia vem do grego(hemo=sangue;stasis=deter) sendo um conjunto de manobras que o cirurgio usa para prevenir,deter e diminuir o sangramento. Na prtica cirrgica ele tem como finalidade : evitar a perda de sangue, garantir uma boa visibilidade operatria e uma cicatrizao adequada. CLASSIFICAO A hemostasia pode ser classificada em dois tipos: a espontnea(fisiolgica) e a provocada ou induzida, sendo que esta ltima pode ser realizada pelo cirurgio ou por medicamentos especficos pr-coagulantes. HEMOSTASIA FISIOLGICA Os mecanismos fisiolgicos envolvidos na hemostasia envolvem muitos componentes do nosso organismo, que so estreitamente regulados durante o processo, bem como rgos indiretamente. um sistema potente que se no for bem controlado, pode levar a hemorragias ou trombose. Dentro do vaso, a resposta hemosttica deve ser rpida, localizada e cuidadosamente regulada.Tanto a hemostasia como a trombose, so reguladas por trs componentes gerais a parede vascular, as plaquetas e a cascata da coagulao. O gatilho para o inicio deste processo envolve diversos elementos pode ocorrer por vrias situaes, dentre as quais se destacam: trauma a parede vascular e tecidos adjacentes e contato do sangue com clulas endoteliais lesionadas ou com colgeno e outros elementos teciduais fora do vaso sangneo. Na ocorrncia de um destes processos, iniciam-se as reaes que culminaro na formao da trombina,que a chave do processo. O paciente que ser submetido a uma cirurgia, seja ela de pequeno ou grande porte, ser eletivamente traumatizado e, portanto, necessitar tanto de uma reserva fisiolgica dos fatores de coagulao quanto da interveno cirrgica hemosttica e alguns casos at mesmo o uso de medicamentos pr ou anti-coagulantes. O trauma

induzido pela direse(1 tempo da operao) o estimulo inicial para os eventos da coagulao, como a liberao de tromboxano A2 e endotelina pelas plaquetas, a qual causa vasoconstrico local. O cogulo comea a se formar entre 15 e 20 segundos se o trauma for grave e entre um a dois minutos em traumas pequenos. Neste momento substncias ativadoras, produzidas pelo endotlio, plaquetas e protenas iniciam o processo de coagulao de forma simultnea e equilibrada. Dentro de trs a seis minutos aps o estimulo inicial, toda a abertura do vaso preenchida pelo cogulo(em leses no muito grandes). A coagulao ocorre em trs etapas essenciais: 1. Em resposta a ruptura do vaso ou problemas do sangue, ocorre no sangue a cascata da coagulao; 2. O ativador da protrombina catalisa a converso de protrombina em trombina; 3. A trombina atua como uma enzima convertendo o fibrinognio em fibras de fibrina, formando um emaranhado de plaquetas, clulas sangneas e plasma, para formar o cogulo. Estas etapas acontecem simultnea e harmonicamente e participam delas dezenas de substncias, envolvidas em reaes complexas da qual este captulo no se aprofundar. Devido a complexidade do processo e participao de inmeros fatores na hemostasia, o paciente que necessita de qualquer ato cirrgico deve ser investigado a cerca de deficincia, seja ela congnita ou adquirida, ou outros fatores que influenciem na hemostasia. Portanto, a histria clnica e exames laboratoriais bsicos podem elucidar muitas coagulopatias ou distrbios da coagulao que possam levar o paciente graves complicaes, durante ou aps o ato cirrgico. A HEMOSTASIA INDUZIDA CLASSIFICAO DOS MTODOS HEMOSTASIA Existem vrios mtodos de hemostasia que podem ser aplicados antes, durante e aps o ato cirrgico, estes foram divididos e agrupados e 3 grandes grupos: 1.Hemostasia prvia; 2.Hemostasia temporria; 3.Hemostasia definitiva.

