REBEn

Revista Brasileira de Enfermagem

Enfermeiros prescrevendo medicamentos: possibilidades e perspectivas
Nurses prescribing medications: possibilities and perspectives Enfermeros prescribiendo medicaciones: posibilidades y perspectivas
Taka Oguisso
RESUMO

ATUALIZAO

Enfermeira e Advogada. Professora Titular do Departamento de Orientao Profissional da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, SP. takaoguisso@usp.br

Genival Fernandes de Freitas

Enfermeiro e Advogado. Professor Doutor do Departamento de Orientao Profissional da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, SP. genivalf@usp.br

Esforos para assegurar a implementao da prescrio de medicamentos por enfermeiros tm sido um desafio em diversas partes do mundo. Este estudo teve por objetivo descrever como essa prescrio vem sendo realizada em alguns pases, e refletir sobre a legislao do exerccio profissional de enfermagem no Brasil acerca dessa questo. Dados do Conselho Internacional de Enfermeiras (CIE) e Programas de Sade Pblica do Ministrio da Sade demonstram a necessidade de atuao poltica mais forte dos enfermeiros e dos seus rgos representativos, a fim de criar uma legislao que defina melhor sua abrangncia e atribuies no que tange prescrio de medicamentos. Descritores: Prescrio de medicamentos; Legislao de enfermagem; Assistncia sade. ABSTRACT Efforts to ensure the implementation of nurses prescribing medications have been a challenge in different parts of the world. This paper aimed at describing how this issue has been accomplished in some countries and reflecting about nursing professional legislation in Brazil in relation to this subject. Data from the International Council of Nurses (ICN) and the Ministry of Health Programs on Public Health show the need for a stronger political action by nurses and their institutional representations in order to create a legislation to better define their scope and functions in relation to prescription of medicines. Descriptors: Prescription, drugs; Nursing legislation; Delivery of healthcare. RESUMEN Esfuerzos para garantizar la implementacin de la prescripcin de medicinas por enfermeros han sido un desafo en diversas partes del mundo. Este estudio pretende describir como esta prescripcin viene siendo realizada en algunos pases y reflexionar sobre la legislacin del ejercicio profesional de enfermera en Brasil sobre este tema. Datos del Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) y Programas de Salud Pblica del Ministerio de Salud, demuestran la necesidad de una actuacin poltica ms fuerte de los enfermeros y de sus rganos representativos a fin de crear una legislacin que pueda definir mejor el mbito y funciones de los enfermeros con relacin a la prescripcin de medicinas. Descriptores: Prescripcin de medicamentos; Legislacin de enfermera; Prestacin de atencin a la salud. Oguisso T, Freitas GF. Enfermeiros prescrevendo medicamentos: possibilidades e perspectivas. Rev Bras Enferm 2007 mar-abr; 60(2):141-4.

1. INTRODUO As ltimas duas dcadas tm testemunhado mudanas significativas no papel e nas funes de enfermeiros em muitos pases. O trabalho de enfermagem tornou-se mais tcnico e mais especializado e o enfermeiro passou a ter maior destaque como membro da equipe multidisciplinar, com seu prprio corpo de conhecimentos para a prestao de cuidados ao cliente. Tais fatos vm ocorrendo numa poca de conteno de custos para a sade e, ao mesmo tempo, aumento da demanda para novos e dispendiosos tratamentos, o que tem feito governos e profissionais de sade olharem com ateno redobrada a manuteno da eficcia na administrao de recursos humanos e materiais nessa rea. Enfermeiros vm desenvolvendo seu papel de forma inovadora, ora expandindo ora estendendo suas funes, e a prescrio de medicamentos pode ser vista como uma dessas inovaes da profisso de enfermagem, que vem sendo implementada na prtica dos enfermeiros em muitos pases, desde o incio da dcada de 1990, conforme indica a literatura existente(1). O Conselho Internacional de Enfermeiras (CIE) tem se manifestado acerca dessa matria de modo criterioso e prudente, dado seu impacto em nvel
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Submisso: 18/09/2006 Aprovao: 12/12/2006

