5.

Assistncia Farmacutica no SUS

Conceito de Assistncia Farmacutica De acordo com a Poltica Nacional de Medicamentos, a Assistncia Farmacutica definida como: "um grupo de atividades relacionadas com o medicamento, destinadas a apoiar as aes de sade demandadas por uma comunidade. Envolve o abastecimento de medicamentos em todas e em cada uma de suas etapas constitutivas, a conservao e controle de qualidade, a segurana e a eficcia teraputica dos medicamentos, o acompanhamento e a avaliao da utilizao, a obteno e a difuso de informao sobre medicamentos e a educao permanente dos profissionais de sade, do paciente e da comunidade para assegurar o uso racional de medicamentos".

Poltica nacional de Medicamentos e AF A desarticulao da Assistncia Farmacutica no pas, em descompasso com as mudanas que vinham ocorrendo na rea de sade, especialmente com relao ao processo de descentralizao do SUS, contribuiu para a formulao de novas diretrizes para a rea de medicamentos, explicitada na Poltica Nacional de Medicamentos (PNM), publicada em outubro de 1998, por meio da portaria GM/MS n 3.916. Esta PNM fortalece os princpios e diretrizes constitucionais do SUS, tendo como finalidade principal "garantir a necessria segurana, eficcia e qualidade dos

medicamentos, a promoo do uso racional e o acesso da populao queles considerados essenciais". A Poltica Nacional de Medicamentos tem como principais finalidades: Garantir a necessria segurana, eficcia e a qualidade dos medicamentos; A promoo do uso racional dos medicamentos; O acesso da populao queles medicamentos considerados essenciais. Esta poltica apresenta um conjunto de diretrizes para alcanar estes objetivos, que incluem como prioridade a reviso permanente da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais - RENAME, a reorientao da assistncia farmacutica, a promoo do uso racional de medicamentos e a organizao das atividades de Vigilncia Sanitria de medicamentos. Portanto, o papel dos gestores municipais importante para que a Assistncia Farmacutica, parte fundamental da ateno sade, seja implementada no SUS.

Reorientao da AF Mais especificamente, a reorientao da Assistncia Farmacutica se encontra fundamentada na descentralizao da gesto, na promoo do uso racional de medicamentos, na otimizao e eficcia do sistema de distribuio no setor pblico e no desenvolvimento de iniciativas que possibilitem a reduo nos preos dos produtos (BRASIL, 1998). Esta poltica ainda estabelece as responsabilidades para cada uma das trs esferas de gesto do Sistema nico de Sade SUS, sendo que cabe esfera estadual, em carter suplementar, formular, executar, acompanhar e avaliar a poltica de insumos e equipamentos para a sade. A Assistncia Farmacutica representa hoje um setor de grande impacto financeiro no mbito das Secretarias Estaduais de Sade, pela crescente demanda por medicamentos, sendo exigido um gerenciamento efetivo nesta esfera de gesto. As aes da Assistncia Farmacutica devem estar fundamentadas nos princpios da Constituio Federal, na Lei Orgnica da Sade e na legislao especfica da Assistncia Farmacutica.

Plano de Sade - Planejamento das Atividades de Assistncia Farmacutica O Plano de Sade um importante instrumento de gesto formulado a partir de uma anlise da situao de sade do municpio, do modelo de gesto, de prioridades e estratgias. Sendo assim, a Assistncia Farmacutica deve possuir um captulo especfico no Plano Municipal de Sade, no qual explicite as prioridades, estratgias, metas, aes e recursos, bem como as atividades a serem desenvolvidas para a estruturao e organizao da Assistncia Farmacutica, o elenco a ser gerenciado e os recursos humanos a serem disponibilizados. Esses so elementos essenciais para as programaes anuais e posterior anlise, por meio do relatrio de gesto, para o desenvolvimento das aes previstas em funo das metas programadas. O Plano de Sade deve ser aprovado pelo Conselho Municipal e divulgado junto aos setores da sociedade envolvidos com o tema, a fim de possibilitar o efetivo controle social nesta rea. No Plano Municipal de Sade, as aes de Assistncia Farmacutica devem estar fundamentadas: na descentralizao da gesto; no diagnstico da situao de sade do municpio; na execuo das atividades de seleo, programao, aquisio, distribuio e dispensao dos medicamentos; nos recursos humanos, materiais e financeiros

disponveis; na rede de servios existentes, de acordo com o nvel de complexidade; nas condies necessrias para o cumprimento das boas prticas de armazenagem para medicamentos; = na proposta de capacitao e aperfeioamento permanente dos

recursos humanos envolvidos com a Assistncia Farmacutica; na permanente avaliao da Assistncia Farmacutica por meio de indicadores especficos, que possibilitem o aprimoramento de seu gerenciamento; em outros aspectos que atendam s

peculiaridades locais.

