Contrato PPV

CONSULTOR(A):
Nº DO CONTRATO/CÓDIGO:
PRONTOSUL - PRONTO PRA VOCÊ
PLANO ÚNICO - MODALIDADE AURORA
PorCONTRATO
este contrato DE
e naADESÃO
melhor forma de direitoDE
AO CLUBE admitida, as partes DA
VANTAGENS abaixo se comprometem
PRONTOSUL em honrar
- PRONTO PRAo presente
VOCÊ
instrumento mediante as cláusulas e condições seguintes:
CLUBE DE VANTAGENS PRONTOSUL

CLÁUSULA LTDA- DA
PRIMEIRA E PRONTOSUL CENTRO
QUALIFICAÇÃO DAS MÉDICO, INSCRITOS
NOS CADASTROS NACIONAIS DE PESSOAS JURÍDICAS SOB OS NÚMEROS DE 41.740.190/0001-60
E 00.087.929/0001-08 RESPECTIVAMENTE, AMBAS COM SEDE NA RUA DR. ARMANDO
BARBEDO, 299, BAIRRO TRISTEZA, CEP - 91920-520, NA CIDADE DE PORTO ALEGRE/RS,
NESTE ATO REPRESENTADAS NAS FORMAS DE SEUS ESTATUTOS, DORAVANTE
DENOMINADAS SIMPLESMENTE CONTRATADAS CELEBRA CONTRATO COM:
NOME DO TITULAR:
CPF:
RG:
ÓRGÃO EXPEDIDOR: DATA DA EXPEDIÇÃO: / /
ENDEREÇO:
Nº COMPLEMENTO: CEP:
BAIRRO: MUNICÍPIO: UF: SEXO: ( )M ( )F
DATA DE NASCIMENTO: / / NACIONALIDADE:

NATURALIDADE: PROFISSÃO:
EMAIL: TELEFONE COM DDD: ( )
Rua Dr. Armando Barbedo, 299 – Tristeza | Telefone: (51) 3264-9055 – (51) 3264-9179
www.prontosul.com.br | E-mail: prontosul@pront.com
1
TELEFONE COM WHATSAPP: ( )
TELEFONE COM WHATSAPP EM CASO DE DIFICULDADE DE CONTATO: ( )
2.1 A inclusão
CLÁUSULAde beneficiários
SEGUNDA e ou
- DAdependentes
INCLUSÃO será
DEprocessada
DEPENDENTESno ato EdaBENEFICIÁRIOS
celebração do contrato e
posteriormente, por meio de relação escrita, que integrará, para os devidos fins, o contrato por ora a ser firmado,
sendo necessário a renovação do prazo de validade do contrato para controle da vigência dos benefícios e com,
se necessário, alteração da forma de pagamento.
2.2 O CONTRATANTE se responsabiliza, desde já, pela veracidade dos dados informados às
CONTRATADAS.
2.3 O DEPENDENTE/BENEFICIÁRIO se define por pessoa que possui algum tipo vínculo familiar com o
CLIENTE TITULAR e poderá usufruir dos mesmos benefícios por ele contratados e selecionados, sendo os
vínculos definidos por:
a) O Cônjuge ou companheiro, havendo união estável na forma da lei, sem eventual concorrência com o
cônjuge salvo por decisão judicial;
b) Os filhos;
c) Os tutelados e menores sob guarda;
d) Os pais
e) Os irmãos;
f) Os netos.
2.4 A adesão de grupo familiar dependerá da participação do TITULAR no plano privado de assistência à
saúde.
2.5 O CONTRATANTE receberá, a partir do pagamento e encaminhamento do pedido de inclusão dos

dependentes/beneficiários, os cartões de identificação para atendimento junto aos profissionais da rede e
prestadores de serviço vinculados por contrato de parceria, devendo sempre estar ciente dos endereços e
peculiaridades de cada parceiro.
2.6 Os PARCEIROS são empresas fornecedoras de produtos e serviços que se associam a CONTRATADA
para poder promover melhores condições de preço e qualidade de atendimento para os TITULARES,
DEPENDENTES E OU BENEFICIÁRIOS da CONTRATADA.
3.1 O presente contrato, bem como o direito deTERCEIRA

CLÁUSULA usufruir dos- benefícios
DO PRAZO e vantagens oferecidos pelos nossos
parceiros e associados vigorará pelo prazo de 1 ano (12 meses) a partir do primeiro pagamento de adesão ao
contrato, respeitando as carências, se existentes, dos parceiros para inclusão em sistemas e base de dados.
3.2 O contrato será renovado automaticamente por igual período ao término da vigência atual sem cobrança de
qualquer taxa ou outro valor no ato da renovação.
2
CLÁUSULA QUARTA - DO PREÇO E DAS CONDIÇÕES DE
4.1 O valor da contraprestação pecuniária, a ser paga pelo CONTRATANTE TITULAR E RESPONSÁVEL
FINANCEIRO, se dará por valor pré estabelecido entre partes e/ou intermediado por consultor da
CONTRATADA.
4.2 O CONTRATANTE obriga-se a pagar às CONTRATADAS a inscrição e as mensalidades nas datas

previstas e nos valores negociados e firmados.
4.3 A impontualidade nos pagamentos dos valores contratados, serão cobrados juros de mora de 1% (um por
cento) ao mês e correção monetária de acordo com a variação do IGP-M (Índice Geral de Preços do Mercado)
ou outro índice que vier a substituí-lo, calculados proporcionalmente ao tempo de atraso, além de multa de 2%
(dois por cento) incidente sobre o valor do débito atualizado, e ainda, conforme o caso, ressarcimento por
perdas e danos, honorários advocatícios e reembolso de custas judiciais
4.4 Qualquer tolerância no recebimento de valores fora da data de vencimento, não será interpretada como
moratória, renovação ou renúncia aos direitos expressos em lei ou neste contrato.
4.5 O inadimplemento dos valores contratados poderá acarretar a inscrição do CONTRATANTE em cadastro
de restrição ao crédito de acordo com regra da própria CONTRATADA.
4.6 Nos termos abaixo, deverá estar disposto a forma de pagamento do ato de adesão do contrato, a forma de
pagamento das mensalidades e as informações do responsável financeiro:
VALOR DA MENSALIDADE: R$ NÚMERO TOTAL DE ASSOCIADOS:
FORMA DE PAGAMENTO DA ADESÃO/PRIMEIRA MENSALIDADE:

