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GESTO DO SUS: O QUE FAZER?

por Francisco Batista Jnior Mesmo levando em considerao a conquista histrica que significa o Sistema nico de Sade (SUS) do nosso pas, devemos ter muito claro as enormes dificuldades que significam a sua implementao dado a nossa histria de tratamento do estado com relaes de fisiologismo, patrimonialismo, loteamento e privatizao por grupos e corporaes organizadas, como tambm de um modelo de ateno equivocado. Assim, se por um lado temos um sistema com significativos avanos e que tem sido de uma importncia incomensurvel para toda a populao brasileira, de outro h ainda gargalos que so produtos de toda essa nossa cultura e que necessitam de um tratamento correto e sintonizado com os princpios da Reforma Sanitria. MODELO DE ATENO A nossa prtica corrente tem sido do tratamento da doena em detrimento de aes que possibilitem a promoo efetiva da sade. Quando analisamos o SUS, nos seus 19 anos, percebemos que apesar de alguns avanos pontuais e de relevncia e impacto no contexto scio-epidemiolgico, continuamos presos a uma lgica focada nos medicamentos, nos leitos hospitalares, medicocntrica e mais recentemente nos exames de alta complexidade. O descompromisso com uma efetiva e agressiva prtica de promoo da sade tem gerado uma demanda cada vez mais crescente por tratamentos cada vez mais especializados e de custos c ada vez mais elevados, colocando em xeque no s a capacidade de financiamento, mas o prprio sistema como um todo. No temos programas que possibilitem um acompanhamento racional de diabetes, hipertenso, oftalmologia, sade mental, assistncia farmacutica, sade bucal e outros e somos obrigados, em conseqncia, a arcar com os desumanos e insustentveis tratamentos de hemodilise, cirrgicos, transplantes, intoxicaes e cncer, s para citar alguns. RELAO PBLICO/PRIVADO E PRINCIPAL X COMPLEMENTAR O Estado brasileiro sempre teve a prtica recorrente de disponibilizar o servio de sade ao cliente atravs da contratao de terceiros, ao invs de estruturar a sua prpria rede de servios. Esse processo, que torna a sade a explorao de um dos maiores negcios econmicos do pas e que movimenta anualmente R$ 170 bilhes , foi largamente intensificado durante o perodo de implementao do SUS, ou porque a lgica

financiamento estabelecida via pagamento por procedimentos tornava essa opo politicamente mais rentvel e rpida, ou porque o gestor mantinha alguma relao direta com prestadores de servios do setor privado, uma situao que sabemos bastante comum no Sistema. Essa opo poltico/econmica/ideolgica tornou a populao brasileira dependente e em muitos casos totalmente refm do setor privado/contratado, principalmente nos procedimentos especializados e de alto custo, e de determinadas corporaes profissionais que vem nos servios privados uma forma mais imediata, cmoda, mercantilista e rentvel de exercer suas atividades. Isso significa na prtica admitir uma prestao de servios que tem como norma o estabelecimento de um limite de procedimentos a ser disponibilizado pelo prestador, que por sua vez tem relao direta com a capacidade de financiamento. Numa lgica de mercado, portanto de um interminvel debate de valores a serem praticados e honrados pelo ente pblico, e de um subfinanciamento que a regra, a populao submetida a uma crise praticamente ininterrupta, traduzida no no-atendimento da demanda crescentemente reprimida (em funo da falta de preveno e dos limites e tetos financeiros estabelecidos) e das constantes interrupes nos atendimentos motivadas pela disputa de valores e de poder. RELAES DE TRABALHO Com o processo de municipalizao deflagrado a partir da dcada de 90, os estados da Federao e o Governo Federal praticaram uma poltica de absoluta desresponsabilizao com a contratao e valorizao dos trabalhadores para a rede SUS. Ao mesmo tempo, a Reestruturao Produtiva estimulou a precarizao nas relaes de trabalho atravs dos baixos salrios, da multiplicao de gratificaes e do culto mercantilizao e da mltipla militncia, ou seja, o exerccio do trabalho em vrios locais e instituies, gerando a desvinculao profissional com o servio. Os municpios ficaram sobrecarregados com a tarefa de contratao dos trabalhadores e submetidos a situaes insustentveis. Com as limitaes financeiras e a lgica prevalente no plano federal, passaram a estabelecer relaes de trabalho totalmente precarizadas como contratos temporrios, cdigo 7 e outros. Em conseqncia do processo de mercantilizao estabelecido, passaram a instituir remuneraes diferenciadas para os trabalhadores em geral, num processo que promoveu desestmulo e falta de compromisso bastante razovel de parte do corpo de profissionais. Ainda em consonncia com a mercantilizao instituda e com a demanda crescente pela alta complexidade, os municpios ou foram obrigados ou simplesmente passaram ento a se submeter s exigncias de corporaes fortemente organizadas principalmente em cooperativas. Premidos pela Lei de Responsabilidade Fiscal, no nosso entendimento flagrantemente inconstitucional em relao sade, ou mesmo por opo poltico/ideolgica, como muitas vezes ficou evidenciado, gestores realizaram um vigoroso processo de terceirizao na contratao dos trabalhadores. Por fim, tambm por opo poltico/ideolgica e ferindo frontalmente os dispositivos constitucionais, foi deflagrado em todo o pas o processo de privatizao da Gesto e da Gerncia dos servios SUS, atravs das Organizaes Sociais, OSCIPS e outras

