Guia de Tratamento Recomendações para Terapia Anti-Retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados Pelo HIV

MINISTRIO DA SADE Secretaria Executiva Coordenao Nacional de DST e Aids
Guia de Tratamento Recomendaes para Terapia Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV
2002 2003
5. edio
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Braslia DF 2003
2001. Ministrio da Sade. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Srie Manuais; n. 2 CNDST e Aids Srie A. Normas e Manuais Tcnicos MS Tiragem: 5. edio 50.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria Executiva Coordenao Nacional de DST e Aids Av. W3 Norte, SEPN 511, bloco C CEP: 70750-000, Braslia DF E-mail: aids@aids.gov.br Home Page: http://www.aids.gov.br Disque Sade/Pergunte Aids: 0800 61 1997
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrca Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Coordenao Nacional de DST e Aids. Guia de Tratamento: recomendaes para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV: 2002 - 2003 / Ministrio da Sade, Secretaria Executiva, Coordenao Nacional de DST e Aids. 5. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2003. 98 p.: il. (Srie Manuais; n. 2) (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 85-334-0700-9 1. Infeco por HIV. 2. Terapia Anti-retroviral de Alta Atividade. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Secretaria Executiva. Coordenao Nacional de DST e Aids. III. Ttulo. IV. Srie. NLM WC 503
Catalogao na fonte Editora MS
EDITORA MS Documentao e Informao SIA, Trecho 4, Lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 233 2020/1774 Fax: (61) 233 9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Sumrio
Guia de Tratamento Recomendaes para Terapia Antiretroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV Introduo................................................................. 7 Objetivos do documento de recomendaes para terapia anti-retroviral e o papel do comit assessor .......................................................... 9 Recomendaes teraputicas...................................... 11 Quando iniciar o tratamento anti-retroviral ............. 16 Que combinao de drogas utilizar para o incio do tratamento?................................................. 21 Avaliao da resposta ao tratamento ......................... 25 Caracterizao da falha teraputica .......................... 26 Conduta nas situaes de falha ou de intolerncia ao tratamento ......................................... 30 Utilidade da genotipagem do HIV para a avaliao de resistncia aos anti-retrovirais ............... 33 Consideraes sobre interrupo e modicaes do tratamento ...................................... 35 Recomendaes teraputicas em situaes especiais..................................................................... 37 Infeco aguda ...................................................... 37 Terapia anti-retroviral e tuberculose ...................... 38
Interrupo da prolaxia para infeces oportunistas aps reconstituio imune parcial causada pela terapia anti-retroviral potente ........... 41 Exposio ocupacional ........................................... 42 Estupro e outras formas de exposio sexual .......... 44 Quadro I: Recomendaes para incio de terapia anti-retroviral ................................................ 47 Quadro II: Terapia inicial.......................................... 48 Quadro II-a: Esquemas preferenciais de acordo com o estgio da infeco pelo HIV ............................................................... 48 Quadro II-b: Drogas e combinaes preferenciais ........................................................... 48 Quadro III: Manifestaes clnicas que caracterizam imunodecincia moderada a grave em pacientes com diagnstico de infeco pelo HIV comprovado laboratorialmente....................................................... 49 Quadro IV: Associaes e esquemas de tratamento inaceitveis.......................................... 50 Quadro V: Esquemas de tratamento anti-retroviral para pacientes em falha teraputica ........................................................ 51 Quadro VI: Anti-retrovirais ...................................... 52 Quadro VI-a: Apresentao, posologia e interao com alimentos......................................... 52 Quadro VI-b: Apresentao, posologia e interao com alimentos ...................................... 56
Quadro VI-c: Apresentao, posologia e interao com alimentos ...................................... 58 Quadro VII: Efeitos adversos .................................... 60 Quadro VII-a: Efeitos adversos mais freqentes e interaes medicamentosas mais importantes dos inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeo........................................................ 60 Quadro VII-b: Efeitos adversos mais freqentes e interaes medicamentosas mais importantes dos inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeo........................................................ 62 Quadro VII-c: Efeitos adversos mais freqentes e interaes medicamentosas mais importantes dos inibidores da transcriptase reversa no-anlogos de nucleosdeo........................................................ 64 Quadro VII-d: Efeitos adversos mais freqentes e interaes medicamentosas mais importantes dos inibidores da protease ............................................................. 66 Quadro VII-e: Efeitos adversos mais freqentes e interaes medicamentosas mais importantes dos inibidores da protease ............................................................. 68 Quadro VII-f: Efeitos adversos mais freqentes e interaes medicamentosas mais importantes dos inibidores da protease ............................................................. 70
Quadro VIII: Pacientes com tuberculose................... 72 Quadro VIII-a: Recomendaes teraputicas para pacientes HIV+ com tuberculose.................... 72 Quadro VIII-b: Doses das drogas antituberculose utilizadas no tratamento de tuberculose em pacientes adultos e adolescentes HIV+ ................................................. 74 Quadro IX: Estabilidade e conservao de anti-retrovirais ...................................................... 75 Quadro X: Suspenso das prolaxias de infeces oportunistas aps reconstituio imunolgica........................................ 77 Quadro XI: Abordagem de efeitos adversos dos anti-retrovirais....................................... 78 Bibliograa consultada.................................................. 81 Fluxograma................................................................... 93 Prolaxia anti-retroviral aps exposio ocupacional................................................... 94 Comit Assessor para Terapia Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV ................................ 96
Guia de Tratamento Recomendaes para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV
Introduo
Em outubro de 2002, a Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) e Aids do Ministrio da Sade reuniu o Comit Assessor para Terapia Anti-retroviral de Adultos e Adolescentes, com o objetivo de discutir os recentes avanos na rea e assistir a Coordenao na reviso das estratgias para o tratamento da infeco pelo vrus da imunodecincia humana (HIV) em adultos e adolescentes. A compreenso progressiva sobre a dinmica viral e celular, e o melhor conhecimento dos mecanismos de ao farmacolgica dos medicamentos anti-retrovirais e de resistncia viral a estas drogas tm permitido substanciais avanos no controle clnico da imunodecincia causada pelo HIV. Entretanto, a terapia anti-retroviral um campo extremamente complexo e dinmico. A elaborao de recomendaes para o seu uso implica em constantes reavaliaes que levem em conta os progressos cientcos e os aspectos operacionais ligados ao seu uso em larga escala, de maneira a propiciar, em termos individuais, eccia mxima e, do ponto de vista de Sade Pblica, resultados condizentes com o enorme investimento humano e material envolvidos. Nesta reviso, foram considerados todos os medicamentos anti-retrovirais registrados e disponveis para uso clnico no Pas, at a data da ltima reunio do comit.
Objetivos do documento de recomendaes para terapia antiretroviral e o papel do comit assessor

Estabelecer recomendaes tcnicas consensuais para utilizao de medicamentos anti-retrovirais, por meio de comits assessores, uma importante estratgia da Poltica de Medicamentos de Aids do Ministrio da Sade, que tem garantido o acesso universal e gratuito ao tratamento anti-retroviral no Sistema nico de Sade. De acordo com a Lei n. 9.313/96, da responsabilidade do Governo a disponibilizao do tratamento mais adequado aos pacientes infectados pelo HIV, dentro de parmetros tcnicos e cientcos denidos pelo Ministrio da Sade, por intermdio da Coordenao Nacional de DST e Aids. Dentro desta regulamentao, o Ministrio da Sade instituiu o Comit Assessor para Terapia Anti-retroviral de Adultos e Adolescentes, para tratar de forma tcnica e com qualidade a questo do tratamento dos pacientes infectados pelo HIV. Os principais objetivos da elaborao do documento de recomendaes para terapia anti-retroviral so: 1) denir as condutas clnicas e teraputicas consideradas seguras e ecazes luz do conhecimento mdico-cientco atual, baseado em resultados de estudos clnicos metodologicamente vlidos, publicados em revistas cientcas ou apresentados em congressos; 2) definir condutas pouco avaliadas ou
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danosas ao paciente e que no devem ser utilizadas; 3) facilitar a logstica de programao, aquisio, distribuio, dispensao e controle dos medicamentos, de forma a garantir que no haja interrupo do tratamento dos pacientes. Alm disso, trata-se de um documento dinmico que revisado periodicamente, conforme a ocorrncia de avanos signicativos no conhecimento mdico-cientco sobre a doena e seu tratamento. O processo de seleo e aquisio de medicamentos e suas indicaes de uso seguem recomendaes tcnicocientcas baseadas em estudos reconhecidos nacional e internacionalmente, os quais so avaliados e discutidos por renomados especialistas brasileiros integrantes desse comit. Alm disso, foram convidados representantes de organizaes no-governamentais para as reunies do comit garantindo a participao da sociedade civil nesse processo.
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Recomendaes teraputicas
A abordagem clnica da infeco pelo HIV e suas complicaes tm se tornado cada vez mais complexas nos ltimos anos. Com o advento da terapia anti-retroviral potente, as manifestaes clnicas da infeco pelo HIV tornaram-se menos freqentes e houve melhora substancial do prognstico e da qualidade de vida dos indivduos infectados. Entretanto, a resistncia viral, a toxicidade das drogas e a necessidade de alta adeso ao tratamento ainda permanecem como importantes problemas, tornando necessria a avaliao cuidadosa de riscos e benefcios da terapia anti-retroviral no momento de sua indicao. Esse aumento progressivo da complexidade da terapia antiretroviral vem exigindo do mdico assistente contnua atualizao. Alm disso, o cuidado de excelncia em HIV/ aids requer a aplicao cotidiana de princpios de cuidado primrio, medicina de famlia e abordagem de doenas crnicas, alm de conhecimento bsico em mltiplas especialidades para o manejo das possveis complicaes freqentemente associadas infeco pelo HIV. Recomenda-se, sempre que possvel, que o tratamento seja conduzido por mdico experiente no manejo de pacientes infectados pelo HIV, preferencialmente integrado em equipe multidisciplinar, para permitir cuidado mais adequado. O principal objetivo da terapia anti-retroviral retardar a progresso da imunodecincia e/ou restaurar, tanto quanto possvel, a imunidade, aumentando o tempo e a qualidade de vida da pessoa infectada. Entretanto, a evoluo natural da infeco pelo HIV caracteriza-se por intensa e contnua replicao viral em diversos compartimentos celulares e
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anatmicos, que resulta, principalmente, na destruio e/ou disfuno de linfcitos T que expressam o antgeno de membrana CD4 (linfcitos T-CD4+) e de outras clulas do sistema imune. A depleo progressiva dos linfcitos TCD4+, em conjunto com outras alteraes quantitativas e qualitativas do sistema imune, leva imunodecincia, que em sua forma mais grave manifesta-se por meio das infeces oportunistas e neoplasias que caracterizam a Sndrome de Imunodecincia Adquirida (aids). Portanto, a supresso intensa e contnua da replicao viral desejvel para que seja possvel diminuir ou reverter o dano imunolgico. Neste documento, foram reexaminados os critrios estabelecidos nas recomendaes anteriores para tratamento e uso de medicamentos anti-retrovirais. Foram novamente denidos esquemas preferenciais e alternativos para incio de tratamento. Alm disso, procurou-se racionalizar melhor o uso dos medicamentos anti-retrovirais, sobretudo na terapia inicial, visando a facilitar as decises teraputicas por parte dos mdicos, em particular daqueles que no so especialistas no assunto. Para isso, estabeleceu-se uma diviso em drogas e esquemas de primeira e segunda linha. Embora em algumas situaes ocorram diferenas relativas em termos de potncia, os critrios principais que nortearam esta classicao foram potencial de adeso e toxicidade especca dos medicamentos, tanto em seu uso isolado quanto nas possveis combinaes. O tratamento anti-retroviral continua sendo indicado para todos pacientes infectados pelo HIV, sintomticos ou assintomticos, que apresentam contagem de linfcitos T-CD4+ abaixo de 200/mm 3 . Quando o paciente assintomtico apresenta contagem de linfcitos T-CD4+
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entre 200 e 350/mm3, o incio da terapia anti-retroviral deve ser considerado conforme a evoluo dos parmetros imunolgicos (contagem de linfcitos T-CD4+), virolgicos (carga viral) e outras caractersticas do paciente (motivao, capacidade de adeso, co-morbidades). Dentro dessa faixa, a monitorizao clnico-laboratorial e a reavaliao da necessidade do incio da terapia anti-retroviral devem ser mais freqentes, j que a queda dos linfcitos T-CD4+ para menos de 200/mm3 indesejvel, por estar associada a aumento acentuado na incidncia de infeces oportunistas e a resposta teraputica menos duradoura. O uso de esquemas anti-retrovirais potentes (trs ou mais drogas) est recomendado para todos pacientes em incio de tratamento. Esquemas de terapia dupla (dois anlogos de nucleosdeos) no esto mais indicados para incio de tratamento e para os casos de co-infeco HIV-tuberculose, sendo, entretanto, mantidos somente como opo de quimioprofilaxia em algumas situaes de exposio ocupacional. Os pacientes que j estejam em terapia dupla e que se encontram estveis clnica, imunolgica e virologicamente podero permanecer com o mesmo esquema teraputico. No entanto, mesmo para esses pacientes, essa modalidade de tratamento deve ser considerada subtima. Aps cuidadosa avaliao clnicolaboratorial, a troca por um esquema mais potente pode ser considerada pelo mdico e paciente. Em pacientes com carga viral plasmtica elevada (acima de 100.000 cpias/ml) e/ou imunodecincia mais grave (contagem de linfcitos-T CD4+ abaixo de 200/mm3), o esquema com associao de trs inibidores de transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos (ITRN) (zidovudina ou
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estavudina associada a lamivudina e ao abacavir) pode ser menos ecaz que aqueles com inibidores de transcriptase reversa no-anlogos de nucleosdeos (ITR NN) ou inibidores de protease (IP). Pode, entretanto, ser indicado como opo para terapia inicial em algumas situaes especficas, como nos casos de uso concomitante de rifampicina e/ou hepatopatias graves. Em pacientes sintomticos e/ou com contagem de linfcitos T-CD4+ abaixo de 200/mm3 com indicao de terapia inicial com ITRNN, o uso do efavirenz (EFV) prefervel em relao nevirapina (NVP). O uso de IP passou a ter sua indicao mais restrita, sendo recomendado na terapia inicial apenas para pacientes sintomticos, assintomticos com imunodecincia grave (contagem de clulas T-CD4+ abaixo de 200/mm3) e como opo em situaes de resgate teraputico. Dentro desse grupo farmacolgico, o nelnavir e a associao lopinavir/ ritonavir foram indicados como drogas de primeira escolha na terapia inicial em relao aos demais IP disponveis, pelo melhor perl de toxicidade e por favorecerem melhor adeso teraputica. O amprenavir (APV) passou a ser indicado somente como opo para pacientes que apresentaram falhas teraputicas com esquemas contendo outros IP. Exceto para pacientes com insuficincia heptica, deve ser prescrito sempre em associao com o ritonavir (RTV) como adjuvante farmacolgico, o que permite reduo de sua dose e melhor tolerncia. Devido baixa biodisponibilidade do saquinavir (SQV) quando usado como nico IP, seu uso permanece restrito associao com RTV, este ltimo como adjuvante
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farmacolgico. Entretanto, alm da opo de 400 mg de SQV com 400 mg de RTV duas vezes ao dia, foi includa a posologia 1.000 mg de SQV e 100 mg de RTV duas vezes ao dia. A opo de uso da associao de 400 mg de indinavir (IDV) com 400 mg de RTV continua excluda, mantendose apenas as associaes nas doses em que o RTV atua como um adjuvante farmacolgico, melhorando as propriedades farmacocinticas da primeira. Por causa da alta freqncia de efeitos indesejveis, essa associao ca recomendada apenas como esquema de segunda escolha para terapia inicial e como opo no caso de falha teraputica. As doses recomendadas so de 800 mg de IDV com 100 mg de RTV para pacientes sem uso prvio de IP (terapia inicial ou de resgate de esquemas sem IP) e de 800 mg de IDV com 200 mg nas outras situaes de resgate, sempre duas vezes ao dia. O uso de indinavir e ritonavir como nicos IP de esquema foram retirados da recomendao para tratamento inicial em pacientes infectados pelo HIV devido a posologias inconvenientes e maior risco de intolerncia. Entretanto, o uso do indinavir como nico IP do esquema pode ser considerado em situaes de quimioprolaxia para exposio ocupacional ou sexual ao HIV, no tratamento de pacientes HIV+ com insucincia heptica e em pacientes j em uso prvio de IDV como nico IP no esquema ARV que estejam apresentando boa resposta teraputica. O uso de ritonavir como nico IP do esquema anti-retroviral pode ser considerado no tratamento de pacientes com co-infeco HIV-tuberculose. Foram mantidas as excluses da zalcitabina (ddC) e da delavirdina (DLV) como opo de terapia.
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Quando iniciar o tratamento antiretroviral