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mundial. O CIE publicou documento sobre o assunto, e estabeleceu uma rede de comunicao para que profissionais que j vinham se dedicando a atividades de prticas avanadas pudessem discutir situaes e problemas comuns. Com isso, o referido Conselho procurou tambm definir o nvel de qualificao que deveria ter o profissional para assumir essa prtica(1). Este estudo teve por objetivo descrever como a prescrio de medicamentos vem sendo realizada, em alguns pases, por enfermeiros, e discorrer sobre a legislao do exerccio profissional de enfermagem, no Brasil, acerca dessa temtica. De acordo com entendimento do CIE, para que o enfermeiro possa exercer prticas avanadas de enfermagem, inclusive, prescrio de medicamentos, deveria ter como mnimo de formao o grau de mestre em enfermagem, mestrado profissionalizante ou alguma forma de ps-graduao em prticas avanadas ou especializadas de enfermagem. Seria, pois, um profissional com conhecimento especializado e habilidade para decises complexas, alm de competncia clnica para a prtica de atividades expandidas, cujas caractersticas estariam conformadas pelo contexto institucional onde esteja habilitado a exercer a atividade profissional(1). A prtica avanada de enfermagem implica tambm em um estudo sobre o mbito dessa prtica e de padres relacionados com a atividade. Um aspecto fundamental no mbito das prticas avanadas a competncia para prescrever medicamentos, proporcionando ao enfermeiro o apoio para desenvolver sua autonomia profissional e o exerccio independente. fato que o interesse pela prescrio de medicamentos por enfermeiros vem crescendo, em muitos pases, para atender necessidade de melhor proviso de cuidados a pacientes, em especial, os que se encontram em comunidades afastadas ou em zona rural; ao uso mais eficaz de tempo e recursos; necessidade de enfermeiros melhor usarem sua capacidade ou legitimar um trabalho que j esto executando; ao melhor relacionamento entre profissionais de sade e redistribuio de trabalho entre profissionais capacitados e melhor utilizao do tempo de trabalho do mdico. De acordo com levantamento feito pelo CIE, foram identificados quatro modelos de enfermeiros prescritores de medicamentos: o independente, autnomo ou substitutivo; o dependente, colaborador, semi-autnomo, complementar ou suplementar; o grupo protocolo e a prescrio alterando horrio e dosagem(1). O profissional de sade, responsvel pela prescrio, assume toda a responsabilidade pela avaliao do cliente, usualmente fazendo um diagnstico diferencial dentro de uma srie de possibilidades sugeridas pelos sinais e sintomas e indica a medicao e tratamento adequados, efetuando a prescrio. Essa categoria de prescritor, na maioria dos pases, limitada a mdicos, dentistas e veterinrios, mas tambm enfermeiros em vrios pases tm esse direito. Tais enfermeiros, em geral, prescrevem em formulrios especficos (e nesse caso, um nmero limitado e definido de medicamentos) ou em formulrios comuns como ocorre em muitos estados dos Estados Unidos. O prescritor dependente aquele que pode prescrever em colaborao com o prescritor independente, geralmente mdico, mas sem necessidade de superviso direta. O prescritor dependente pode prescrever em formulrio comum ou especial, consultando, ou no, o mdico. O prescritor dependente no assume a responsabilidade pelo diagnstico ou exame de avaliao do cliente. Esse tipo de prescrio muito til nas consultas subseqentes do cliente, aps ele j ter passado por um mdico na primeira consulta. Mas, o enfermeiro no deve se limitar a repetir a medicao, pois deve ter competncia para alterar alguns aspectos da prescrio, como dose ou freqncia. Nesse tipo de prescrio, o mdico continua responsvel, em ltima instncia. O grupo protocolo aquele que segue uma instruo escrita especfica para administrao de determinados medicamentos em uma determinada situao clnica. Essa instruo pode ser elaborada dentro de qualquer instituio, pblica ou privada, e aprovada pelo dirigente local. aplicado para grupos de clientes ou usurios previamente identificados. Esse modelo amplamente usado no Reino Unido, Austrlia e Nova Zelndia, alm do Brasil. O grupo protocolo no deve ser visto como prescrio independente,
