EFEITOS DA CINESIOTERAPIA E LASERTERAPIA NA SNDROME DO IMPACTO DO OMBRO: ESTUDO DE CASO EFFECT OF THE CINESIOTHERAPY AND LASERTHERAPY IN THE SHOULDER

IMPACT SYNDROME STUDY OF CASE EL EFECTO EL CINESIOTERAPIA Y LASERTERAPIA EN EL HOMBRO DEL IMPACT SINDROME ESTUDIA DEL CASO

Snia Weber*, Ins Alessandra Xavier Lima**

* Acadmica formanda do 8 semestre do Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL). ** Fisioterapeuta, Professora do Curso de Fisioterapia da Unisul. Resumo Sndrome do Impacto do Ombro (SIO) descreve as conseqncias da elevao do brao acima de 90 graus devido compresso contra a superfcie anterior do acrmio e o ligamento coracoacromial, tendo como sintomas dor e limitao funcional. Dentre os recursos fisioteraputicos utilizados no tratamento da SIO temos a Cinesioterapia, principal recurso na reabilitao do ombro, e a Laserterapia de arseneto de glio, que por seu carter no invasivo e poder analgsico e antiinflamatrio desperta a curiosidade dos pesquisadores. Esta pesquisa, do tipo estudo de caso, tem por objetivo principal analisar os efeitos da cinesioterapia e laserterapia na SIO. A amostra foi composta de uma paciente, portadora de SIO em membro superior direito e que encontrava em um estgio subagudo. A paciente foi submetida a quinze sesses de cinesioterapia e laserterapia realizadas uma vez ao dia de forma ininterrupta. Os instrumentos utilizados para coleta dos dados foram: ficha de avaliao, gonimetro, Escala de Dor Percebida de Borg, polia, basto, bola, maca, peso e escada de dedos. Os dados coletados foram tratados de forma descritiva apresentados em forma de grficos. Como resultado, a pesquisa evidenciou melhora na amplitude de movimento no complexo articular do ombro (CAO), bem como excelentes resultados com relao ao quadro lgico. Conclui-se com este estudo que a cinesioterapia e terapia a laser arseneto de glio mostram-se eficazes no tratamento da dor provocada pela SIO, alm de melhorar as amplitudes de movimento articular, garantindo independncia funcional e assim melhorando a qualidade de vida. Palavras-chave: Sndrome do impacto, Cinesioterapia, Laserterapia. Abstract The Shoulder Impact Syndrome (SIS) describes the consequences of the arm elevation above ninety degrees due to the compression against the acromion previous surface and the coracoacromial connective tissue, and having as symptoms pain and functional limitation. Among the used physiotherapeutic resources in the treatment of the SIS we have the Cinesiotherapy the main resource in the shoulder rehabilitation, and the gallium arsenate Lasertherapy, which by its non-invasive character and analgesic and antiphologistc power rouse the researchers curiosity. This research done as study of case, has as its goal to analyze the effects of cinesiotherapy and lasertherapy in the SIS. The sample was compondes by a patinete Ho ha SIS in An upper right part of the body and it was in a subacute stage. The

patient was submitted to fifteen sessions of cinesiotherapy and lasertherapy realized once a day every day without interruption. The used instruments to collect data were: evaluation index, goniometer, Borg noticed pain scale, pulley, stick, ball, stretcher, weight and fingers ladder. The collected data was treated in a descriptive form and presented in graphics. As a result, the research evidenced an improvement in the movement amplitude in the shoulder articular complex, as well as excellent results in relation to the algic board. We conclude with this study that the cinesiotherapy and the gallium arsenate lasertherapy show effectiveness in the pain treatment provoked by the impact syndrome, besides improving the articular movement amplitudes, ensuring functional independence and thus improving the quality of life. Key-Works: Shoulder impact syndrome, Cinesiotherapy, Lasertherapy.

