INSUFICINCIA PANCRETICA EXCRINA (IPE): Csar Augusto de Vargas Vacari UFSM 5 perodo A principal funo do pncreas excrino a secreo

o das enzimas digestivas. O pncreas excrino tambm executa varias outras funes. O suco pancretico contm substncias que desempenham papel na absoro da cobalamina (vitamina B12), de zinco e talvez de outros nutrientes, como a coenzima colipase, que uma protena que facilita a ao da lpase pancretica. O bicarbonato no suco pancretico contribui para a neutralizao da acidez gstrica e os fatores antimicrobianos inibem a proliferao de bactrias na poro proximal do intestino delgado. As secrees pancreticas tambm influenciam nas funes do intestino delgado, contribuindo para a degradao normal das enzimas da bordadura em escova exposta, e junto das secrees biliares, exercem efeito trfico sobre a mucosa. Finalmente, o pncreas protege a si mesmo da autodigesto atravs de vrios mecanismos, dentre eles a sntese de uma enzima inibidora especifica que armazenada e secretada junto das enzimas digestivas. A perda progressiva das clulas acinares pancreticas excrinas leva, no final das contas, a deficincia na absoro devida produo inadequada de enzimas digestivas. Contudo, a reserva funcional do pncreas considervel, e os sinais de IPE no ocorrem at que grande poro da glndula tenha sido destruda. Embora as enzimas pancreticas desempenham funes digestivas essenciais, existem vias alternativas de digesto. A atividade residual das enzimas, provavelmente se origina das lpases lingual e/ou gstrica, e das pepsinas gstricas e tambm das esterases da mucosa intestinal e das peptidases. Todavia, quando a funo pancretica excrina se encontra gravemente prejudicada, estas rotas alternativas da digesto so inadequadas, e ocorrem os sinais clnicos de m absoro. ETIOLOGIA: Atrofia acinar pancretica (AAP): na ausncia de resposta inflamatria pronunciada pode ocorrer numa variedade de circunstancias experimentais. A causa primria da AAP canina desconhecida, mas numerosas deficincias nutricionais, como o desequilbrio de aminocidos e a deficincia de cobre no rato, e a m nutrio calrico-proteica nos seres humanos, causam atrofia do tecido excrino. Como explicaes alternativas para o desenvolvimento da AAP tm: obstruo de ducto pancretica, uma anormalidade protica primria do prprio pncreas, toxicose, isquemia, infeco viral, molstias imunomediadas e estimulo secretor deficiente e/ou trfico. Pancreatite crnica: tem sido a causa primria na maioria dos casos dos poucos casos relatados. Causas hereditrias, congnitas e diversas da IPE: a fibrose cstica e a hipoplasia congnita (sndrome de Shwachman) so causas comuns da IPE. Ocasionalmente ces jovens so vistos apresentando sintomas de IPE e diabetes mellitus desde que em idade bastante precoce. Finalmente, a IPE tem sido relatada como complicao de resseco da poro proximal do duodeno e de colicisto-duodenotomia em gatos. FISIOPATOLOGIA: Provavelmente a m absoro de nutrientes na IPE canina no surge simplesmente como conseqncia da digesto intraluminal. As alteraes morfolgicas (atrofia das vilosidades os infiltrados de clulas inflamatrias) no intestino delgado de ces com IPE. Em varias espcies tem revelado atividades anormais das enzimas da mucosa e o impedimento das funes indicadas pelo transporte anormal de acar, aminocidos e cidos graxos. A causa desta patologia de mucosa desconhecida, mas a ausncia de influencia trfica das secrees pancreticas, o crescimento bacteriano excessivo no intestino delgado e os fatores nutricionais podem contribuir com ela.