4.5.1 Caso responsável financeiro NÃO seja o titular do contrato, preencher as informações abaixo:
( )CARTÃO DE CRÉDITO ( )CARTÃO DE DÉBITO ( )DINHEIRO ( )CRÉDITO
RECORRENTE ( )PIX ( )OUTRO:
VALOR PAGO: R$
FORMA DE PAGAMENTO DAS MENSALIDADES SUBSEQUENTES:
( )CARTÃO DE CRÉDITO ( )CRÉDITO RECORRENTE ( )OUTRO: VALOR DAS PRÓXIMAS
MENSALIDADES: R$
RESPONSÁVEL FINANCEIRO É O TITULAR DO CONTRATO? ( )SIM ( )NÃO
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NOME:
CPF:
RG:
ENDEREÇO:


4.7 O CONTRATANTE se declara ciente de todas as formas de pagamento demonstradas nos itens acima e
suas respectivas peculiaridades.
5.1 Pagar as prestações

CLÁUSULA QUINTA mensais
- DAS ou anuais da CONTRATADA
OBRIGAÇÕES DOS CLIENTESindependente
TITULARESdaE forma de pagamento
DEPENDENTES
escolhida, nos prazos e condições avençadas, independente de interpelação.
5.2 Apresentar aos PARCEIROS o CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO, juntamente com documento de

identificação com foto para ter direito aos benefícios.
5.3 Ocorrendo a perda, furto ou roubo do CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO, deverá comunicar

imediatamente à CONTRATADA e solicitar novo CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO, sob pena de ficar
vedada a utilização dos benefícios. A emissão de um novo CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO terá o custo de
R$14,99 e o prazo de entrega será de até 14 dias.
5.4 O CONTRATANTE fica obrigado a avisar a CONTRATADA sobre qualquer alteração de dado cadastral,
principalmente contato telefônico.
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CLÁUSULA SEXTA - DA ADESÃO/ACEITE DO CONTRATO
6.1 o ACEITE deste instrumento e de todos os termos nele previsto dar-se-a através de ao menos uma das
seguintes formas listadas abaixo:
a) Assinatura do cliente TITULAR neste instrumento;

b) Autorização através de mensagem padrão enviada pelo CONSULTOR PRONTOSUL;
c) Pagamento ou transferência de valor que represente a associação ao clube de vantagens da
CONTRATADA.
7.1 Desenvolver
CLÁUSULAsua atividade
SÉTIMA com- DOS
máxima períciaGERAIS
DADOS e perfeição técnica, obedecendo
E ORIENTAÇÕES DAestritamente
CONTRATADA às normas dos
órgãos públicos reguladores da saúde.
7.2 O objetivo do clube de vantagens é promover saúde através de consultas médicas de excelência com com
valores reduzidos, bem como oferecer vantagens perante às empresas PARCEIRAS.
7.3 A relação de PARCEIROS estará disponível no site (www.prontosul.com.br), com todas as orientações
necessárias para utilização e também poderá sofrer alteração a qualquer tempo, sem aviso prévio ao
CONTRATANTE e seus DEPENDENTES, independente da anuência e conhecimento do CLIENTE
TITULAR.
7.4 O CLIENTE TITULAR declara ter ciência que os serviços com desconto oferecido pelos PARCEIROS
são de única e exclusiva responsabilidade dos mesmos, não cabendo qualquer responsabilização por parte da ora
CONTRATADA.
8.1 A modalidade AURORA fornecido

CLÁUSULA pela CONTRATADA
OITAVA não é definido como
- AURORA - MODALIDADE ÚNICAplano de SAÚDE, pois não
tem internação hospitalar e não é regulado pela ANS (Agência nacional de saúde suplementar), mas sim como
um plano de benefícios na área médica e de saúde, onde oferece diversos descontos em consultas médicas,
exames de imagem, exames laboratoriais, vacinas e testagens, seguros, sorteios e cobertura odontológica, além
de preços mais acessíveis em farmácias e em diversas outras empresas de diferentes setores.
8.1.1 Todos os atendimentos médicos e de profissionais de saúde serão realizados na sede da CONTRATADA,
localizada na Rua Dr. Armando Barbedo, 299, Bairro Tristeza, onde existe o pronto atendimento médico de
Segunda-feira à Sexta-feira das 08h às 21h e aos Sábados e Domingos das 08h às 17h, agendamento de
consultas eletivas podem ser feitas através dos telefones e números de Whatsapp disponibilizados no site da
CONTRATADA (www.prontosul.com.br).
8.1.2 A CONTRATADA possui o sistema de atendimento através da TELEMEDICINA, fica sob