que exercem seu papel com a mais ampla liberdade revelia dos limites estabelecidos pela legislao bem como dos princpios do SUS. bvio que num quadro como esse, o Sistema nico de Sade fica mortalmente ferido num dos seus pilares fundamentais, sua fora de trabalho, necessitando, portanto, alteraes que promovam a correo devida. FUNDAO ESTATAL A proposta de Fundao Estatal muito corajosa quando recordamos o nefasto histrico de empreguismo, utilizao poltico/partidria e de corrupo que caracteriza as Fundaes no Brasil, inclusive nas atuais como nos mostra o noticirio freqente da mdia e tem para ns do Conselho Nacional de Sade um grave problema na sua origem: foi gestado entre quatro paredes, sem que em nenhum momento os dois principais interessados usurios do sistema e trabalhadores fossem ouvidos. Alm disso, foi necessrio o Conselho Nacional de Sade pautar o tema para que pudesse ser ouvido pelo governo, que mesmo assim enviou o Projeto para o Congresso Nacional apesar de posio contrria do colegiado maior do Controle Social do SUS no nosso pas. Sem entrar no mrito jurdico da proposta, onde h contestaes em profuso, os defensores da mesma afirmam que somente atividades prprias ou tpicas do estado necessitam de determinadas protees, como a da estabilidade, que resguarda o servidor de influncias que o impeam do exerccio de suas funes pblicas. O exerccio de atividades que tambm o mundo privado se ocupa, as quais muitas vezes, at complementam os servios pblicos, como o caso da sade, no necessitam da mesma proteo como a fiscalizao, regulamentao e controle. Os mesmos atores defendem que a Fundao Estatal tenha total autonomia iseno tributria, no se sujeite aos limites de gastos com pessoal, impostos pela lei de Responsabilidade Fiscal, e no se submeta ao teto remuneratrio (um coquetel de boas promessas - umas nem tanto - sem antes, na opinio de juristas renomados, combinar com o texto constitucional) tendo, portanto, todas as possibilidades de cooptar determinados profissionais de acordo com os salrios de mercado. Escreveram o seguinte: o conceito de postos profissionais, remunerados com base nos valores praticados no mercado concede maior eficcia e eficincia gerencial a essas organizaes, alm da possibilidade de cooptao e manuteno de quadros qualificados profissionais. Pobre de um sistema de sade que prope cooptar profissionais tendo como referncia o mercado e no um processo mais amplo de valorizao e conseqente convencimento! No momento em que, com certeza, fazem inveja ao mais liberal pensador sobre relaes de trabalho no setor pblico, eles propem Planos de Cargos e Salrios por servio/fundao, um gesto to ousado que no teve nem nos arautos do neoliberalismo atores com coragem suficiente para verbaliz-lo. Afirmam com todos os pulmes, que o atual modelo de gesto, engessado e burocrtico est morto. Perguntamos: a qual modelo de gesto se referem? Se ao modelo majoritrio sobre o qual no temos nenhuma ingerncia ou participao e que contra os princpios do SUS se fundamenta no fisiologismo, na troca de favores polticos, na ocupao dos cargos, a partir de interesses pessoais, corporativos e polticos, em detrimento da competncia, da profissionalizao e das relaes compromissadas, ns concordamos