Def inir o momento de iniciar o tratamento antiretroviral uma das mais importantes decises a serem tomadas no acompanhamento do indivduo infectado pelo HIV. Os conhecimentos atuais sobre a imunopatognese da infeco pelo HIV e a existncia de reservatrios virais anatmicos e celulares indicam que a erradicao desse agente infeccioso no pode ser obtida com os esquemas teraputicos atualmente disponveis. Apesar dos avanos teraputicos, estima-se que 10-20% dos pacientes que iniciam o tratamento com os esquemas atuais no conseguem suprimir a viremia de forma satisfatria aps alguns meses de terapia (falha virolgica primria) e cerca de 20-50% dos que apresentam boa resposta inicial apresentaro falha virolgica aps um ano de tratamento (falha virolgica secundria), sendo a taxa de resposta virolgica aos tratamentos de resgate subseqentes progressivamente menor. Assim, a falha teraputica, principalmente por resistncia s drogas atualmente disponveis, um fenmeno esperado e um nmero crescente de pacientes j se encontra sem opes de medicamentos anti-retrovirais com atividade comprovvel clnica e/ou laboratorialmente, pelo teste de genotipagem e/ou fenotipagem. Alm disso, atualmente so conhecidos vrios efeitos colaterais significativos dos anti-retrovirais que no eram evidentes quando se iniciou sua utilizao teraputica. O desenvolvimento de neuropatia, hepatotoxicidade, pancreatite, lipodistro a,
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diabetes, dislipidemia, osteoporose e acidose lctica esto entre as complicaes associadas terapia que podem piorar consideravelmente a qualidade de vida do indivduo infectado pelo HIV. Alm da avaliao clnica, a contagem de linfcitos TCD4+ (em valores percentuais e absolutos) e a motivao do paciente para o tratamento so parmetros fundamentais a serem considerados para a deciso de iniciar ou no o tratamento. A quanticao da carga viral plasmtica, a velocidade de queda da contagem de linfcitos T-CD4+ e a presena de co-morbidades so aspectos adicionais que podem auxiliar na deciso de se iniciar ou no o tratamento. A carga viral no deve ser vericada antes de trs a quatro semanas aps a resoluo de qualquer infeco intercorrente ou vacinao, pois nessas situaes pode ocorrer alterao transitria de seus valores. A terapia anti-retroviral em indivduos com infeco estabelecida pelo HIV no uma emergncia e no deve ser iniciada antes que as devidas avaliaes clnica e laboratorial sejam realizadas para determinar o grau de imunodecincia j existente e o risco da sua progresso. fundamental que essa deciso considere tambm o desejo do paciente de se tratar, sua compreenso sobre as mudanas que o tratamento pode trazer sua vida e o empenho que ser necessrio para a manuteno da adeso adequada ao tratamento. Devem ser considerados, igualmente, o risco de desenvolvimento de efeitos colaterais, a chance de o paciente aderir ao esquema prescrito, o risco do desenvolvimento de resistncia e a limitao de futuras opes teraputicas. O benefcio da terapia anti-retroviral combinada j foi claramente demonstrado em pacientes com doena sinto-
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mtica avanada e naqueles que, apesar de assintomticos, apresentam imunodeficincia acentuada (contagem de linfcitos T-CD4+ abaixo de 200/mm3). Para os pacientes assintomticos e com contagem de linfcitos T-CD4+ acima de 350 /mm3, no h comprovao desse benefcio, ou, mesmo que exista, insuciente para contrabalanar o possvel aparecimento de problemas ligados toxicidade e adeso aos esquemas atualmente disponveis. Alm disso, contra o incio precoce de terapia anti-retroviral, pesa a comprovao de reconstituio imunolgica adequada na maioria dos pacientes que iniciam o tratamento com contagem de T-CD4+ entre 200 e 350/mm3. Estudos recentes tambm demonstraram que no existe pior prognstico, do ponto de vista imunolgico ou clnico, para pacientes que iniciam a terapia antiretroviral com contagem de linfcitos T-CD4+ prxima a 200/mm3, quando comparados com aqueles que iniciam a terapia com contagem prxima a 350 clulas/mm3. Dessa forma, o adiamento do incio da terapia anti-retroviral diminui a exposio do paciente aos anti-retrovirais e, conseqentemente, o risco de efeitos colaterais e resistncia viral, no comprometendo a qualidade de vida e aumentando a chance de vir a beneciar-se de drogas melhores e mais potentes que venham a ser desenvolvidas. Em sntese, o incio da terapia est cla ra mente indicado para todo paciente com manifestaes clnicas associadas ao HIV, independentemente da contagem de linfcitos T-CD4+ e da carga viral plasmtica, e para pacientes com contagem de linfcitos T-CD4+ abaixo de 200/mm 3, independentemente da presena de sintomas ou magnitude da carga viral. Quimioprofilaxia
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para infeces oportunistas, tais como pneumocistose e toxoplasmose, tambm deve ser iniciada para esses pacientes (ver Quadro III). Para pacientes assintomticos com contagem de linfcitos T-CD4+ entre 200 e 350/mm 3 , o tratamento pode ser considerado, embora muitos especialistas preram no inici-lo e apenas acompanhar a evoluo clnica e laboratorial, reservando o tratamento para aqueles que apresentam piora clnica, imunolgica ou virolgica. Os pacientes nessa situao devem ser monitorados clnica e laboratorialmente em intervalos mais curtos (no mnimo trs vezes ao ano), com particular ateno queles com nveis elevados de carga viral, para que o tratamento possa ser iniciado assim que ocorra piora imunolgica, ou seja, queda signicativa (maior que 25%) da contagem de linfcitos T-CD4+. Na impossibilidade de monitoramento freqente da contagem de linfcitos T-CD4+, o tratamento deve ser iniciado. Alm disso, quanto mais prxima de 200 clulas/mm3 for a contagem de linfcitos T-CD4+ e/ou maior a carga viral plasmtica (particularmente se maior que 100.000 cpias/mm3), mais forte ser a indicao para ser iniciada a terapia anti-retroviral. O tratamento no est indicado para pacientes com contagem de linfcitos T-CD4+ maior que 350 clulas/mm3. Em situaes excepcionais, na impossibilidade de realizao do exame de contagem de linfcitos T-CD4+, a introduo de terapia anti-retroviral (e de quimioprofilaxias para infeces oportunistas) deve ser considerada para pacientes assintomticos com menos de 1.000 linfcitos totais/mm3 no hemograma, especialmente se a dosagem de hemoglobina estiver abaixo de 13 g/dl, pela grande probabilidade de a contagem de linfcitos T-CD4+ estar abaixo de 200 clulas/mm3.
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A terapia no deve ser iniciada at que os objetivos e a necessidade de adeso ao tratamento sejam entendidos e aceitos pelo paciente. Entre os fatores que podem levar baixa adeso esto a ocorrncia de efeitos colaterais, esquemas com posologias incompatveis com as atividades dirias do paciente, nmero elevado de comprimidos/cpsulas, necessidade de restrio alimentar, falta de compreenso da prescrio e falta de informao sobre as conseqncias da no-adeso.
Os Quadros I e III denem os critrios para incio da terapia em pacientes infectados pelo HIV.
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Que combinao de drogas utilizar para o incio do tratamento?

A deciso quanto ao esquema a ser utilizado na terapia inicial dever ser feita de forma individualizada, baseada nos parmetros clnicos e laboratoriais do paciente e farmacolgicos das drogas anti-retrovirais disponveis. A terapia inicial geralmente composta por dois ITRN associados a um ITRNN. Nos pacientes com imunodecincia mais grave (linfcitos-T CD4+ abaixo de 200/mm3), sintomticos ou assintomticos, o ITRNN deve ser preferencialmente o efavirenz, e existe a alternativa de, ao invs de um ITRNN, se utilizar um IP associado aos dois ITRN. Em situaes especiais, j citadas anteriormente, poder ser empregado o esquema de trs ITRN, com zidovudina (AZT), lamivudina (3TC) e abacavir (ABC). Recorde-se, no entanto, que essa ltima droga est associada a um risco de reaes graves de hipersensibilidade, potencialmente fatais. Sempre que houver suspeita dessas reaes, o esquema anti-retroviral deve ser imediatamente suspenso e ca formalmente contra-indicada a reintroduo do ABC. Em indivduos com intolerncia ou toxicidade graves ao AZT, considerar sua substituio por d4T tambm no esquema de trs ITRN. Na escolha da combinao de ITRN para compor o esquema anti-retroviral inicial com ITRNN ou IP, esto recomendadas preferencialmente as associaes AZT/3TC e d4T/3TC. As associaes AZT/ddI (com maior nmero de comprimidos), ddI/3TC (menos avaliada em estudos
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clnicos) e ddI/d4T (com maior potencial de toxicidade) permanecem como opes de segunda escolha. Quanto aos esquemas triplos com ITRNN ou com IP, inexistem, para a maioria das associaes, dados comparativos que favoream um ou outro esquema. No passado, alguns especialistas sugeriam utilizao preferencial dos esquemas com IP para terapia inicial de pacientes com doena mais avanada. Hoje, entretanto, esto disponveis dados sucientes para demonstrar ser o efavirenz droga igualmente eciente nesse tipo de situao. J a nevirapina, embora permanea como alternativa til para pacientes assintomticos com contagem de clulas T-CD4+ acima de 200/mm3 menos potente e deve ser evitada nos casos de imunodecincia avanada, a no ser que haja contraindicao para uso de efavirenz e de IP. Quanto aos IP atualmente disponveis, o Comit Assessor avaliou o perl de toxicidade e o potencial de adeso e indicou o nelnavir e a associao lopinavir/ritonavir como drogas de primeira escolha em relao ao indinavir (com ou sem ritonavir) e a associao saquinavir/ritonavir. O uso do ritonavir (RTV) em doses baixas como adjuvante farmacolgico do APV, IDV, LPV ou SQV, altera o perl farmacocintico do IP combinado, permitindo a reduo da quantidade diria de cpsulas e a ampliao do intervalo entre as doses, aumentando a potncia e favorecendo melhor adeso ao tratamento. No caso do indinavir, a associao do ritonavir tambm torna desnecessrio o jejum, embora a necessidade de hidratao vigorosa seja mantida e at mesmo enfatizada. Esquemas com ITRNN so menos freqentemente associados com ocorrncia de lipodistroa e outros efeitos
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colaterais de longo prazo associados aos IP, embora tanto a lipodistroa como a dislipidemia j tenham sido documentadas com EFV. Assim sendo, considerando-se as circunstncias acima citadas, a escolha do esquema anti-retroviral depender da anlise pelo mdico das vantagens e desvantagens de cada associao para aquele paciente em particular, conforme seus hbitos de vida, sua maior ou menor facilidade de adeso, a presena de co-morbidades e o uso concomitante de outros medicamentos. A terapia anti-retroviral inicial com apenas uma ou duas drogas considerada inadequada e no deve ser utilizada. O uso isolado do AZT aceitvel apenas para quimioprofilaxia da transmisso vertical, quando no houver indicao de tratamento anti-retroviral para a mulher, em algumas situaes. Para mais detalhes sobre o uso de anti-retrovirais na gestante, ver o documento de Recomendaes para Prolaxia da Transmisso MaternoInfantil do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes, 2002/2003, do Ministrio da Sade. O uso de esquemas anti-retrovirais potentes est recomendado para todos os pacientes em incio de tratamento. Esquemas duplos (associao isolada de dois anlogos de nucleosdeos) no esto mais indicados para incio da terapia antiretroviral. As drogas que compem o esquema anti-retroviral escolhido devem ser iniciadas ao mesmo tempo e em doses completas. O aumento progressivo ou escalonado de doses pode ser feito apenas para a NVP e o RTV (quando nico
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IP do esquema), para diminuir a possibilidade de ocorrncia de efeitos adversos (ver Quadro VI). No que se refere s interaes medicamentosas, importante que o paciente seja questionado sobre o uso de outros medicamentos (prescritos ou no, inclusive toterpicos e outras substncias alternativas) e orientado sobre os riscos, principalmente quando se considera que a automedicao muito freqente no Brasil. Os Quadros II-a e II-b apresentam as combinaes recomendadas para incio de tratamento anti-retroviral. O quadro IV lista associaes e esquemas de tratamento noaceitveis, visto que podem ser antagnicas, potencializar toxicidades ou gerar interaes medicamentosas indesejveis, enquanto que os Quadros VI e VII descrevem as apresentaes farmacuticas, posologias, interaes e efeitos adversos dos anti-retrovirais. O Quadro IX fornece informaes sobre conservao e estabilidade dos medicamentos anti-retrovirais.
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Avaliao da resposta ao tratamento

A avaliao da resposta ao tratamento utiliza como parmetros a reduo da carga viral e o aumento (ou, pelo menos, a interrupo da queda) do nmero de linfcitos T-CD4+. Em relao queda da carga viral, sua velocidade geralmente varia de acordo com a carga viral inicial, o nmero de linfcitos T-CD4+, a exposio prvia a anti-retrovirais, a potncia do esquema, a adeso ao tratamento e a ocorrncia prvia de infeces oportunistas. Embora um dos principais objetivos da terapia antiretroviral seja a obteno de carga viral indetectvel (abaixo de 50 ou 80 cpias/ml, dependendo do mtodo laboratorial) dentro de um perodo de seis meses, deve-se considerar como resultado positivo uma grande reduo nos seus valores (maior que um log ou 90% da carga viral inicial nas primeiras quatro a seis semanas; ou maior que dois log ou 99%, aps 12 a 16 semanas), seguida de manuteno em nveis baixos (abaixo de 10.000 cpias/ml). Entretanto, em pacientes com carga viral indetectvel, no rara a ocorrncia de episdios ocasionais de viremia detectvel transitria em baixos valores (geralmente menor que 1.000-2.000 cpias/ml) com subseqente supresso. Essa situao no caracteriza falha teraputica, mas sugere-se que seja investigada e que eventuais problemas com a adeso teraputica sejam corrigidos. Com o tratamento, a contagem dos linfcitos T-CD4+ geralmente tem recuperao de modo mais lento que a reduo da carga viral, mas espera-se que ocorra a interrupo de sua queda com o incio de terapia anti-retroviral ecaz.
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Caracterizao da falha teraputica