Papel do Farmacutico na AF no SUS O farmacutico, deve estruturar os servios de assistncia farmacutica, contribuindo na seleo, programao, aquisio, armazenamento e controle de estoque, distribuio de medicamentos, anlise da prescrio, dispensao racional, ateno farmacutica e implantao da farmacovigilncia, ao importante na notificao de eventos adversos. Fato que os desafios colocados na Poltica Nacional de Medicamentos (1998) e na Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica (2004), como garantia do acesso a medicamentos e a promoo do uso racional, tornam indispensvel a insero do farmacutico na equipe de sade, pois exige dos gestores do SUS compromissos srios com a estruturao e qualificao dos servios farmacuticos.

AF no Uso Racional de Medicamento A promoo do uso racional dos medicamentos um dos principais pontos da Poltica Nacional de Medicamentos. " o processo que compreende a prescrio apropriada; a disponibilidade oportuna e a preos acessveis; a dispensao em condies adequadas; o consumo nas doses indicadas, nos intervalos definidos e no perodo de tempo indicado, de medicamentos eficazes, seguros e de qualidade." Tal fato se explica pelos dados do Sistema Nacional de Informaes Toxicolgicas SINITOX, que apontam o medicamento como a maior fonte bsica de intoxicaes. Dentre as formas de promover o uso racional de medicamentos, destacam-se a implantao e utilizao de uma Relao de Medicamentos Essenciais (RENAME), Formulrio Teraputicos e Protocolos Clnicos e Teraputicos. Relao Nacional de Medicamentos Essenciais RENAME a lista de referncia dos medicamentos que podem ser adquiridos com recursos do Bloco da Assistncia Farmacutica, inclusive da contrapartida municipal.

O Elenco de Referncia composto por medicamentos e insumos que se destinam a atender aos agravos prevalentes e prioritrios da ateno bsica sade. A OMS define medicamentos essenciais como aqueles que satisfazem s necessidades de sade prioritrias da populao, os quais devem estar acessveis em todos os momentos, na dose apropriada, a todos os segmentos da sociedade. A RENAME deve ser o instrumento mestre para as aes de planejamento, seleo de medicamentos e de organizao da assistncia farmacutica no mbito do SUS. Aos gestores estaduais e municipais, deve subsidiar a elaborao e pactuao de suas Relaes de Medicamentos. Alguns estados tambm elaboram a sua Relao Estadual de Medicamentos Essenciais REME, assim como alguns municpios adotam a Relao Municipal de Medicamentos Essenciais REMUNE, para atender as suas especificidades regionais e municipais. Estas relaes devem ser atualizadas periodicamente. O processo de elaborao e atualizao de uma relao de medicamentos essenciais e de formulrio teraputico envolve necessariamente a composio e manuteno de uma Comisso de Farmcia e Teraputica, composta por equipe multiprofissional.

Formulrio Teraputico Nacional - FTN: O FTN contm informaes cientficas, isentas e embasadas em evidncias sobre os medicamentos selecionados na Rename, visando subsidiar os profissionais de sade em prescrio, dispensao e uso dos medicamentos essenciais. O FTN contm indicaes teraputicas, contra-indicaes, precaues, efeitos adversos, interaes, esquemas e cuidados de administrao, orientao ao paciente, formas e apresentaes disponveis comercialmente includas na Rename e aspectos farmacuticos dos medicamentos selecionados. O FTN apresenta indubitveis benefcios individuais, institucionais e nacionais. Para o paciente, contribui para obteno de terapia com eficcia, segurana, convenincia e menor custo. Institucionalmente, favorece a melhoria do padro de atendimento e significativa reduo de gastos.