responsabilidade do CONTRATANTE solicitar as marcações de consultas através dos meios disponibilizados
pela CONTRATADA, para utilização deste formato de atendimento.
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8.1.3 A CONTRATADA é responsável única e exclusivamente pelo fornecimento de descontos exclusivos em
sua sede para atendimentos médicos ambulatoriais e de profissionais de saúde e de procedimentos específicos.
8.1.4 A CONTRATADA fornece benefícios em outras empresas participantes do grupo econômico com
descontos através de formas de pagamentos específicas, consultas no site as empresas conveniadas
(www.prontosul.com.br), são elas Centro de Natação, Academia para treinamento Funcional ou Cross Training
e Artes Marciais, e prática da Medicina Preventiva.
8.2 A modalidade AURORA fornece cobertura odontológica através da empresa UNIODONTO PORTO
ALEGRE COOPERATIVA ODONTOLOGICA LTDA, onde o nome comercial do plano é ODONTO
MASTER II, que tem seu número de registro do plano na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS):
407.643/99-5, a área geográfica de abrangência dos serviços prestados pela cobertura odontológica é
caracterizada como nacional.
8.2.1 O atendimento odontológico será realizado exclusivamente pela rede cooperada de cirurgiões dentistas da
UNIODONTO, não conferindo o plano direito a qualquer hipótese de reembolso de despesas odontológicas em
razão da livre escolha, pelo beneficiário, de cirurgiões dentistas não integrantes da rede.
8.2.2 Este instrumento particular também tem por objetivo regular a prestação de assistência odontológica, sob
forma de Plano Privado de Assistência à saúde, observando o disposto no art. 1º Inciso. I, da Lei 9656/98,
compreendendo todos os procedimentos do Rol de Procedimentos Odontológicos editados pela ANS, vigente à
época do evento, com cobertura de todas as doenças do CID-10, no que se refere à saúde bucal.
8.2.2.3 O presente contrato é de adesão bilateral, gerando direitos e obrigações para as partes, conforme dispõe
o Código Civil Brasileiro, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor.
8.2.3 Para utilização dos benefícios odontológicos, a inclusão do beneficiário titular, bem como dos respectivos
dependentes será processada no ato de celebração deste instrumento contratual devendo respeitar o limite DO
DIA 20 DE CADA MÊS para utilização no primeiro dia do mês seguinte, caso celebração contratual seja feita
após o dia 20 do mês corrente, só poderá utilizar os benefícios odontológicos previstos pelo plano ODONTO
MASTER II no mês subsequente ao próximo.
8.2.4 A UNIODONTO PORTO ALEGRE COOPERATIVA ODONTOLOGICA LTDA cobrirá os custos,

em conformidade com os limites, prazo de carência e condições estabelecidas no contrato, das despesas de
assistência odontológica conforme os procedimentos definidos e listados no Rol de Procedimentos do Plano
Odontológico editado pela ANS, bem como suas atualizações.
8.3 A ICATU SEGUROS, irá fornecer a garantia de seguros de acordo com o aceite do cliente para tal.
8.3.1 Para garantia do seguro, é necessário preenchimento da FICHA CADASTRAL ICATU SEGURO em
ANEXO.
8.3.2 O preenchimento da FICHA CADASTRAL ICATU SEGURO garante ao segurado concorrer a

premiação de acordo com o capital segurado.
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CLÁUSULA NONA - EXCLUSÕES DE COBERTURA
9.1 Não estão cobertas e fornecidas pela modalidade:
a) Despesas com medicamentos prescritos para uso domiciliar

b) despesas com serviços odontológicos executados em ambiente hospitalar, incluindo a estrutura
hospitalar necessária à execução dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em
consultório, que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, à exceção dos honorários e
materiais utilizados pelo cirurgião dentista na execução destes procedimentos
c) As despesas com serviços odontológicos executados em ambiente hospitalar decorrentes da execução de
cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial;
d) Despesas com honorários de anestesias de profissionais médicos, mesmo para pacientes com
necessidades especiais;
e) Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
f) Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto, odontológico e médico, ou não
reconhecidos pelas autoridades competentes;
g) Casos de cataclismo, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
h) Serviços realizados por profissionais odontológicos não cooperados, com ressalva que para
ATENDIMENTOS MÉDICOS a modalidade AURORA exige o pagamento de uma coparticipação na
sede de atendimento da CONTRATADA através das formas de pagamento pré estabelecida e explicada
entre CONSULTOR e CONTRATANTE.
i) Consultas com desconto e tratamentos realizados antes do início da cobertura ou do cunprimento das
carências previstas;
j) Consultas com desconto e atendimentos domiciliares, mesmo em caráter de emergência ou urgência;
k) Despesas e descontos não vinculados diretamente às especificações das coberturas deste instrumento;
l) Restaurações odontológicas para fins estéticos;
m) Tratamentos de endodontia sem indicação clínica, em especial para fins exclusivamente protéticos;
n) Atos de implante e prótese;
o) Os serviços de implantação/manutenção e o fornecimento de aparelhos ortopédicos e ortodônticos
removíveis;
p) Os procedimentos odontológicos não previstos no Rol de procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
vigente à época do evento e descontos médicos e de profissionais não vinculados a este instrumento;
q) Internação hospitalar de qualquer caráter ou natureza.
10.1 Os períodos de carência

CLÁUSULA se iniciam
DÉCIMAna- PERÍODOS
data da assinatura da proposta de adesão pelo
DE CARÊNCIA
TITULAR/BENEFICIÁRIO.
10.2 Não há período de carência para utilização dos descontos fornecidos pela CONTRATADA nos serviços
realizados em sua sede
10.3 O período de carência estipulado para utilização do plano odontológico ODONTO MASTER II será a
virada de mês se o TITULAR estiver feito a adesão antes do dia 20 dos mês corrente, caso adesão seja feita
após tal data, se faz necessária a carência, sendo considerada o primeiro dia do mês subsequente ao mês
seguinte da assinatura do contrato.
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CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA - DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES
11.1 Não há cobertura completa para doenças ou lesões preexistentes à contratação da modalidade AURORA,
mas sim, utilização dos descontos para tratamento através de serviços que a CONTRATADA possua.
12.1 Do atendimento de médicos