A falha de um esquema anti-retroviral denida como a ocorrncia de deteriorao clnica e/ou piora dos parmetros laboratoriais imunolgicos e/ou virolgicos. Entretanto, a prpria definio desse conceito complexa e deve ser analisada levando-se em considerao diversos fatores associados e eventuais excees. A ocorrncia de infeco oportunista , na maior parte das vezes, indicador de falha teraputica. Entretanto, quando o tratamento iniciado j na vigncia de um quadro de imunodeficincia avanada, o aparecimento de infeco oportunista pode no estar associado falha teraputica, pois a imunodecincia pode persistir mesmo com carga viral abaixo dos nveis de deteco. Por outro lado, o incio da terapia anti-retroviral potente pode propiciar reconstituio imunolgica parcial em pacientes com doena avanada, com resposta inflamatria a infeces oportunistas anteriormente subclnicas, como doena localizada por Mycobacterium avium, herpes zoster, hepatite crnica por vrus B e citomegalovirose. possvel tambm que essa recuperao imunolgica leve ao desenvolvimento de apresentaes atpicas de algumas infeces oportunistas, tais como: virite por citomegalovrus, reao paradoxal na tuberculose e adenite criptoccica. Esses quadros no devem ser interpretados como falha de tratamento, principalmente se ocorrerem at trs a quatro meses aps o incio da terapia antiretroviral. Portanto, nessas situaes, deve-se tratar a infeco da maneira habitual, sem alterar o esquema anti-retroviral. Do ponto de vista laboratorial, os principais parmetros que sugerem falha teraputica so a elevao da carga vi-
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ral (maior que 0,5 log ou trs vezes o valor inicial) e/ou reduo signicativa da contagem de linfcitos T-CD4+ (diminuio maior que 25% no valor absoluto e/ou no valor percentual). Variaes entre dois resultados de carga viral menores do que 0,5 log (ou do que trs vezes o nmero de cpias/ml) no so consideradas signicativas do ponto de vista clnico, uma vez que essa a faixa de variabilidade normal intertestes. Alguns autores consideram que variaes no percentual dos linfcitos T-CD4+ so parmetros mais estveis que variaes na contagem absoluta e sugerem que a anlise para tomada de conduta considere ambos. No se deve modificar o esquema teraputico com base em um nico exame que tenha mostrado queda da contagem absoluta ou do percentual de linfcitos T-CD4+. No caso de pacientes assintomticos, devem ser considerados pelo menos dois exames de contagem de linfcitos T-CD4+ e de carga viral, de forma a confirmar a tendncia dos resultados obtidos e minimizar a variabilidade intertestes. Em pacientes sem nenhuma ocorrncia infecciosa relevante ou histria de imunizao recente, a contagem de linfcitos T-CD4+ pode ser conrmada aps um intervalo mnimo de uma semana. No rara a ocorrncia de resposta discordante entre contagem de linfcitos T-CD4+ e determinao da carga viral, ou seja, diminuio da carga viral e de linfcitos TCD4+, ou elevao da carga viral e de linfcitos T-CD4+. Nesses casos, o tratamento deve ser mantido para que se possa observar melhor a evoluo desses parmetros, antes que se decida realizar mudanas no esquema teraputico. Alguns estudos mostraram que, nessas situaes, a contagem de linfcitos T-CD4+ o melhor indicador da resposta
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teraputica, devendo, preferencialmente, ser monitorada com intervalo de tempo menor que quatro meses para eventual modicao do esquema. Entretanto, pacientes com carga viral indetectvel, porm sem elevao signicativa da contagem de clulas T-CD4+, a troca do esquema teraputico em geral no se associa com aumento da linfometria CD4 (exceto se a no elevao desse parmetro laboratorial estiver relacionada com toxicidade medular induzida pela zidovudina). A falha de resposta a esquema teraputico pode ocorrer por diferentes motivos, incluindo resistncia viral prvia a um ou mais agentes, absoro gastrintestinal alterada, resistncia celular, interaes medicamentosas e no-adeso do paciente ao tratamento. Quando possvel, a causa da falha deve ser identicada e corrigida. A adeso inadequada a causa mais freqente de falha do tratamento, pois o uso dos medicamentos em doses subtimas ou de forma irregular acelera o processo de seleo de cepas virais resistentes. Por esse motivo, antes de se concluir, denitivamente, que houve falha teraputica por resistncia viral e prosseguir para a mudana do esquema teraputico, importante certicar se o paciente est, realmente, fazendo uso dos medicamentos na posologia adequada. Problemas de adeso motivados por aspectos relacionados aos hbitos de vida, toxicidade e/ou interaes medicamentosas podem interferir na manuteno de nveis adequados das drogas anti-retrovirais no sangue e em outros compartimentos corporais. Caso algum desses problemas seja identicado, sugere-se sua correo e nova avaliao clnico-laboratorial aps algumas semanas, antes de ser modicado o esquema teraputico. Deve-se lembrar que as opes teraputicas ainda so limitadas,
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e que a deciso de modicar o esquema de tratamento, invariavelmente, restringir as opes futuras. Alm disso, qualquer esquema administrado a pacientes no-virgens de terapia est associado a uma menor taxa de resposta virolgica que a esperada com os esquemas inaugurais.
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Conduta nas situaes de falha ou de intolerncia ao tratamento

Na escolha do novo esquema teraputico, importante diferenciar a necessidade de troca por falha de tratamento daquela por intolerncia ou toxicidade aos medicamentos. No caso de intolerncia ou toxicidade, apropriado substituir a droga suspeita de estar causando o problema por outra com potncia semelhante e, se possvel, da mesma classe. A mudana do medicamento, no entanto, s deve ser feita aps serem esgotados todos os recursos para viabilizar sua utilizao. Antes de indicar a substituio de uma ou mais drogas por intolerncia, deve-se considerar que os sintomas mais freqentes, tais como cefalia, nuseas, vmitos e dor abdominal, geralmente so leves, respondem a medicamentos e desaparecem aps as primeiras semanas de terapia. Outro aspecto importante a ser considerado o peso corporal do paciente e a presena de disfuno heptica ou renal, bem como interaes medicamentosas que possam estar interferindo com as concentraes plasmticas do medicamento (ver Quadros VI e VII). Em adolescentes nas fases iniciais da puberdade (classicao Tanner I e II), deve-se seguir as doses e outras recomendaes teraputicas estabelecidas para crianas (ver documento Guia de Tratamento Clnico da Infeco pelo HIV em Crianas, 2002/2003, do Ministrio da Sade). Uma vez caracterizada a falha teraputica, a escolha do novo esquema deve considerar os medicamentos j utilizados, a possvel resistncia cruzada entre os antiretrovirais e a chance de o paciente aderir ao novo esquema.
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importante que o paciente seja adequadamente orientado sobre as implicaes das modicaes no tratamento, como efeitos colaterais, interaes medicamentosas, restries alimentares, entre outras. Na falha de tratamento, o ideal a troca completa do esquema, incluindo-se, sempre que possvel, o uso de drogas ARV pertencentes a classes teraputicas ainda no utilizadas pelo paciente. Caso essa conduta no seja possvel, o novo esquema deve ser composto por, pelo menos, duas drogas no utilizadas anteriormente. A resistncia viral cruzada um fenmeno esperado durante o tratamento e comum a todas as classes de anti-retrovirais atualmente disponveis. Com exceo da lamivudina, os ITRN apresentam maior barreira gentica resistncia viral, sendo que esta se desenvolve mais lentamente e a ocorrncia de resistncia cruzada relativamente mais limitada. Em relao aos IP, evidncias clnicas e laboratoriais sugerem que as cepas virais que se tornam resistentes a um deles tero reduo de susceptibilidade, em grau varivel, maior parte dos outros IP. J com os ITRNN, que apresentam barreira gentica pequena, a resistncia cruzada entre as drogas comum e pode se desenvolver rapidamente, freqentemente com nica mutao no genoma viral, implicando quase sempre em elevada resistncia s outras drogas da mesma classe. Dessa forma, a possibilidade de sucesso com um segundo esquema teraputico contendo outro ITRNN, mesmo trocando-se todas as outras drogas, limitada. Por outro lado, diversos estudos demonstraram que os ITRNN so importantes componentes para aumentar a eficcia dos esquemas de resgate de pacientes com experincia prvia a IP. A substituio precoce do esquema em casos
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comprovados de falha virolgica para reduzir a chance de acmulo progressivo de mutaes e o uso de testes de resistncia para melhor guiar as modicaes teraputicas so as melhores estratgias para minimizar o impacto dessa situao clnica. Em pacientes com uma ou duas falhas teraputicas, o objetivo do tratamento novamente suprimir a viremia a nveis indetectveis com o novo esquema anti-retroviral. Entretanto, em pacientes com mltiplas falhas teraputicas e/ou evidncias de resistncia a mltiplas drogas, esse objetivo difcil de ser alcanado com as opes teraputicas atualmente disponveis. Nesses pacientes, o objetivo da terapia deve ser a manuteno dos nveis de viremia relativamente estveis com o novo esquema para prevenir/ minimizar o agravamento do dano imune e/ou progresso clnica da imunodecincia, at que novas combinaes de medicamentos estejam disponveis. O Quadro V apresenta os possveis esquemas de resgate recomendados para situaes de falha teraputica. No Quadro VII, esto listadas as principais interaes medicamentosas, envolvendo as drogas anti-retrovirais disponveis. O Quadro XI discute o manejo dos principais efeitos adversos associados aos anti-retrovirais.
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Utilidade da genotipagem do HIV para a avaliao de resistncia aos anti-retrovirais

Testes laboratoriais para a identicao genotpica da resistncia do HIV aos anti-retrovirais continuam sendo avaliados em diversos ensaios clnicos, na tentativa de facilitar a indicao do melhor esquema para incio do tratamento ou para resgate. Entretanto, apesar de a maioria desses estudos mostrarem benefcios na reduo da carga viral com o uso do teste de genotipagem na seleo de esquemas anti-retrovirais de resgate (particularmente quando associado avaliao dos dados clnicos e da histria de terapia anti-retroviral por um especialista), e alguns desses testes estarem aprovados para uso clnico, os dados disponveis at o momento no permitem a denio de seu real papel na seleo dos esquemas teraputicos antiretrovirais. A Coordenao Nacional de DST e Aids do Ministrio da Sade implantou uma Rede Nacional para executar e interpretar testes de genotipagem, conhecida como Rede Nacional de Genotipagem (RENAGENO), com o objetivo de detectar a ocorrncia de resistncia genotpica do HIV-1 aos anti-retrovirais e selecionar a terapia de resgate mais adequada aos pacientes atendidos no Sistema nico de Sade. Essa rede foi implantada como uma pesquisa operacional, cujos critrios de incluso, avaliao e acompanhamento foram estabelecidos por comit tcnico, e conta com laboratrios capacitados e mdicos treinados
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para orientar na interpretao do teste de genotipagem (Mdicos de Referncia em Genotipagem). Para realizao da genotipagem pela RENAGENO, os pacientes devero apresentar evidncias de falha teraputica por critrios virolgicos definidos (ver Caracterizao da Falha Teraputica), com as seguintes caractersticas: 1- primeira falha com terapia dupla ou 2- primeira falha com terapia tripla contendo ITRNN ou 3- primeira ou segunda falha com IP.
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Consideraes sobre interrupo e modicaes do tratamento

Em pacientes estveis clinicamente, que evoluem com aumento da carga viral e que j fizeram uso dos antiretrovirais disponveis, recomenda-se manter o esquema teraputico na expectativa da disponibilidade de novos medicamentos. Vrios estudos clnicos tm vericado que os pacientes continuam a se beneciar do uso de esquemas anti-retrovirais potentes, mesmo quando ocorre o rebote da carga viral, principalmente na vigncia de aumento do nmero de linfcitos T-CD4+ e estabilidade clnica. A interrupo programada e peridica (estruturada) do tratamento em pacientes com bom controle clnicolaboratorial, como estratgia teraputica, ainda se encontra em investigao clnica, com resultados conitantes, e no h, portanto, base cientca para apoiar tal conduta fora de ensaios clnicos. A interrupo peridica do tratamento em pacientes em falha e sem opo teraputica com a expectativa de reverter o perl de resistncia da cepa predominante (drug holiday) no recomendada. Nesses pacientes, que freqentemente apresentam contagens mais baixas de linfcitos T-CD4+, tem-se vericado que a interrupo do tratamento pode levar queda expressiva do nmero de linfcitos-T CD4+, que representa, muitas vezes, elevado risco de infeces oportunistas. Diante da necessidade de se interromper temporariamente o uso de um ou mais medicamentos integrantes do esquema teraputico, deve-se sempre suspender todos
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os medicamentos ao mesmo tempo e reinici-los em conjunto, posteriormente, para se evitar o desenvolvimento de resistncia. Pacientes com doena sintomtica avanada, se possvel, devem manter a terapia anti-retroviral durante o tratamento das doenas oportunistas. Em casos graves (ex.: pacientes em unidades de terapia intensiva), importante avaliar riscos de reaes paradoxais, toxicidade e interaes farmacolgicas na prescrio das drogas ARV. No caso de desenvolvimento de toxicidade ou de introduo de drogas com interaes medicamentosas (ex.: rifampicina para paciente em uso de indinavir ou nel navir), o esquema anti-retroviral deve ser modicado e no interrompido. Pacientes que atingem bom controle clnico e laboratorial aps incio do tratamento, particularmente aqueles cujo esquema inaugural envolve inibidores da protease e/ou um grande nmero de comprimidos/cpsulas ao dia, podem ter seu esquema anti-retroviral modicado para associaes menos complexas e/ou com perl de toxicidade de longo prazo mais favorvel, sem perda da efetividade virolgica ou imunolgica, para favorecer melhor adeso teraputica.
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Recomendaes teraputicas em situaes especiais