Protocolos Clnicos: Ao mesmo tempo em que o medicamento um importante insumo no processo de ateno sade, pode tambm se constituir em fator de risco quando utilizado de maneira inadequada. No se trata, portanto, de promover o acesso a qualquer

medicamento ou de qualquer forma, mas sim, de promover o uso racional e seguro desses produtos. Estabelecer protocolos de fundamental importncia na gesto dos

medicamentos no SUS, pois harmoniza condutas teraputicas, em conformidade com a medicina baseada em evidncias, facilitando o seu acesso. Na Assistncia Farmacutica, so objetivos dos protocolos clnicos: = Estabelecer os critrios de diagnstico de cada doena, o tratamento preconizado com os medicamentos disponveis nas respectivas doses corretas, os mecanismos de controle, o

acompanhamento e a verificao de resultados; = Promover o uso racional de medicamentos; = Criar mecanismos para a garantia da prescrio segura e eficaz; = Garantir o acesso da populao aos medicamentos;= Fornecer subsdios para a implementao de servios voltados para a prtica de um modelo em Ateno Farmacutica e a gesto dos medicamentos; = Padronizar condutas teraputicas; = Reduzir a incidncia de RAM Reaes Adversas a Medicamento.

Financiamento da Assistncia Farmacutica O financiamento da Assistncia Farmacutica classicamente estava restrito a medicamentos. A partir da publicao da Portaria GM/MS n 399, de 23 de fevereiro de 2006, que divulga o Pacto pela Sade, fica estabelecido que todas as esferas de gesto do SUS so responsveis pela promoo e estruturao da Assistncia Farmacutica e a garantia do acesso da populao aos medicamentos cuja dispensao esteja sob sua responsabilidade, fomentando seu uso racional e observando as normas vigentes e pactuaes estabelecidas. O financiamento da Assistncia Farmacutica de responsabilidade das trs esferas de gesto do SUS e pactuado na Comisso Intergestores Tripartite CIT. A Portaria n 204, de 29 de janeiro de 2007, estabelece que os recursos federais sejam repassados na forma de blocos de financiamento. Esta Portaria apresenta o Bloco de Financiamento da Assistncia Farmacutica constitudo por trs componentes: Componente Bsico da Assistncia Farmacutica; Componente Estratgico da Assistncia Farmacutica; Componente de Medicamentos de Dispensao Excepcional. I. Componente Bsico da Assistncia Farmacutica Art. 25. O Componente Bsico da Assistncia Farmacutica destina-se aquisio de medicamentos e insumos da assistncia farmacutica no mbito da ateno

bsica em sade e queles relacionados a agravos e programas de sade especficos, no mbito da ateno bsica. Os 1 ao 7 do art. 25 da Portaria n. 204 foram revogados pela Portaria n. 3.237 de 24 de dezembro de 2007, que aprovou as normas de execuo e de financiamento da assistncia farmacutica na ateno bsica. Dessa forma, medicamentos que no

fazem parte do elenco aprovado na CIB s podem ser adquiridos com recursos prprios dos municpios ou estado, no podendo estes gastos constar como contrapartida aos recursos previstos na Portaria 3.237, pois no fazem parte do elenco do elenco bsico pactuado. Segundo a Portaria n. 3.237, os valores da Parte Fixa e da Parte Varivel dos Grupos de Hipertenso e Diabetes, Asma e Rinite e Sade Mental passam a compor valor nico de financiamento, no Componente Bsico. Os estados e municpios tambm so responsveis pelo financiamento dos insumos complementares destinados aos usurios insulino-dependentes de que trata a Lei Federal n 11.347, de 2006 e a Portaria n 2.583/GM de 2007, no valor de R$ 0,30 habitante/ano por cada gestor. importante ressaltar que esses valores so revisados constantemente, podendo ser alterados a qualquer momento por novas portarias.