Introduo Nas ltimas duas dcadas, a Sndrome do Impacto do Ombro tem se tornado um diagnstico cada vez mais comum em pacientes com dores no ombro. Porm, Sndrome do Impacto um diagnstico especfico e no a nica causa de dor na poro ntero-posterior do ombro. A mesma pode ser de difcil deteco, pois a clnica apresentada pode estar confusa, tornando-se importante diferenciar a Sndrome do Impacto de outras condies que causam manifestaes clnicas no ombro [12]. Para entender a etiologia do impacto, preciso compreender as caractersticas anatmicas do espao subacromial. Nesse espao, um nmero de partes moles est localizado entre duas estruturas rgidas que se movem. Qualquer condio que afete a relao fisiolgica entre estas estruturas e o espao subacromial pode levar ao impacto. As causas podem ser devido a fatores relacionados com o impacto mecnico nas estruturas do arco coracoacromial ou por fatores relacionados com alteraes fisiolgicas das estruturas do espao subacromial. Dentre as causas mais comuns est o uso excessivo, tambm chamado de overuse, encontrado em atletas e no-atletas que usam o membro superior em demasia com movimentos repetitivos acima da cabea. Uma mnima mudana na tcnica ou forma que o atleta e o no-atleta realizam seus movimentos pode levar a um distrbio das foras de equilbrio do ombro, excedendo o nvel de tolerncia das partes moles. Isto causa uma inflamao e aumento da rea ocupada por elas no espao subacromial, levando a frico sob o arco coracoacromial. No paciente com Sndrome do Impacto, o que motiva a consulta mdica sempre a presena de um quadro lgico intenso e incapacitante. Logo, dos eventos semiolgicos da Sndrome do Impacto do Ombro, a dor o fator mais agravante, tornando esta sndrome uma das mais incidentes nos consultrios ortopdicos, perdendo apenas para dor lombar [12]. Um paciente portador da Sndrome do Impacto ficar na maioria dos casos, impossibilitado de realizar algumas atividades essenciais da vida diria, tais como: pentear-se, vestir-se, comer, estender roupas, etc. Portanto, se estes pacientes no forem submetidos ao tratamento fisioteraputico mais precoce possvel, ou aps diagnstico imediato, poder implicar aps alguns anos em pessoas incapazes de realizar suas funes. O tratamento bsico da Sndrome do Impacto se compe de repouso na fase aguda, uso de antiinflamatrios no esterides, fisioterapia com crioterapia, tens, ultra-som, ondas curtas e exerccios, infiltrao com corticoesterides e cirurgia aps seis meses de tratamento conservador e rupturas dos tendes [10].