Infeco Aguda A infeco aguda pelo HIV geralmente manifesta-se algumas semanas aps o contato infeccioso, na forma de quadro inespecfico, autolimitado e muitas vezes oligosintomtico. Entretanto, uma sndrome clnica mais exuberante pode se manifestar, caracterizada por febre, astenia, exantema cutneo mculo-papular, linfadenopatia, fotofobia e odinofagia. Embora, em muitas ocasies, o paciente procure assistncia mdica durante o quadro agudo, o diagnstico raramente feito, pois , freqentemente, confundido com mononucleose ou outras doenas virais. Do ponto de vista imunopatognico, essa fase da infeco pelo HIV caracteriza-se pela taxa de replicao viral elevada, com nveis plasmticos podendo alcanar valores elevados e com populao viral relativamente homognea do ponto de vista genotpico. Com o desenvolvimento da resposta imunolgica, aps algumas semanas de infeco, a quantidade de partculas virais circulantes diminui de forma expressiva, atingindo patamar bastante varivel de paciente para paciente. Esse patamar (set point), aps o perodo de infeco aguda, parece ter grande valor prognstico quanto ao risco de evoluo para doena sintomtica futura, o que tem motivado alguns pesquisadores a preconizarem o tratamento j nesta fase, para reduzir este nvel atingido aps a infeco primria e diminuir o risco de adoecimento no futuro. Todavia, estudos sugerem que a erradicao do HIV no parece ser possvel com os medicamentos
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disponveis, mesmo se utilizados precocemente, e ainda no permitem concluir se o benefcio em longo prazo justicaria o tratamento nesta fase da infeco pelo HIV. Portanto, a recomendao do Ministrio da Sade, at o presente momento, no indicar a terapia anti-retroviral nesta fase da infeco. Terapia Anti-retroviral e Tuberculose A co-infeco HIV-tuberculose altera de forma expressiva o comportamento clnico e a histria natural de ambas as doenas. Quando ocorre o adoecimento pela tuberculose, observa-se queda signicativa da contagem de linfcitos T-CD4+ e aumento da replicao do HIV. Portanto, a quimioprolaxia, o diagnstico e o tratamento precoces so fundamentais para o controle da tuberculose em pacientes co-infectados. A rifampicina componente fundamental para o tratamento da tuberculose. Esquemas que utilizam essa droga apresentam taxa de sucesso teraputico de 90% a 95% quando adequadamente utilizados. Entretanto, na utilizao concomitante da rifampicina com certos ITRNN e/ou IP ocorre interao farmacolgica entre essas drogas no sistema microssomal heptico, que pode reduzir signicativamente os nveis sricos desses anti-retrovirais e, conseqentemente, aumentar o risco de desenvolvimento de resistncia do HIV. Esquemas alternativos para tratamento de tuberculose sem rifampicina tm eccia teraputica reduzida, implicam no uso de drogas menos ativas, freqentemente so mais complexos, demandam administrao injetvel e durao mais prolongada de tratamento. Nas situaes expostas, o paciente coinfectado pode ser prejudicado, tanto pela no utilizao
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do IP e/ou ITRNN indicados para seu tratamento, como pela no utilizao da rifampicina. A rifampicina pode ser utilizada com qualquer ITRN, pois no existem interaes signicativas com essas drogas. Dados farmacocinticos recentes indicam que o efavirenz ou o ritonavir associado ao saquinavir tambm pode ser utilizado, sem ajuste de doses, por pacientes em uso de rifampicina. O uso de nevirapina, apesar do risco terico de hepatotoxicidade quando em uso concomitante com drogas antituberculose, pode ser considerado em pacientes co-infectados sem outra opo teraputica. O ritonavir como nico IP do esquema e na dose convencional (1.200 mg/dia) pode ser uma opo, mas est associado a maior risco de hepatotoxicidade e intolerncia. Devido s incertezas quanto real importncia das interaes farmacolgicas na utilizao concomitante de rifampicina com IP ou ITRNN, recomenda-se que o uso dessas associaes seja feito criteriosamente. Deve-se ter especial ateno para a possibilidade de falha no tratamento da tuberculose ou no tratamento anti-retroviral e para efeitos colaterais e/ou txicos. A ocorrncia de tuberculose com padro clnicoradiolgico tpico (acometimento pulmonar apical) no caracteriza necessariamente comprometimento signicativo da imunidade ou falha da terapia anti-retroviral. Portanto, no sendo caracterizada a falha teraputica, o esquema anti-retroviral dever ser modicado apenas para evitar interaes indesejveis com a rifampicina. O adoecimento por tuberculose freqentemente promove o fenmeno de transativao heterloga do HIV. Isso provoca elevao da carga viral e diminuio da contagem de linfcitos T-CD4+, dicultando a interpretao desses parmetros
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para incio e/ou seleo do esquema anti-retroviral. Estudos recentes sugerem ainda que o tratamento isolado da tuberculose em pacientes co-infectados com o HIV, sem a utilizao de anti-retrovirais, reduz, por si s, a carga viral plasmtica do HIV. Assim, considerando-se que a terapia anti-retroviral no uma emergncia mdica, sugere-se aguardar a estabilizao do quadro clnico aps o incio do tratamento antituberculose (cerca de 30 a 60 dias), para ento realizar a avaliao da contagem de linfcitos T-CD4+ e da quanticao de carga viral e, eventualmente, a indicao da terapia anti-retroviral. Para a escolha do esquema anti-retroviral, deve-se tambm avaliar o risco de intolerncia e toxicidade, alm da capacidade de adeso do paciente ao tratamento, considerando a possibilidade de utilizar esquemas menos complexos ou mesmo adiar o incio da terapia anti-retroviral naqueles com quadro de imunodeficincia menos grave. Em pacientes com imunodecincia mais grave (contagem de linfcitos T-CD4+ abaixo de 200/mm3) e/ou carga viral mais elevada (acima de 100.000 cpias/ml), deve-se usar preferencialmente esquemas anti-retrovirais mais potentes, contendo ITRNN ou IP compatveis. Pacientes que no possam utilizar um dos esquemas anti-retrovirais compatveis com rifampicina, devero ser tratados com o esquema alternativo para pacientes intolerantes a rifampicina recomendado pela Coordenao Nacional de Pneumologia Sanitria/Ministrio da Sade. importante considerar que a adeso adequada aos esquemas antituberculose e anti-retrovirais concomitantes um grande desafio para o paciente devido elevada quantidade de comprimidos e a ocorrncia de efeitos
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colaterais, particularmente nas primeiras semanas de tratamento. Portanto, deve-se considerar, sempre que possvel, a possibilidade de ser adiado o incio de tratamento anti-retroviral em pacientes com co-infeco HIV-tuberculose, principalmente naqueles que apresentam quadros de imunodecincia menos avanados. O Quadro VIII apresenta as recomendaes teraputicas para ambas as infeces conforme a situao clnico-laboratorial do paciente. Para mais detalhes, ver o documento Atualizao das Recomendaes para Tratamento da Co-Infeco HIV-Tuberculose em Adultos e Adolescentes, 2001, do Ministrio da Sade. Interrupo da profilaxia para infeces oportunistas aps reconstituio imune parcial causada pela terapia anti-retroviral potente O uso da terapia anti-retroviral potente reduziu drasticamente a ocorrncia de processos oportunistas, por causa da recuperao parcial da funo imunolgica aps supresso da viremia, reduo da destruio celular causada pelo HIV e, possivelmente, ao efeito antiapoptose de algumas drogas, particularmente dos IP. Assim, aps alguns meses de terapia efetiva, observa-se elevao progressiva da contagem de linfcitos T-CD4+ e melhoria de diversos parmetros imunolgicos qualitativos. Ocorrendo a reconstruo imunolgica, possvel a suspenso das prolaxias primrias e secundrias das infeces oportunistas, quando a contagem de linfcitos T-CD4+ permanece acima de 200/mm3 por um perodo de cerca de seis meses para a maioria das infeces. Diversos estudos controlados demonstraram que a prolaxia primria e secundria para pneumocistose e toxoplasmose
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pode ser interrompida em indivduos infectados pelo HIV em terapia anti-retroviral potente quando a contagem de linfcitos de T-CD4+ se mantm de forma sustentada acima de 200/mm3 (e acima de 15% em valores percentuais) por um perodo de trs a seis meses. Para pacientes em uso de profilaxia para micobacteriose do complexo aviumintracellulare, criptococose e citomegalovirose, a mesma pode ser suspensa com segurana se a contagem de linfcitos de T-CD4+ estiver acima de 100/mm3 pelo perodo de 3-6 meses. Entretanto, caso o paciente apresente reduo dos valores de linfcitos de T-CD4+ at nveis abaixo dos valores estipulados, deve-se reiniciar a prolaxia e mantla at nova recuperao segundo os mesmos parmetros. Para outras infeces oportunistas, no se recomenda a interrupo da prolaxia at que estudos conclusivos sejam realizados (ver Quadro X). Exposio ocupacional Ainda no existe qualquer tipo de quimioprofilaxia absolutamente segura em caso de exposio ao HIV, o que refora a necessidade do rigoroso estabelecimento de normas universais de biossegurana para diminuir o risco dessa exposio. A exposio ocupacional ao HIV deve ser tratada como emergncia mdica, uma vez que a quimioprolaxia deve ser iniciada o mais rapidamente possvel, idealmente at duas horas aps o acidente e no mximo at 72 horas. A indicao da quimioprolaxia para a exposio ocupacional deve ser avaliada com cuidado, considerando-se o risco do paciente-fonte estar ou no infectado pelo HIV, a gravidade da exposio e o potencial benefcio da medicao antiretroviral. O teste rpido anti-HIV do paciente-fonte deve
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ser realizado sempre que a fonte for conhecida, a m de facilitar a deciso de indicar ou no a quimioprolaxia. As recomendaes para a quimioprolaxia aps exposio ocupacional ao HIV encontram-se no Fluxograma 1. Quando indicada, a durao da quimioprofilaxia de quatro semanas. O prossional exposto deve ser submetido a sorologia anti-HIV o mais breve possvel para vericar sua condio sorolgica. Em caso negativo, deve-se repetir aps seis e doze semanas e aps seis meses. No h indicao para a realizao do teste rpido no prossional exposto. Recomenda-se, em situaes de menor risco de transmisso, o uso de duas drogas anti-retrovirais ITRN, preferencialmente a associao de zidovudina com lamivudina, se possvel combinadas na mesma formulao. Em situaes de maior risco, recomenda-se o uso de esquemas potentes, com a adio de um IP (nel navir, indinavir ou indinavir associado ao ritonavir como adjuvante farmacolgico). O uso de ITRNN, particularmente da nevirapina, no recomendado em esquemas de prolaxia ps-exposio ocupacional, devido aos relatos de reaes adversas graves com o medicamento nessa situao. Em caso de exposio com risco elevado de resistncia a uma ou mais drogas anti-retrovirais normalmente indicadas para quimiopro laxia, deve-se considerar a possibilidade de utilizar esquemas alternativos. Tendo em vista a alta taxa de abandono observada em alguns estudos, fundamental o monitoramento da toxicidade e da adeso a terapia, independentemente do esquema escolhido. Em acidentes envolvendo fonte desconhecida ou paciente com sorologia ignorada, geralmente no se recomenda quimioprolaxia, exceto em situaes epidemiolgicas de maior risco.
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Para mais informaes, consultar o Manual de Condutas em Exposio Ocupacional a Material Biolgico: Hepatites e HIV, do Ministrio da Sade. A realizao do teste anti-HIV no paciente-fonte deve ser feita sempre que possvel, mesmo aps o incio da quimioprolaxia, com o objetivo de suspender a medicao anti-retroviral caso a sorologia seja negativa. Estupro e outras formas de exposio sexual O uso de profilaxia anti-retroviral em situaes de exposio sexual tem sido investigado em diversos protocolos clnicos, mas a sua real eccia ainda no est determinada. As circunstncias em que seu uso deve ser recomendado ainda no esto inteiramente estabelecidas. Entretanto, em situaes de exposio sexual que envolvam violncia, como estupro e outras formas de agresso sexual, ou aquelas em que acidentalmente um indivduo sabidamente infectado pelo HIV potencialmente expe o(a) parceiro(a) no-infectado, a quimioprolaxia com anti-retrovirais pode ser considerada. Para essas situaes, o Ministrio da Sade vem constituindo uma Rede de Servios qualif icados e credenciados. A dispensao de anti-retrovirais para essa nalidade ser realizada exclusivamente nestes servios. Para mais detalhes, consultar o documento Norma Tcnica de Preveno e Tratamento dos Agravos Decorrentes de Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes, do Ministrio da Sade. Nas situaes de violncia sexual em que a sorologia do agressor desconhecida, a quimiopro laxia deve ser
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muito bem avaliada, medindo-se riscos e benefcios de sua indicao, conforme o tipo de exposio e risco potencial da contaminao. Devem ser considerados os fatores clnicoepidemiolgicos envolvidos e a motivao do indivduo exposto para tomar a medicao. Recomenda-se que a quimioprofilaxia com antiretrovirais seja iniciada em um prazo mximo de 72 horas, preferencialmente dentro das primeiras horas aps o contato sexual de risco. A pessoa exposta deve ser informada sobre a falta de garantia de eccia dessa conduta, alm de ser orientada sobre os possveis efeitos colaterais e sobre a necessidade de adeso estrita ao esquema. Deve-se esclarecer que a proteo conferida pela prolaxia no absoluta nem mesmo com incio precoce e adeso completa ao esquema. Embora no exista nenhum esquema anti-retroviral devidamente avaliado nessas situaes, recomenda-se que seja potente do ponto de vista virolgico, com baixo potencial de toxicidade e com boa capacidade de adeso. So recomendados esquemas com trs drogas, preferivelmente zidovudina, lamivudina e nelfinavir ou zidovudina, lamivudina e indinavir (associado ou no ao ritonavir como coadjuvante farmacolgico) nas posologias convencionais. Todas as possveis interaes medicamentosas devem ser previamente avaliadas, tanto em relao a medicamentos de uso regular pelo exposto como em relao s outras profilaxias (contracepo de emergncia e profilaxia de doenas sexualmente transmissveis no-virais e hepatite B). Em diversos estudos tem sido observada alta freqncia de abandono, devido principalmente ocorrncia de efeitos colaterais. O aconselhamento e a acolhida no primeiro momento so os principais responsveis pela adeso e retorno
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para o acompanhamento adequado. Adicionalmente, pode-se empregar o tratamento supervisionado, com acompanhamento clnico-psicolgico e a dispensao dos medicamentos em carter semanal. Servios especializados no atendimento s vtimas de violncia sexual esto particularmente capacitados para isso, envolvendo ainda outras prolaxias igualmente importantes. O uso de anti-retrovirais para a quimioprolaxia da infeco pelo HIV apenas uma entre as diversas aes a serem consideradas no atendimento s vtimas de violncia sexual. Assim, para a sua adequada abordagem fundamental que as pessoas expostas sejam encaminhadas para servios de referncia. A disponibilizao de anti-retrovirais para esse m, bem como a indicao de quimioprolaxias para outras DST no-virais, hepatite B, contracepo hormonal de emergncia e a abordagem clnica e psicossocial devem ser feitas exclusivamente por profissionais qualificados, conforme protocolo operacional para atendimento s vtimas de violncia sexual, estabelecido em servios de referncia credenciados pelo Ministrio da Sade.
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Quadro I Recomendaes para incio de terapia anti-retroviral

Assintomticos sem contagem de linfcitos T-CD4+ disponvel Assintomticos com CD4 > 350 clulas/mm
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No tratar (1) No tratar Considerar tratamento (2,3) Tratar + quimioprofilaxia para IO (4) Tratar + QP para IO (5)
Assintomticos com CD4 entre 200 e 350 clulas/mm3 Assintomticos com CD4 <200 clulas/mm3 Sintomticos (6)
1. Em situaes excepcionais (impossibilidade de acesso contagem de linfcitos T-CD4+), a introduo da terapia anti-retroviral (e de prolaxias primrias) deve ser considerada para pacientes com menos de 1.000 linfcitos totais/mm3, especialmente se hemoglobina < 13g/dl, pela grande probabilidade da contagem de linfcitos T-CD4+ ser < 200/ mm3. 2. Tendo em vista que o risco de desenvolvimento de infeces oportunistas em curto prazo baixo, muitos especialistas preferem no iniciar o tratamento e monitorar o paciente com realizao de contagens de linfcitos T-CD4+ e quanticao da carga viral plasmtica. Na impossibilidade da realizao freqente (no mnimo trs vezes ao ano) de contagens de linfcitos T-CD4+, o tratamento dever ser iniciado. No caso de se optar pelo incio do tratamento, de grande importncia considerar a motivao do paciente e a probabilidade de adeso antes de iniciar o tratamento. 3. Quanto mais prxima de 200 clulas/mm3 for a contagem de linfcitos T-CD4+ e/ou maior a carga viral (particularmente > 100.000 cpias/ml), mais forte ser a indicao para incio da terapia anti-retroviral. 4. IO = infeces oportunistas; neste caso, pneumonia por P. carinii e toxoplasmose. 5. Ver denio no Quadro III.
48 Quadro II Terapia Inicial Quadro II-a: Esquemas preferenciais de acordo com o estgio da infeco pelo HIV
Assintomtico com CD4 < 200/mm3 ou SINTOMTICO Assintomtico com CD4 entre 200-350/mm3 assintomtico com CD4 > 350/mm3 2 ITRN + ITRNN1, 2 ou 2 ITRN + IP 2 ITRN + ITRNN3 ou 3 ITRN 4 NO TRATAR
Quadro II-b: Drogas e combinaes preferenciais

