PANORAMA BRASILEIRO

• Alta prevalência – até 12% dos homens de 17 a 20 anos já tiveram

algum problema relacionado à ISTs
• Início precoce da atividade sexual, sem orientação, com múltiplos
parceiros(as) e sem proteção
• Baixo índice de uso de preservativo
• 20% parceria fixa / 55% parceria casual
• Subnotificação
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 ATENÇÃO INTEGRAL

• Prevenção combinada
• Prevenção individual e coletiva
• Oferta de diagnóstico e tratamento para IST assintomática – com exame
• Manejo de IST sintomática por fluxograma
• Adesão ao tratamento
• Comunicação / diagnóstico / tratamento parcerias
• Interrupção da linha de transmissão
• Prevenção de outras ISTs
• Prevenção de complicações
 ABORDAGEM ÀS PESSOAS COM IST
• Oferta de preservativos e orientação de uso
• Feminino & Masculino

• Comunicação para parcerias sexuais:

• Tempo:
• Tricomoníase: parceria atual
• Corrimento uretral ou infecção cervical: últimos dois meses
• DIP: últimos dois meses
• Úlceras: últimos três meses
• Sífilis secundária: últimos seis meses
• Sífilis latente: último ano

• Método de abordagem
• Princípios: confidencialidade, ausência de coerção, proteção contra
discriminação e legalidade da ação
 ISTs ASSINTOMÁTICAS

ASSINTOMÁTICAS COMPLICAÇÕES

Sífilis Sífilis congênita

Gonorréia DIP e Infertilidade
Clamídia em mulheres (cervicite) DIP e Infertilidade
Hepatites virais B e C Cirrose hepática
Infecção por HIV AIDS
 ISTs ASSINTOMÁTICAS

• Triagem para sífilis, gonococo, clamídia, hepatites e HIV em

pessoas com ISTs
• Testes no pré-natal
• Tratamento das infecções identificadas
• Tratamento das parcerias sexuais
 IST SINTOMÁTICAS

• Manifestações com agentes etiológicos bem estabelecidos –

manejo possível sem testes diagnósticos
• Abordagem sindrômica
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CORRIMENTO
VAGINAL
 SITUAÇÃO PROBLEMA 1

• Julia, sexo feminino, 28 anos, hígida, heterossexual, sem

parceiro fixo no momento, vem à consulta com queixa de
corrimento vaginal esbranquiçado, sem odor fétido, iniciado há
1 semana durante o período menstrual. Teve piora após relação
sexual sem preservativo há 3 dias, na qual referiu dor. Refere
prurido. Nega queixas urinárias. Relata uso de calcinha de
algodão, não fez nenhum tratamento recentemente.
 SITUAÇÃO PROBLEMA 1

• Ao exame físico você encontra grandes lábios com eritema, e

sem escoriações ou úlceras. Colo uterino sem hiperemia. Exame
especular com corrimento homogêneo, branco e grumoso em
moderada quantidade.
• Julia tem uma IST? Ela necessita tratamento? Toda paciente com
essa infecção deve ser tratada? O(s) parceiro(s) recentes
precisam ser comunicados? Como fazê-lo?
 SITUAÇÃO PROBLEMA 1– DISCUSSÃO

• Corrimento vaginal
Diagnóstico diferencial – candidíase x vaginose x tricomoníase
• Apenas Tricomoníase é IST!
• Necessidade de exame especular
Exame microscópico a fresco
Bacterioscopia / Teste de Whiff / pesquisa pH vaginal
• Indicação de tratamento
SITUAÇÃO PROBLEMA 1– DISCUSSÃO
 SITUAÇÃO PROBLEMA 1– TRATAMENTO

• Candidíase vulvovaginal

• 1ªlinha:
Miconazol creme 2% 1 aplicador via vaginal por 7 dias
Nistatina 100.000 UI, via vaginal por 14 dias
• 2ªlinha:
Fluconazol 150mg dose única
Itraconazol 100mg 2cp de 12/12h, por 1 dia
• Gestantes e puérperas: uso tópico
• Não é necessário tratamento das parcerias sexuais
 SITUAÇÃO PROBLEMA 1– TRATAMENTO

• Vaginose bacteriana

• 1ª linha:
Metronidazol 250mg 2cp 2x ao dia por 7 dias Metronidazol Gel vaginal
100mg/d 1 aplicador via vaginal à noite por 5 dias
• 2ª linha: Clindamicina 300mg 2x ao dia por 7 dias
• Gestantes:1º trimestre Clindamicina
2º tri Metronidazol 1cp 3x ao dia
 SITUAÇÃO PROBLEMA 1– TRATAMENTO

• Tricomoníase

• Metronidazol 400mg 5 cp VO dose única (2g) Metronidazol 250mg 2cp 2x ao

dia por 7 dias.
• Gestantes: O regime estendido se mostrou seguro durante a gestação. O tratamento
com dose única pode ser feito, preferencialmente após 37 semanas
• Tratar parcerias sexuais com mesmo esquema
CORRIMENTO
URETRAL
 SITUAÇÃO PROBLEMA 2

• Pablo, 24 anos, vem à consulta por saída de secreção purulenta pelo

meato uretral percebida há 2 dias, acompanhada de dor uretral
constante, com piora importante à micção. Última relação sexual há 3
dias.