O quadro clnico tpico das leses por impacto de incapacidade funcional do membro superior para as atividades realizadas acima da cabea. A incapacidade de elevar ativamente o membro superior contra a gravidade pode indicar leso extensa aos tendes do manguito rotador, sobretudo do msculo supra-espinal [13]. A escolha do recurso teraputico para tratamento acontecer baseada na causa da disfuno e nas alteraes fisiolgicas que ocorrem, podendo variar desde o tratamento conservador at a necessidade de interveno cirrgica. A fisioterapia uma importante aliada no tratamento conservador, atravs de sua vasta gama de recursos disponveis. A Fisioterapia, com a utilizao de seus recursos teraputicos pode proporcionar um alvio das condies sintomatolgicas e/ou etiolgicas da Sndrome do Impacto, buscando restabelecer a funo normal do complexo articular do ombro. Dentre esses recursos est a cinesioterapia e a laserterapia, indicados para os quadros dolorosos e nos processos inflamatrios intra-articulares e no restabelecimento da funo. A cinesioterapia, ou exerccio teraputico considerado um elemento central na maioria dos planos de assistncia da fisioterapia, complementado por outras intervenes, com a finalidade de aprimorar a funo ou reduzir uma incapacidade [6]. A laserterapia consiste numa radiao obtida a partir da estimulao de um diodo semicondutor, formado por cristais de arseneto de glio (Ga-As), que apresenta potencial teraputico destacado em leses profundas do tipo articular, muscular, etc [15]. A escolha destes recursos como base do tratamento fisioteraputico neste estudo, aconteceu em funo das caractersticas especficas dos mesmos. A cinesioterapia deve ser uma interveno central na maioria dos planos de tratamento fisioteraputico, principalmente nas disfunes do sistema msculo-esqueltico, pretendendo eliminar ou reduzir a limitao funcional e a incapacidade, alm de minimizar a progresso da patologia e prevenir a ocorrncia de condies secundrias e de recidivas. Alm disto, a interveno com exerccio teraputico possibilita ao indivduo tornar-se um participante ativo no plano de tratamento, promovendo a independncia funcional e a autoresponsabilidade dos pacientes. A O exerccio teraputico o principal recurso na reabilitao do ombro. Sua indicao estende-se a todas as patologias dolorosas do ombro, enfatizando a importncia da mobilizao passiva precoce [9]. Este recurso fisioteraputico a ferramenta indispensvel do fisioterapeuta para recuperar e/ou melhorar o bem estar geral do paciente [3]. Atualmente, a laserterapia est trazendo inmeros benefcios nos tratamentos fisioteraputicos. Sua eficcia de grande relevncia quando se trata de patologias onde a inflamao e a dor so predominantes. Cabe aqui ressaltar que os resultados obtidos com a utilizao da terapia a laser de baixa potncia se contradizem em estudos diferentes, pois dependem muito dos mtodos e caractersticas de aplicao. Alm disso, as pesquisas nesta rea ainda so pouco exploradas evidenciando a importncia do desenvolvimento deste estudo. Pelo fato da Sndrome do Impacto ser considerada uma patologia de grande incidncia, e pela falta de evidncias cientficas quanto utilizao do laser no tratamento desta afeco, este estudo pretende reforar mais uma vez, a necessidade das pesquisas com laser. Um importante efeito do laser de baixa intensidade o analgsico. Ele atua sobre diferentes stios com um nmero amplo de mecanismos, que do ponto de vista cientfico no esto claramente definidos [9]. O laser atuaria pela reduo da inflamao, e consequentemente na algia, por meio da reabsoro de exsudatos e favorecendo a eliminao de substncias algognicas [1].

A reduo da dor parece ocorrer como resultado da diminuio do espasmo muscular ou da alterao da velocidade da conduo nervosa, ao passo que a cura do tecido ocorreria por meio do aumento da produo de colgeno [14]. Um estudo duplo-cego de pacientes com tendinite do supra-espinhal verificou a melhora na dor e na fraqueza no grupo tratado [8]. O efeito antiinflamatrio resulta da interferncia na sntese der prostaglandinas e na estimulao da microcirculao e, como as prostaglandinas desempenham um importante papel em toda a instalao do processo inflamatrio, uma interferncia em sua sntese determina uma sensvel reduo nas alteraes proporcionadas pela inflamao [15]. A pesquisa foi realizada experimentalmente em forma de estudo de caso com pr e ps-teste, e teve como objetivo analisar os efeitos da cinesioterapia e laserterapia na Sndrome do Impacto do Ombro.

