Hospital Geral de Jacarepagu Servio de Cirurgia Geral Sesso Clnica:

Sndrome de Ogilvie
Raphael Prins 13/09/2007

Caso Clnico
ID: L.P.O, 73 anos QP: Barriga aumentada HDA: Paciente procurou emergncia do HGJ em 11/06/07 comquadro de grande distenso abdominal progressiva, iniciado nas 48 hs anteriores. Parada de eliminao de flatos e fezes nas 24 hs. Negava vmitos e febre. Paciente previamente hgido, exercendo necessidades cotidianas sem necessidade de auxlio. HPP: Paciente hipertenso com uso regular de medicamento. Portador de Doena de Parkinson (uso de Prolopa 1cp 8/8 hs). Passado de cirurgia urolgica (Prostatectomia Transvesical) h 2 meses.

Caso Clnico
Exame Fsico: Paciente vigil. Interagindo com examinador parcialmente. Hipocorado (+/4) e hipohidratado (2+/4). Aciantico, anictrico e afebril. Sem queixas respiratrias e leves queixas lgica abdominais. AR: MVUA, sem RA ACV: RCR 2T, BNF ABD: Grande distenso abdominal, doloroso difusamente palpao, porm sem irritao peritoneal. Peristalse presente. Impresso colnica a parede abdominal. MMII: Sem edema com panturrilhas livres.

Caso Clnico
Solicitado : Laboratrio sanguneo: Htc: 34% Hb: 11,7 Leucograma: 10.100 (10bts) Uria: 50 Cr: 1,2 K: 3,0 Glicemia: 114 Rotina radiolgica de abdome agudo: Grande distenso colnica, com o ceco estimado em 12 cm

Caso Clnico

Caso Clnico
Realizada rpida reposio hidroeletroltica (3 hs) Devido a grande distenso colnica, o paciente foi encaminhado ao centro cirrgico.

Boletim Operatrio (11/06/07)

Inciso mediana supra e infra umbilical Inventrio 1. 2. 3. 4. Grande distenso de todos os clons Ceco com aproximadamente 14cm Delgado de calibre normal Constatado obstruo em ala fechada com ausncia de obstruo mecnica

Boletim Operatrio
Realizado Puno no ceco com Jelco 16, com esvaziamento parcial do clon Outra puno no sigmide com esvaziamento total, seguido da sutura deste orifcio Cecostomia com colocao de sonda de Foley 24 de 3 vias Realizado 2 bolsas de sutura Fixado o ceco ao peritneo parietal

Ps Operatrio Imediato
SNG e hidratao venosa Hemodinamicamente estvel sem drogas vasopressoras Diurese satisfatria Sem queixas lgicas Cecostomia com alguma sada de ar Abdome ainda distendido

Obs: Foi iniciado antibitico empiricamente pelo plantonista da UI Cirrgica.

Caso Clnico
D3 Ps Operatrio: -Paciente interagindo. Sem queixas. Com boa evoluo clinico-cirrgica. Sinais vitais sem alteraes. Abdome algo distendido, com uma peristalse presente. D4 Ps Operatrio: -Retirada sonda vesical e nasogstrica. Iniciada dieta lquida de prova.
Obs: Retornado o medicamento antiparkinsonianos pelo plantonista da UI Cirrgica.

Caso Clnico
D7 Ps Operatrio: - Paciente clinicamente bem, porm constatada eviscerao do 1/3 inferior da ferida operatria. - Orifcio de cerca de 5 cm na aponeurose, por onde exteriorizava-se uma ala ileal. - Encaminhado ao centro cirrgico.