Exame físico: Drenagem de secreção mucopurulenta em média

quantidade pelo meato uretral com leve hiperemia balano-prepucial,
sem sinais de acometimento escrotal. Exame da região anorretal
normal.

• Qual é o provável agente etiológico? Como ter certeza? Como

manejar?
CASO 2 – CORRIMENTO URETRAL
 SITUAÇÃO PROBLEMA 2 – TRATAMENTO

• Uretrite gonocócica e por Clamídia não-complicada

• Ceftriaxone 500mg IM + Azitromicina 500mg 2 cp Dose única
• Uretrite por Clamídia
• Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose única
• Doxiciclina 100 mg, VO, 2x dia, por 7 dias
• Amoxicilina 500 mg, VO, 3x dia, por 7 dias
• Uretrite por Mycoplasma genitalium
• Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose única
• Tratar parceiras
VERRUGA
GENITAL
 SITUAÇÃO PROBLEMA 3

• Rita, sexo feminino, 32 anos, vem à consulta por lesão

verrucosa percebida ontem no banho, localizada em grandes
lábios, sem dor ou coceira. Em relacionamento estável com
parceira fixa há cerca de 4 anos, parceiros do sexo masculino
prévios. Último citopatológico há cerca de 5 anos. Sem
comorbidades.

Ao exame físico se percebe lesão maior com cerca de 0,8cm de

diâmetro, e outras lesões menores nas proximidades. Sem
linfonodomegalia inguinal.
 SITUAÇÃO PROBLEMA 3 - DISCUSSÃO

• Papiloma vírus humano (HPV)

• Risco de exposição 15-20% a cada nova parceria
• Subtipos de baixo e alto risco oncogênico
• Maioria das lesões com resolução espontânea em 2 anos
• Tempo infecção HPV alto risco e câncer cervical: 20 anos / causa de
85% casos câncer anal, 35% orofaringe
• Infecções assintomáticas ou não aparentes / forma subclínica /
forma de lesões exofíticas – condiloma acuminado, verrugas
genitais ou cristas de galo
• Tempo de latência viral e fatores associados desconhecidos
• Vacina HPV (Calendário vacinal)
 SITUAÇÃO PROBLEMA 3 – TRATAMENTO

• Considerar tamanho, morfologia, número e localização, perfil

imunológico
• Podofilina 10-25% solução
• Ácido tricloroacético (ATA) 80-90%
• Eletrocauterização / Crioterapia / Exérese cirúrgica
• Superfícies úmidas/intertriginosas: tratamento tópico
• Mudar terapêutica se ausência de melhora significativa após 3
sessões ou não-desaparecimento após 6 sessões
SITUAÇÃO PROBLEMA 3 – TRATAMENTO
• Tratamento:
Considerar tamanho,
morfologia, número e
localização, perfil
imunológico
• Possibilidades:
Podofilina 10-25%
solução / Acido
tricloroacético (ATA)
80-90% /
Eletrocauteru
ÚLCERA
GENITAL
 SITUAÇÃO PROBLEMA 4 – ÚLCERA GENITAL

• Tim, sexo masculino, 21 anos, estudante universitário, vem à

consulta por surgimento de lesão peniana percebida há 1 semana.
Última relação sexual há cerca de 1 mês com parceiro casual. A
lesão não apresenta drenagem de secreção e ele percebe apenas
desconforto leve em região inguinal. Nega comorbidades
conhecidas, mas está preocupado pois tem ficado doente com
frequência e perdeu cerca de 2kg nos últimos dois meses,
involuntariamente

Exame físico: Úlcera única em face lateral do pênis, cerca de 1cm de

diâmetro, com base escura e fundo limpo. Linfonodomegalia
inguinal e cervical, sem outros pontos.
P 58kg e queilite angular.
 SITUAÇÃO PROBLEMA 4 – ÚLCERA GENITAL

• Diagnósticos Diferenciais
• Sífilis primária e secundária
• Herpes genital
• Cancróide / Cancro Mole
• Linfogranuloma Venereo
• Donovanose