Material e Mtodos A pesquisa foi realizada com Z.O.S., do sexo feminino, 42 anos, a qual apresentou diagnstico mdico de Sndrome do Impacto do Ombro Direito, e que encontrava-se num estgio sub-agudo. Foram utilizados os seguintes instrumentos para coleta dos dados: ficha de avaliao adaptada da Ficha de Avaliao Ortopdica da Clnica Escola; gonimetro da marca Fisiobras; mquina fotogrfica digital da marca Sony; simetgrafo: utilizado neste estudo como ponto de referncia para fotos e no como instrumento para coleta de dados (avaliao postural); laser IR da marca KLD Biosistemas; culos de proteo para uso da laserterapia; bola sua da marca Gymnic, com dimetro de 45 cm; polia; basto; peso de 0,5 e 1,0 Kg, em forma de halteres; maca; espelho; escala numrica Escala de dor percebida de Borg. Primeiramente foi feito o contato com a paciente via telefone, solicitando o comparecimento da mesma Clnica Escola para uma breve avaliao, a fim de confirmar o diagnstico. Confirmado o diagnstico atravs dos testes especficos realizados foi explicado paciente a metodologia de realizao de pesquisa, e assim a mesma assinou o termo de consentimento. Foi agendada a primeira avaliao para o dia 07/04/2003, ocasio em que foi realizada avaliao fisioteraputica completa, traou-se o plano de tratamento e iniciou-se o mesmo. A avaliao iniciou com a identificao da paciente, posteriormente foi realizada a anamnese quando a paciente relatou qual a razo da busca de auxlio fisioteraputico, quais os sintomas que mais a incomodavam, a intensidade da dor utilizando a Escala de dor percebida de Borg. As escalas numricas so usadas para quantificar a intensidade da dor. Elas consistem em uma lista de nmeros, de um a dez e de palavras associadas para indicar vrios nveis de intensidade de dor que variam de nenhuma mxima. O paciente seleciona o nmero que acha que melhor representa o nvel de dor presente [7]. Alm da intensidade da dor, foi questionado tambm, sua durao, os exames complementares, tratamentos realizados anteriormente e atividades que se encontravam limitadas ou impossibilitadas de serem realizadas. Foi realizado tambm inspeo e palpao. No exame funcional avaliou-se a amplitude dos movimentos do Complexo articular do Ombro (CAO) de forma ativa, sendo estes movimentos: flexo, extenso, abduo, aduo, rotao interna e externa, e abduo e aduo horizontal, no membro afetado e contra-lateral com o auxlio do gonimetro. Foram realizados testes especficos que auxiliaram a identificar e evidenciar as disfunes da dinmica articular. Dor, apreenso, subluxao, rudos ou incapacidade funcional foram sinais considerados positivos para estes testes. Os testes realizados para o diagnstico

fisioteraputico para a Sndrome do Impacto foram o Teste de Neer, Teste de Hawkins/Kennedy e Teste de Jobe. Aps a avaliao inicial foi realizado um tratamento de 15 sesses dirias, no perodo noturno, na Clnica Escola de Fisioterapia da Unisul, utilizando a cinesioterapia e laserterapia baseando-se no quadro clnico que a paciente apresentou. A laserterapia foi utilizada sempre no incio das sesses, de forma pontual, formando um crculo em torno da articulao do ombro direito e na linha articular, perfazendo um total de vinte pontos, seguindo os seguintes parmetros: intensidade de 3 J/cm2, tempo de 1 minuto e 20 segundos de aplicao, com caneta permanecendo por 6 segundos em cada ponto. Antes do incio da aplicao da laserterapia era feito a higiene do local com algodo embebido em lcool para mover qualquer material na superfcie que possa absorver ou espalhar a radiao, [8]. A paciente foi posicionada na postura sentada durante a aplicao, com o MSD descoberto para a demarcao dos pontos de aplicao, demarcao esta realizada com caneta esferogrfica. A cinesioterapia foi realizada inicialmente com a mobilizao escapular , a qual devido importncia da articulao escpulo-toracica no CAO, conforme descrito no referencial terico. Posteriormente, foram realizados os exerccios passivos em todos os movimentos do ombro j descritos anteriormente, progredindo para forma ativa-assistida e ativa e, nas cinco ltimas sesses, para a forma resistida. Uma vez que a evoluo surpreendeu o prognstico inicial, a cinesioterapia resistida foi utilizada neste estudo como componente motivacional, uma vez que o ganho de fora muscular no estava caracterizado como objetivo especfico do mesmo. Os exerccios de Codman [13], foram realizados em flexo lombar de 90 graus; no sentido horrio e anti-horrio, ltero-lateral e ntero-posterior, sempre progredindo para uma maior ADM nestes movimentos. Em todas as sesses foi apresentada a Escala de dor percebida de Borg, onde a paciente indicava em que ponto encontrava-se sua dor, para registro em seu pronturio. Na ltima sesso no dia 05/05/2003, a paciente foi reavaliada seguindo os procedimentos utilizados na avaliao inicial.

Discusso dos resultados O tratamento para SIO utilizado neste estudo seguiu dados encontrados na literatura, e teve como finalidade reduo do quadro lgico e o aumento da ADM do MSD. Foi utilizado para o tratamento dos dados coletados a estatstica descritiva, atravs da comparao das informaes das avaliaes pr e ps-interveno fisioteraputica. Parta facilitar a visualizao, os dados foram apresentados em forma de grficos e figuras.