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porque apenas permite que o enfermeiro prescreva medicamentos dentro dos termos de um determinado protocolo. O uso do grupo protocolo pode ser o caminho para que enfermeiros possam futuramente prescrever mais, de forma independente. No Reino Unido, os grupos protocolo tm sido usados para que outros profissionais, como fisioterapeutas, psiclogos, optometristas e farmacuticos, alm dos enfermeiros tambm prescrevam em situaes de necessidade ou emergncia, embora exista tambm preocupao com aspectos legais em caso de erros ou falhas. O quarto modelo o da alterao de horrio e dosagem da prescrio do cliente. O protocolo por cliente e no por grupo e admite que enfermeiros alterem o horrio e a dose de medicamentos especficos. modelo comumente usado por enfermeiros atuando com pacientes psiquitricos, diabticos e de cuidados paliativos. Nota-se que esse tipo tambm no caso de prescrio independente, mas administrao de medicao sob a autoridade e responsabilidade do mdico. 2. A EXPERINCIA DA PRESCRIO DE MEDICAMENTOS POR ENFERMEIROS EM ALGUNS PASES J vem sendo largamente utilizada a prescrio de medicamentos por enfermeiros, conforme levantamento realizado pelo Conselho Internacional de Enfermeiras (CIE). Entre esses pases foram identificados a Sucia, Austrlia, Canad, Estados Unidos, Reino Unido e Nova Zelndia, como os primeiros a implantarem essa experincia, seguidos da frica do Sul, Botsuana, Irlanda e Qunia(1). Os primeiros pases, que implantaram a prescrio de medicamentos por enfermeiros, tinham em comum uma forte liderana e uma organizao de enfermagem em nvel nacional bem articulada e com experientes e ativos lobistas que obtiveram a aprovao de leis que favoreceram seus projetos e propostas, alm de um sistema educacional na enfermagem que deu a capacitao, confiana e competncia para assumir o direito de prescrever. Em todos esses pases havia um sistema de sade e de enfermagem comunitria bem estabelecida, com prticas e funes avanadas para enfermeiros. Nesse caso, a prescrio de medicamentos por enfermeiros constitua uma atraente opo para promover a assistncia sade com recursos existentes e conteno de custos. Na Sucia, exigida uma capacitao especfica para o enfermeiro prescrever duzentos e trinta medicamentos, cuja durao de dez semanas para especialistas e vinte semanas para no especialistas. A prescrio de medicamentos feita, por enfermeiros, para idosos e pacientes em cuidados primrios. O enfermeiro no realiza a prescrio inicial ou para crianas. Alguns mdicos suecos argumentam que h implicaes advindas da prescrio de medicamentos por enfermeiros, alegando que diagnsticos simplistas poderiam prejudicar os clientes. No entanto, rgos do governo fizeram avaliao positiva, comprovando que houve melhora do nvel da assistncia, da comunicao e do acesso a clientes, a partir da assuno dessa prtica profissional pelo profissional enfermeiro(1). Em relao Austrlia, cada provncia autnoma para legislar em matria de sade e educao. Em algumas provncias, o enfermeiro prescreve medicamentos, desde a primeira prescrio, sendo dele exigida a formao em nvel de mestrado e curso especial de terapia com drogas. Requer-se dos enfermeiros que estejam registrados na provncia onde atuam profissionalmente para executar a prescrio de drogas. Naquele pas, existem protocolos especficos e listagem de medicamentos que podem ser prescritos, porm muitos desses protocolos limitam-se rea rural. H posicionamentos, por parte de algumas entidades mdicas, que consideram que a prescrio de medicamentos por enfermeiros tem contribudo para a melhoria dos servios para clientes. No Reino Unido, desde 1986, h cursos especficos e intensivos para enfermeiros de sade pblica, com estgios supervisionados, para prescreverem medicamentos. H tambm uma lista extensa de medicamentos que podem ser prescritos por enfermeiros, incluindo antibiticos e outros de uso tpico ou oral, destinados a pacientes crnicos com asma, diabetes,
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problemas cardacos e mentais. O Departamento de Sade do Reino Unido ratificou a posio de que enfermeiros podem prescrever medicamentos de forma independente e estendida, com base em formulrios para esse fim. A atuao dos enfermeiros em relao prescrio de medicamentos possibilitou melhora da satisfao dos clientes e acesso mais fcil ao atendimento. Nos Estados Unidos da Amrica do Norte (EUA), cada estado da Federao autnomo para legislar em matria de seu interesse, inclusive sade e educao. Enfermeiros de prticas avanadas podem prescrever medicamentos em setores de nvel primrio (atendimento ambulatorial) ou secundrio de ateno sade (atendimento hospitalar). Para tanto, exigido grau de mestre ou curso