• ELEVADO RISCO DE TRANSMISSÃO E AQUISIÇÃO DO HIV – principal

causa para a difusão do vírus
• Baixo valor preditivo positivo com base na impressão clínica
 SITUAÇÃO PROBLEMA 4

Fonte: Guia de Referência Rápida Prefeitura do Rio de Janeiro/2013

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 FLUXOGRAMA DE MANEJO

Fluxograma sem laboratório

 SITUAÇÃO PROBLEMA 4 – TRATAMENTO

• Herpes vaginal
• 1º episódio: Aciclovir 200mg 2cp 3x ao dia por 7 dias ou 1cp 5x ao dia por
7 dias – inicio o mais precoce possível!
• Recidiva: Mesma posologia, duração 5 dias
• Atentar para pacientes com herpes recorrente / imunossuprimidos

• Cancro mole (Cancróide)

• 1ª linha: Azitromicina 500mg 2cp dose única ou Ceftriaxona 500mg IM
dose única
• 2º linha: Ciprofloxacino 500mg 1cp 2x ao dia por três dias

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 SITUAÇÃO PROBLEMA 4 – TRATAMENTO

• Linfogranuloma venéreo
• 1ª linha: Doxicilina 100mg 12/12h por 21 dias
• 2ª linha: Azitromicina 500mg 2cp 1x por semana por 21 dias – gestantes!
• Parcerias assintomáticas: Azitromicina 500mg 2cp dose única

• Donovanose
• 1ª linha: Doxicilina 100mg 12/12h por pelo menos 21 dias
• 2ª linha: Azitromicina 500mg 2cp 1x por semana por pelo menos 3
semanas ou Ciprofloxacino 500mg 1cp e meio 12/12h por pelo menos
21d ou Sulfametoxazol + trimetoprima 400+80mg 2cp de 12/12h por no
mínimo 3 semanas

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 SITUAÇÃO PROBLEMA 4 – SÍFILIS

• Sífilis:

• Segundo o tempo de infecção:

• Sífilis adquirida recente (< 1 ano de evolução)
• Sífilis adquirida tardia (>1 ano de evolução)

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CARACTERIZAÇÃO DOS ESTÁGIOS
CARACTERIZAÇÃO DOS ESTÁGIOS
SITUAÇÃO PROBLEMA 4

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 LEMBRAR: SÍFILIS NA GESTAÇÃO

• Exames na primeira consulta e com 28 semenas

• Se positivo:

• Intervenção imediata
• Tratar com penicilina benzatina 2.400.000 UI (semanal por 3 semanas – 3
doses).
• Tratar parceiro. (Se tiver teste negativo tratar com 2400 000 UI. E se teste
positivo, tratar como sífilis latente).
• Anamnese: história de diagnóstico e tratamento prévio.
• Exame físico
 LEMBRAR: SÍFILIS NA GESTAÇÃO

• SEGUIMENTO:
• VDRL mensalmente em gestantes!
Ao término da gestação  de 3/3meses no 1º ano.
Depois, de 6/6 meses até a estabilização.

• Os títulos devem cair progressivamente, permanecendo negativos ou

inferiores a 1:8

• Se os títulos se mantiverem baixos e estáveis em 2 oportunidades, após 1 ano,

pode ser dada alta.
• ENCAMINHAR A CENTRO DE REFERÊNCIA SE ALERGIA A PENICILINA.
SÍFILIS CONGÊNITA
CLASSIFICAÇÃO SÍFILIS CONGÊNITA
CLASSIFICAÇÃO SÍFILIS CONGÊNITA
TRATAMENTO SÍFILIS CONGÊNITA
TRATAMENTO SÍFILIS CONGÊNITA
TRATAMENTO SÍFILIS CONGÊNITA
 DOENÇA
INFLAMATÓRIA
PÉLVICA (DIP)
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP)

• Ascensão de microorganismos com comprometimento de

endométrio / trompas / anexos / estruturas contíguas
• Complicação importante (1 DIP para 8 a 10 cervicites!!),
problema saúde pública, repercussões a longo prazo
• Fatores de risco: IST prévia ou atual, múltiplas parcerias
sexuais, DIU (3 a 5x se cervicite)
• Diagnóstico: 3 critérios maiores + 1 critério menor OU 1
critério elaborado
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA
 DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA

• Ascensão de microorganismos com comprometimento de endométrio

/ trompas / anexos / estruturas contíguas
• Complicação importante (1 DIP para 8 a 10 cervicites!!), problema
saúde pública, repercussões a longo prazo
• Fatores de risco: IST prévia ou atual, múltiplas parcerias sexuais, DIU
(3 a 5x se cervicite)
• Diagnóstico: 3 critérios maiores + 1 critério menor OU 1 critério
elaborado
 PREVENÇÃO DAS IST NA VIOLÊNCIA SEXUAL