Boletim Operatrio (18/06/07)

Inventrio Cecostomia ntegra Distenso de ala de delgado (c/ bastante lquido) Distenso de clon com sigmide redundante Realizado Ressutura da parede abdominal com Prolene 0 Pontos em X com Vicryl 1.0 alternados 3 pontos captonados com Vicryl 1.0

Caso Clnico
Paciente mais uma vez evoluiu bem no ps operatrio imediato. Chamava ateno em seu laboratrio uma hipocalemia persistente, apesar de reposies vigorosas. Embora solicitaes dirias da dosagem srica do magnsio fossem feitas, essas nunca eram realizadas. No primeiro resultado deste eletrlito, contatou-se hipomagnesemia associada. A reposio conjunta obteve xito.

Caso Clnico
D7 do Segundo Ps Operatrio: 1 episdio de vmito. Pequena drenagem pela cecostomia Ferida operatria com sada de secreo serosa em 1/3 mdio Leucocitose de 13.100 (12 bts) Paciente inicia deambulao com auxlio Realizando fisioterapia respiratria e motora

Caso Clnico
D11 do Segundo Ps Operatrio: Cecostomia funcionante com sada de pouca quantidade de fezes 1 pico febril (38,2 ) Ausculta pulmonar com creptaes em base esquerda Solicitado Raio X de Trax Evidenciada Pneumonia Iniciado Amoxicilina/ Clavunalato de Potssio

Caso Clnico
Permaneceu com antibioticoterapia venosa por 5 dias Paciente evoluiu bem, sem nenhuma queixa Alta Hospitalar (05/07/07) com: - laboratrio sanguneo normalizado - permanncia do antibitico por via oral - deambulando com pequena ajuda - cecostomia funcionante

Acompanhamento Ambulatorial
(20/07/07) Sem nenhuma queixa. Hbitos intestinais normalizados. Cecostomia com sada eventual de gases e baixo dbito. Abdome depressvel. Retirada sonda de Foley da cecostomia. (07/08/07) Bom estado geral. Deambulando sem auxlio Abdome flcido e indolor. Sem hrnia incisional. Orifcio da cecostomia j cicatrizado. Granuloma de fio, que foi retirado. Prxima consulta em 20/11/07.

Histrico
Descrito inicialmente por Sir William Henage Ogilvie em 1948, na Inglaterra. O relato de 2 pacientes com caracterstico quadro clnico de obstruo colnica, apesar de um clister opaco normal. Ao realizar-se uma laparotomia exploradora, ambos os pacientes no possuam obstruo mecnica, porm ambos possuam doena maligna no suspeitada envolvendo a rea da pelve e plexo celaco espinal.

Sir William Henage Ogilvie

Nascido em 1887, na cidade de Valparaso, Chile. De origem britnica, retornou a Inglaterra, onde estudou medicina na Universidade de Oxford. Trabalhou grande parte da sua vida no Guys Hospital em Londres, como cirurgio e ortopedista. Serviu como mdico na primeira e segunda Guerra Mundial. Faleceu de complicaes cardiovasculares em 1971 em Londres.

Definio
uma condio rara, onde ocorre uma pseudo-obstruo aguda, com severa dilatao colnica na ausncia de uma causa mecnica. Na grande parte dos casos esto associados medicamentos ou intervenes cirrgicas recentes. considerado um diagnstico de excluso, e que na ausncia de resoluo pode evoluir com rompimento cecal.

Anatomia Colnica

Dimetros Colnicos

Anatomia do Clon

Vascularizao Colnica

Inervao Parassimptica
Dividida em Craniana (Vago) e Sacra (S2-S4) Neurnios ps-ganglionares localizados nos plexos mioentricos e submucoso Aumento geral da atividade de todo sistema entrico

Inervao Simptica
Origem na medula espinhal (T-5 a L-2) Gnglios Celacos e Mesentricos (neurnios psganglionares) Terminaes nervosas secretam norepinefrina (armazenadas nas Clulas de Kulchitsky) Inibe a atividade no trato gastrointestinal (Norepinefrina)
Inibio da musculatura lisa Inibio sobre os neurnios do sistema nervoso entrico

Simptico x Parassimptico

Controle Autnomo Gastrointestinal

Pseudo Obstruo Primria

um disturbio da motilidade, que uma miopatia visceral familiar (Sndrome da Miopatia da Vscera Oca) ou um distrbio difuso da motilidade que envolve a inervao autnoma da parede intestinal.

