MOTIVO DA RETIRADA__________________________________________________________
CHECK LIST DE INSERÇÃO DOS CATETERES CENTRAIS
AUDITOR DO CHECK LIST______________DATA___/___/___HORA____LOCAL:_____________
TIPO DE CATETER
( ) PICC ( ) CATETER VENOSO UMBILICAL ( )MONO LUMEN
( ) DISSECÇÃO VENOSA ( )CVC ( ) DUPLO LUMEN
_________________________________________________________________________________________________________________________________
MODO DE INSERÇÃO CATETER
( ) 1ª tentativa ( ) 2ª tentativa ( ) 3ª tentativa ( ) 4ª tentativa
ITEM DO CHECK LIST
ETAPAS PROCEDENTES SIM NÃO SIM/ DEPOIS DE LEMBRADO
1. SELECIONOU E CONFETIU O MATERIAL NECESSARIO?
2. COLOCOU O GORRO E A MASCARA ADEQUADAMENTE?
3. HIGIENIZOU AS MÃOS COM CLOREXIDINA?
4. COLOCOU AVENTAL ESTERIL DE MANGA LONGA?
5. COLOCOU LUVAS ESTERIL PARA INSERÇÃO DE CATETER?
6. REALIZOU ANTISSEPSIA DO LOCAL DE INSERÇÃO DO
CATETER COM SOLUÇÃO A BASE DE CLOREXIDINA
DEGERMANTE, CLOREXIDINA ALCOÓLICA, SEGUIDA DE
RETIRADA DO DEGERMENTE COM SF0,9%?
7. APLICAR CLOREXIDINA ALCOÓLICA DEIXANDO AGIR POR
UM MINUTO?
8. COLOCOU O CAMPO ESTERIL AMPLIADO PARA COBRIR O
PACIENTE?
9. O PROFISSIONAL AUXILIAR QUANDO ENTROU EM CONTATO
COM O PACIENTE SEGUIU AS MESMAS PRECAUÇÕES PARA
PROCEDIMENTO (HIGIENIZAÇÃO, PARAMENTAÇÃO, LUVAS
ESTEREIS)
10. SEGUIU TECNICA ASSÉPTICA DE INSERÇÃO?
TROCA DE CURATIVO
DATA:______/______/______ DATA:______/______/______
PROFISSIONAL PROFISSIONAL
DATA:______/______/_____ DATA:______/______/_____
PROFISSIOANAL PROFISSIOANAL
DATA:______/______/______ DATA:______/______/______
PROFISSIONAL PROFISSIONAL
DATA:______/______/_____ DATA:______/______/_____
PROFISSIOANAL PROFISSIOANAL
DATA:______/______/______ DATA:______/______/______
PROFISSIONAL PROFISSIONAL
CHECK LIST DE INSERÇÃO E MANUTENÇÃO DE CATETERES CENTRAIS
RN DE:______________________________________ DN ___________ D____/____/____
MEMBRO PUNCIONADO:MSD( ) MSE( ) MID( ) MIE( ) SUB D( ) SUB E( ) JUG D( ) JUG D( ) JUG E( )
ITENS DO CHECK D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11
LITS/DIAS DE USO SD/SN SD/SN SD/SN SD/SN SD/SN SD/SN SD/SN SD/SN SD/SN SD/SN SD/SN
Acesso Necessário
Local de Inserção: está
limpo e sem hiperemia
Curativo Limpo, Datado
Equipo Datado e
Trocado no período
correto
Realizado desinfecção
das conexões com
solução alcoólica
durante a manipulação
Enfermeiro
Responsável
LOCAL: Veia Cefálica( ) Veia Basílica( ) Veia Safena( )
Outros_______________Qual_________________
ITENS DO CHECK LITS/DIAS DE D12 D13 D14 D15 D16 D17 D18 D19 D20
USO SD/SN SD/SN SD/SN SD/SN SD/SN SD/SN SD/SN SD/SN SD/SN
Acesso Necessário
Local de Inserção: está limpo e sem
hiperemia
Curativo Limpo, Datado e trocado no
período correto?
Equipo Datado e Trocado no período
correto
Realizado desinfecção das conexões
com solução alcoólica durante a
manipulação
Enfermeiro Responsável
ITENS DO CHECK D21 D22 D23 D24 D25 D26 D27 D28 D39 D30 D31
LITS/DIAS DE USO SD/SN SD/SN SD/SN SD/SN SD/SN SD/SN SD/SN SD/SN SD/SN SD/SN SD/SN
Acesso Necessário
Local de Inserção: está
limpo e sem hiperemia
Curativo Limpo, Datado
Equipo Datado e
Trocado no período
correto
Realizado desinfecção
das conexões com
solução alcoólica
durante a manipulação
Enfermeiro
Responsável
DATA DE RETIRADA DO CATETER ___/___/___