• Hepatite B: Se vítima não vacinada, vacinar e fornecer imunoglobulina

hiperimune para Hepatite B
• HIV: TARV por 4 semanas, iniciando em até 72h
 INFECÇÃO PELO HIV

• As IST são fator de risco para aquisição e transmissão do HIV. Estudos demonstram que pessoas
com IST e infecções não ulcerativas do trato reprodutivo têm um risco aumentado em três a 10
vezes de se infectar pelo HIV, o qual sobe para 18 vezes se a doença cursa com úlceras genitais.
• A primeira fase da infecção (infecção aguda) é o tempo para o surgimento de sinais e sintomas
inespecíficos da doença, que ocorrem entre a primeira e terceira semana após a infecção.
• A fase seguinte (infecção assintomática) pode durar anos, até o aparecimento de infecções
oportunistas (tuberculose, neurotoxoplasmose, neurocriptococose) e algumas neoplasias
(linfomas não Hodgkin e sarcoma de Kaposi).
• A presença desses eventos definem a aids.

57
 TRIAGEM DE HIV NA GESTAÇÃO

• HIV: na primeira consulta do pré-natal, idealmente no primeiro e no

terceiro trimestre da gestação. Porém, no caso de gestantes que não
tiveram acesso ao pré-natal, o diagnóstico pode ocorrer no momento
do parto, na própria maternidade, por meio do TR para HIV;

58
 PROCEDIMENTO

• 1) A amostra com resultado não reagente no teste rápido 1 (TR1) será definida como:
“Amostra Não Reagente para HIV”. Em caso de suspeita de infecção pelo HIV, uma nova
amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da coleta dessa amostra.
• 2) A amostra com resultado reagente no TR1 deverá ser submetida ao teste rápido 2
(TR2).
• 3) A amostra com resultados reagentes no TR1 e no TR2 terá seu resultado definido como:
“Amostra Reagente para HIV”. A amostra com resultados discordantes entre TR1 e TR2
não terá seu resultado definido. Nesse caso, devem-se repetir os dois testes; persistindo a
discordância dos resultados, uma amostra deverá ser coletada por punção venosa e
encaminhada para ser testada com um dos fluxogramas definidos para laboratório.

59
• Testes rápidos para a detecção do HIV fornecem resultados entre 5 e 40
minutos e têm sido progressivamente utilizados como estratégias de
ampliação do acesso ao diagnóstico da doença.
• Apresentam sensibilidade e especificidade acima de 99% a partir de três
meses da transmissão viral
• Testes rápidos apresentando resultados positivos devem ser confirmados
com testes de imunofluorescência e Western blot.
• Se o resultado do teste rápido é negativo, não há necessidade de testagem
confirmatória, a não ser que haja suspeição de infecção viral aguda pelo
HIV, condição que demanda teste de detecção do vírus por meio de
estratégia de detecção do RNA viral.
• Resultados indeterminados devem ser repetidos em período entre 1 e 2
meses.
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61
 PROFILAXIA PRÉ E PÓS-EXPOSIÇÃO AO HIV

• Há várias limitações para a efetividade de estratégias de profilaxia pós-

exposição, que incluem período limitado entre a exposição e o início da
replicação viral na submucosa, dificuldade em ter acesso aos
medicamentos e reconhecimento da situação de risco implicada no
contato sexual com parceiro sabidamente infectado pelo HIV e não
utilização completa dos 28 dias recomendados de profilaxia em função da
elevada frequência de ocorrência de eventos adversos.
• utilização de terapia antirretroviral como estratégia de prevenção da
transmissão do HIV em casais sorodiscordantes tem benefício
demonstrado nas situações em que o parceiro infectado possui contagens
de células de linfócitos CD4 inferiores a 350 células/mm3.31 Há, no
entanto, outros aspectos a considerar, como a duração da proteção, os
efeitos adversos associados a essa estratégia, a adesão e o risco de
transmissão de vírus multirresistente entre os parceiros com sorologia
discordante para o vírus HIV.
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 CONDUTA

• A complexidade da infecção pelo HIV em estágio sintomático

demanda atenção especializada, realizada por médico com
treinamento específico. Estratégias de organização da
assistência de indivíduos infectados com o HIV, compreendendo
gerenciamento de pacientes e serviços hospitalares
especializados concentrando volume elevado (centros de
referência) de pacientes, estão associadas a melhores desfechos
e redução da mortalidade relacionada com o vírus..

63
 Obrigado (a)!
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