Pseudo Obstruo Secundria

a mais comum. Esta associada ao uso de drogas e outras patologias de base. Ocorre hiperatividade do Simptico sobre o Parassimptico.

Condies Predisponentes

M.D. Saunders et al; Aliment Pharm Ther 2005; 22: 917-925

Sintomas
Dor abdominal, normalmente em clica Nuseas e vmitos Constipao intermitente Normalmente peristalse presente

Diagnstico
Rotina radiolgica de abdome agudo Clister opaco com contraste hidrossolvel (diferencia obstruo de pseudo-obstruo) Colonoscopia Cirurgia (Laparotomia Exploradora)

Diagnsticos Diferenciais
Obstruo mecnica Adenocarcinoma colnico Infeco parasitria (Doena de Chagas) Doena de Hirschsprung leo ps-operatrio Megaclon Txico Condies inflamatrias lcera pptica Apendicite

Sd Ogilvie no Ps-Operatrio

Ogilvie Syndrome as a Postoperativa Complication; Arch Surg/ vol 135; 682-683; June 2000

Ps-Op de Cirurgia Geral

2 colecistectomias Video Laparoscpicas 1 Herniorrafia Inguinal 1 Gastrectomia (Neoplasia) 1 Hrnia Incisional

Ogilvie Syndrome as a Postoperativa Complication; Arch Surg/ vol 135; 682-683; June 2000

Sd Ogilvie no Ps-Operatrio

Ogilvie Syndrome as a Postoperativa Complication; Arch Surg/ vol 135; 682-683; June 2000

Radiologia

Radiologia

Risco de Perfurao Cecal

Dimetro cecal maior que 12 cm Distenso presente por mais de 6 dias Lei de La Place: A tenso da parede diretamente proporcional presso e ao raio.

No existe ainda uma relao bem definida sobre o dimetro cecal e a isquemia deste.

Tratamento
Suporte
Sonda nasogstrica Sonda retal (controverso) Encorajar deambulao (se possvel)

Interrupo de medicamentos suspeitos Hidratao venosa e correo de distrbios eletrolticos Tratamento farmacolgico Tratamento endoscpico Tratamento cirrgico

A resoluo espontnea poder ocorrer a qualquer momento!

Medicamentos Relacionados
Antiparkinsonianos Bloqueadores do Canal de Clcio Opiceos Clonidina Anfetaminas Anticolinrgicos Esterides Tocolticos

Tratamento Farmacolgico
Este manejo consiste no uso de agentes procinticos como a eritromicina e cisaprida, e recentemente tambm o de agentes parassimpticomimticos como a neostigmina, levando a um aumento da motilidade colnica.

Eritromicina
Agonista do receptor motilnico Dose -Venosa 25mg 1x/dia por 3 dias -Oral 500mg 4x/dia por 10 dias

Cisaprida
Agonista parcial do receptor 5-HT4 Antiarrtmico classe III Dose - 10mg IV 4x/dia por 3 dias

Neostigmina
Classificao Farmacolgica: Agente Anticolinestersico Mecanismo de Ao: Competio direta com a acetilcolina pelos stios de ao da acetilcolinesterase Dose: 2,5 mg IV infundidos em 3 minutos Efeito Colateral: Bradicardia. Todos os pacientes devero ser monitorizados por cardioscopia durante a administrao da droga. Antdoto: Atropina (preparada)

Neostigmina

Neostigmina x Placebo

Neostigmina
A resposta esperada em cerca de 10 minutos, com a eliminao de flatos e fezes. Pacientes com doena cardaca significativa no so candidatos a esta terapia.

