UNIVERSIDADE CATLICA DE PELOTAS CENTRO DE CINCIAS DA VIDA E DA SADE HISTOLOGIA E BIOLOGIA CELULAR

LESO NO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Bruna Silveira Caroline Lopes Cssia Fagundes Kim Romeu Thayrine Duarte

Pelotas, 17 de novembro de 2011

INTRODUO:

O joelho a maior articulao do corpo, estando bastante suscetvel a leses, o que contribui para a alta incidncia de leses do ligamento cruzado anterior LCA. Ele est localizado na parte central da cpsula articular, fora da cavidade sinovial. Durante a flexo o feixe ntero-medial tensiona-se e o feixe pstero-lateral relaxa sendo que esse processo invertido durante a extenso. Com a ruptura total ou parcial do ligamento cruzado anterior, o joelho perde a atuao referente a este ligamento. A maioria dos pacientes portadores de leso do ligamento cruzado anterior necessita de reabilitao, e a fisioterapia uma grande aliada na recuperao dos pacientes com este tipo de leso, submetido ou no a cirurgias. Baseia-se na utilizao de tcnicas como cinesioterapia, eletroterapia, crioterapia e outras apropriadas para este tipo de leso.

ANATOMIA DO JOELHO A articulao do joelho, considerada uma das mais complexas estruturas da anatomia humana. Sua articulao permite o movimento de flexo, extenso e um certo grau de rotao. formada por trs ossos, fmur, tbia, patela, e as estruturas so cpsula articular, estruturas extracapsulares (ligamentos colaterais mediais e laterais) e intracapsulares (os meniscos lateral e medial, os ligamentos transversos e os ligamentos cruzados), e membrana sinovial. Pode-se dizer, que a articulao do joelho complicada e fcil de ser lesionada, pelo tipo de articulao e movimentos restritos. Os ligamentos cruzados so responsveis pela estabilidade do joelho. Se encontram estirados em todos os movimentos, obtendo estiramento mximo com a perna em extenso, desta maneira o ligamento cruzado anterior impede o deslizamento do fmur sobre a tbia posteriormente, enquanto o ligamento cruzado anterior impede o deslizamento do fmur sobre a tbia para frente. Recebem esta denominao pelo trajeto onde um cruza com o outro.

BIOMECNICA

DO

LCA

MECANISMO

DE

LESO

O ligamento cruzado anterior a principal estrutura que controla o deslocamento anterior do joelho composto por feixes ntero medial e pstero lateral, o feixe ntero medial estende e o pstero-lateral encurta durante a flexo. Mede aproximadamente 38mm de comprimento e 10 mm de largura e a maior parte do seu suprimento sangneo dado pela artria genicular mdia e sua inervao feita pelo nervo tibia. Inmeros testes descritos relatam que o ligamento cruzado anterior e osso so capazes de suportar um determinado peso antes da ruptura, sendo este valor para atividades que exijam esforos, j em atividades normais exposto apenas 45Kg. Em adultos jovens o alongamento do LCA pode chegar at 25% do seu valor normal sem ruptura, tendo neste valor uma reduo com o aumento da idade.

Na avaliao, clnica alguns aspectos devem ser levados em considerao, pois muitas vezes uma leso leve para um esportista pode torn-lo incapaz de realizar suas atividades se no tratada, j para um individuo de vida sedentria uma leso moderada pode ser solucionada com um tratamento conservador.

As leses do LCA ocorrem geralmente por mecanismos onde o estresse no ligamento grande o suficiente para causar uma ruptura. Em geral o indivduo est com o p apoiado e realiza o movimento de rotao ou fora o joelho no sentido interno As leses podem ser parciais ou totais dependendo do movimento, fora e alongamento, seu trauma pode ser direto ou indireto. Indivduos que praticam esportes eventualmente so os principais candidatos s leses, por falta de preparo fsico. Mudanas de direo, arrancadas ou freadas rpidas durante corridas e saltos so fatores comuns de leses ligamentares. As leses de LCA podem ser graduadas: Grau I: leso leve, com presena de edema, sensibilidade local, com

rompimento de alguns ligamentos sem perda funcional;