II. Componente Estratgico da Assistncia Farmacutica O Componente Estratgico da Assistncia Farmacutica est previsto no artigo 26 da Portaria n. 204, que explicita o seguinte: Art. 26. O Componente Estratgico da Assistncia Farmacutica destina-se ao financiamento para custeio de aes de assistncia farmacutica nos seguintes programas de sade estratgicos: I- Controle de endemias, tais como a Tuberculose, Hansenase, Malria, Leishmaniose, Chagas e outras doenas endmicas de abrangncia nacional ou regional; II Anti-retrovirais do programa DST/AIDS; III - Sangue e Hemoderivados; e IV - Imunobiolgicos. So medicamentos destinados a patologias de controle especfico do Ministrio da Sade, para atingirem as metas de controle e eliminao exigidos pela Organizao Mundial de Sade, ou por serem medicamentos cuja aquisio depende de processos de Licitao Internacional. Segundo o pargrafo 2 do art. 3 da Portaria n. 3.237 de 24 de dezembro de 2007, os insumos para o Combate ao Tabagismo e para a Alimentao e Nutrio

passaram a integrar o componente estratgico do Bloco de Financiamento da Assistncia Farmacutica. III. Componente: Medicamentos de Dispensao Excepcional O componente Estratgico da Assistncia Farmacutica est previsto no artigo 27 da Portaria n. 204, que explicita o seguinte: Art. 27. O Componente Medicamentos de Dispensao Excepcional - CMDE destina-se ao financiamento de Medicamentos de Dispensao Excepcional, para aquisio e distribuio do grupo de medicamentos, conforme critrios estabelecidos em portaria especfica. O Componente de Medicamentos de Dispensao Excepcional (CMDE)

caracteriza-se como uma estratgia da poltica de Assistncia Farmacutica, que tem por objetivo disponibilizar medicamentos no mbito do Sistema nico de Sade para tratamento de agravos inseridos nos seguintes critrios, conforme Portaria n. 2.577 de 27 de outubro de 2006: 1.1. doena rara ou de baixa prevalncia, com indicao de uso de medicamento de alto valor unitrio ou que, em caso de uso crnico ou prolongado, seja um tratamento de custo elevado; e 1.2. doena prevalente, com uso de medicamento de alto custo unitrio ou que, em caso de uso crnico ou prolongado, seja um tratamento de custo elevado desde que: 1.2.1. haja tratamento previsto para o agravo no nvel da ateno bsica, ao qual o paciente apresentou necessariamente intolerncia, refratariedade ou evoluo para quadro clnico de maior gravidade, ou 1.2.2. o diagnstico ou estabelecimento de conduta teraputica para o agravo estejam inseridos na ateno especializada. Esse programa, originariamente financiado pelo Ministrio da Sade, tem os recursos includos no FAEC (Fundo de Aes Estratgicas e Compensao) e atualmente co-financiado pelos estados e Distrito Federal. Esse grupo de medicamentos padronizados pelo Ministrio da Sade , geralmente, de elevado valor unitrio ou, pela cronicidade do tratamento, torna-se excessivamente caro. A prescrio e dispensao desses medicamentos normalmente est vinculada a exigncia de profissionais especializados e servios de referncia reconhecidos e cadastrado no SUS. Os recursos financeiros advindos do Ministrio da Sade so repassados mensalmente aos estados e Distrito dispensao Federal, desses

responsveis pela programao, aquisio, distribuio e

medicamentos aos usurios cadastrados que devem obedecer aos Protocolos Clnicos e

Diretrizes Teraputicas estabelecidos pelo Ministrio da Sade. Alguns estados adotam protocolos clnicos prprios normatizados e financiados pelas Secretarias Estaduais de Sade. Como pode se observar h normativa clara quanto aos medicamentos da ateno bsica e os medicamentos excepcionais (de alta complexidade/custo). No est previsto na legislao brasileira a forma de financiamento para os medicamentos da Mdia Complexidade/custo prescritos por ambulatrios de

especialidades e no que no se encontram padronizados pelo municpio ou estado. Portanto no est definido de qual ente federado seria responsvel pela aquisio desses medicamentos, se os municpios ou estado. Para o atendimento prescrio desses medicamentos, o usurio por vezes procura os municpios que podem preparar processos de aquisio dos mesmos via estado, ou em alguns casos, por serem de custo intermedirio, optam em atend-los utilizando os recursos prprios, mas que no podem ser classificados como contra-partida.