Mucosa do intestino delgado: a IPE esta associada ao aumento das atividades da maltase e sacarose da borda em escova do jejuno. A sntese de protenas pela mucosa do jejuno apresenta-se diminudas nos ces com IPE, porem esta retorna ao normal aps o tratamento. Microflora do intestino delgado: o crescimento bacteriano excessivo comum em ces com IPE. As alteraes da microflora intestinal podem surgir secundariamente perda das propriedades antibacterianas do suco pancretico ou como conseqncia das ainda indefinidas anormalidades da imunidade ou da motilidade intestinal. Peptdios pancreticos reguladores: distrbio das alteraes morfolgicas entre as clulas no tecido das ilhotas pancreticas, pode impedir os mecanismos homeostticos de dentro da ilhota e/ou entre a ilhota e o intestino, que poderia levar a concentraes insulnicas plasmticas abaixo do normal em ces com AAP. Intolerncia a glicose: ces com IPE secundria a pancreatite, pode existir franco diabetes mellitus secundrio a destruio das clulas das ilhotas. provvel que as anormalidades da hemostasia da glicose estejam relacionadas, pelo menos em parte, as alteraes metablicas associadas ao estado catablico. M nutrio protico-calrica: em muitos casos, os ces com IPE se apresentam caquticos, secundariamente a m nutrio prolongada de protenas e calorias. Microelementos: a absoro de microelementos na IPE pode ser favorecida ou inibida secundariamente a perda de fatores especficos que afetam a absoro ou a alteraes do pH intraluminal. Vitaminas: a m absoro de vitamina B12 muito relatada em associao a IPE. O supercrescimento das bactrias que se ligam a cobalamina na poro intestinal delgado pode ser responsvel por ela. Aliado a isso, a deficincia de proteases pancreticas pode impedir a liberao normal de vitamina B12 a partir das protenas salivares R e/ou gstricas. Estas protenas se ligam vitamina B12 ingerida, no estomago, onde pH impede a ligao dos fatores gstricos intrnsecos. As concentraes de vitamina E srica, geralmente encontra-se abaixo do normal na IPE canina, ocorrendo uma m absoro de gordura e como conseqncia um crescimento exagerado de bactrias que podem contribuir para a deficincia de vitaminas lipossolveis. Mais de 85% da capacidade acinar pancretica de secretar enzimas digestivas resulta em sinais clnicos de m assimilao dos nutrientes. Os nutrientes ingeridos no so biotransformados de modo a serem absorvveis com IPE, porque h falta de atividade enzimtica intraluminal. As modificaes secundrias na mucosa intestinal so igualmente importantes na gnese da m assimilao; atrofia das vilosidades, infiltrados de clulas inflamatrias e alteraes na atividade enzimtica da mucosa foram identificadas em ces com IPE. Talvez por causa da ausncia de secrees pancreticas contendo propriedades antibacterianas, podendo contribuir para muitas das modificaes da mucosa. CARACTERSTICAS CLNICAS: So tipicamente apresentados por seus proprietrios com historia crnica com perda de peso e apetite vigoroso at mesmo voraz. Os proprietrios tambm que queixam de pica e coprofagia. A caracterstica das fezes pode ser normal ou amolecida e volumosa ou aquosa. Os ces da raa Pastores Alemo so acometidos por volta dos dois anos de idade, ao passo que em outras raas so geralmente adultos de meia-idade; no h predisposio por sexo. H poucas anormalidades fsicas dos achados do exame, exceto por certos graus de perda de peso, pelagem de m qualidade e possivelmente manchas oleosas na regio perineal por causa da esteatorria. Os animais acometidos so vivos, alertas e famintos. DIAGNSTICO: Histria clnica: os animais geralmente apresentam perda de peso frente a apetite normal ou aumentado. A polifagia normalmente grave, tambm comum ocorrer coprofagia que pode ser em decorrncia das deficincias nutricionais especficas. A ingesto de gua tambm pode ocorrer em alguns ces, e na pancreatite crnica, pode haver polidipsia e poliria devido a diabetes mellitus.

Geralmente a diarria acompanha a IPE, mas esta pode ter caractersticas muito variveis como: defecao freqente, grande volume de fezes semi formadas, embora alguns ces apresentem diarria intensa, intermitente ou continua. Normalmente a diarria curada em resposta ao jejum. Pode haver historia clinica de vmitos, borborigmo pronunciado e flatulncia. Sinais clnicos: perda de peso, que varia desde discreta a acentuada. Alguns ces se apresentam muito magros no momento do exame, com grave desgaste muscular e a palpao de gordura corporal esta dificultada. O plo normalmente se encontra em m condio e alguns animais podem exalar odor ptrido. Auxlio laboratorial: a histria e os sinais clnicos da IPE so inespecficos, variam de gravidade e no distinguem a condio de outras causas de m absoro. Os testes mais confiveis incluem exames de imunorreatividade das substncias sricas semelhantes tripsina (TLI), o exame da atividade proteoltica fecal utilizando um substrato base de casena, e o teste de absoro com a bentiromida. Os resultados das analises padro de laboratrio (hemograma, perfil bioqumico e urinlise) so normais. Alguns ces apresentam atividade srica elevada de ALT (2 3 vezes) por causa das barreiras rompidas do intestino delgado e inflamao heptica resultante, e muitos apresentam hipercolesterolemia. TRATAMENTO E PROGNSTICO: O objetivo de tratamento so repor a atividade das enzimas pancreticas intraluminais e reverter os desequilbrios nutricionais. Reposio das enzimas: atravs da suplementao de cada refeio com enzimas pancreticas de pncreas bovino ou suno. A adio de duas colheres de ch de ma preparao, no entrica na forma de p a cada refeio, para cada 20 Kg de peso vivo, constitui uma dose inicial efetiva. Geralmente duas refeies dirias so suficientes para promover um ganho de peso. Assim que a melhora clnica se torna aparente, os proprietrios podem determinar a dose mnima efetiva de suplementao enzimtica. Modificao diettica: a absoro de gordura no retorna ao normal apesar da terapia enzimtica apropriada. Enquanto a terapia com a rao de manuteno regularizar e a reposio de enzimas normalmente so efetivas, tem-se definidos alimentao feita com dieta baixa em fibras e altamente digestvel. As dietas altamente digestveis tambm podem ser beneficiadas para os ces cujas reposies enzimticas no levam a resoluo completa da diarria. Suplementao vitamnica: ces com IPE podem ter concentraes de colabamina e de tocoferol gravemente abaixo do normal. A cobalamina deve ser administrada parenteralmente (250 ug, atravs de injeo intramuscular ou subcutnea, uma vez por semana, durante vrias semanas) para normalizar as concentraes sricas. Terapia antibitica: os ces comumente apresentam supercrescimento bacteriano no intestino delgado, mas na maioria dos casos, esta uma anormalidade subclnica, este crescimento pode causar m absoro e diarria. A oxitetraciclina, o metronidazol ou a tilosina, orais, podem ser efetivos em melhorar a resposta clnica em alguns casos. Terapia com glicocorticides: nesses poucos ces que respondem fracamente ao tratamento supracitados, a prednisolona oral na dose inicial de 1 a 2 mg/kg, 12/12 H, durante 7 a 14 dias, pode ser benfica. A administrao prolongada de glicocorticides normalmente desnecessria, e a dose pode ser reduzida para cerca de quatro a seis semanas. A maioria dos ces e gatos responde a este regime e apresenta prognstico favorvel a uma boa qualidade de vida.