especial com estudos sobre diagnsticos e tratamentos de doenas. Enfermeiros anestesistas, obstetrizes e enfermeiros clnicos especialistas tambm podem prescrever medicamentos. O nvel de autonomia varivel, mas todo enfermeiro de prticas avanadas pode prescrever tudo, exceto medicamentos controlados. Muitos pacientes manifestam melhora no atendimento. Enfermeiros americanos prescrevem menos medicamentos e com menor freqncia que os mdicos e estes tm, em conjunto com farmacuticos, se oposto a esse tipo de prtica por enfermeiros. Na frica do Sul, somente enfermeiros de sade pblica so autorizados pelo Conselho de Enfermagem a prescreverem medicamentos, aps um curso especial e obteno de licena do Conselho de Farmcia. Podem ser prescritos vrios esquemas de medicamentos, desde adrenalina, anticoagulantes, corticosterides, anti-histamnicos a antibiticos. Embora no tenham sido documentados pelos enfermeiros sul-africanos os possveis benefcios com essa prtica, h referncias de que houve melhora do servio de atendimento sade, especialmente na rea rural. Nesse pas, o Conselho Nacional de Sade autoriza quem pode prescrever medicamentos. H, entretanto, resistncia de grupos mdicos prescrio de medicamentos por enfermeiros, sob a alegao de que pode haver aumento de custo por causa de diagnsticos mal feitos pelos enfermeiros. O Conselho de Medicina da Nova Zelndia admitiu que outros profissionais da rea, como dentistas e obstetrizes, tambm prescrevem medicamentos, e os enfermeiros de geriatria e de pediatria foram includos nessa categoria. Mas, foi-lhes exigida capacitao especfica em cuidados paliativos, respiratrios, diabetes, sade mental, problemas ocupacionais e os relacionados reproduo humana. Admite-se que o enfermeiro prescreva para clientes idosos, terminais e doenas crnicas relacionadas s especialidades autorizadas. H vrios programas com listas de medicamentos que podem ser prescritos por enfermeiros. Atualmente, o Governo da Nova Zelndia estuda a possibilidade de aumentar o mbito da prescrio de medicamentos pelos enfermeiros. A legislao brasileira do Exerccio Profissional de Enfermagem (Lei n. 7.498, de 25 de Junho de 1986) prev a prescrio de medicamentos por enfermeiros, como integrantes da equipe de sade, quando previamente estabelecidos em programas de sade coletiva e em rotina aprovada por instituio de sade. O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) tem buscado normatizar essa ao sobre o direito do enfermeiro de prescrever certos medicamentos, dentro dos parmetros institudos na Lei do Exerccio Profissional de Enfermagem, Lei n. 7.498, de 25 de Junho de 1986 (2). 3. A PRESCRIO DE MEDICAMENTOS POR ENFERMEIROS NO BRASIL O COFEN baixou a Resoluo N. 271, em 12 de Julho de 2002, que regulamenta aes do enfermeiro na consulta, prescrio de medicamentos e requisio de exames(3). Segundo esse documento, o enfermeiro tem autonomia na escolha dos medicamentos e respectiva posologia, respondendo integralmente pelos atos praticados. Assim, a prescrio de medicamentos uma ao de enfermagem, quando praticadas pelo enfermeiro, como integrante da equipe de sade. No entanto, os limites legais para a prtica desta ao so os Programas de Sade Pblica e rotinas que tenham sido aprovadas em instituies de sade, pblica ou privada.
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Faz-se mister que os currculos dos cursos de graduao de enfermagem contemplem o preparo tcnico do futuro enfermeiro para realizao das aes que envolvem a consulta de enfermagem, a prescrio de medicamentos e a requisio de exames. Para orientar o enfermeiro quanto segurana na prescrio de medicamentos, o COFEN baixou a Resoluo n. 195, de 18 de fevereiro de 1997, segundo a qual o enfermeiro pode solicitar exames de rotina e complementares(4). Essa Resoluo se pautou na prpria Lei do Exerccio Profissional n 7.498/86 e no seu Decreto regulamentador n. 94.406/87(5). Essa resoluo encontra-se respaldada nos seguintes programas do Ministrio da Sade: Doenas Sexualmente Transmissveis/AIDS da Coordenadoria de Assistncia Sade; Viva Mulher; Assistncia Integral; e Sade da Mulher e da Criana; Controle de Doenas Transmissveis, dentre outros. Encontra respaldo tambm nos Manuais de Normas Tcnicas publicados pelo mesmo Ministrio, tais como: Capacitao de enfermeiros em Sade Pblica para Sistema nico de Sade Controle das Doenas Transmissveis; Pr-natal de baixo risco (1986); Capacitao do instrutor/ supervisor enfermeiro na rea de controle da hansenase (1988); Procedimento