EMPRESA: CNPJ:

Obra: Responsável da obra:

Nome do Funcionário/Fornecedor:

Função: CPF/CNPJ:

RG: Telefone:

Favorecido (deixar em branco se for o próprio funcionário): CPF/CNPJ (deixar em branco se for o próprio funcionário):

Banco Agência: Conta:

Período: Medição/Parcela Nº: Nota Fiscal N: Contrato:

-

DIÁRIAS
Descrição Diárias HORAS EXTRAS Valor Diária VL H EXTRA
R$ - R$ -
R$ - R$ -
R$ - R$ -
R$ - R$ -
R$ - R$ -

SERVIÇOS EXECUTADOS
Descrição Qtde Unid Valor unit.

VT 4 R$ 5.90

SOMA

DESCONTOS
Serviço Qtde Unid Valor unit.

SOMA

TOTAL A RECEBER
eclaro estar de acordo com as informações acima e ter recebido da e

Campi

ASSINATURA
for o próprio funcionário):

PIX TIPO DE CHAVE

Data de Pagamento:

Valor Total H.E. Valor total

R$ - R$ -
R$ - R$ -
R$ - R$ -
R$ - R$ -
R$ - R$ -
R$ -

Valor total

R$ 23.60

R$ 23.60

Valor total

R$ -

R$ 23.60
cima e ter recebido da empresa o valor destacado.

Campinas, 24 de Abril de 2024.

SINATURA