ESTADO DO MATO GROSSO DO SUL ESTADO DO MATO GROSSO DO SUL

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPO GRANDE PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPO GRANDE

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE PÚBLICA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE PÚBLICA
DAS/CAB/SESFACS DAS/CAB/SESFACS

13 – O ACS realiza as orientações de acordo com a 22 – O ACS orienta a realização do auto-exame da

situação familiar ( ) mama?
Data: Horário de entrada: Horário de saída:
14 – O ACS realiza a contra-referência da ( )
ACS: MA população para a unidade de referência? ( ) 23 – O ACS orienta a respeito dos programas de
Endereço: Nº 15 – O ACS verifica os cartões de programas de saúde oferecidos na unidade Ex: DM / HAS /
Entrevistado: Família nº saúde existentes? Saúde Mental?
Nome da Unid: ( ) Criança ( )
( ) HAS 22 – Nos casos que foi detectado pelos ACS que o
( ) DM exame está em atraso, existe a contra-referência
( ) Não se aplica
Instrumento de Supervisão ( ) Mulher
para a unidade de saúde ou outro serviço? ( )
Legenda a usar: ( ) Gestante
( 1 ) sim / ( 2 ) não / ( 3 ) não se aplica ( ) Idoso 23 – O ACS aborda sobre os métodos
7 – O ACS está no local previsto de acordo com o 16 – As crianças de até 25 kg estão pesados na contraceptivos? ( )
Método de supervisão: itinerário? ( ) rotina da visita? 24 – O ACS orienta sobre as doenças
( ) direta ( ) indireta ( ) se não e porquê? transmissíveis? ( )
B) Com relação ao uniforme e materiais de _________________________________________ 25 – O ACS aborda sobre o programa fique
A) Com relações ao território: trabalho: ___________________ sabendo? ( )
17 – As crianças acima de 25 kg estão sendo 26 – O ACS realiza o TDO? ( )
1 - Como está sendo preenchido o itinerário? 8 – O ACS está devidamente uniformizado, com
acompanhados de que forma: 27 - O ACS realiza busca ativa dos comunicantes?
( ) Lápis todos os EPI’s (chapéu, camiseta, calça e tênis de
( ) Caneta ( ) Na unidade de saúde ( )
segurança)
( ) Com letra legível ( ) Sem acompanhamento 28 – O ACS orienta o morador para a realização de
( ) se não qual peça não está sendo utilizada e ( ) em ações de saúde
( ) Com letra ilegível atividades físicos e corporais? ( )
( ) Com preenchimento de todos os campos porquê? __________________________________
29 – O ACS orienta a realização do PSA?
( ) Presença de campos incompletas 18 – O ACS está preenchendo a curva de ( )
( ) O itinerário inicia após o 1º dia do 9 – Na mochila do ACS consta apenas os materiais crescimento e desenvolvimento no gráfico? 30 – O ACS orienta sobre a alimentação saudável?
fechamento dos relatórios SSA2 de trabalho do ACS: se não qual o material ( ) se não e porquê?
( ) O itinerário começa ser preenchido no 1º ( )
encontrado que não se destina ao trabalho do ACS? 18.1 – O ACS orienta a curva para o cuidador?
dia do mês 31 – O ACS orienta sobre a higiene bucal?
_________________________________________ ( )
( ) Apresenta rasuras ( )
_________________________________________ 18.2 – O ACS orienta sobre as questões de
( ) Outros:_________________________
higiene? D) Com relação a vigilância ambiental
2 –Sinalização de área de acordo com a simbologia 10 – ACS está com todos os impressos necessários ( )
para o seu trabalho? 18.3 – O ACS orienta sobre o aleitamento materno 29 – A família abordada recebe algum benefício?
utilizada: ( ) Sim, qual ( ) Não _______________________
( ) se não, neste caso qual o impresso que está exclusivo até 6 meses?
30 – A família apresenta algum risco? ( )
falando e qual o motivo? ( ) Biológico ( ) Social
( ) _________________________________________ 19 – As vacinas realizadas estão sendo preenchidas Qual?____________________________________
_______________________________ no cartão espelho com dados do lote / validade / ___________________________________
3 - A sinalização da área está em local visível? 11 – O preenchimento dos impressos ( ficha A, B, data realizada e local? ( ) 31 - O ACS orienta com relação as zoonoses? ( )
( ) cartão espelho e etc) estão sendo atualizados no
Onde? ( ) Poste ( ) Muro( ) Outros momento da visita? 20- É verificado o cartão de vacina, durante as 32 - Realiza a inspeção do quintal? ( )
( ) se não e porquê? visitas domiciliares de todos os integrantes do
4 – O ACS está sinalizando a visita domiciliar com domicilio? ( ) 33 - O ACS convida o morador para inspecionar o
bandeira? ( ) 12 – O ACS está levando a balança na rotina de quintal? ( )
5 – O deslocamento do ACS no território aonde o trabalho? ( ) se não e porquê 21 – O ACS orienta a necessidade de realizar o 34 - Existem depósitos de larvas que não foram
programado está sentido centro-bairro? ( ) preventivo de colo uterino e mama? ( ) notificados ou removidos (se necessário)? ( )
C) Com relação a vigilância em saúde
6- O ACS desloca-se a direita do quarteirão? ( )
 ESTADO DO MATO GROSSO DO SUL
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPO GRANDE
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE PÚBLICA
DAS/CAB/SESFACS
E) COM RELAÇÃO A OUTRAS INFORMAÇÕES
DO ENTREVISTADO :
35 - O entrevistado tem alguma reclamação a fazer
do ACS? ( ) Sim, qual?_____________________
36 - O entrevistado tem algum elogia a fazer do
ACS? ( ) Sim, qual? _______________________
F) COM RELAÇÃO À FICHA DE VISITA:
37 - A ficha de visita está em local de fácil acesso?
( )
38 - A ficha de visita está devidamente
preenchida? ( )
39 - Data da última visita do ACS:
_____/_______/________
OBSERVAÇÕES:
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Assinatura do Entrevistado:
________________________________________
ESTADO DO MATO GROSSO DO SUL
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPO GRANDE
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE PÚBLICA
DAS/CAB/SESFACS
G) DELIBERAÇÕES DO ENFERMEIRO:
Plano de trabalho do enfermeiro frente a supervisão:
( ) Termo de orientação
( ) Processo de Educação Permanente Temas:________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
( ) Encaminhamentos para providencias administrativas
( ) Ação junto à família. Qual? ______________________________________________________________
( ) Reforçar o bom trabalho executado_________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
( ) outros: ______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________