Grau II: leso do tipo moderada, onde grande parte dos ligamentos

encontram-se rompidos seguido de instabilidade na articulao, no demonstrando perda completa da integridade do ligamento; ligamentares. PRINCPIOS PARA AVALIAO TCNICA O ligamento cruzado anterior um ligamento resistente podendo ocorrer leses por vrios fatores. A ruptura deste ligamento ocasiona respostas neuromusculares e biomecnicas complexas. O primeiro princpio para estabelecer o programa fisioteraputico realizar uma avaliao individual considerando os dados coletados durante a anamnese e testes especficos e complementares da clinica mdica e fisioteraputica. O exame fsico deve evidenciar a presena de edemas, hipertrofia do quadrceps, cicatrizes de traumas ou cirurgias anteriores e ainda alteraes na marcha e limitao de movimento, caracterstica tpica nas leses do joelho. Na palpao pode estar presente a dor, edema, anormalidades na superfcie articula e crepitaes, sendo estes fatores informaes importantes para um inicio correto de tratamento. Pode ocorrer ainda limitao da mobilidade articular, principalmente devido dor e ao espasmo, debilidade muscular, rigidez, contratura e bloqueio articular. O movimento passivo pode apresentar-se diminudo por algumas das razes citadas acima ou ainda pela frouxido ou ruptura ligamentar, podendo assim, haver presena de hperextenso, que deve ser investigada bilateralmente para distinguir se h um aumento da rotao, no sentido anterior em relao ao fmur, ou se h um componente gentico. Sinais e sintomas caractersticos da leso so dor at 24hs, edema de imediato ou at uma hora aps a leso inicial, estalido no momento da leso, limitao da ADM e dificuldade para realizar outros tipos de atividades. Porm com a melhora do quadro o paciente pode voltar as atividades da vida diria, podendo apresentar recidivas, habitualmente apresentadas em leses ligamentares crnicas. Normalmente as leses crnicas so descritas por falseios articulares, tendo como principal problema o comprometimento de outras estruturas no atingidas pela leso inicial. Com o passar do tempo o individuo, pode apresentar um agravamento do quadro e relatar dificuldades em suas AVDs. Grau III: leso do tipo grave, havendo rompimento completo das fibras

EXAMES COMPLEMENTARES: Exames como radiografia e ressonncia magntica no so invasivos e auxiliam na comprovao de leso e ainda na reconstruo ligamentar analisando os pontos de fixaes corretos para o enxerto.

MTODOS DE TRATAMENTO: CONSERVADOR OU CIRRGICO A leso do ligamento cruzado anterior permite o tratamento cirrgico ou no (conservador). Para praticantes de esportes o tratamento conservador nas leses de ligamento cruzado anterior extremamente prejudicial, pois provoca uma diminuio sensvel no nvel e no tipo de atividade, sendo na maioria dos casos impossvel o retorno atividade fsica. Alguns pontos que so avaliados em relao ao tipo de tratamento que ser empregado so: durao, retrospectivos versus prospectivos, incidncia de patologia meniscal e ligamentar associada, leso cartilaginosa associada, alinhamento do joelho e caractersticas do paciente como, peso, condicionamento e estilo de vida, idade e presena de leses associadas.

O programa de tratamento deve ser iniciado o mais rpido possvel visto que, os princpios para um tratamento adequado so de no deixar estabelecer qualquer tipo de atrofia muscular que possa ocorrer posteriormente leso ou cirurgia, causando assim uma deficincia no joelho lesionado. Levando em conta a funo do ligamento cruzado anterior (impedir a movimentao anterior), importante reabilitar a musculatura posterior da coxa e preservar a fora do quadrceps. Deve ser considerado o tipo de atividades dirias do paciente e suas pretenses fsicas. Existem dois tipos de reconstruo cirrgica: as intra-articulares e as extraarticulares; as primeiras so aquelas que introduzem dentro da articulao elementos homlogos ou artificiais (implantes) com a finalidade de substituir os ligamentos cruzados lesados ou insuficientes, e as extra-articulares so aquelas que, reforando os sistemas perifricos de estabilizao do joelho, exerceriam as funes de um ligamento cruzado anterior, j que essas tcnicas so usadas especificamente para ele.