para atividade e controle da tuberculose (1989); Normas Tcnicas e Procedimentos para utilizao dos esquemas de poliquimioterapia no tratamento da hansenase (1990); Guia de controle de hansenase (1994); e, Normas de ateno sade integral do adolescente, de 1995. As aes defendidas pelo COFEN para a consulta, solicitao de exames de rotina e complementares e a prescrio de medicamentos so objeto de entendimentos controvertidos, chegando s instncias judicirias, onde se indaga: seriam as atribuies privativas de mdicos ou poderiam ser compartilhadas com outros profissionais da rea da sade? Nessa tica, observa-se que a Lei Estadual n. 10.241, de 17 de Junho de 1999, defende o direito do cliente de ser informado de forma clara, compreensiva e acessvel sobre bens e servios de sade, inclusive, a assistncia de enfermagem prestada e, obviamente, os medicamentos utilizados no tratamento(6). Indiscutivelmente, uma das atribuies da equipe de enfermagem tem sido a administrao de medicamentos, envolvendo a requisio do medicamento farmcia, utilizando-se a prescrio mdica para esse procedimento; tambm, cabe aos profissionais de enfermagem a manipulao e o preparo do medicamento e a infuso do mesmo no cliente. Todas essas aes, envolvem aspectos legais e ticos de impacto sobre a prtica profissional(7). A administrao de medicamentos prescritos um papel fundamental maioria das equipes de enfermagem. No somente uma tarefa mecnica a ser executada em complacncia rgida com a prescrio mdica. Dessa maneira, a administrao de medicamentos exige que o profissional de enfermagem detenha conhecimentos tcnico-cientficos, alm de discernimento para o exerccio de juzo profissional(8). Ademais, a administrao de medicamentos prescritos pelo mdico pela equipe de enfermagem fato na grande maioria das instituies de sade, privadas e pblicas. No entanto, a prescrio de medicamentos por enfermeiro no uma prtica homognea para a maioria dos estabelecimentos de sade, principalmente os privados. O profissional enfermeiro prescreve medicamentos nos programas de sade pblica e em instituies de sade, quando h protocolo de rotinas preconizados em determinados estabelecimentos de sade. Ser que chegado o momento do enfermeiro participar da prescrio teraputica de medicamentos? Em que casos, esse profissional teria capacitao para tal ao? A capacitao advm dos programas de especializao desenvolvidos pelas sociedades de especialistas e dos programas de ps-graduao. Portanto, a prescrio de medicamentos por enfermeiros no busca suprir a insuficincia numrica de mdicos no atendimento s necessidades da populao, mas reconhecer que o profissional enfermeiro tem capacidade e competncia para a realizao dessa atividade de forma segura, garantindo iseno de risco clientela assistida.
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Ao se propor essa discusso e reflexo acerca da prescrio de medicamentos por enfermeiros, convm ressaltar que o processo de construo social da identidade profissional da enfermagem especializada ainda no se consolidou, ou seja, as instituies formadoras, construtoras sociais do campo profissional da enfermagem, ainda no se definiram pela figura de um s perfil generalista ou especialista e, por isso, esta construo ainda encontra-se inacabada(9). Sendo assim, a prescrio de medicamentos por enfermeiros tem provocado alguns questionamentos acerca da autonomia do enfermeiro para implementar essa atividade, como integrante da equipe de sade. Nesse sentido, faz-se mister repensar os limites e a abrangncia da pretensa autonomia do enfermeiro para prescrio de medicamentos, considerando-se o fato de que essa pode ser uma ao compartilhada entre mdicos, enfermeiros, alm de outros profissionais de nvel universitrio da rea da sade, desde que preencham os requisitos legais e detenham capacitao nesse mbito. Portanto, a autonomia do profissional enfermeiro tende a se configurar a partir da identidade profissional, apresentando tenses com os aspectos sociais, polticos, mercadolgicos e culturais nos quais os profissionais se inserem(10). 4. CONSIDERAES FINAIS No basta a existncia da Lei do Exerccio Profissional da Enfermagem n. 7.498/86 e do seu Decreto regulamentador n. 94.406/87, para que seja assegurado o direito do enfermeiro prescrever medicamentos. Embora essa legislao contemple as atividades privativas do enfermeiro, imprescindvel que a essa mesma legislao contemple os limites e a abrangncia da atuao do enfermeiro, particularmente no que tange prescrio de