CLÁUSULA especialistas,
DÉCIMA SEGUNDA médicos e profissionais DE
- MECANISMOS de saúde previstos para atendimento
REGULAÇÃO
com desconto exclusivos fornecidos por parte da CONTRATADA, consultar site da (www.prontosul.com.br) e
ou ligar para os telefones e whatsapp disponibilizados pelos canais de contato e atendimento.
12.2 Para o atendimento odontológico previsto neste contrato, o BENEFICIÁRIO, verificando previamente o
manual do Beneficiário vigente ou o site da www.uniodontopoa.com.br, escolherá o cirurgião-dentista
integrante da rede UNIODONTO, marcando dia e hora para a consulta.
12.3 Sempre que solicitado, independente do ponto de atendimento parceiro/credenciado, o beneficiário deverá
apresentar o CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO, junto de carteira de identidade oficial com foto.
12.4 Para atendimento odontológico, o beneficiário só poderá buscar profissionais credenciados à rede
UNIODONTO.
12.5 Para atendimentos médicos com consulta, o beneficiário deverá buscar sempre a sede da CONTRATADA.
12.6 Caso haja dúvida sobre desconto para os planos de consulta com benefícios, o beneficiário deverá buscar
um dos canais de atendimento fornecidos pela CONTRATADA para resolução dos questionamentos.
12.7 Caso durante atendimento odontológico por credenciado da UNIODONTO, o cirurgião-dentista

identificar que o tratamento proposto precisa de autorização prévia da UNIODONTO, o beneficiário deverá
obtê-la junto a UNIODONTO local.
12.8 Os tratamentos, exames complementares, serviços auxiliares de diagnóstico e demais procedimentos

fornecidos com desconto pela CONTRATADA somente serão realizados por parceiros conveniados, com a
CONTRATADA isenta de qualquer responsabilidade de reembolso ou garantia de desconto em caso de
realização dos exames fora da rede credenciada.
12.9 Serão cobertos procedimentos, tratamentos, exames complementares e serviços auxiliares de diagnóstico
direcionados para finalidades odontológicas pelo plano ODONTO MASTER II da UNIODONTO mediante
solicitação do cirurgião-dentista credenciado a rede e restritos à finalidade de natureza odontológica.
12.10 Exames pela rede credenciada da CONTRATADA e não da UNIODONTO, devem ser previamente
agendadas pelo beneficiário direto pelos canais de comunicação da CONTRATADA.
12.11 Aprovada a realização de tratamentos odontológicos pela UNIODONTO PORTO ALEGRE

COOPERATIVA ODONTOLÓGICA LTDA sua execução deverá ser agendada pelo beneficiário
diretamente com o cirurgião-dentista que a propôs.
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CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA - DA DIVULGAÇÃO DA REDE
13.1 O TITULAR/BENEFICIÁRIO poderá ter acesso a toda a rede de parceiros e credenciados, sejam
médicos ou profissionais de saúde através dos sites abaixo:
a) www.prontosul.com.br
b) www.uniodontopoa.com.br
14.1 O valorCLÁUSULA
a ser pago à DÉCIMA
CONTRATADA é pré-estabelecido
QUARTA - FORMAÇÃOentre as partes,E TITULAR/RESPONSÁVEL
DE PREÇO MENSALIDADE
FINANCEIRO e CONSULTOR CREDENCIADO PELA CONTRATADA.
14.2 O CONTRATANTE obriga-se a pagar à CONTRATADA a mensalidade nos valores relacionados na

proposta para adesão.
14.3 Todos os pagamentos serão realizados diretamente à CONTRATADA, CLUBE DE VANTAGENS

PRONTOSUL LTDA, através de formato de pagamento pré-estabelecido.
14.4 Os pagamentos obedecem às seguintes regras:
a) Do ato de adesão;
b) da mensalidade, a cada período mensal, na data de vencimento ajustada, relativo ao número de
beneficiários/dependentes;
c) As cobranças emitidas pela CONTRATADA serão baseadas no número de beneficiários/dependentes
no momento de sua adesão/aceite;
d) As mensalidades serão pagas até seus respectivos vencimentos através de formato de pagamento pré-
estabelecido com cobrança emitida pela CONTRATADA em moeda corrente e à vista.
e) Se o CONTRATANTE não receber o documento que possibilite realizar o pagamento de sua
obrigação, até cinco dias antes do respectivo vencimento, deverá solicitá-lo diretamente na sede da
CONTRATADA ou através dos canais de comunicações informados pelo CONSULTOR
CREDENCIADO da CONTRATADA ou através dos canais de comunicação do site da
CONTRATADA www.prontosul.com.br
f) O inadimplemento dos valores contratados poderá acarretar a inscrição do CONTRATANTE em
cadastro de restrição ao crédito.
15.1 Nos termos da legislação CLÁUSULA

vigente, o valor das mensalidades
DÉCIMA QUINTAe- aREAJUSTE
tabela de preços para novas adesões serão
reajustados anualmente, de acordo com a variação do IGP-M (Índice Geral de Preços do Mercado). Este será
apurado no período de 12 (doze) meses consecutivos, com uma antecedência de 1 (um) mês em relação à data-
bate de aniversário, considerada este o mês de assinatura do contrato.
15.2 Caso a nova legislação venha a autorizar o reajustamento em período inferior a 12 (doze) meses, a mesma
terá aplicação imediata sobre este contrato.
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15.3 Independente do reajuste aludido na cláusula anterior, as partes poderão, a cada 12 (doze) meses e por
instrumento aditivo, repactuar os preços ajustados visando manter o equilíbrio econômico do contrato e
parceria.
15.4 Independente da data da inclusão de beneficiários, os valores de suas contraprestações terão o primeiro
reajuste na data de aniversário de vigência do presente contrato, entendendo-se esta como data base única, e
também, renovação automática do contrato por mais 12 (doze) meses.
16.1 Não há diferenciação de valor da contraprestação

CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA pecuniária em função
- FAIXAS da idade dos beneficiários.
ETÁRIAS
16.2 Para inclusão de seguro pela CONTRATADA em parceria com a ICATU SEGUROS deve-se respeitar a
faixa de 14 - 65 anos, não podendo pessoas mais novas de 14 anos serem cobertas e nem mais velhas de 65 anos
serem cobertas.
17.1 Perda da qualidade deDÉCIMA

CLÁUSULA BENEFICIÁRIO/TITULAR poderá
SÉTIMA - PERDA DA ocorrer nas seguintes
QUALIDADE situações:
DE BENEFICIÁRIO
a) Pela rescisão do presente contrato;

b) Pela perda do vínculo com a pessoa juridicamente contratante;
c) Fraude praticada pelo beneficiário titular, apurada de acordo com a legislação vigente;
17.2 Perda da qualidade de DEPENDENTE:
a) A pedido do beneficiário titular;

b) Fraude praticada pelo dependente
c) Inadimplência por parte do titular/responsável financeiro
18.1 O presente contrato é firmado por prazo DÉCIMA

CLÁUSULA determinado de 1 (um)
OITAVA ano renovável automaticamente por mais 1
- RESCISÃO
(um) ano, sendo intransferível, irrevogável e irretratável, somente podendo ser rescindido antes do prazo na
hipótese de pedido formal de encaminhado pelo TITULAR/RESPONSÁVEL FINANCEIRO ao setor
financeiro, por INADIMPLÊNCIA ou infração das cláusulas.
18.2 O cliente TITULAR/RESPONSÁVEL FINANCEIRO que permanecer em inadimplência por mais de 60

(sessenta) dias, sem negociação ou acordo de pagamento terá a SUSPENSÃO imediata aos benefícios da
modalidade AURORA, podendo negociar e acordar o pagamento do saldo em débito para voltar a utilizar os
benefícios e evitar rescisão automática após 180 dias de ausência de pagamento, independente de negociação e
para evitar inscrição em órgão de restrição de crédito.
18.2.1 A nova admissão da modalidade AURORA somente será possível após quitação dos valores em abertos
referente ao contrato anterior.
10
18.3 O TITULAR/RESPONSÁVEL financeiro que desejar encerrar seu vínculo com a CONTRATADA
antes do prazo mínimo de 1 (um) ano, fará jus ao pagamento de MULTA DE 20% (vinte por cento) sobre o
valor em aberto do prazo de vigência do contrato, podendo negociar valor através do setor financeiro da
CONTRATADA para evitar inscrição em órgão de restrição de crédito e/ou cartório de PROTESTOS.
18.3.1 Se pagamento feito de forma integral, incidirá multa de 20% (vinte por cento) sobre os valores ainda a
serem pagos. Devolvendo o valor ao cliente do saldo devedor menos a multa rescisória.
18.4 O descumprimento de qualquer cláusula do presente contrato enseja a sua rescisão mediante comunicação
escrita, cabendo à parte inocente pleitear o ressarcimento de eventuais danos sofridos.
19.1 O presente contrato

CLÁUSULA é de adesão,
DÉCIMA gerando
NONA direitos
- DASe DISPOSIÇÕES
obrigações para as partes, conforme
GERAIS E FORO dispõe o Código
Civil Brasileiro, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor.
19.2 O CONTRATANTE declara serem verdadeiras toda e qualquer informação prestada no presente contrato,
ficando a CONTRATADA isenta de penalidade cuja responsabilidade da informação seja do
CONTRATANTE.
19.3 O presente contrato é de caráter pessoal, ou seja, intransferível para qualquer outra pessoa.
19.4 A utilização da rede de PARCEIROS é de livre escolha do CLIENTE TITULAR e seus

DEPENDENTES, tendo este a ciência que, em vista da dinâmica de alterações diárias na sua composição
(inclusão e exclusão de parceiros), só serão aceitos como válidos e aptos a conceder os BENEFÍCIOS e
VANTAGENS do presente contrato aqueles PARCEIROS que estejam disponíveis no site
www.pronntosul.com.br na data de utilização do CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO.
19.5 A CONTRATADA não aceitará como pagamento da mensalidade e/ou consultas os valores pagos aos
PARCEIROS.
19.6 Fica eleito o foro da comarca de Porto Alegre/RS para dirimir eventuais dúvidas em relação ao presente
contrato.
19.7 Por estarem de acordo com os termos deste instrumento conforme data e assinatura abaixo:
PORTO ALEGRE/RS DIA: MÊS: ANO:
CONTRATADA: CONTRATANTE:
ASS: ASS:
11
CLUBE DE VANTAGENS PRONTOSUL NOME DO TITULAR:
REPRESENTADO PELOS SEUS SÓCIOS