Dor

Grfico 1: Nvel da dor

5 4 3 2 1 0 3 4 3 2 2 2 2 1 1 0 0 0 0 0 0

Com relao ao quadro lgico, pode-se observar que na primeira sesso a paciente referiu dor de intensidade 3, nvel que corresponde a dor moderada. Na segunda sesso a paciente referiu grau 4 na escala de dor percebida de Borg. Em relao ao terceiro dia de atendimento o quadro lgico retornou ao grau 3 de intensidade. A partir da quarta at a stima sesso a intensidade da dor ficou demarcada no grau 2, sendo considerada fraca segundo a escala de dor percebida de Borg. A paciente manteve este nvel de dor por quatro sesses devido os feriados no decorrer da realizao da pesquisa. Na oitava e nona sesso o quadro lgico reduziu para grau 1 (muito fraca) e da dcima a dcima quinta sesso a paciente no referiu mais dor. Com os dados descritos pode-se observar que os recursos escolhidos tiveram efeito satisfatrio em relao ao quadro lgico da paciente. A terapia laser arseneto de glio, apresenta carter antiinflamatrio, contribuindo para a reduo do quadro inflamatrio e consequentemente de seus sintomas, entre os quais encontra-se a dor [15]. Outro motivo que contribui para a reduo da intensidade da dor a cinesioterapia, a qual [6] indicado no estgio sub-agudo para controle da dor de leses do tecido mole.

Amplitude de movimento Flexo De acordo com as fotografias abaixo observa-se a evoluo da amplitude de flexo da paciente.

Flexo (07/04/03)

Flexo (05/05/03)

No que se refere ao movimento de flexo, pode-se observar que na primeira avaliao a paciente apresentou uma ADM de 110 graus e na reavaliao do dia 05/05/2003 progrediu para 170 graus para o mesmo movimento. Para o movimento de flexo so permitidos at 180 graus [2]. Sabe-se que a flexo juntamente com a abduo so os movimentos do brao que ficam mais acometidos nesta patologia devido dor [10]. Com isso acredita-se cada vez mais que o exerccio teraputico o recurso principal na reabilitao do ombro [4].

Extenso De acordo com as fotografias ser demonstrada a evoluo da amplitude de movimento de extenso da paciente

Extenso (07/04/03)

Extenso (05/05/03)

No pr-teste a goniometria para este movimento foi de 30 graus e no ps-teste a mesma chegou a 50 graus. O movimento de extenso apresenta uma angulao de 0-60 graus [2].

Abduo De acordo com as fotografias abaixo, ser demonstrada a evoluo da amplitude de movimento de abduo da paciente.

Abduo (07/04/03)

Abduo (05/05/03)

A paciente teve um aumento de 60 graus para este movimento. A ADM de abduo, localiza-se entre 0-180 graus [2]. Conforme j foi descrito anteriormente a abduo tambm um movimento limitado na Sndrome do Impacto. O tendo do supra-espinhoso, cabea longa do bceps, bursa subacromial passam por baixo do arco coracoacromial durante o movimento de abduo e flexo, podendo sofrer compresso contra a poro ntero-inferior do acrmio e o ligamento coracoacromial [13].

Aduo Na avaliao inicial a paciente apresentou movimento fisiolgico normal de aduo, o que se repetiu na avaliao final, com controle da fase excntrica da abduo.

Rotao interna De acordo com as fotografias, ser demonstrada a evoluo da rotao interna da paciente.

Rotao interna (07/04/03).

Rotao interna (05/05/03).

Em relao ao movimento de rotao interna o aumento da ADM foi de 15 graus. Visto que, no dia 07/04/2003 a paciente apresentou uma ADM de 55 graus de rotao interna, e no dia 05/05/2003, na reavaliao a ADM para o mesmo movimento foi de 70 graus. O movimento de rotao interna varia de 0-70 graus [2]. Sendo assim, a paciente chegou a ADM mxima fisiolgica.

Rotao externa De acordo com as fotografias, ser demonstrada a evoluo da amplitude de movimento de rotao externa da paciente.

Rotao externa (07/04/03).

Rotao externa (05/05/03).