Alis, sempre fomos contra e o denunciamos, uma vez que fere frontalmente as normas do SUS. Afinal, no esse modelo que o SUS preconiza. A REFORMA SANITRIA E A GESTO DO SUS fundamental afirmarmos que nenhuma forma de gesto no SUS dar os resultados que esperamos e necessitamos se num curto prazo no fizermos o enfrentamento com o atual modelo de ateno, que alimenta inexoravelmente a demanda pela alta complexidade, e no fortalecermos a rede estatal SUS, de modo a diminuirmos sobremaneira a dependncia do setor privado contratado, eixos vitais onde as corporaes grupos econmicos organizados se alimentam e se fortalecem. Necessitamos tambm ampliar o financiamento do SUS via regulamentao da EC 29 nos termos do PLP 01/03 Por outro lado, defender Fundao Estatal, afirmando que Sade no atividad tpica de estado e que no necessita de fiscalizao, regulamentao e controle, que o privado complementar e que com salrios de mercado cooptar determinados profissionais, de uma violncia com os princpios da Reforma Sanitria e desconhecimento da legislao (Art.197 da Constituio Federal) e da realidade do SUS que no podemos conceber num debate onde o objetivo seja o fortalecimento do Sistema Alm disso, a postura agressiva dos defensores da proposta, que se identificam como progressistas e h istricos da Reforma Sanitria, ao mesmo tempo em que saem acusando os contrrios de corporativistas, de que no tm propostas e de conivncia com as distores que so reais, se no m f, apenas revela a falta deliberada de debates com o contraditrio e esconde um fato contundente e elucidativo: a proposta de Fundao Estatal unifica sim todos os setores conservadores anti-SUS do nosso pas e que se identificam perfeitamente com a mesma, mas divide claramente toda a militncia da Reforma Sanitria que se tivesse sido ouvida teria apresentado alternativas como as que seguem. 1) SOBRE AUTONOMIA E ENGESSAMENTO Diante da frgil argumentao que a Fundao Estatal promoveria autonomia e flexibilidades gerenciais e administrativas para bem gerir os servios pblicos de sade, ante um estado pesado, burocrtico e engessado, citamos a nossa Carta Maior que no deixa qualquer dvida a respeito do tema, bastando apenas regulament-la sem contudo, a necessidade de criao de qualquer outro instrumento jurdico.
Constituio Federal, art. 37, 8

A autonomia gerencial, oramentria e financeira dos rgos e entidades da administrao direta e indireta poder ser ampliada mediante contrato, a ser firmado entre seus administradores e o poder pblico, que tenha como objetivo a fixao de metas de desempenho para o rgo ou entidade, cabendo lei dispor sobre: I o prazo de durao do contrato; II os controles e critrios de avaliao de desempenho, direitos, obrigaes e responsabilidade dos dirigentes; III a remunerao de pessoal.