HEMOSTASIA PRVIA A hemostasia prvia ou pr-operatria realizada antes do ato cirrgico e visa interromper de forma temporria o fluxo sanguneo na ferida operatria, proporcionando um campo operatrio exangue. Esta apresenta 3 caractersticas fundamentais: (1) aplicada sobre o paciente sem que haja hemorragia, (2)o vaso deve ser comprimido de preferncia sobre um plano resistente e (3) aplicada principalmente sobre os grandes vasos arteriais na raiz dos membros. So habitualmente empregados na cirurgia dos membros e tm a finalidade de prevenir a hemorragia, entretanto, podem e devem ser aplicadas paciente traumatizado at que seja atendido no hospital. Tipos de hemostasia prvia. Sistema de Esmarch Garrote de borracha Faixa pneumtica Compresso,em massa,do Torniquete membro Compresso elstica na base de um dedo Da cartida primitiva Da subclvia Da braquial Da femoral

Compresso digital de

artrias Compresso manual da aorta abdominal *FIGURAS HEMOSTASIA TEMPORRIA aquela efetuada durante o ato cirrgico com vistas a interrupo da circulao,de forma transitria, mediante a ocluso vascular, de forma suave e delicada. Pode-se utilizar de laadas e pinamentos,de modo que ocorra a ocluso temporria do vaso(sem que haja leso do mesmo). Aps a interveno, o lao ou a pina so retirados, restabelecendo a circulao local. Os mtodos da hemostasia temporria tem 3 caractersticas: (1) so realizados atravs de uma ferida operatria, isto , so cruentos; (2) a compresso feita por pinas atraumticas com a de Satinsky, Bulldog de Bakey e pina de Cooley, que so usadas para prender vasos causando um trauma mnimo em sua parade, com fitas de algodo(cadaro) ou

plsticas especiais(vassel loop) e (3) tem o objetivo de restabelecer o fluxo sanguneo no vaso que foi colapsado. * FIGURAS Um dos meios mais utilizados em cirurgia do trauma o tamponamento compressivo. Este mtodo especial visa a colocao de gazes ou compressas no local do sangramento, ou com presso manual ou instrumental(afastadores ou valvas), permitidindo continuar o ato operatrio e somente depois efetuar-se a hemostasia definitiva,se for o caso. Em alguns casos, quando a hemorragia muito intensa, a nica alternativa pode ser a de deixar vrias compressas no local, cavidade abdominal por exemplo, tamponando as reas sangrantes, fechar o local, encaminhar o paciente para a UTI e reoper-lo no dia seguinte ou em 48 horas, retirando as compressas cuidadosamente uma por uma e completar a operao. * FIGURAS HEMOSTASIA DEFINITIVA aquela que oblitera de forma permanente um vaso. indicada para coibir de forma definitiva todo tipo de hemorragia. Em geral,este mtodo utilizado em vasos perifricos e superficiais,isso porque aps a ocluso total do vaso,ocorrer isquemia no tecido que era irrigado por ele. A hemostasia definitiva de vasos arteriais no recomendada,visto a conseqente isquemia que a mesma proporcionar. O cirurgio dever estar ciente das conseqncias antes de utilizar de tal tcnica visto que algumas regies e segmentos corporais so irrigados por um nico vaso,e a obliterao do mesmo,pode levar a gangrena . Mtodos da hemostasia definitiva As principais manobras operatrias para a hemostasia definitiva so: 1.Por pinamento e laqueadura: * FIGURAS Fig.X a)O cirurgio pina a ponta do vaso sangrante; b)aps isso entregua a pina ao auxilar; c)este por sua vez mantm a pina perpendicular ao plano do corte, para que o cirurgio aplique o fio por detrs dela; d)O auxiliar vai abaixando a pina levemente afim de apresentar o vaso que ser laqueado; e) O cirurgio aplica o primeiro ns cirrgico; f)O cirurgio aperta o n e realiza a hemostasia definitiva e o auxiliar retira a pina.