Grupo Farmacolgico 2 ITRN ITRNN IP
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1. Escolha AZT+3TC ou d4T+3TC EFV NFV ou LPV/r
2. Escolha ddI+3TC ou ddI+d4T ou AZT+ddI NVP SQV/r ou IDV/r
Abreviaturas ITRN = inibidor da transcriptase reversa anlogo de nucleosdeo; AZT = zidovudina; ddI = didanosina; d4T = estavudina; 3TC = lamivudina; ABC = abacavir ITRNN = inibidor da transcriptase reversa no-anlogo de nucleosdeo; EFV = efavirenz; NVP = nevirapina IP = inibidor da protease; r = ritonavir como adjuvante farmacolgico; IDV = indinavir; NFV = nelfinavir; RTV = ritonavir; SQV = saquinavir; APV = amprenavir; LPV = lopinavir 1. Em pacientes com linfcitos T-CD4 < 200/mm3 ou sintomticos, o EFV deve ser prescrito preferencialmente a NVP. 2. AZT (ou d4T) + 3TC+ ABC podem ser indicados para pacientes em uso de rifampicina que no tolerem ITRNN ou em portadores de hepatopatia grave. 3. Pacientes que apresentarem intolerncia ao ITRNN podem utilizar IP. 4. Pacientes com linfcitos T-CD4>200/ mm3 e carga viral abaixo de 100.000 cpias/ml tm a opo de usar trs ITRN, especialmente se apresentarem intolerncia a ITRNN. Entretanto, em caso de falha com este esquema, h risco de resistncia a mltiplos ITRN. 5. Utilizar somente em pacientes sintomticos ou assintomticos com linfcitos-T CD4 < 200/ mm3.
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Quadro III Manifestaes clnicas que caracterizam imunodeficincia moderada a grave em pacientes com diagnstico de infeco pelo HIV comprovado laboratorialmente Imunodeficincia Moderada
Perda de peso > 10% do peso corporal. Diarria crnica sem etiologia definida, com durao de mais de um ms. Febre (intermitente ou constante), sem etiologia definida, por mais de um ms. Candidase oral. Candidase vaginal recorrente. Leucoplasia pilosa oral. Tuberculose pulmonar atpica (*). Herpes zoster. Infeces recorrentes do trato respiratrio (pneumonia, sinusite).
Imunodeficincia Grave
Pneumonia por Pneumocystis carinii. Toxoplasmose cerebral. Criptosporidase com diarria persistente, por mais de um ms. Isosporase com diarria persistente, por mais de um ms. Doena por citomegalovrus de um rgo que no seja o fgado, o bao ou os linfonodos. Infeco pelo vrus herpes simples, com acometimento mucocutneo, por mais de um ms, ou visceral de qualquer durao. Leucoencefalopatia multifocal progressiva. Histoplasmose extrapulmonar ou disseminada. Candidase do esfago, traquia, brnquios ou pulmes. Micobacteriose atpica disseminada. Sepse recorrente por salmonela (no-tifide). Tuberculose extrapulmonar ou disseminada (*). Linfoma primrio do crebro. Outros linfomas no-Hodgkin de clulas B. Sarcoma de Kaposi. Criptococose extrapulmonar.
(*) Apesar de ser considerada uma doena oportunista, freqentemente resultando de reativao endgena, a ocorrncia de tuberculose com padro clnico-radiolgico tpico (acometimento pulmonar apical) no caracteriza necessariamente comprometimento signicativo da imunidade ou falha da terapia anti-retroviral.
50 Quadro IV Associaes e esquemas de tratamento inaceitveis

Monoterapias (1) Qualquer terapia dupla inicial, exceto em quimioprofilaxia aps acidente ocupacional. AZT + d4T. Indinavir + saquinavir. Saquinavir + nevirapina, exceto combinados com ritonavir. Saquinavir + efavirenz, exceto combinados com ritonavir. Amprenavir no associado ao ritonavir (2). Dois ou mais inibidores da transcriptase reversa no-anlogos de nucleosdeo Trs ou mais inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos, exceto AZT+3TC +ABC (3). Trs ou mais inibidores da protease (exceto em esquemas de regate com IP, nos quais o RTV utilizado como adjuvante farmacolgico). Cinco ou mais anti-retrovirais, exceto quando dois ITRN + ITRNN associados a SQV/RTV, SQV/r, APV/r, IDV/r ou LPV/r. Abreviaturas ITRN = inibidor da transcriptase reversa anlogo de nucleosdeo. AZT = zidovudina; ddI = didanosina; d4T = estavudina; 3TC = lamivudina; ABC = abacavir. ITRNN = inibidor da transcriptase reversa no-anlogo de nucleosdeo. EFV = efavirenz; NVP = nevirapina. IP = inibidor da protease; r = ritonavir como adjuvante farmacolgico; IDV = indinavir; NFV = nelfinavir; RTV = ritonavir; SQV = saquinavir; APV = amprenavir; LPV = lopinavir. 1. Exceto na quimioprolaxia da transmisso vertical com AZT, em alguns casos. 2. Exceto para pacientes com insucincia heptica. 3. Em indivduos que apresentem intolerncia ao AZT, o uso do esquema D4T+3TC+ABC pode ser considerado.
51
Quadro V Esquemas de tratamento anti-retroviral para pacientes em falha teraputica

Tratamento Anterior 2 ITRN ou AZT + 3TC + ABC 2 ITRN + ITRNN 2 ITRN associados a: INDINAVIR NELFINAVIR Esquema de Tratamento Recomendado (a ordem das opes listadas no reflete qualquer preferncia ou hierarquia) ou 2 ITRN (idealmente 2 novos) + 1 ITRNN 1 2 ITRN (idealmente 2 novos) + 1 IP (SQV/r 2 ou NFV ou LPV/r ou 3 4 IDV/r ou AMP/r ) ou 2 ITRN (idealmente 2 novos) + 1 ITRNN 1 + 1 IP(SQV/r 2 ou NFV ou LPV/r ou IDV/r 3 ou AMP/r 4) 2 ITRN (idealmente 2 novos) + IP (SQV/r IDV/r 3 ou AMP/r 4)
2
ou NFV ou LPV/r ou
2 ITRN (idealmente 2 novos) associados a: 1 ITRNN 1, 5 ou 1 IP (APV/r 4 ou LPV/r) ou 1 ITRNN 1, 5 + IP (APV/r 4 ou LPV/r ou SQV/r 2,6 ou IDV/r 3, 6) 1 ITRNN 1, 5 ou 1 IP (APV/r 4 ou LPV/r) ou 1 ITRNN 1, 5 + IP (APV/r 4 ou LPV/r ou SQV/r 2, 6 ou IDV/r 3, 6) 1 ITRNN1, 5 ou 1 IP (APV/r 4 ou LPV/r) ou 1, 5 1 ITRNN + IP (APV/r4 ou LPV/r ou SQV/r2, 6 ou IDV/r3, 6) 1 ITRNN1, 5 ou ou 1 IP (APV/r4 ou LPV/r) 1, 5 1 ITRNN + IP (APV/r4 ou LPV/r ou IDV/r3, 6) 1 ITRNN1, 5 ou 1 ITRNN1, 5 + APV/r4 ou SQV/r2, 6
RITONAVIR
SAQUINAVIR
LOPINAVIR/
ITRN = inibidor da transcriptase reversa anlogo de nucleosdeo; AZT = zidovudina; ddI = didanosina; d4T = estavudina; 3TC = lamivudina; ABC = abacavir. ITRNN = inibidor da transcriptase reversa no-anlogo de nucleosdeo. EFV = efavirenz; NVP = nevirapina. IP = inibidor da protease; r = ritonavir como adjuvante farmacolgico; IDV = indinavir; NFV = nelfinavir; RTV = ritonavir; SQV = saquinavir; APV = amprenavir; LPV = lopinavir.
1. Em pacientes com linfcitos T-CD4 <200/mm3 ou sintomticos, o EFV deve ser prescrito preferencialmente NVP. 2. Na associao SQV/r, o ritonavir adjuvante farmacolgico e as doses so: SQV 1.000 mg + RTV 100 mg 2x/dia. A associao SQV/RTV nas doses de SQV 400 mg/RTV 400 mg tambm pode ser usada. 3. A associao IDV/r poder ser utilizada nas seguintes doses: IDV 800 mg + RTV 100 mg 2x/dia ou IDV 800 mg + RTV 200 mg 2x/dia. 4. A associao APV/r dever ser utilizada nas seguintes doses: APV 600 mg + RTV 100 mg 2x/dia. 5. Em pacientes sem exposio prvia a ITRNN. 6. Associaes com maior risco de resistncia cruzada com o IP previamente utilizado.
52 Quadro VI Anti-retrovirais Quadro VI-a: Apresentao, posologia e interao com alimentos

Inibidores da Transcriptase Reversa Anlogos de Nucleosdeo
Nome genrico
Sigla
Apresentao
Posologia
ABACAVIR
ABC
Comprimido de 300 mg
300 mg 2x/dia
DIDANOSINA
ddI
60kg: 200 mg 2x/dia ou Comprimidos tamponados de 400 mg 1x/dia 25 e 100 mg < 60 kg: 125 mg 2x/dia ou 250300 mg 1x/dia Comprimidos revestidos para 60 kg: 400 mg 1x/dia ou liberao entrica (EC = < 60 kg: 250 1x/dia ou enteric coated) de 250 e 125 mg 2x/dia 400 mg Cpsula de 30 e 40mg Comprimido de 150mg 60 kg: 40 mg 2x/dia < 60 kg: 30 mg 2x/dia 150 mg 2x /dia ou 300 mg 1x/dia <50 kg: 2 mg/kg 2x/dia
ESTAVUDINA
d4T
LAMIVUDINA
3TC
Em associao: comprimido de AZT 300 mg 1 cp 2x/dia +3TC 150 mg Cpsula de 100 mg 300 mg 2x/dia, ou 200 mg 3x/dia
ZIDOVUDINA
AZT ou ZDV
Em associao: comprimido de AZT 300 mg 1 cp 2x/dia +3TC 150 mg
53
Meia-vida plasmtica
Posologia na insuficincia renal ou heptica

(Experincia limitada. Mesmo quando no h indicao de ajuste de dose, recomenda-se uso cauteloso)
Interao com alimento
1,5h
No necessita de ajuste na posologia Cl Creatinina (ml/min): 10-50: 200 mg/d, < 10: 100 mg/d
Administrar com ou sem alimentos. Administrar 30 minutos antes ou 2 horas aps alimentao. Deve ser diludo em gua ou mastigado. Administrar 30 minutos antes ou 2 horas aps alimentao. No precisa ser diludo nem mastigado. Administrar com ou sem alimentos.
1,6h
1,6h
Cl Creatinina (ml/min): 10-50: 200 mg/d, < 10: 100 mg/d Cl Creatinina (ml/min): 10-50: 15-20 mg 2x/d, <10: 15-20 mg/d
1,4h
5 7h
Cl Creatinina (ml/min): 10-50: 150 mg/d, < 10: 50 mg/d
Administrar com ou sem alimentos.
1,1h
Cl Creatinina (ml/min): 10-50: 300 mg 2x/d, < 10: 300 mg 1x/d Insuficincia Heptica: 200 mg 2x/dia
(continua)
54 Quadro VI-a: Apresentao, posologia e interao com alimentos (continuao)

Inibidores da Transcriptase Reversa No-anlogos de Nucleosdeo
Nome genrico
Sigla
Apresentao
Posologia
EFAVIRENZ
EFV
Cpsulas 600 mg
de
200
mg
600 mg 1x/dia 200 mg 2x/dia Iniciar com 200 mg/dia durante 14 dias, e, na ausncia de exantema, para dose total. Interrupo > 7 dias, reiniciar com 200 mg/dia.
NEVIRAPINA
NVP
55
Meia-vida plasmtica

40 55h
No necessita ajuste (no dialisvel)
Administrar com ou sem alimentos, evitando somente refeies muito gordurosas.
25 30h
No necessita ajuste (dialisvel)
56 Quadro VI-b: Apresentao, posologia e interao com alimentos

Inibidores da Protease
Nome genrico
Sigla
Apresentao
Posologia
AMPRENAVIR
APV
Cpsula de 150 mg
APV 600 mg 2x/dia + RTV 100 mg 2x/dia
800 mg 8/8h INDINAVIR IDV Cpsula de 400 mg Associado com RTV: IDV 800 mg 2x/dia + RTV 100-200 mg 2x/dia 400/100 mg (3 cpsulas) 2x/dia LOPINAVIR/r LPV/r Cpsula de 133,3/33,3 mg Associado com EF V ou NVP: ajustar a dose para 533/133 mg (4 cpsulas) 2x/dia 1.250 mg 2x /dia ou 750 mg 3x/dia
NELFINAVIR
NFV
57
Meia-vida plasmtica
7 10,5h
Insuficincia Renal: no necessita ajuste (no dialisvel) Administrar com ou sem alimentos, evitando somente refeies muito Insuficincia Heptica: 300-450 mg 2x/d gordurosas. (no associar ao RTV) Insuficincia Renal: no necessita ajuste Administrar 1 hora antes ou 2 horas aps alimentao. Alternativamente, o IDV pode ser administrado com alimentos de baixo teor de gordura/ protena. Associado ao RTV: administrar com ou sem alimento.
1,5 2h
Insuficincia Heptica: 600 mg 3x/dia (no associar ao RTV)
5 6h
Administrar com alimentos.
3,5 5h
Administrar com alimentos.
58 Quadro VI-c: Apresentao, posologia e interao com alimentos

