ESCOLA MUNICIPAL “SANTA LUZIA DA BOA VISTA”

ENSINO FUNDAMENTAL
Resolução SEE 9131/98 de 28/02/98 – Lei Municipal 5/98 de 17/03/98
Rua: José Gonçalves dos Reis, n° S/N – Centro – Fone: (34)3248-2104.
Cascalho Rico – MG – CEP: 38460-000
Email: escolasantaluzia2013@hotmail.com

AUTORIZAÇÃO PARA IR EMBORA SOZINHO

Com a assinatura neste termo você, pai, mãe ou responsável pela criança citada
abaixo, está consentindo que ele (a) seja liberado para casa sem acompanhamento de
um responsável após o término da aula e se responsabiliza por qualquer fato decorrente
deste ato.

Eu, ___________________________________________________________________
( ) mãe ( ) pai ( ) responsável legal do aluno (a)
_________________________________________________________________, da
turma do _____________ ano, autorizo que o (a) mesmo (a) seja liberado para casa
sem
acompanhamento após o término da aula.

( ) Estou ciente que meu (a) será liberado (a) sozinho (a) para casa.

Assinatura do responsável:

_________________________________________________________________

Data: ______/______/_______