2.Por sutura: * FIGURAS Fig.X Um exemplo de sutura hemosttica mediante a aplicao de fios. 3.Por transfixao: * FIGURAS Fig.X Hemostasia definitiva sendo realizada mediante a transfixao. 4.Por bisturi eltrico(termocautrio): Neste mtodo o auxiliar apresenta a pina hemosttica, j posicionada, ao cirurgio para que este encoste a caneta do eletrocautrio na pina, realizando assim a hemostasia definitiva. Este mtodo recomendado apenas para vasos de pequenos calibre, sendo os de maior recomendada o laqueamento. Na dvida entre um e outro, sempre optar pela laqueadura. * FIGURAS Fig.X Hemostasia com eletrocautrio (definitiva). 5. Bisturi utilizado em cirurgia vdeo assistida: o bisturi harmnico (Ultracision ), pode ser utilizado para realizar a seco e hemostasia de vasos sanguneos com dimetro inferior a 5mm por meio de ondas ultrassnicas, sendo utilizado mais em cirurgias videolaparoscpicas. 6. Por mtodos qumicos e biolgicos(trombina solvel,espuma de fibrinognio): Este mtodo tem como objetivo a antecipao dos mecanismos fisiolgicos da hemostasia, aplicando rpida e localmente trombina ou fibrinognio, sendo uma espcie de atalho na coagulao normal, promovendo rapidamente a formao do trombo, garantindo dessa forma a hemostasia. * FIGURAS Esta hemostasia efetuada mediante pinas apropriadas chamadas pinas hemostticas ,do tipo Kelly, Crile, Halsted Mosquito,Rochester, Kocher e Adson. O

cirurgio evitar o pinamento s cegas ou em massa,que alm de constituir um erro tcnico,pode provocar graves conseqncias. * FIGURAS CONSIDERAES FINAIS Manter o campo operatrio seco e com boa visualizao a tarefa fundamental do auxiliar,no ato operatrio. Para isso ele dever utilizar os mtodos citados ao longo deste captulo,bem como realiz-los com toda a cautela. Vale ressaltar que,tanto o cirurgio como o auxiliar,devem atentar quanto ao uso de gazes. A gaze no pode ser abandonada,solta sem controle,pois tem o risco de ser deixada no doente. O mesmo se refere ao uso das compressas. O controle e vigilncia do cirurgio e seus auxiliares evitaro este erro tcnico. Nunca deixar uma gaze abandonada. A gaze suja deve ser jogada imediatamente no lixo. O cirurgio dever analisar cada caso e calcular os riscos no paciente que sofre de coagulopatias ou tem suas reservas sangneas comprometidas. Durante o ato operatrio a equipe cirrgica deve evitar a perda de sangue que um dos princpios da hemostasia cirrgica. Uma hemostasia bem feita propicia a cicatrizao mais rpida,evita infeces e outras complicaes. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS GOLDENBERG, S.; BEVILACQUA, R. G. Bases da Cirurgia. So Paulo: EPU,1981. PETROIANU,A.;MIRANDA, M. E.;OLIVEIRA, R. G. Blackbook Cirurgia. Belo Horizonte: Blackbook Editora,2008. FERRAZ, A. A. B. Bases da tcnica cirrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. GYTON,A. C.;HALL,J. E. Tratado de Fisiologia Mdica.11 Edio.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. KUMAR,V.;ABBAS,A. K.;FAUSTO,N. Patologia Bases Patolgicas das Doenas.7 Edio.Rio de Janeiro:Elsevier,2005. MINISTRIO DA SADE.Manual de atendimento odontolgico a pacientes com coagulopatias hereditrias.Brasilia: Editora do Ministrio da Sade,2005. http://www.sbcp.org.br/pdfs/23_1/03.pdf acesso em : 24/05/2009.

PALAVRAS-CHAVE Hemostasia; Cascata da coagulao ; Trombose ; Fibrinlise ; von Willebrand ; trombina ; fibrina ; hemofilia ; coagulopatias.