Inibidores da Protease
Nome genrico
Sigla
Apresentao
Posologia
Associado com SQV: RTV 400 mg 2x/dia + SQV 400 mg 2x/dia ou RTV 100 mg 2x/dia + SQV 1.000 mg 2x/dia Associado com IDV: RT V 100 -200 mg 2x /dia + IDV 800 mg 2x/dia Associado com APV: RTV 100 mg 2x/dia + APV 600 mg 2x/dia ATENO: RTV 600 mg 2x/dia: Iniciar com dose de 300 mg 2x/dia e 100 mg 2x/dia, a cada 3 ou 4 dias, at atingir a dose usual, no mximo, em 14 dias RTV 400mg 2x/dia: Iniciar com dose de 300 mg 2x/dia por 2 dias e no 3. dia, aumentar para 400 mg 2x/dia RTV 100-200 mg 2x/dia: sem necessidade de escalonamento de doses Associado com RTV: SQV (cpsula mole ou dura) 400 mg 2x/dia + RTV 400 mg 2x/dia Cpsula de 200 mg ou SQV (cpsula mole ou dura) 1.000 mg 2x/dia + RTV 100 mg 2x/dia
RITONAVIR
RTV
Cpsula de 100 mg
SAQUINAVIR
SQV
Uso de ARV na Gestao: estudos experimentais demonstraram efeitos teratognicos e/ou embriotxicos graves associados ao efavirenz e hidroxiuria. Portanto, esses antiretrovirais devem ser evitados durante a gravidez e utilizados
59
Meia-vida plasmtica
3 5h
Insuficincia Renal: no necessita ajuste (no dialisvel). Insuficincia heptica: evitar uso.
Administrar, preferencialmente, com alimento para melhorar a tolerncia.
1 2h
Quando associado ao RT V, no necessrio administrar com alimentos gordurosos.
com precauo nas mulheres em idade frtil, garantindo-lhes o acesso a mtodos contraceptivos seguros. No existem estudos conclusivos para contra-indicao absoluta do amprenavir (na forma de cpsula), delavirdina e abacavir.
60 Quadro VII Efeitos Adversos Quadro VII-a: Efeitos adversos mais freqentes e interaes medicamentosas mais importantes dos inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeo
ABACAVIR Efeitos adversos Interaes com ARV Reao de hipersensibilidade com sintomas sistmicos respiratrios e /ou gastrointestinais, em geral com febre e sem acometimento de mucosas. Nenhuma descrita. Apresentao inicial pode ser confundida com virose. Aps reexposio, pode ser grave (trs casos fatais foram descritos). DIDANOSINA Efeitos adversos Interaes com ARV Inibidores da protease e delavirdina: da absoro da DLV. Administrar com intervalo mnimo de 1 hora. Zalcitabina: risco de neuropatia perifrica e pancreatite. Evitar uso concomitante. Estavudina: embora haja evidncias de que a combinao com d4T aumente o risco de neurotoxicidade, pancreatite, acidose lctica e lipoatrofia, a combinao no contra-indicada. Entretanto, deve ser evitada em gestantes.
Intolerncia gastrintestinal (nuseas e diarria), neuropatia perifrica, pancreatite, acidemia assintomtica, lipoatrofia. Raro: acidose ltica, com esteatose heptica (grave, pode ser fatal).
ESTAVUDINA Efeitos adversos Interaes com ARV
Zidovudina: potencial reduo da atividade antiretroviral por antagonismo. Contra-indicado uso concomitante. Neuropatia perifrica, pancreatite, Zalcitabina: risco de toxicidade. Evitar uso acidemia assintomtica, lipoatrofia. concomitante. Raro: acidose ltica, com esteatose Didanosina: embora haja evidncias de que heptica (grave, pode ser fatal). a combinao com ddI aumente o risco de neurotoxicidade, pancreatite, acidose lctica e lipoatrofia, a combinao no contra-indicada. Entretanto, deve ser evitada em gestantes.
61
Outras interaes
Etanol aumenta em 41% nveis sricos de ABC (significado clnico desconhecido).
Outras interaes Medicamentos cuja absoro seja dependente da acidificao gstrica, tais como dapsona, cetoconazol, itraconazol, tetraciclinas e fluoroquinolonas, devem ser administrados 1 a 2 horas antes ou depois da formulao tamponada do ddI. Essa interao no existe com a forma de revestimento entrico. Medicamentos associados com pancreatite, tais como pentamidina, devem ser evitados ou administrados com precauo. lcool ( toxicidade). Medicamentos associados com neuropatia perifrica, tais como etambutol, etionamida, fenitona, hidralazina, glutetimida, isoniazida, vincristina e cisplatina, devem ser evitados ou administrados com precauo. Metadona ( ddI). Considerar aumento de dose de ddI. Ganciclovir e ribavirina ( ddI). Monitorar toxicidade do ddI. Outras interaes
Medicamentos associados com neuropatia perifrica, tais como isoniazida, etambutol, etionamida, fenitona, hidralazina, glutetimida, vincristina e cisplatina, devem ser evitados ou administrados com precauo. Metadona ( d4T). No h necessidade de ajuste de dose.
62 Quadro VII-b: Efeitos adversos mais freqentes e interaes medicamentosas mais importantes dos inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeo
LAMIVUDINA Efeitos adversos Interaes com ARV Raramente associado a efeitos adversos. Embora, como todos ITRN, possa potencialmente causar Zalcitabina: potencial antagonismo. Evitar uso acidose ltica, com esteatose concomitante. heptica, parece estar entre os mais seguros quanto a estes efeitos. ZIDOVUDINA Efeitos adversos Interaes com ARV Mielossupresso, particularmente anemia e neutropenia. Nuseas, vmitos. Estavudina: potencial reduo da atividade antiAstenia, mal-estar geral, cefalia, retroviral por antagonismo. Contra-indicado uso insnia. Hiperpigmentao cutnea, concomitante. ungueal e de mucosas. Raro: acidose ltica, com esteatose heptica (grave, pode ser fatal).
63
Outras interaes
SMX-TMP ( 3TC). No h necessidade de ajuste de dose.
Outras interaes Ganciclovir, anfotericina B, flucitosina, SMX-TMP, dapsona, pirimetamina, citostticos, sulfadiazina e interferon ( risco de toxicidade hematolgica). Monitorar anemia e neutropenia. Probenecida, fluconazol, paracetamol, metadona, atovaquona, cido valprico ( AZT). Monitorar toxicidade do AZT.
64 Quadro VII-c: Efeitos adversos mais freqentes e interaes medicamentosas mais importantes dos inibidores da transcriptase reversa no-anlogos de nucleosdeo
EFAVIRENZ Efeitos adversos Exantema, Sndrome de StevensJohnson. Sintomas neuropsiquitricos: distrbios do sono (sono agitado, insnia, sonolncia, pesadelos, sonhos bizarros), tonturas, vertigem, irritabilidade, agitao, depresso, euforia, dificuldade de concentrao, sensao de estranhamento, alteraes de pensamento, dificuldade de concentrao, amnsia, alucinaes. Elevao das transaminases. Dislipidemia. Teratogenicidade (em macacos). NEVIRAPINA Efeitos adversos Interaes com ARV Indinavir: IDV. Considerar ajuste da dose de IDV para 1.000 mg 8/8h. Lopinavir/r: LPV. Aumentar a dose de LPV/r para 533/133 mg 2x/dia. Nelfinavir: NFV. No h necessidade de ajuste de doses. Ritonavir: RT V. No h necessidade de ajuste de doses. Saquinavir: SQV. Administrar somente associado com RTV. Amprenavir ou outros ITRNN: contra-indicada a co-administrao. Interaes com ARV Amprenavir: APV. Quando associado ao RTV, a dose do APV deve ser mantida em 600 mg 2x/dia. Indinavir: IDV. Aumentar a dose de IDV para 1.000 mg 8/8h. Lopinavir/r: LPV. Aumentar a dose de LPV/r para 533 mg /133 mg 2x/dia Nelfinavir: NFV. No h necessidade de ajuste de doses. Ritonavir: RTV e EFV. Em caso de intolerncia, considerar reduo da dose de RTV para 500 mg 2x/dia. Saquinavir: SQV e EF V. Administrar somente associado com RTV. ITRNN : potencial interao, contra-indicada a associao.
Exantema, sndrome de Stevens-Johnson. Elevao das transaminases, hepatite (txica ou no contexto de reao de hipersensibilidade grave).
65
Outras interaes
O efavirenz no deve ser co-administrado com: astemizol, terfenadina, midazolam, triazolam, cisaprida, derivados do ergot e claritromicina. Rifampicina ( EFV). Apesar de alguns estudos sugerirem o aumento da dose de EFV para 800 mg/dia, no se recomenda o ajuste de dose como rotina. Rifabutina ( rifabutina). Ajustar a dose de rifabutina para 450 mg/dia. Fenobarbital, fenitona e carbamazepina (potencial para dos nveis sricos de EFV e dos anticonvulsivantes). Considerar alternativas teraputicas. Metadona ( metadona). Considerar ajuste na dose de metadona Evitar o uso concomitante de Hypericum perferatum (erva de So Joo, hiprico, milfurada) ( EFV). O efavirenz nveis sricos do etinilestradiol, porm as implicaes desse fato no so claras.
Outras interaes
A nevirapina no deve ser co-administrada com: rifampicina, cetoconazol e erva de So Joo. Metadona ( metadona). Considerar ajuste na dose de metadona Ateno: A NVP etinilestradiol. Usar mtodo contraceptivo alternativo ou adicional.
66 Quadro VII-d: Efeitos adversos mais freqentes e interaes medicamentosas mais importantes dos inibidores da protease
AMPRENAVIR Efeitos adversos Intolerncia gastrointestinal (diarria, nusea, vmitos, flatulncia). Parestesia oral, exantema, aumento das transaminases, dislipidemia, lipodistrofia, hiperglicemia, diabetes. Possvel aumento de sangramentos em hemoflicos. Acidose lctica em gestantes e crianas abaixo de dois anos induzida por proplienoglicol (soluo oral). INDINAVIR Efeitos adversos Intolerncia gastrointestinal (nusea, vmitos, distrbios do paladar, dor abdominal), nefroltiase (hematria, piria estril, clica nefrtica), astenia, fadiga, alopcia, alterao dos pelos e unhas, xerodermia, xerostomia, hiperbilirrubinemia indireta (sem conseqncias clnicas). Possvel aumento de sangramentos em hemoflicos. Aumento das transaminases, dislipidemia, lipodistrofia, hiperglicemia, diabetes. Interaes com ARV Didanosina: absoro de IDV. Administrar com intervalo mnimo de 1 hora. Delavirdina: IDV. Reduzir a dose de IDV para 600 mg 8/8h(2). Efavirenz ou nevirapina: IDV. Considerar ajuste da dose de IDV para 1.000 mg 8/8h. Ritonavir: IDV. Ajustar as doses para: IDV 800 mg 2x/dia+ RTV 100200 mg 2x/dia. Saquinavir: evitar co-admistrao. Interaes com ARV
Didanosina: absoro de APV. Administrar com intervalo mnimo de 1 hora. Efavirenz: APV. Quando associado ao RTV, a dose do APV deve ser mantida em 600 mg 2x/dia. Ritonavir: APV. Utilizar 100 mg RT V com 600 mg APV.
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Outras interaes O amprenavir no deve ser co-administrado com rifampicina, sinvastatina, lovastatina, astemizol, terfenadina, cisaprida, derivados do ergot, bepridil, midazolam, triazolam, Hypericum perferatum (erva de So Joo, hiprico, milfurada) e vitamina E Rifabutina ( APV e rifabutina). Ajustar dose de rifabutina. Amiodarona, clozapina, lidocana, fenobarbital, fenitona, carbamazepina, quinidina, metronidazol, dissulfiram, antidepressivos tricclicos e warfarina. Administrar com precauo. Sildenafil ( sildenafil). No exceder a dose de 25 mg/dia. Ateno: etinilestradiol ( potencial dos nveis sricos de etinilestradiol). Usar mtodo contraceptivo alternativo ou adicional.
Outras interaes
O indinavir no deve ser co-administrado com rifampicina, astemizol, terfenadina, cisaprida, sinvastatina, lovastatina, derivados do ergot, midazolam, triazolam e Hypericum perferatum (erva de So Joo, hiprico, milfurada). Rifabutina ( IDV e rifabutina). Ajustar dose de rifabutina. Cetoconazol e itraconazol ( IDV). Considerar a reduo da dose do IDV para 600 mg 8/8h (2) . Aciclovir (maior risco de nefrolitase) Fenobarbital, fenitona e carbamazepina ( IDV). Considerar alternativas teraputicas Sildenafil ( sildenafil). No exceder a dose de 25 mg/dia.
68 Quadro VII-e: Efeitos adversos mais freqentes e interaes medicamentosas mais importantes dos inibidores da protease
LOPINAVIR / r Efeitos adversos Intolerncia gastrointestinal (diarria, nuseas e vmitos). Parestesias (perioral e de extremidades). Possvel aumento de sangramentos espontneos em hemoflicos. Aumento das transaminases, dislipidemia, pancreatite, lipodistrofia, hiperglicemia, diabetes. NELFINAVIR Efeitos adversos Diarria (freqente) e outros sintomas de intolerncia gastrointestinal (mais raros). Possvel aumento de sangramentos em hemoflicos. Aumento das transaminases, dislipidemia, lipodistrofia, hiperglicemia, diabetes. Interaes com ARV Didanosina: absoro da NFV. Administrar com intervalo mnimo de 1 hora. Efavirenz ou nevirapina: NFV. No h necessidade de ajuste de doses. Saquinavir: SQV e NFV. Quando associado ao RTV, manter posologia convencional. Delavirdina, amprenavir ou lopinavir/r: contraindicada a co-administrao. Interaes com ARV
Didanosina: absoro. Administrar com intervalo mnimo de 1 hora. Efavirenz ou nevirapina: LPV. Aumentar a dose de LPV/r para 533 mg/133 mg 2x/dia. Delavirdina, nelfinavir ou ritonavir adicional: evitar co-administrao.
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Outras interaes O LPV/r no deve ser co-administrado com: rifampicina, flecainida, propafenona, astemizol, terfenadina, cisaprida, derivados do ergot, pimozida, midazolam, triazolam, lovastatina, sinvastatina ou Hypericum perferatum (erva de So Joo, hiprico, milfurada). Carbamazepina, fenitona, fenobarbital ou dexametasona ( LPV). Usar com precauo. Atorvastatina ou cerivastatina ( inibidores da HMG-coA redutase). Considerar uso de drogas alternativas. Rifabutina ( rifabutina). Reduzir dose de rifabutina a 75% da dose usual recomendada. Medicamentos com potencial interao que requer estreito monitoramento ou ajuste de dose: amiodarona, bepridil, lidocana (sistmica), quinidina, ciclosporina, rapamicina, felodipina, nifedipina, nicardipina, metadona, cetoconazol, itraconazol. Sildenafil ( sildenafil). No exceder a dose de 25 mg/48horas. Ateno: etinilestradiol ( potencial dos nveis sricos de etinilestradiol). Usar mtodo contraceptivo alternativo ou adicional. Outras interaes O nelfinavir no deve ser co-administrado com: rifampicina, fenobarbital, fenitona, carbamazepina, sinvastatina, lovastatina, derivados do ergot, astemizol, terfenadina, cisaprida, midazolam, triazolam e Hypericum perferatum (erva de So Joo, hiprico, milfurada). Rifabutina ( NFV e rifabutina). Ajustar dose de rifabutina. Bloqueadores de clcio (possibilidade de aumento dos nveis sricos dos bloqueadores). Monitorar toxicidade. Fenobarbital, fenitona e carbamazepina ( NFV). Considerar alternativas teraputicas. Sildenafil ( sildenafil). No exceder a dose de 25 mg/dia. Ateno: Etinilestradiol e noretindrona ( nveis sricos dos hormnios). Usar mtodo contraceptivo alternativo ou adicional.
70 Quadro VII-f: Efeitos adversos mais freqentes e interaes medicamentosas mais importantes dos inibidores da protease
RITONAVIR Efeitos adversos Intolerncia gastrointestinal (diarria, nuseas e vmitos, flatulncia, alterao do paladar, anorexia). Parestesias (perioral e de extremidades). Cefalia, astenia, tonturas, insnia, parestesias (perioral e de extremidades). Elevao de CPK e cido rico. Possvel aumento de sangramentos em hemoflicos. Aumento das transaminases, hepatite clnica. Dislipidemia, lipodistrofia, hiperglicemia, diabetes. SAQUINAVIR Efeitos adversos Interaes com ARV Didanosina: absoro de SQV. Administrar com intervalo mnimo de 1 hora. Efavirenz: SQV e EFV. Administrar somente associado com RTV. Nevirapina: SQV. Administrar somente associado com RTV. Nelfinavir: SQV e NFV. Considerar ajuste da dose de SQV (cpsula mole) para 800 mg 3x/dia ou 1.200 mg 2x/dia. Ritonavir: SQV. Ajustar as doses para: SQV (cpsula dura ou cpsula gel) 400 mg 2x/dia + RTV 400 mg 2x/dia ou SQV (cpsula dura ou cpsula gel) 1.000 mg 2x/dia + RTV 100 mg 2x/dia. Delavirdina, amprenavir ou indinavir: contraindicada co-administrao. Interaes com ARV Didanosina: absoro de RTV. Administrar com intervalo mnimo de 1 hora. Efavirenz: RTV e EFV. Em caso de intolerncia, considerar reduo de dose de RTV para 500 mg 2x/dia. Nevirapina: RTV. No h necessidade de ajuste de doses. Amprenavir: APV. Utilizar RTV na dose de 100200 mg 2x/dia. Indinavir: IDV. Ajustar as doses para: IDV 800 mg 2x/dia + RTV 100-200 mg 2x/dia Saquinavir: SQV. Ajustar as doses para: SQV (cpsula dura ou cpsula gel) 400 mg 2x/dia + RTV 400 mg 2x/dia ou SQV (cpsula dura ou cpsula gel) 1.000 mg 2x/dia + RTV 100 mg 2x/dia. Delavirdina ou lopinavir/r: contra-indicada coadministrao.
Intolerncia gastrintestinal (diarria, nuseas, dor abdominal), mais intensa com a formulao de cpsulas moles. Cefalia. Plaquetopenia. Possvel aumento de sangramentos em hemoflicos. Aumento das transaminases, dislipidemia, lipodistrofia, hiperglicemia, diabetes.
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Outras interaes O ritonavir no deve ser co-administrado com: meperidina, piroxicam, propoxifeno, amiodarona, encainida, flecainida, propafenona, quinidina, beperidil, derivados do ergot, sinvastatina, lovastatina, astemizol, terfenadina, cisaprida, bupropriona, clozapina, pimozida, clorazepato, alprazolam, diazepam, estazolam, flurazepam, midazolam, triazolam, zolpidem, Hypericum perferatum (erva de So Joo, hiprico, milfurada). Rifampicina ( RTV). No h necessidade de ajuste de dose. Rifabutina ( rifabutina). Ajustar dose de rifabutina. Cetoconazol ( cetoconazol). No exceder a dose de cetoconazol de 200 mg/dia. Desipramina ( desipramina). Considerar a reduo da dose de desipramina. Teofilina ( teofilina). Monitorar teofilina Metadona ( metadona). Considerar aumento de dose da metadona. Fenobarbital, fenitona e carbamazepina (possveis alteraes da AUC das drogas). Monitorar os anticonvulsivantes. Metronidazol, tinidazol, secnidazol e dissulfiram (efeito antabuse com o contedo de lcool da preparao de ritonavir). Suplementos a base de alho aumentam toxicidade do RTV. Evitar uso. Sildenafil ( sildenafil). No exceder a dose de 25 mg/48horas. Ateno: Etinilestradiol ( etinilestradiol). Usar mtodo contraceptivo alternativo ou adicional. Outras interaes
O saquinavir no deve ser co-administrado com sinvastatina, lovastatina, derivados do ergot, rifabutina, astemizol, terfenadina, cisaprida, midazolam, triazolam e Hypericum perferatum (erva de So Joo, hiprico, milfurada). Fenobarbital, fenitona, dexametasona e carbamazepina ( SQV). Considerar alternativas teraputicas. Rifampicina ( SQV). Administrar somente associado com RTV. Sildenafil ( sildenafil). No exceder a dose de 25 mg/dia. Suplementos a base de alho ( SQV). Evitar uso.
72 Quadro VIII Pacientes com Tuberculose Quadro VIII-a: Recomendaes Teraputicas para Pacientes HIV+ com Tuberculose
Caracterstica da Situao Paciente HIV+, virgem de tratamento para tuberculose, com contagem de clulas T-CD4+ e carga viral no disponveis. Paciente HIV+, virgem de tratamento para tuberculose, com contagem de clulas T-CD4 + acima de 350 clulas/mm3 (aps estabilizao do quadro clnico de tuberculose (2)). Paciente HIV+, virgem de tratamento para tuberculose, com contagem de clulas T- CD4 + entre 200 e 350 clulas /mm 3 e carga viral para HIV <100.000 cpias/ml (aps estabilizao do quadro clnico de tuberculose (2)). Paciente HIV+, virgem de tratamento para tuberculose, com contagem de clulas T- CD4 + entre 200 e 350 clulas /mm 3 e carga viral para HIV 100.000 cpias/ml (aps estabilizao do quadro clnico de tuberculose (2)). Paciente HIV+, virgem de tratamento para tuberculose, com contagem de clulas T-CD4 + abaixo de 200 clulas/mm 3 (aps estabilizao do quadro clnico de tuberculose (2)). Recomendao Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema I (E-1) (1) recomendado pelo Ministrio da Sade, aguardar estabilidade clnica e depois realizar contagem de clulas T-CD4 e de carga viral para avaliao da necessidade de terapia anti-retroviral (2). Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema I (E-1) (1) recomendado pelo Ministrio da Sade; e no iniciar terapia anti-retroviral (3). Entretanto, sugere-se uma reavaliao clnico-imunolgica aps 3060 dias do incio do tratamento da tuberculose, para melhor definio da conduta. Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema I (E-1) (1) recomendado pelo Ministrio da Sade; e, caso indicado, iniciar ou substituir o tratamento antiretroviral por um dos seguintes esquemas compatveis com uso concomitante de RMP (4): ZDV + 3TC + ABC (5) 2 ITRN + EFV (6,8) 2 ITRN + SQV/RTV (6) Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema I (E-1) (1) recomendado pelo Ministrio da Sade; e, caso indicado, iniciar ou substituir o tratamento antiretroviral por um dos seguintes esquemas compatveis com uso concomitante de RMP (4): 2 ITRN + EFV (6,8) 2 ITRN + SQV/RTV (6) Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema I (E-1) (1) recomendado pelo Ministrio da Sade; e iniciar ou substituir o tratamento anti-retroviral por um dos seguintes esquemas compatveis com uso concomitante de RMP (4): 2 ITRN + EFV (6,8) 2 ITRN + RTV/SQV (6)
(continua)
73
(continuao)
Paciente HIV+ com meningoencefalite tuberculosa. Tratar a tuberculose durante nove meses, utilizando o Esquema II (E-2) recomendado pelo Ministrio da Sade; e iniciar ou substituir a terapia anti-retroviral por esquemas compatveis com uso concomitante de RMP, a serem escolhidos conforme parmetros de contagem de clulas T-CD4+ e carga viral para pacientes HIV+ virgens de tratamento para tuberculose (2,4,5,6,8).
(7)
Paciente HIV+ em situao retratamento para tuberculose.
de
Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema I Reforado IR (E-1R) (9), recomendado pelo Ministrio da Sade e iniciar ou substituir a terapia anti-retroviral por esquemas compatveis com uso concomitante de RMP, a serem escolhidos conforme parmetros de contagem de clulas T-CD4+ e carga viral para pacientes HIV+ virgens de tratamento para tuberculose (2,4,5,6,7,8,10). Tratar a tuberculose durante 12 meses, utilizando o Esquema III (E-3) (11) recomendado pelo Ministrio da Sade; e iniciar ou substituir o tratamento antiretroviral pelo esquema considerado mais adequado do ponto de vista imunolgico e virolgico (2,4,5,6,7,8,10). Encaminhar aos servios de referncia em tuberculose, para avaliao de especialista e uso de esquemas especiais.
Paciente HIV + em situao de falha a tratamento anterior para tuberculose.
Paciente HIV+ com multidroga-resistente.
tuberculose
1. Dois meses iniciais com R+H+Z, seguidos de quatro meses com R+H (2RHZ/4RH). 2. Adoecimento por tuberculose, freqentemente, promove elevao da carga viral e diminuio da contagem de linfcitos T-CD4+ em pacientes infectados pelo HIV. Sugere-se iniciar a terapia antituberculose, aguardar a estabilizao clnica (cerca de 30-60 dias) e depois avaliar esses parmetros para indicar a terapia anti-retroviral. Para a escolha da opo de tratamento, deve-se tambm avaliar o risco de toxicidade e a capacidade de adeso do paciente para os ambos tratamentos, considerando-se a possibilidade de se utilizar esquemas anti-retrovirais menos complexos ou mesmo de postergar-se o incio do tratamento anti-retroviral naqueles pacientes com quadros de imunodecincia menos graves. 3. Nessa situao, alguns autores consideram a possibilidade de se iniciar tratamento antiretroviral, pois h risco de progresso mais rpida da imunodecincia causada pelo HIV, devendo ser avaliados os parmetros clnicos e laboratoriais especcos (contagem de clulas T-CD4+ e carga viral) com maior freqncia. Quanto mais prxima de 200 clulas/mm3 for a contagem de linfcitos T-CD4+ e/ou maior a carga viral (particularmente se acima de 100.000 cpias/ml), mais forte ser a indicao para incio da terapia anti-retroviral. importante considerar a motivao do paciente e a probabilidade de adeso, antes de iniciar o tratamento. 4. Pacientes com tuberculose e indicao de uso do esquema I (E-1), mas que no possam utilizar algum dos esquemas anti-retrovirais compatveis com rifampicina, devero ser tratados para
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tuberculose durante 12 meses com esquema para pacientes com intolerncia ou contraindicao para uso de rifampicina recomendado pelo Ministrio da Sade (dois meses iniciais com H+Z+S+E, seguidos de 10 meses com H+E [2HEZS/10HE]). 5. A experincia clnica com o uso do abacavir em indivduos infectados pelo HIV com tuberculose limitada. Para pacientes sintomticos ou assintomticos com imunodecincia mais grave (contagem de clulas T-CD4+ abaixo de 200 clulas/mm3) e/ou carga viral elevada (acima de 100.000 cpias/ml), alguns especialistas recomendam utilizar preferencialmente esquemas antiretrovirais mais potentes, contendo ITRNN ou IP. O uso concomitante de abacavir e outros ITRN com RMP no esto contra-indicados, pois no existe nenhuma interao farmacolgica com os medicamentos antituberculose descrita at o momento. 6. Nessas situaes, no h dados que permitam escolher entre esquemas com ITRNN ou IP. Entretanto, o uso de ritonavir associado a drogas antituberculose utilizadas no esquema I (E-1) acarreta risco aumentado de hepatotoxicidade.Sugere-se monitorar cuidadosamente as transaminases e outras provas de funo heptica durante o tratamento. Caso os nveis basais de transaminases estejam trs vezes ou mais acima dos valores de referncia, recomenda-se no utilizar o ritonavir concomitantemente ao esquema I. 7. Dois meses iniciais com R+H+Z, seguidos de sete meses com R+H (2RHZ/7RH). Observar que doses mais elevadas de rifampicina e isoniazida so recomendadas nessa situao. 8. Efavirenz contra-indicado durante a gestao. No h dados conclusivos sobre a segurana do abacavir na gravidez. 9. Dois meses iniciais com R+H+Z+E, seguidos de quatro meses com R+H+E (2RHZE/ 4RHE). 10. Recomenda-se monitorar rigorosamente a adeso (tratamento supervisionado) e coletar material para teste de sensibilidade aos medicamentos antituberculose. 11. Trs meses iniciais com S+Et+E+Z, seguidos de nove meses com Et+E (3SEtEZ/9EtE).
Quadro VIII-b: Doses das Drogas Antituberculose Utilizadas no Tratamento de Tuberculose em Pacientes Adultos e Adolescentes HIV+
Medicamento RIFAMPICINA (1) ISONIAZIDA (1) PIRAZINAMIDA (2) ESTREPTOMICINA ETAMBUTOL ETIONAMIDA Dose Recomendada (mg/kg/dia) 10 10 25-35 20 25 12 Dose Mxima por Peso do Paciente (mg/dia) < 45 kg 450 300 1.500 1.000 800 500 > 45 kg 600 400 1.200 1.000 1.200 750
1. Pacientes com meningoencefalite tuberculosa devero utilizar doses mais elevadas de rifampicina (20 mg/kg, com dose mxima de 600 mg/dia) e isoniazida (20 mg/kg, com dose mxima de 400 mg/dia), mesmo com peso corporal abaixo de 45 kg. 2. Devido ao uso freqente e concomitante de outras drogas potencialmente hepatotxicas (ex.: sulfamdicos, imidazlicos, inibidores de protease, etc.), a dose de pirazinamida poder ser reduzida em pacientes infectados pelo HIV at o limite mnimo de 25 mg/kg/dia, respeitandose os limites mximos de dose diria estabelecidos para o peso corporal do paciente. abreviaturas utilizadas para medicamentos antituberculose: RMP (R) = rifampicina; INH (H)= isoniazida; PZA (Z) = pirazinamida; EMB (E) = etambutol; SM (S) = estreptomicina; ETH (Et) = etionamida
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Quadro IX Estabilidade e Conservao de Anti-retrovirais