2) QUEM TEM MOTIVAO PARA CONTRATAR DEVE TER PARA DEMITIR Frente argumentao conservadora recorrente e insustentvel de que a estabilidade do trabalhador em sade um mal e beneficia quem no quer trabalhar e qu trabalhador da sade deve ter o mesmo tratamento que os trabalhadores do sistema financeiro ou do ramo petroqumico estatais, os quais, diga-se enfaticamente, merecem todo o nosso respeito, estranhamos e lamentamos a comparao rebaixada, desqualificada e oportunista com quem trabalha com a vida do seu semelhante e que necessita da estabilidade no emprego para a garantia plena do exerccio profissional e do vnculo efetivo e afetivo, inclusive, profissional-servio-cliente. Lamentamos tambm que no sejam pautados os reais interesses polticos, fisiolgicos e corporativos da atual majoritria lgica de gesto, que inviabilizam o sistema e que alm de no serem enfrentados, tambm saem fortalecidos pela Fundao Estatal, que estabelece dentre outros, a contratao e demisso de trabalhadores de acordo com a tentemos entender, necessidade de cada Fundao. Para nos contrapormos a isso recorremos outra vez legislao vigente, o Regime Jurdico nico, que para qualquer bom entendedor claro, cristalino e insofismvel e que, sabemos muito bem, apenas necessita ser cumprido. REGIME JURIDICO NICO Lei 8.112, art. 127 So penalidades disciplinares: advertncia; suspenso; demisso; cassao de aposentadoria ou disponibilidade; destituio de cargo em comisso; destituio de funo comissionada. Art. 132. A demisso ser aplicada nos seguintes casos: crime contra a administrao pblica; abandono de cargo; inassiduidade habitual; improbidade administrativa; incontinncia pblica e conduta escandalosa, na repartio; insubordinao grave em servio; ofensa fsica, em servio, a servidor ou a particular, salvo em legtima defesa prpria ou de outrem; aplicao irregular de dinheiros pblicos; revelao de segredo do qual se apropriou em razo do cargo; leso aos cofres pblicos e dilapidao do patrimnio pessoal; corrupo; acumulao ilegal de cargos, empregos ou funes pblicas; transgresso dos incisos IX e XVI do art. 117. Dessa maneira e no estrito cumprimento da legislao vigente, somente no ano de 2007 o Governo Federal promoveu a demisso de 386 servidores, destituio de 22 cargos comissionados e cassao de 29 aposentadorias, num total de 437, frutos da abertura de 779 processos administrativos sendo 474 por improbidade administrativa, 242 por abandono de cargo, 141 por recebimento de suborno e 140 por desvio de dinheiro pblico, punies que alcanaram diretores, superintendentes, auditores e fiscais da Receita Federal, da Previdncia e do Trabalho, procuradores e subsecretrios de oramento e administrao Desde 2003 foram 1.421 demisses, 108 destituies de cargo e 93 cassaes de aposentadorias, um processo que vem num crescendo.

3) MERCANTILIZAO DA FUNDAO ESTATAL X PROFISSIONALIZAO DO SUS

A atual lgica de organizao, estruturao e funcionamento do SUS, inclusive com uma ntida poltica de desvalorizao e desestmulo salarial dos profissionais, promoveu uma efetiva e mortal, em se tratando de trabalho em sade, mercantilizao nas relaes de trabalho. Reiteramos energicamente que esta lgica no ser revertida sem o fortalecimento do setor pblico estatal para a superao da prtica de estabelecimento de tetos financeiros e de procedimentos e sem a priorizao da preveno executada pela equipe multiprofissional em sade, com vistas a estancar o aumento geomtrico demanda pela alta complexidade. Fundamental para ns nesse momento emergencial no implementar nenhuma proposta que possa institucionalizar, oficializar e tornar um caminho sem volta esse insustentvel processo de mercantilizao, que prope o benefcio de uns poucos em detrimento da grande maioria dos profissionais, como o caso da Fundao Estatal. Nesse sentido, defendemos outra vez, que a atual legislao, totalmente sintonizada com os princpios da Reforma Sanitria, possa efetiva e definitivamente ser implementada. Faz-se necessrio, ento: - Um amplo Programa Nacional de reestruturao e fortalecimento da rede pblica estatal nas trs esferas de governo e de relao interinstitucional, na perspectiva de viabilizar uma ao intersetorial permanente, com nfase nas questes do emprego, renda e sua distribuio, combate a violncia em todos os nveis, desenvolvimento sustentvel, preservao do meio ambiente e uma proposta de acesso educao pblica radicalme qualificada e democratizada; - Concurso Pblico com estabilidade no emprego e avaliao permanente fundamental para se contrapor ao processo de descompromisso, desvinculao e leilo de remunerao profissional, na perspectiva de construir uma relao que tenha como eixo fundamental o vnculo profissional-servio-cliente; - Plano de Cargos, Carreiras e Salrios, de acordo com as Diretrizes Nacionais do PCCS do SUS, pactuadas na Comisso Intergestores Tripartite e aprovadas pelo Conselho Nacional de Sade. Diferentemente da proposta de PCCS por servio, incorporada na Fundao Estatal e que desvaloriza, desestimula, desrespeita e desqualifica profissionais com a lgica de salrios de mercado, a partir do privilegio de uns poucos em detrimento da grande massa de trabalhadores, defendemos pisos nacionais por nvel de escolaridade estmulo dedicao exclusiva, interiorizao e a qualificao, bem como observncia a situaes especficas que hoje so demandadas em funo da realidade estabelecida. Essas constituem medidas a serem implementadas na perspectiva de criao e implantao carreira SUS como carreira de Estado. Quem trabalha com a vida das pessoas no pode e no deve ser submetido lgica de mercado, que em se tratando de sade e da vida das pessoas, um conceito absolutamente anacrnico e incompatvel com a Reforma Sanitria e com os princpios da tica e do humanismo.