Colonoscopia
Pemite a confirmao do processo obstrutivo mecnico ou no, alm de permitir o tratamento atravs da aspirao e descompresso colnica. A dificuldade tcnica em realiz-lo devido ausncia de preparo e a grande distenso do intestino pode ter como conseqncia uma perfurao colnica. Em muitos casos o procedimento precisa ser repetido devido a recorrncia da distenso.

Colonoscopia
Descompresso colnica o procedimento invasivo inicial para pacientes com marcante dilatao colnica (>10cm), ou com durao significatica (>3-4 dias), e para os pacientes com contra-indicao ou que a terapia farmacolgica falhou (neostigmina).

Colonoscopia

M.D. Saunders et al; Aliment Pharm Ther 2005; 22: 917-925

Colonoscopia

Virtual por TC

Convencional

Colonoscpio

Indicao Cirrgica
Aos casos em que fracassam a abordagem clnica ou colonoscpica, ou ainda em vigncia de sinais e sintomas compatveis com isquemia ou perfurao do ceco, a laparotomia exploradora se faz necessria. A abordagem mais utilizada tem sido a cecostomia com tubo. Entretanto nos pacientes com isquemia ou ruptura de ala, ser necessrio a resseco desta rea, com uma hemicolectomia direita.

Cecostomia com Tubo

Realizao de apendicectomia clssica Por este orifco, introduzir uma sonda de Foley calibrosa de tripla luz Realizao de dupla sutura em bolsa Fixao da parede direita do ceco ao peritneo com pontos separados Checar a permeabilidade da vlvula ileocecal Fechamento de inciso Irrigao contnua com SF 0,9% para evitar obstruo

Cecostomia com Tubo

Zollinger/ Zollinger 6 Edio

Hemicolectomia Direita
1)Feita uma inciso na reflexo peritoneal na parede lateral 2)Desfeita as aderncias, o clon pode ser levantado medialmente

Zollinger/ Zollinger 6 Edio

Hemicolectomia Direita
3)Perto do ngulo heptico toma-se cuidado com o duodeno 4)Realiza-se uma exciso em leque do mesoclon direito

Zollinger/ Zollinger 6 Edio

Hemicolectomia Direita
5)A extremidade do clon fechada com sutura contnua 6)Realiza-se um segundo plano de sutura 7)O intestino delgado emparelhado tnia anterior

Zollinger/ Zollinger 6 Edio

Hemicolectomia Direita
8)A borda do mesentrio do delgado dever ser aproximada borda do mesoclon , a fim de evitar uma possvel herniao. Esse fechamento dever ser feito antes do incio da anastomose, pois s vezes esta manobra pode comprometer o fluxo sanguneo .

Zollinger/ Zollinger 6 Edio

Hemicolectomia Direita
9)Aproximao das alas, com aplicao de pontos serosos 10)Faz-se uma abertura no intestino grosso 11) A mucosa ento suturada com pontos contnuos, iniciando pela parte posterior, na linha mdia.

Zollinger/ Zollinger 6 Edio

Hemicolectomia Direita
12/ 13)Pontos serosos na anastomose

Zollinger/ Zollinger 6 Edio

Hemicolectomia Direita
Outras anastomoses possveis

Zollinger/ Zollinger 6 Edio

Mortalidade
Na presena de isquemia ou perfurao cecal 40 %

Clon vivel sem sofrimento 15 %

Sndrome de Ogilvie
Ausncia de Irritao Peritoneal Abdome Agudo e/ou ar livre na cavidade na radiografia

Tratamento Conservador SNG, HV, Enema, Dieta Zero

Resoluo

Insucesso Neostigmina

Resoluo

Insucesso Colonoscopia (pode ser repetida)

Resoluo Insucesso Cirurgia Ceco normal, porm dilatado Isquemia, necrose ou perfurao cecal

Cecostomia em Tubo

Hemicolectomia direita

Referncias
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