medicamentos por enfermeiros, bem como a solicitao de exames de rotina e complementares. O enfermeiro, como profissional integrante da equipe de sade, possui respaldo tico-legal para prescrever determinados medicamentos, porm dentro dos limites que a prpria Lei do Exerccio Profissional de Enfermagem (Lei n. 7.498/1986) impe, bem como as normatizaes do Ministrio da Sade e as resolues do COFEN que orientam em relao a essa atividade. Sendo assim, alm do respaldo legal para prescrever medicamentos em determinadas circunstncias, imprescindvel que haja um investimento das instituies formadoras, das entidades representativas de classe, dos estabelecimentos de sade e do prprio enfermeiro, no sentido de buscar uma capacitao profissional e uma constante atualizao, que tornem possvel o exerccio dessas atividades especficas. Assim, os currculos dos cursos de graduao de enfermagem devem, alm de outras competncias, capacitar o acadmico para esta realidade, j que rotina na atualidade a prtica da prescrio medicamentosa por enfermeiros no mercado de trabalho. A fim de assegurar o exerccio seguro e com iseno de riscos clientela assistida, o enfermeiro poder solucionar os problemas de sade detectados, integrando s aes de enfermagem s aes multiprofissionais. Desse modo, a prescrio de medicamentos por enfermeiros no pode ser vista como uma atividade isolada, mas algo complementar consulta de enfermagem, com os objetivos de conhecer e intervir sobre os problemas de sade/doena, englobando outras aes, tais como a solicitao de exames de rotina e complementares. Convm ressaltar, tambm, que o enfermeiro, quando no exerccio dessas atividades, responde integralmente pelos atos praticados, inclusive quando desses atos advirem situaes de exposio dos clientes a riscos ou danos.

REFERNCIAS
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