Organizao da Assistncia Farmacutica no SUS A estruturao da Assistncia Farmacutica responsabilidade dos trs nveis de governo. As farmcias devem ser instaladas em Centros de Sade, ou de forma regionalizada, que sirvam de referncia s unidades de menor porte, promovendo o melhor acesso para a populao no atendimento entre os postos de sade e a farmcia de referncia. No existe hoje no Brasil normatizao para instalao de farmcias pblicas (SUS) nos municpios, com definio clara quanto ao nmero de estabelecimentos, localizao em funo de territrios e populao, quantidade mnima de profissionais farmacuticos e auxiliares. Isso propicia a existncia de instalaes inadequadas, perdas e uso inapropriado dos medicamentos. Com relao estrutura fsica, esta deve atender RDC (Resoluo da Diretoria Colegiada) n. 50/02 ANVISA e a normas sanitrias estaduais, devendo prever:= local adequado para armazenamento dos medicamentos; = local adequado para a dispensao dos medicamentos; = condies adequadas para o fracionamento de medicamentos; = que a rea de dispensao propicie atendimento humanizado, que no coloque o paciente em situao de constrangimento nem sob as intempries do tempo; = recomenda-se sala para atendimento individualizado do farmacutico; = rea administrativa.

J com relao ao nmero de farmacuticos necessrios para o desenvolvimento das atividades, ele deve ser previsto em funo dos seguintes critrios: = Nmero de

habitantes (recomenda-se no mnimo um farmacutico de 8 horas/dia a cada 10.000 habitantes para a assistncia farmacutica bsica); = = Complexidade do servio; = Aspectos epidemiolgicos; Nmero de

Nmero de prescries/dia atendidas; =

postos de sade/UBS (Unidades Bsicas de Sade) com farmcias que dispensam medicamentos; = Complexidade dos medicamentos dispensados; = Programas ndice

especiais implantados; =

Nmero de equipes do Programa Sade da Famlia; =

de Desenvolvimento Humano. Os municpios devem promover a estruturao da Assistncia Farmacutica de modo a assegurar um atendimento adequado populao, a promoo do uso correto dos medicamentos, a racionalizao na aplicao dos recursos financeiros destinados aquisio de medicamentos aos municpios, entre outros. Central de Abastecimento Farmacutico (CAF) A CAF quipara-se legalmente a uma distribuidora de medicamentos. A Portaria n. 3.916/1998, que dispe sobre a PNM, define as Centrais Farmacuticas

como: Almoxarifados centrais de medicamentos, geralmente na esfera estadual, onde feita a estocagem e distribuio para hospitais, ambulatrios e postos de sade. A denominao CAF utilizada especificamente para medicamentos, com a

finalidade de diferenci-la de almoxarifados, depsitos, armazns e outros espaos fsicos destinados estocagem de outros tipos de materiais. A maior parte dos municpios de pequeno porte, com populao inferior a 20.000 habitantes, no dispe de uma Central de Abastecimento Farmacutico, ficando os medicamentos e insumos de sade armazenados na farmcia ou junto a outros materiais e insumos em um almoxarifado geral. Em qualquer situao, necessitam ter um farmacutico responsvel, estrutura fsica e organizao de servio que atenda Portaria n. 802/98 GM do Ministrio da Sade que dispe sobre Boas Prticas de Distribuio de Medicamentos.

Farmcia Popular A Farmcia Popular do Brasil um programa do Governo Federal para ampliar o acesso da populao aos medicamentos considerados essenciais. A Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), rgo do Ministrio da Sade, a executora do programa, e adquire os medicamentos de laboratrios farmacuticos pblicos ou, quando necessrio, do setor privado, e os disponibiliza nas Farmcias Populares a baixo custo. Um dos objetivos do

programa beneficiar principalmente as pessoas atendidas fora do SUS e que tm dificuldade para realizar o tratamento por causa do custo do medicamento. A comisso considera que o programa Farmcia Popular justifica-se nas seguintes situaes: = Para o atendimento a pacientes no oriundos do Sistema nico de Sade, provenientes de convnios ou atendimento particular, que no tm condies de arcar com os custos dos medicamentos, em especial os de uso crnico. Isso facilita o tratamento a esses pacientes e evita gastos futuros do Sistema; = Para fornecer medicamentos que no so padronizados pelo SUS, como os de atendimento mdia complexidade.