ARV Apresentao Comprimido Abacavir Soluo oral Cpsulas Amprenavir Soluo oral Delavirdina Comprimido Conservao 15 a 30C, protegido da luz e umidade. 15 a 25C, protegido da luz e umidade. 15 a 25C, protegido da luz e umidade. 15 a 25C, protegido da luz e umidade. Estabilidade -
A soluo obtida com os 15 a 30C, protegido da comprimidos deve ser usada luz e umidade. imediatamente. 15 a 30C, protegido da Comprimidos suspensos na luz e umidade. gua so estveis por 1h temperatura ambiente. 15 a 30C, protegido da luz e umidade. Soluo peditrica (aps a A soluo reconstituda preparao): estvel por 30 deve ser conservada dias sob refrigerao sob refrigerao (2 a 8C), protegida da luz. 15 a 30C, protegido da luz e umidade. 15 a 30C, protegido da luz e umidade. -
Comprimido
Didanosina
P p/ soluo oral
Efavirenz
Cpsula Cpsulas
Estavudina
P p/ soluo oral
15 a 30C, protegido da luz e umidade. Soluo peditrica (aps a A soluo reconstituda preparao): estvel por 30 deve ser conservada dias sob refrigerao sob refrigerao (2 a 8C), protegida da luz. 15 a 30C, protegido da luz e umidade. Conservar o dessecante no frasco durante sua utilizao. 15 a 30C, protegido da luz e umidade. 15 a 30C, protegido da luz e umidade.
Indinavir
Cpsula
Comprimido Lamivudina Soluo oral
(continua)
76 Estabilidade e Conservao de Anti-retrovirais (continuao)

ARV Apresentao Cpsula Lopinavir/r Soluo oral Conservao Estabilidade
2 a 8C, evitar Quando no for possvel congelamento e a luz manter sob refrigerao: 2 meses temperatura direta. ambiente (<25C). 2 a 8C, evitar Quando no for possvel congelamento e a luz manter sob refrigerao: direta. 2 meses temperatura ambiente (<25C). 15 a 30C, protegido da luz e umidade
Comprimido Nelfinavir
A mistura de nelfinavir p P p/suspenso 15 a 30C, protegido da deve ser usada no prazo de oral luz e umidade 6 horas. Comprimidos 15 a 30C, protegido da luz e umidade A suspenso oral deve ser 15 a 30C, protegido da usada at 2 meses aps a luz e umidade abertura do frasco. Quando no for possvel 2 a 8C, evitar manter sob refrigerao: congelamento e a luz 30 dias temperatura direta do sol ambiente (<25C). 20 a 25C. No colocar em geladeira 15 a 30C, protegido da luz e umidade Quando no for possvel 2 a 8C, evitar manter sob refrigerao: congelamento e a luz 3 meses temperatura direta do sol ambiente (<25C). 15 a 30C, protegido da luz e umidade 15 a 30C, protegido da luz e umidade 15 a 30C, protegido da luz e umidade 15 a 30C, protegido da luz e umidade 15 a 30C, protegido da luz e umidade
Nevirapina Suspenso oral
Cpsula Ritonavir Soluo oral Cpsula dura Saquinavir Cpsula mole
Zalcitabina
Comprimidos Cpsula
Zidovudina
Soluo oral S o l u o injetvel
Zidovudina/ Comprimido Lamivudina
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Quadro X Suspenso das profilaxias de infeces oportunistas aps reconstituio imunolgica