- Responsabilidade tripartite pela contratao e remunerao da fora de trabalho a partir do diagnstico da necessidade da equipe multiprofissional em todo o pas e de concursos pblicos nacionais; - Formao, qualificao e perspectivas de desenvolvimento na carreira.

Art. 37, 2 da Constituio Federal A Unio, os Estados e o Distrito Federal mantero escolas de governo para a formao e o aperfeioamento dos servidores pblicos, constituindo-se a participao nos cursos um dos requisitos para a promoo na carreira, facultada, para isso, a celebrao de convnios contratos entre os entes federados. Art. 37, 5 da Constituio Federal Lei da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos Municpios poder estabelecer a relao entre a maior e a menor remunerao dos servidores pblicos, obedecido, em qualquer caso, o disposto no art. 37, Inciso XI.

Art. 27, Inciso I da Lei 8.080/90 Organizao de um sistema de formao de recursos humanos em todos os nveis de ensino, inclusive de ps-graduao, alm da elaborao de programas de permanente aperfeioamento de pessoal. Art. 27, Inciso IV da Lei 8.080/90 Valorizao da dedicao exclusiva aos servios do Sistema nico de Sade. - Reestruturao curricular dos cursos universitrios da rea de sade de modo a sintonizar a formao profissional com a realidade do pas, com o SUS e suas necessidades, bem como instituir o Servio Civil em Sade e Residncia Multiprofissional como instrumentos de qualificao, convencimento, aperfeioamento e atendimento das carncias do sistema na rea de Gesto do Trabalho. - Gesto do Sistema e Gerncia dos Servios radicalmente democratizados, com a instituio de processos de profissionalizao, de Conselhos Gestores e de outros espaos de contribuio e elaborao, que possibilitem o fim da ingerncia poltico/fisiologista e participao efetiva de usurios e trabalhadores nas decises que digam respeito ao funcionamento dos servios da rede SUS; - Arguir a inconstitucionalidade (Art. 196 da CF) da Lei de Responsabilidade Fiscal para a rea de sade, de modo a possibilitar aos gestores a contratao dos profissionais necessrios viabilizao do sistema, combatendo e eliminando a precarizao nas relaes de trabalho, bem como implementar o Pacto pela Vida, pelo SUS e de Gesto com nfase na priorizao do processo de regionalizao e hierarquizao dos servios.

Algum pode afirmar e j ouvimos de alguns defensores do Projeto, que tudo isso vai demorar muito tempo e necessitamos de aes imediatas. A Fundao Estatal se tivesse respaldo legal, tambm demandaria para ser implementada, um tempo considervel inclusive para ser viabilizada sob os pontos de vista jurdico e financeiro. Alm disso, se o SUS sobreviveu heroicamente a tantos ataques, no ser um pouco mais de tempo de espera e de resistncia a outro duro ataque que o inviabilizar. De outro lado, vrias das propostas por ns apresentadas, podem ser construdas imediatamente estando na dependncia exclusiva de deciso poltica. Entendemos dessa maneira que com deciso poltica, controle social, prtica efetiva da democracia participativa e obedincia legislao vigente, sem a criao de qualquer outro instrumento jurdico, temos efetivas condies de implantao definitiva do SUS de forma totalmente sintonizada com os princpios da Reforma Sanitria no Brasil.

* Presidente do Conselho Nacional de Sade, representante da Confederao Nacional dos Trabalhadores em Seguridade Social da Central nica dos Trabalhadores (CNTSS CUT). Farmacutico concursado da Secretaria de Estado da Sade do Rio Grande do Norte.