CNPJ: 41.740.190/0001-60 TESTEMUNHA:
ADMINISTRADORES: CPF:
Hassann Akmed Samy
CPF: 017.426.730-40 TESTEMUNHA:
João Pedro Leonardis Lopes CPF:
CPF: 033.211.300-09
ANEXO I - DADOS CADASTRAIS PARA INCLUSÃO DEPENDENTES/BENEFICIÁRIOS

NOME DO DEPENDENTE/BENEFICIÁRIO 1:
CPF:
RG:
ENDEREÇO:


12
CPF:
RG:
ENDEREÇO:


CPF:
RG:
ENDEREÇO:

13
CPF:
RG:
ENDEREÇO:


CPF:
RG:
ENDEREÇO:
14

Dos dependentes/beneficiários do TITULAR/RESPONSÁVEL FINANCEIRO, preencher qual será o

beneficiário em caso de capital segurado pela ICATU SEGUROS e qual seu percentual de recebimento.
( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5
( )% ( )% ( )% ( )% ( )%
AFINIDADE: AFINIDADE: AFINIDADE: AFINIDADE: AFINIDADE:
( )FILHO ( )FILHO ( )FILHO ( )FILHO ( )FILHO
( )CÔNJUGE ( )CÔNJUGE ( )CÔNJUGE ( )CÔNJUGE ( )CÔNJUGE
( )PAI/MÃE ( )PAI/MÃE ( )PAI/MÃE ( )PAI/MÃE ( )PAI/MÃE
( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Dos beneficiários do DEPENDENTE 1, caso atenda aos pré-requisitos, preencher qual será o beneficiário em
caso de capital segurado pela ICATU SEGUROS e qual seu percentual de recebimento.
( )TITULAR ( )2 ( )3 ( )4 ( )5
( )% ( )% ( )% ( )% ( )%
( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Dos beneficiários do DEPENDENTE 2, caso atenda aos pré-requisitos, preencher qual será o beneficiário em
caso de capital segurado pela ICATU SEGUROS e qual seu percentual de recebimento.
( )TITULAR ( )1 ( )3 ( )4 ( )5
( )% ( )% ( )% ( )% ( )%
15
( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Consultar
ANEXO através
II -dos
DAScanais de comunicação do
ESPECIALIDADES Grupo Prontosul
MÉDICAS, todas as especialidades
PROFISSIONAIS DE SAÚDE disponíveis
E SERVIÇOSe preços
promocionais
Site: www.prontosul.com.br
Instagram: @prontosul @prontoescola @ctprontosul @acquaprontosul @prontoesteticapoa
Facebook: @prontosulclinica
Telefones: (51) 3264-9055 / (51) 3508-4572
Whatsapp: (51) 98012-0869
Folha personalizada
ANEXO III com os procedimentos
- DOS impressos em anexo
SERVIÇOS PRESTADOS PELAa COBERTURA
este contrato. ODONTOLÓGICA
Cobertura conforme RN 465 – Lei 9656/98 e as Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS*
CÓDIGO
81000030 CONSULTA ODONTOLÓGICA CONSULTAS
81000065 CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL CONSULTAS
81000073 CONSULTA ODONTOLÓGICA PARA AVALIAÇÃO TÉCNICA DE AUDITORIA CONSULTAS
CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA PARA PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS (COM DIRETRIZ

87000032 CONSULTAS
DE UTILIZAÇÃO)
81000049 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA URGÊNCIA
81000057 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 24 HS URGÊNCIA
CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO

82000468 URGÊNCIA
BUCO-MAXILO-FACIAL
16
CONTROLE DE
HEMORRAGIA APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM
82000484 URGÊNCIA
SEM REGIÃO
BUCO-MAXILO-FACIAL
INCISÃO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO

82001022 URGÊNCIA
BUCO-MAXILO-FACIAL
INCISÃO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO

82001030 URGÊNCIA
BUCO-MAXILO-FACIAL
REDUÇÃO SIMPLES DE LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR (ATM) (COM DIRETRIZ DE