Artroscopia - Consideraes tcnicas: O artroscpio capta imagens do joelho e as transmite por meio de uma microcamera para um monitor, possvel ver praticamente toda articulao. introduzido no joelho envolto por uma cnula que protege a tica. A via de acesso mais utilizada para instalao da tica a ntero-lateral, os acessos para introduo de instrumentos cirrgicos geralmente so ntero-mediais. O tratamento de leses no ligamento cruzado anterior do joelho atravs da artroscopia confere tima visualizao da articulao como um todo, permitindo um tratamento apropriado de leses, sem necessidade de acesso adicional. E a baixa morbidade relacionada com ausncia de artrotomia para realizao do procedimento. A rea de trabalho principal o centro do joelho: toda a regio intercondilar, no fmur, e a regio de insero do ligamento cruzado anterior, na tbia. Ao iniciar a artroscopia, rotineiramente ressecado o ligamento mucoso e iniciado o preparo do cndilo femoral lateral, em que a primeira finalidade definir seu limite posterior. Tal definio fundamental, pois o posicionamento do tnel femoral tem como principal referencia esse limite. O prximo tempo cirrgico consiste em fazer o tnel tibial. habitualmente realizado com o auxilio de um guia especifico para tal. Aps definir o ponto na tbia, introduz-se fio-guia que ir orientar a broca para realizao do tnel tibial. Nesse momento, conferido o posicionamento do tnel, investigando se existe algum conflito com a estrutura ssea dos cndilos. Atravs do tnel tibial, realizado o femoral. O ponto ideal seria o centro anatmico da origem femoral desse ligamento. O enxerto transitado por dentro do joelho, geralmente da tbia para o fmur. Quando a fixao feita com parafuso de interferncia, deve-se fletir bem o joelho no momento da fixao, de modo a afastar o enxerto do parafuso e diminuir a divergncia entre o tnel femoral e o direcionamento propiciado pela introduo do parafuso a partir do acesso medial. Com a fixao femoral pronta, deve-se test-la com firmeza tracionando o enxerto atravs da amarrilha do lado tibial do enxerto. Deve-se tambm nesse momento, testar o quo isomtrica a reconstruo. Aps a reconstruo concluda, bastante til fazer nova checagem artroscpica da fixao femoral, da tenso e do relacionamento do enxerto com a arquitetura do intercndilo. Toda situao considerada imprpria deve ser corrigida nesse momento.

REABILITAO FUNCIONAL DO JOELHO: A reabilitao do joelho vem sido mudada e acelerada muito nos ltimos anos, mas apesar dessa acelerao no processo de recuperao, a progresso dos programas deve ocorrer em uma sequncia lgica e individualizada. Ou seja, o programa de reabilitao depender do tipo de leso e cirurgia, dos princpios de cicatrizao tecidual, dos sinais e sintomas individuais e da resposta do paciente ao tratamento, j que cada pessoa apresenta capacidades fsicas, mentais e de cicatrizao diferentes umas das outras. Alm disso, deve-se ter cuidado na elaborao do tratamento para que ele no seja muito agressivo causando dores e edema aps a fisioterapia, levando a regresso do progresso do paciente. A fase inicial do tratamento deve promover a cicatrizao dos tecidos e reduzir a dor e o edema da leso, equilibrando-a entre a mobilidade e imobilidade. Esse processo de cicatrizao consiste nas fases de resposta inflamatria, fase de reparo fibroblstico e fase de remodelao e maturao. Embora essas fases sejam didaticamente separadas, o processo contnuo e elas podem se sobrepor umas s outras. Uma vez que o tecido lesado, o processo de cicatrizao comea imediatamente. A resposta do tecido mole leso uma inflamao aguda, seguida pela fibroplasia, a qual envolve proliferao de fibroblastos, formao de fibras colgenas e substncia granulosa. A fibroplasia geralmente dura algumas semanas e resulta na formao do tecido granuloso, que um tecido conectivo delicado e vascularizado. Nesse perodo a mobilidade com restries incentivada, pois estimula a formao e o alinhamento do colgeno. Cargas excessivas devem ser evitadas principalmente nessa fase, pois podem resultar em uma ruptura do tecido em cicatrizao e reiniciar o processo inflamatrio. A fase de maturao e remodelamento um processo mais longo, onde h o alinhamento e modelao das fibras de colgeno que formam o tecido cicatricial de acordo com a fora tnsil aplicada sobre ele. Esse estresse deve ser gradual, aumentando progressivamente a adaptao tecidual para as cargas impostas. Outro fator fundamental na reabilitao o ganho de amplitude na articulao do joelho. importante que a mobilizao seja incentivada desde o incio para ajudar a prevenir a artrofibrose, promover a nutrio para a cartilagem articular e iniciar uma tenso controlada. Esse estresse ajudar tambm no alinhamento das fibras colgenas,