Doena oportunista Pneumonia por P. carinii Critrio de interrupo Critrio de reincio
CD4 > 200 /mm 3 por pelo menos 3 meses (profilaxia CD4 < 200/mm3 primria e secundria). CD4 > 200 /mm 3 por pelo menos 3 meses (profilaxia primria). CD4 > 200 /mm 3 por pelo menos 6 meses aps o fim do tratamento, na ausncia de sintomas (profilaxia secundria). CD4 < 100 -200 /mm 3 (profilaxia primria) CD4 < 200/mm3 (profilaxia secundria)
Toxoplasmose
Micobacteriose a t p i c a (Mycobacterium avium-intracellulare)
CD4 > 100 /mm 3 por pelo menos 3 meses (profilaxia primria). CD4 > 100 /mm 3 por pelo CD4 < 100-200/mm3 menos 6 meses aps o final do tratamento de um ano, na ausncia de sintomas (profilaxia secundria). CD4 >100-200/ mm3 por pelo menos 6 meses aps o final CD4 < 100 200/mm3 do tratamento, na ausncia de sintomas. No recomendada interrupo.
3
Criptococose
Histoplasmose
Citomegalovirose
CD4 >100-150/mm por pelo menos 6 meses, na ausncia de atividade. Recomendam- CD4 < 100/mm3 se avaliaes oftalmolgicas regulares.
Abreviatura: CD4 = contagem absoluta de linfcitos-T CD4 +/mm 3
78 Quadro XI Abordagem de Efeitos Adversos dos Anti-retrovirais

Efeito Adverso ARV Condutas e Observaes Suspenso da TARV. Tratamento de suporte, com reposio de vitaminas Acidose lctica (esteae co-enzimas. Aps resoluo, ITRN (especialmente tose heptica com reiniciar TARV, substituindo o ITRN d4T e ddI) hiperlactatemia) causador. Os ITRN disponveis com menor potencial para esta toxicidade so ABC e 3TC. Dependendo da gravidade e das opo teraputicas de ARV, considerar substituio por ITRN sem toxicidade neuroptica (ABC, ZDV ou 3TC). Tratamento sintomtico e com suporte vitamnico. Interromper TARV. Tratamento de suporte e monitorizao laboratorial. Reiniciar TARV com ITRN sem toxicidade pancretica (ABC, ZDV ou 3TC). Geralmente autolimitadas, sem necessidade de interrupo da TARV. Tratamento sintomtico, se necessrio. Risco maior de reao mais grave, se distrbio psiquitrico prvio. Efeitos podem ser potenciados com uso de lcool e outras drogas psicoativas. Se grave (Hb<8,0 g% e /ou PMN<500/mm3 ) substituir por ARV sem toxicidade medular (ex.: d4T ou ABC) e considerar transfuso ou uso de eritropoetina ou filgrastrima (GCS-F).
Neuropatia perifrica
d4T, ddC, ddI
Pancreatite aguda
d4T, ddI
A l t e r a e s neuropsiquitricas (distrbios do sono, alteraes de EFV comportamento, capacidade de concentrao e personalidade) C i t o p e n i a s (particularmente anemia AZT e leucopenia)
Diarria
Geralmente autolimitada, sem necessidade de interrupo da ddI, NVF, LPV/r, RTV, TARV. Tratamento sintomtico. APV, SQV/r, ZDV Clcio pode controlar a diarria associada ao NFV. Geralmente autolimitada, sem necessidade de interrupo da TARV. Tratamento sintomtico. Uso de ddC associado com aftas orais.
I n t o l e r n c i a gastrointestinal, com Todos ARV sintomas como: paladar (infreqente com alterado, nuseas, d4T, 3TC e ABC) vmitos, dor abdominal e diarria.
(continua)
79
(continuao)
Efeito Adverso ARV Condutas e Observaes Elevaes intensas de transaminases, associadas a quadro clnico foram descritas com NVP e RTV, entretanto alteraes de qualquer intensidade podem ser observadas com todos ARV, mediadas por diversos mecanismos. Se ALT > 5 vezes o valor basal, interromper TARV e monitorar provas de funo heptica. Aps resoluo, substituir ARV mais provavelmente associado. Considerar substituio do ARV suspeito por drogas com menor risco de toxicidade metablica. Dieta e exerccio fsico. Drogas antilipmicas, se triglicrides > 7501.000 mg% e/ou colesterol LDL > 130-160 mg%. Hipoglicemiantes, se glicemia de jejum > 140 mg%. (Consultar Manual de Abordagem da Sndrome de Lipodistrofia associada ao HIV , do Ministrio da Sade, 2003). Considerar tratamento esttico e exerccios fsicos. Substituio do(s) ARV(s) suspeito(s) (d4T por outro ITRN e IP por ITRNN): resultados inconclusivos. Interromper IDV temporariamente. Hidratao, monitoramento laboratorial e tratamento sintomtico (taxa de recorrncia de 50%). Considerar substituio do IDV. Nos casos muito leves, antihistamnicos e obser vao estrita, pode haver regresso sem necessidade de alterao teraputica. Se exantema leve/moderado, no progressivo e sem acometimento de mucosas ou sinais sistmicos, considerar simples troca de ITRNN (ex.: NVP por EF V). Nos casos moderados e graves, suspender TARV e proceder com tratamento de suporte. Aps resoluo, reiniciar TARV com 3 ITRN ou 2 ITRN + IP.
Hepatite
Todos ARV
Dislipidemia Hiperglicemia
IP e EFV
Lipoatrofia lipodistrofia
Todos ITRN (principalmente d4T) e IP (papel relativo das drogas dessa classe no definido)
Nefrolitase (hematria, piria, clica nefrtica, IDV atrofia renal)
Farmacodermia (leve a grave, inclusive sndrome de Stevens- NVP, EFV Johnson ou necrose epidrmica txica)
(continua)
80 Abordagem de Efeitos Adversos dos Anti-retrovirais (continuao)

Reao de hipersensibilidade com sintomas sistmicos respiratrios e /ou gastrintestinais, em geral com febre e ABC sem acometimento de mucosas. Apresentao inicial pode ser confundida com virose.
Interromper definitivamente ABC. Tratamento sintomtico. A reexposio pode levar a quadro grave, inclusive fatal.
ITRN = inibidor da transcriptase reversa anlogo de nucleosdeo; AZT = zidovudina; ddI = didanosina; d4T = estavudina; 3TC = lamivudina; ABC = abacavir. ITRNN = inibidor da transcriptase reversa no-anlogo de nucleosdeo; EFV = efavirenz; NVP = nevirapina. IP = inibidor da protease ; r = ritonavir como adjuvante farmacolgico; IDV = indinavir; NFV = nelfinavir; RTV = ritonavir; SQV = saquinavir; APV = amprenavir; LPV = lopinavir.
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Fluxograma
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Prolaxia Anti-retroviral aps Exposio Ocupacional

HIV+ assintomtico ou carga viral baixa (1) HIV+ sintomtico, AIDS ou carga viral baixa (1)
+ grave
3 drogas (*)
+ grave
3 drogas
grave
2 drogas (*)
grave
3 drogas
Grande volume
2 drogas
Grande volume
3 drogas
Pequeno volume
Considerar 2 drogas
Pequeno volume
2 drogas
+ grave: agulha de grosso calibre e grande lmen, leso profunda, sangue visvel no objeto contaminante ou agulha usada recentemente em artria ou veia do paciente-fonte; grave: leso supercial , agulha sem lmen; pequeno volume: poucas gotas de material biolgico de risco; grande volume: contato prolongado ou grande quantidade de material biolgico de risco (1) Estudos em exposio Sexual e transmisso vertical sugerem que indivduos com carga viral < 1500 cpias/ml apresntam um risco muito reduzido de transmisso do HIV. (2) Considerar uso em locais com alta prevalncia de indivduos HIV+ ou histria epidemiolgica para HIV e outras DST. (*) Ver texto.
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Fonte ou sorologia anti-HIV desconhecidas
HIV negativo
Em geral no se recomenda (2)
No se recomenda
Em geral no se recomenda (2)
No se recomenda
Exposio percutnea
Exposio de membrana mucosa e pele no intacta
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Documento elaborado pelo:

Comit Assessor para Terapia Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV: Adauto Castelo Filho Escola Paulista de Medicina/SP; Alberto Beltrame Secretaria de Assistncia Sade/ Ministrio da Sade/DF; Alberto Jos da Silva Duarte Faculdade de Medicina da USP/SP; Anastcio de Queiroz Souza Secretaria Estadual de Sade/CE; Andr Villela Lomar Instituto de Infectologia Emlio Ribas/SP; Arthur Olhovetchi Kalichman Coordenao Estadual de DST e Aids/SP; Beatriz Grinsztejn Hospital Evandro Chagas FIOCRUZ/RJ; Betina Durovni Coordenao Municipal de DST e Aids/RJ; Breno Riegel Santos Hospital Nossa Senhora da Conceio/RS; Celso Ferreira Ramos Filho Faculdade de Medicina da UFRJ/RJ; Davi Everson Uip Faculdade de Medicina da USP/SP; Dirceu Bartolomeu Greco Faculdade de Medicina da UFMG/MG; Fernando Ernesto Crdenas Secretaria Executiva/ Ministrio da Sade/DF Frederico Rangel Arajo Fundao de Sade Amaury Medeiros/PE;
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Guido Carlos Levi Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo/SP; Joo Silva de Mendona Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo/SP; Jos Luiz Andrade Neto Universidade Federal do Paran/PR; Mrcia Cristina Rachid de Lacerda Secretaria Estadual de Sade/RJ; Mauro Schechter Faculdade de Medicina da UFRJ/RJ; Paulo Feij Barroso Faculdade de Medicina da UFRJ/RJ; Roberto Badar Universidade Federal da Bahia/BA; Rosana Del Bianco Instituto Emlio Ribas/SP; Silas Paulo Resende Gouveia Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria /Ministrio da Sade/DF; Valdila Gonalves Veloso dos Santos Coordenao Estadual de DST/AIDS/RJ e FIOCRUZ/RJ; Vicente Amato Neto Comisso Nacional de Aids. Secretria Executiva: Mnica Jacques Universidade de Campinas/ UNICAMP/SP Representantes da Sociedade Civil (na qualidade de observadores) Clia Ruthes Grupo de Apoio Preveno da AIDS do Rio Grande do Sul/RS Jos Carlos Pereira da Silva Grupo de Apoio Preveno da AIDS de So Paulo/SP
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Coordenao Nacional de DST/Aids Ministrio da Sade Paulo Roberto Teixeira Josu Nazareno de Lima Denise Arakaki Karim Midori Sakita Marco Antnio de vila Vitria
EDITORA MS Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE MINISTRIO DA SADE (Normalizao, reviso, editorao) SIA, Trecho 4, Lotes 540/610 CEP 71200-040 Telefones: (61) 233-2020 Fax: (61) 233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Braslia DF, maro de 2003 OS 0136/2003

Guia de Tratamento Recomendações para Terapia Anti-Retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados Pelo HIV

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MINISTRIO DA SADE Secretaria Executiva Coordenao Nacional de DST e Aids

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Objetivos do documento de recomendaes para terapia antiretroviral e o papel do comit assessor

Quando iniciar o tratamento antiretroviral

Que combinao de drogas utilizar para o incio do tratamento?

Avaliao da resposta ao tratamento

Caracterizao da falha teraputica

Conduta nas situaes de falha ou de intolerncia ao tratamento

Utilidade da genotipagem do HIV para a avaliao de resistncia aos anti-retrovirais

Consideraes sobre interrupo e modicaes do tratamento

Recomendaes teraputicas em situaes especiais

Quadro I Recomendaes para incio de terapia anti-retroviral

Quadro II-b: Drogas e combinaes preferenciais

1. Escolha AZT+3TC ou d4T+3TC EFV NFV ou LPV/r

2. Escolha ddI+3TC ou ddI+d4T ou AZT+ddI NVP SQV/r ou IDV/r

50 Quadro IV Associaes e esquemas de tratamento inaceitveis

Quadro V Esquemas de tratamento anti-retroviral para pacientes em falha teraputica

52 Quadro VI Anti-retrovirais Quadro VI-a: Apresentao, posologia e interao com alimentos

Em associao: comprimido de AZT 300 mg 1 cp 2x/dia +3TC 150 mg

Posologia na insuficincia renal ou heptica

Interao com alimento

Cl Creatinina (ml/min): 10-50: 150 mg/d, < 10: 50 mg/d

Administrar com ou sem alimentos.

Administrar com ou sem alimentos.

54 Quadro VI-a: Apresentao, posologia e interao com alimentos (continuao)

Posologia na insuficincia renal ou heptica

Interao com alimento

No necessita ajuste (no dialisvel)

Administrar com ou sem alimentos, evitando somente refeies muito gordurosas.

No necessita ajuste (dialisvel)

Administrar com ou sem alimentos.

56 Quadro VI-b: Apresentao, posologia e interao com alimentos

APV 600 mg 2x/dia + RTV 100 mg 2x/dia

Posologia na insuficincia renal ou heptica

Interao com alimento

Insuficincia Heptica: 600 mg 3x/dia (no associar ao RTV)

No necessita ajuste (no dialisvel)

Administrar com alimentos.

No necessita ajuste (no dialisvel)

Administrar com alimentos.

58 Quadro VI-c: Apresentao, posologia e interao com alimentos

Posologia na insuficincia renal ou heptica

Interao com alimento

Administrar, preferencialmente, com alimento para melhorar a tolerncia.

No necessita ajuste (no dialisvel)

Quando associado ao RT V, no necessrio administrar com alimentos gordurosos.

ESTAVUDINA Efeitos adversos Interaes com ARV

Etanol aumenta em 41% nveis sricos de ABC (significado clnico desconhecido).

SMX-TMP ( 3TC). No h necessidade de ajuste de dose.

Paciente HIV+ em situao retratamento para tuberculose.

Paciente HIV + em situao de falha a tratamento anterior para tuberculose.

Paciente HIV+ com multidroga-resistente.

Quadro IX Estabilidade e Conservao de Anti-retrovirais

Comprimido Lamivudina Soluo oral

76 Estabilidade e Conservao de Anti-retrovirais (continuao)

Nevirapina Suspenso oral

Cpsula Ritonavir Soluo oral Cpsula dura Saquinavir Cpsula mole

Soluo oral S o l u o injetvel

Zidovudina/ Comprimido Lamivudina

Quadro X Suspenso das profilaxias de infeces oportunistas aps reconstituio imunolgica

Micobacteriose a t p i c a (Mycobacterium avium-intracellulare)

Abreviatura: CD4 = contagem absoluta de linfcitos-T CD4 +/mm 3