82001197 URGÊNCIA
UTILIZAÇÃO)
82001251 REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO URGÊNCIA
82001499 SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) URGÊNCIA
82001642 TRATAMENTO CONSERVADOR DE LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR-ATM URGÊNCIA
82001650 TRATAMENTO DE ALVEOLITE URGÊNCIA
85100048 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS URGÊNCIA
85200034 PULPECTOMIA URGÊNCIA
85200042 PULPOTOMIA URGÊNCIA
85200085 RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA/TRATAMENTO EXPECTANTE URGÊNCIA
85300020 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES URGÊNCIA
85300063 TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL AGUDO URGÊNCIA
85300080 TRATAMENTO DE PERICONARITE URGÊNCIA
85400467 RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS URGÊNCIA
81000294 LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO) RADIOLOGIA
81000375 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING RADIOLOGIA
81000383 RADIOGRAFIA OCLUSAL RADIOLOGIA
81000405 RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDIBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) RADIOLOGIA
81000421 RADIOGRAFIA PERIAPICAL RADIOLOGIA
17
81000111 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL EXAMES LABORATORIAIS
81000138 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL DE BIÓPSIA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL EXAMES LABORATORIAIS
81000154 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA CIRÚRGICA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL EXAMES LABORATORIAIS
81000170 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PUNÇÃO NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL EXAMES LABORATORIAIS
82001103 PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL EXAMES LABORATORIAIS
84000031 APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PREVENÇÃO
84000058 APLICAÇÃO DE SELANTE - TÉCNICA INVASIVA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PREVENÇÃO
84000074 APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PREVENÇÃO
84000090 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR PREVENÇÃO
84000112 APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO PREVENÇÃO
84000139 ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL PREVENÇÃO
84000163 CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA) PREVENÇÃO
84000198 PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO PREVENÇÃO
84000244 TESTE DE FLUXO SALIVAR PREVENÇÃO
84000252 TESTE DE PH SALIVAR PREVENÇÃO
85300012 DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA PREVENÇÃO
81000014 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA ODONTOPEDIATRIA
83000089 EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO ODONTOPEDIATRIA
83000127 PULPOTOMIA EM DENTE DECÍDUO ODONTOPEDIATRIA
83000151 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO ODONTOPEDIATRIA
84000201 REMINERALIZAÇÃO ODONTOPEDIATRIA
85000787 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES DECÍDUOS ODONTOPEDIATRIA
18
85100064 FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL DENTÍSTICA
85100099 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 1 FACE DENTÍSTICA
85100102 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 2 FACES DENTÍSTICA
85100137 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE DENTÍSTICA
85100145 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 2 FACES DENTÍSTICA
85100196 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 1 FACE DENTÍSTICA
85100200 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 2 FACES DENTÍSTICA
85200050 REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL ENDODONTIA
85200077 REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR ENDODONTIA
85200115 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR ENDODONTIA
85200093 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR ENDODONTIA
85200107 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR ENDODONTIA
85200123 TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA ENDODONTIA
85200131 TRATAMENTO ENDODONDICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA ENDODONTIA
85200166 TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR ENDODONTIA
85200140 TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR ENDODONTIA
19
85200158 TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR ENDODONTIA
82000212 AUMENTO DE COROA CLÍNICA PERIODONTIA
82000557 CUNHA PROXIMAL PERIODONTIA
82000662 ENXERTO GENGIVAL LIVRE PERIODONTIA
82000689 ENXERTO PEDICULADO PERIODONTIA
82000921 GENGIVECTOMIA PERIODONTIA
82000948 GENGIVOPLASTIA PERIODONTIA
82001154 RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL PERIODONTIA
85300039 RASPAGEM SUB-GENGIVAL/ALISAMENTO RADICULAR PERIODONTIA
82001685 TUNELIZAÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PERIODONTIA
85300047 RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL PERIODONTIA
83000020 COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PRÓTESE
83000046 COROA DE AÇO EM DENTE DECÍDUO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PRÓTESE
83000062 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PRÓTESE
85400017 AJUSTE OCLUSAL POR ACRÉSCIMO PRÓTESE
85400025 AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO PRÓTESE
85400076 COROA PROVISÓRIA COM PINO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PRÓTESE
85400084 COROA PROVISÓRIA SEM PINO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PRÓTESE
85400114 COROA TOTAL EM CERÔMERO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PRÓTESE
85400149 COROA TOTAL METÁLICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PRÓTESE
85400211 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO PRÓTESE
85400220 NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PRÓTESE
20
85400262 PINO PRÉ FABRICADO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PRÓTESE
85400475 REEMBASAMENTO DE COROA PROVISÓRIA PRÓTESE
85400505 REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO PRÓTESE
85400556 RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PRÓTESE
87000040 COROA DE ACETATO EM DENTE PERMANENTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PRÓTESE
87000059 COROA DE AÇO EM DENTE PERMANENTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PRÓTESE
87000067 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE PERMANENTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PRÓTESE
82000034 ALVEOLOPLASTIA CIRURGIA
82000050 AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA CIRURGIA
82000069 AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA CIRURGIA
82000077 APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA CIRURGIA
82000085 APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA CIRURGIA
82000158 APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA CIRURGIA
82000166 APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGADA CIRURGIA
82000174 APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA CIRURGIA
82000182 APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA CIRURGIA
82000190 APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTÍBULO CIRURGIA
82000239 BIÓPSIA DE BOCA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CIRURGIA
82000255 BIÓPSIA DE LÁBIO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CIRURGIA
82000263 BIÓPSIA DE LÍNGUA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CIRURGIA
82000271 BIÓPSIA DE MANDÍBULA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CIRURGIA
82000280 BIÓPSIA DE MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CIRURGIA
21
82000298 BRIDECTOMIA CIRURGIA
82000301 BRIDOTOMIA CIRURGIA
82000352 CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR CIRURGIA
82000360 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR – BILATERAL CIRURGIA
82000387 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR – UNILATERAL CIRURGIA
82000395 CIRURGIA PARA TORUS PALATINO CIRURGIA
82000417 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO CIRURGIA
82000441 COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU SÍTIOS ESPECÍFICOS DA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL CIRURGIA
82000778 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR CIRURGIA
82000786 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CIRURGIA
82000794 EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE CIRURGIA
82000808 EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA CIRURGIA
82000816 EXODONTIA A RETALHO CIRURGIA
82000832 EXODONTIA DE PERMANENTE POR INDICAÇÃO ORTODÔNTICA/PROTÉTICA CIRURGIA
82000859 EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL CIRURGIA
82000875 EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE CIRURGIA
82000883 FRENULECTOMIA LABIAL CIRURGIA
82000891 FRENULECTOMIA LINGUAL CIRURGIA
82000905 FRENULOTOMIA LABIAL CIRURGIA
82000913 FRENULOTOMIA LINGUAL CIRURGIA
82001073 ODONTO-SECÇÃO CIRURGIA
82001170 REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA CIRURGIA
22
82001189 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA CIRURGIA
82001286 REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS CIRURGIA
82001294 REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS CIRURGIA
82001308 REMOÇÃO DE DRENO EXTRA-ORAL CIRURGIA
82001316 REMOÇÃO DE DRENO INTRA-ORAL CIRURGIA
82001510 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO NASAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CIRURGIA
82001529 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO SINUSAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CIRURGIA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-