No que se refere ao movimento de rotao externa no dia da avaliao 07/04/2003 a paciente apresentou uma ADM de 50 graus, e na reavaliao do dia 05/05/2003 a ADM progrediu para 90 graus, tendo um aumento de 40 graus. A ADM para rotao externa ocaliza-se entre 0-90 graus [2]. Conclui-se ento que a recuperao da ADM neste movimento foi total. Abduo horizontal Amplitude de movimento de abduo horizontal
140 120 100 80 60 40 20 0 1 Avaliao 2 Avaliao 95 120

Em relao ao movimento de abduo horizontal, pode-se observar que na primeira avaliao a paciente apresentou uma ADM de 95 graus, e na reavaliao do dia 05/05/2003 a ADM para este movimento encontrou-se em 120 graus; ento a paciente obteve um aumento de 25 graus para o movimento de abduo horizontal. Neste movimento o brao precisa estar em flexo de 90 graus para iniciar o movimento [6]. A ADM de abduo horizontal localiza-se entre 0-135 graus [2].

Aduo horizontal De acordo com as fotografias, ser demonstrada a evoluo da amplitude de movimento de aduo horizontal da paciente.

Aduo horizontal (07/04/03).

Aduo horizontal (05/05/03).

Na avaliao do dia 07/04/2003 a paciente apresentou uma ADM de 30 graus para o movimento de aduo horizontal, e na avaliao ps-interveno fisioteraputica a ADM progrediu para 45 graus, tendo ento um aumento de 15 graus, e chegando ao mximo da amplitude para o movimento de aduo horizontal, que se localiza entre 0-45 graus [2]. O brao precisa estar em uma flexo de 90 graus para a realizao do movimento [6].

Concluso Em todas as espcies, a estrutura correspondente ao ombro no se resume a uma articulao, mas se organiza morfofuncionalmente em um complexo articular que possibilita diferentes aes. As aes dos membros superiores so de tal complexidade que a limitao ou a hipermobilidade, de qualquer natureza, de uma de suas articulaes resultam em prejuzo funcional de propores variveis. Conclui-se com este estudo, o qual procurou analisar os efeitos da cinesioterapia e laserterapia na Sndrome do Impacto do Ombro, que a cinesioterapia e a terapia laser arseneto de glio mostraram-se eficazes na analgesia e aumento da ADM para os movimentos do Complexo Articular do Ombro. O mesmo estudo, alm de demonstrar a eficcia da cinesioterapia e laserterapia, procurou revisar aspectos importantes na literatura concernentes anatomia e biomecnica da articulao do ombro, deixando um material de apoio para os interessados no assunto. Uma breve reviso sobre a cinesioterapia e laserterapia tambm foi abordada, dando nfase suas aes teraputicas e analgsica. Apesar de ser escassa a literatura direcionada para os efeitos fisiolgicos desencadeados pela Cinesioterapia, procurou-se direcionar as informaes existentes para o quadro lgico em questo, alm de estimular mais estudos especficos sobre Cinesioterapia. Torna-se imprescindvel que produzamos cientificamente sobre este recurso fisioteraputico, afirmando a Cinesioterapia como recurso diferencial, caracterstico e especfico do fisioterapeuta. Foi necessrio caracterizar um indivduo portador de Sndrome do Impacto, a fim de traar um perfil pr e ps-tratamento do sujeito submetido a cinesioterapia e laserterapia, para verificar os efeitos ocorridos. A paciente tratada apresentou melhora do quadro lgico e aumento da amplitude de movimento articular.

A realizao deste trabalho foi extremamente agradvel, pois a paciente mostrouse em todos os momentos bastante colaborativa, vindo constantemente para o atendimento, evitando sempre que possvel faltar. Aos finais de semana a paciente realizava os exerccios em casa aps orientaes repassadas durante os atendimentos, facilitando assim a evoluo do quadro. Sugere-se, para outros pesquisadores que tenham interesse em aprofundar os estudos em cinesioterapia e laserterapia, que realizem um trabalho abrangendo um nmero maior de sujeitos na amostra e que tenha um grupo controle, um grupo tratado com cinesioterapia, outro com laserterapia e outro associando a cinesioterapia e a lasereterapia.

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