mantendo a cicatriz flexvel e forte e permitindo um retorno normal ao mecanismo articular. Nas fases iniciais da reabilitao, exerccios passivos, ativos e ativos assistidos podem ser usados para aumentar ou manter a mobilidade. Pode ser utilizado o COM equipamento eletrnico de movimentos passivos contnuos que realiza a flexo do joelho com angulaes e velocidade programvel, ou ento o prprio profissional pode auxiliar nesses movimentos. Exerccios ativos para amplitude de movimento podem ser iniciados assim que no houver dor, sempre levando em conta o estresse do enxerto. Quando essa amplitude ativa estiver melhor e o fisioterapeuta sentir a resistncia ao movimento antes do paciente sentir dor na articulao, podem ser utilizadas intervenes um pouco mais agressivas de alongamento plstico. Quando h bloqueio articular por restrio de tecidos moles, pode-se usar exerccios de alongamento sustentados. Tambm sugerido a aplicao de calor antes e durante o alongamento (que dura em torno de 15min) e nos ltimos 5 minutos permanecer com gelo, ajudando a manter a amplitude obtida. A crioterapia, aplicao de gelo, tambm bastante indicada. Geralmente utilizado o mtodo PRICE (proteo, repouso, gelo, compresso e elevao). O objetivo evitar ou diminuir a hipoxia secundria, o edema, a dor, o metabolismo e a temperatura. A dor diminui pela reduo dos impulsos dolorosos transmitidos pelos nervos perifricos e por interferir com a transmisso desses impulsos para o crebro. Para poder influenciar no edema, o gelo deve ser aplicado em posio de drenagem, com a perna elevada acima do nvel do corao. Outro fator importante na reabilitao funcional do joelho o treinamento muscular, envolvendo no apenas o reforo, mas tambm a coordenao muscular, a capacidade e o tempo de recrutamento, a resistncia e a potncia. Adaptaes neurais tornam-se o foco em vez do aumento de cargas. Aumentando as demandas proprioceptivas por meio da utilizao de equipamentos e exerccios multissensoriais e multiplanares, como borrachas, bolas suas, camas elstica, alcanam-se os objetivos sem a necessidade de cargas externas. Essa tcnica dividida em seis estgios: Correo de desequilbrio, correo de diferenas de fora e resistncia usando cargas baixas e repeties altas, recrutamento de msculos estabilizadores, e estabilizaes elstica, dinmica e funcional. A repetio extenuante deste treinamento proprioceptivo consciente far com que o mesmo se torne automtico e inconsciente, preparando o paciente a usar seus msculos flexores antes de colocar o p contra qualquer obstculo,

mesmo o solo.Vrias tcnicas existem para se treinar a propriocepo do joelho e em mdia se necessita de quatro a seis semanas de trabalho para um bom resultado final. Pacientes atletas: No caso de atletas, se inicia o tratamento conservador com rteses protetoras que pode ser utilizado na volta do paciente ao esporte, j que as mesmas impedem a anteriorizao da tbia apenas quando so submetidas a pequenos esforos e no o fazem quando submetidas a esforos funcionais. Alm disso, j comprovado que o uso de rteses aumentam conscientemente a ateno do paciente com o seu joelho, diminuindo assim as oportunidades de novos falseios. A reeducao esportiva necessria, j que todas as atividades esportivas que envolvem saltos, giros, mudanas bruscas de direo e velocidade ocasionam stress ao joelho. A prtica de atividades esportivas deve ser estimulada com baixo risco para o joelho. A fisioterapia realizada de acordo com a alterao a ser tratada, o grau de dor e deficincia. A meta do tratamento de aliviar a dor, desenvolver a potncia e fora muscular e manter ntegra a amplitude do movimento, sendo utilizados como recursos para aliviar a dor a aplicao de calor ou frio com finalidade de tirar inflamao e dor nos casos crnicos, hidroterapia, que pelo calor e apoio da gua, aliviando a dor e facilitando o movimento, crioterapia nos casos agudos, podendo ainda ser usado a acupuntura para o alivio da dor. J no desenvolvimento da fora muscular e da mobilidade do membro pode ser conseguido por exerccios isomtricos e tcnicas de mobilizao passiva, tcnicas de facilitao neuromuscular proprioceptivas e tcnicas com o intuito de induzir reaes posturais normais, exerccios de resistncia com peso, e quando possvel, exerccios de resistncia a grandes pesos, pode ser utilizado com recursos ainda a hidroterapia, o uso da cama elstica com intuito de trabalhar a propriocepo e ganho de amplitude de movimento. O fisioterapeuta durante a sua terapia deve estar atendo os efeitos do tratamento e se necessrio mudar, adaptar ou interromper as sesses.

BIBLIOGRAFIA: 1. CASTRO, J. O. M.; PEREIRA, P. P.; TELINI, A. C. Anatomia e biomecnica do ligamento cruzado anterior. Disponvel em <http://www.grupodojoelho.com.br >. Acesso em: 14 de novembro de 2011. 2. NUNES, J. F; CASTRO, J. O. M; MARCHETTO, A; PEREIRA, P. P. Tratamento conservador das leses do LCA. Disponvel em: <http://www.grupodojoelho.com.br >. Acesso em: 14 de novembro de 2011. 3. LIVRO