82001588 CIRURGIA
MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO

82001596 CIRURGIA
BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO

82001618 CIRURGIA
BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA TUMORES ODONTOGÊNICOS BENIGNOS-SEM RECONSTRUÇÃO (COM

82001634 CIRURGIA
DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
82001707 ULECTOMIA CIRURGIA
82001715 ULOTOMIA CIRURGIA
82000247 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CIRURGIA
* Diretrizes de Utilização (DUT) são normas elaboradas pela ANS que servem para a orientação e regulamentação
do uso adequado de procedimentos. Maiores informações pelo link de acesso:
https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/rn465/Anexo_I_-_Rol_de_Procedimentos_RN_465.2021.pdf
https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/rn465/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_TEA.AL.pdf
Folha personalizada com aANEXO

ficha emIV
anexo a este CADASTRAL
- FICHA contrato. ICATU SEGUROS
23

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CONSULTOR(A):

PRONTOSUL - PRONTO PRA VOCÊ

PLANO ÚNICO - MODALIDADE AURORA

CLUBE DE VANTAGENS PRONTOSUL

BAIRRO: MUNICÍPIO: UF: SEXO: ( )M ( )F

DATA DE NASCIMENTO: / / NACIONALIDADE:

2.5 O CONTRATANTE receberá, a partir do pagamento e encaminhamento do pedido de inclusão dos

3.1 O presente contrato, bem como o direito deTERCEIRA

4.2 O CONTRATANTE obriga-se a pagar às CONTRATADAS a inscrição e as mensalidades nas datas

VALOR DA MENSALIDADE: R$ NÚMERO TOTAL DE ASSOCIADOS:

FORMA DE PAGAMENTO DA ADESÃO/PRIMEIRA MENSALIDADE:

RECORRENTE ( )PIX ( )OUTRO:

FORMA DE PAGAMENTO DAS MENSALIDADES SUBSEQUENTES:

( )CARTÃO DE CRÉDITO ( )CRÉDITO RECORRENTE ( )OUTRO: VALOR DAS PRÓXIMAS

RESPONSÁVEL FINANCEIRO É O TITULAR DO CONTRATO? ( )SIM ( )NÃO

BAIRRO: MUNICÍPIO: UF: SEXO: ( )M ( )F

DATA DE NASCIMENTO: / / NACIONALIDADE:

TELEFONE COM WHATSAPP: ( )

5.1 Pagar as prestações

5.2 Apresentar aos PARCEIROS o CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO, juntamente com documento de

5.3 Ocorrendo a perda, furto ou roubo do CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO, deverá comunicar

a) Assinatura do cliente TITULAR neste instrumento;

8.1 A modalidade AURORA fornecido

8.1.2 A CONTRATADA possui o sistema de atendimento através da TELEMEDICINA, fica sob

8.2.4 A UNIODONTO PORTO ALEGRE COOPERATIVA ODONTOLOGICA LTDA cobrirá os custos,

8.3.2 O preenchimento da FICHA CADASTRAL ICATU SEGURO garante ao segurado concorrer a

9.1 Não estão cobertas e fornecidas pela modalidade:

a) Despesas com medicamentos prescritos para uso domiciliar

10.1 Os períodos de carência

12.1 Do atendimento de médicos

12.7 Caso durante atendimento odontológico por credenciado da UNIODONTO, o cirurgião-dentista

12.8 Os tratamentos, exames complementares, serviços auxiliares de diagnóstico e demais procedimentos

12.11 Aprovada a realização de tratamentos odontológicos pela UNIODONTO PORTO ALEGRE

14.2 O CONTRATANTE obriga-se a pagar à CONTRATADA a mensalidade nos valores relacionados na

14.3 Todos os pagamentos serão realizados diretamente à CONTRATADA, CLUBE DE VANTAGENS

14.4 Os pagamentos obedecem às seguintes regras:

15.1 Nos termos da legislação CLÁUSULA

16.1 Não há diferenciação de valor da contraprestação

17.1 Perda da qualidade deDÉCIMA

a) Pela rescisão do presente contrato;

17.2 Perda da qualidade de DEPENDENTE:

a) A pedido do beneficiário titular;

18.1 O presente contrato é firmado por prazo DÉCIMA

18.2 O cliente TITULAR/RESPONSÁVEL FINANCEIRO que permanecer em inadimplência por mais de 60

19.1 O presente contrato

19.4 A utilização da rede de PARCEIROS é de livre escolha do CLIENTE TITULAR e seus

PORTO ALEGRE/RS DIA: MÊS: ANO:

REPRESENTADO PELOS SEUS SÓCIOS

Hassann Akmed Samy

CPF: 017.426.730-40 TESTEMUNHA:

João Pedro Leonardis Lopes CPF:

ANEXO I - DADOS CADASTRAIS PARA INCLUSÃO DEPENDENTES/BENEFICIÁRIOS

BAIRRO: MUNICÍPIO: UF: SEXO: ( )M ( )F

DATA DE NASCIMENTO: / / NACIONALIDADE:

TELEFONE COM WHATSAPP: ( )

BAIRRO: MUNICÍPIO: UF: SEXO: ( )M ( )F

DATA DE NASCIMENTO: / / NACIONALIDADE:

TELEFONE COM WHATSAPP: ( )

BAIRRO: MUNICÍPIO: UF: SEXO: ( )M ( )F

DATA DE NASCIMENTO: / / NACIONALIDADE:

BAIRRO: MUNICÍPIO: UF: SEXO: ( )M ( )F

DATA DE NASCIMENTO: / / NACIONALIDADE:

TELEFONE COM WHATSAPP: ( )