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MANUAL DE NORMAS E ROTINAS ASSISTENCIAIS DA CÓDIGO: REVISÃO: 00

ENFERMAGEM NAS UNIDADES DE INTERNAÇÕES MN. ENF. 003 PÁGINA: 1/14

1. OBJETIVOS
• Normatizar as rotinas assistenciais e administrativas das Unidades de Internação do
Hospital Integrado Santo Amaro;
• Descrever as atribuições dos profissionais de enfermagem que atuam na Unidade:
Enfermeiros e Técnicos de enfermagem.

2. RESPONSABILIDADES

2.1. ELABORAÇÃO E REVISÃO: Elaborado por enfermeiros assistenciais, além de

coordenação multiprofissional e revisado pelo setor de Qualidade e Coordenação do
Hospital Municipal Integrado Santo Amaro (HISA).
2.2. EXECUÇÃO: Manual a ser executado pela equipe de enfermagem das Unidades de
Internação do Hospital Integrado Santo Amaro.

3. DEFINIÇÕES

3.1. PO: Procedimento Operacional;

3.2. EDA: Endoscopia;

3.3. MEWS: Modified Early Warning Score (escala de alerta precoce);

3.4. CME: Central de Materiais e Esterilização;

3.5. RA: Recuperação Anestésica;

3.6. SAE: Sistematização da Assistência de Enfermagem;

3.7. HISA: Hospital Integrado Santo Amaro.

3.8. TI: Serviço de tecnologia da informação

3.9. GLPI: Sistema de gerenciamento de chamados da TI

3.10. EFFORT: Sistema de gerenciamento de chamados para engenharia clínica e

manutenção

4. APLICAÇÃO

Este manual será aplicado nas Unidades de Internação do Hospital Integrado Santo Amaro.

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5. DESCRIÇÃO DO MANUAL

5.1. INTRODUÇÃO
O Manual de Rotinas e Procedimentos do Serviço das Unidades de Internação do Hospital
Municipal Integrado de Santo Amaro – Prefeitura da Cidade de São Paulo visa padronizar
as condutas no Serviço oferecido e informar aos usuários sobre o funcionamento e
procedimentos realizados.
5.2. UNIDADE
As Unidades de internação destinam-se a receber pacientes clínicos e cirúrgicos, no
período pré e pós realização de exames ou cirurgias. O setor funciona 24 horas,
ininterruptamente. Cada unidade é composta por 13 quartos (701 a 713 e 801 a 813), e
conta com 30 leitos, (701 a 730 e 801 ao 830), sendo dois deles leitos de isolamento (701
e 703; 801 e 830). Os leitos são distribuídos da seguinte maneira:
7º andar 8º andar
QUARTO LEITO (S) QUARTO LEITO (S)
701 701 801 801
702 702 / 703 802 802 / 803
703 704 / 705 803 804 / 805
704 706 / 707 / 708 804 806 / 807 / 808
705 709 / 710 805 809 / 810
706 711/ 712 806 811/ 812
707 713 / 714 / 715 / 716 807 813 / 814 / 815 / 816
708 717 / 718 808 817 / 818
709 719 / 720 809 819 / 820
710 721 / 722 810 821 / 822
711 723 / 724 / 725 811 823 / 824 / 825
712 726 / 727 / 728 / 729 812 826 / 827 / 828 / 829
713 730 813 830

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Cada unidade conta com uma sala de guarda de equipamentos, posto de enfermagem,
sala de medicação (sala restrita), DML, sala de resíduo infectante, sala de resíduo
comum, sala de roupas sujas, rouparia e copa de distribuição.
5.3. PACIENTE
O perfil do paciente atendido na instituição é de pacientes adultos. Os pacientes que
internam para realizar o preparo para o exame, geralmente tem previsão de alta para o
mesmo dia, após realização do exame. Pacientes pré cirúrgicos são admitidos diretamente
da Sala de Recuperação Anestésica, após o procedimento cirúrgico.
5.4. EQUIPE DE ENFERMAGEM
A equipe da unidade é composta por enfermeiros, técnicos de enfermagem e equipe
multidisciplinar. Os horários de trabalho da equipe que trabalha 12 x 36 horas são
divididos em dois plantões diurnos, par e ímpar, com início às 07:00hs e término às
19:00hs e dois plantões noturnos, par e ímpar, com início às 19:00hs e término às 07:00hs
do dia seguinte. Para a equipe que trabalha em escala 6 x 1, os horários são: das 07:00
horas às 13:00hs ou das 13:00hs às 19:00 horas.
5.5. ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO
• Atender solicitações da coordenação e supervisão de enfermagem;
• Realizar visita diária aos pacientes da Unidade;
• Planejar a escala diária de atividades da equipe de enfermagem da Unidade;
• Determinar escala para horário de almoço/jantar/ descanso da equipe de
enfermagem;
• Estabelecer junto aos enfermeiros das unidades e da estabilização, o horário
de almoço/jantar/descanso de cada um, conforme cobertura dos setores;
• Supervisionar a realização dos procedimentos da equipe técnica de
enfermagem;
• Prestar assistência ao paciente, com respeito aos princípios éticos, técnicos e
científicos;
• Realizar aprazamento da prescrição médica do paciente, verificando possíveis
interações medicamentosas;

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• Elaborar os planos de assistência de enfermagem dos pacientes da Unidade

no prontuário eletrônico;
• Acompanhar visitas médicas, sempre que possível, e quando solicitado;
• Realizar a passagem de plantão para o plantão subsequente e receber do
plantão anterior ao seu;
• Controlar a pontualidade e assiduidade dos colaboradores sob sua
responsabilidade, anotando devidamente na escala mensal do setor,
comunicando à Coordenação/ Supervisão;
• Realizar o controle de materiais, equipamentos e medicamentos da Unidade;
• Realizar teste diário do desfibrilador, anotando em impresso próprio;
• Realizar conferência do lacre de psicotrópicos da Unidade;
• Fazer a solicitação de materiais e equipamentos no sistema, quando
necessário;
• Realizar solicitação de manutenções necessárias através do sistema, quando
necessário;
• Realizar orientações de alta ao paciente e acompanhante, para a alta
hospitalar;
• Solicitar a limpeza terminal do leito/quarto, após alta hospitalar;
• Colaborar com professores e alunos que utilizam da Unidade como campo de
estágio;
• Comunicar ao médico sobre intercorrências e anormalidades apresentadas
pelos pacientes;
• Alimentar no sistema as tabelas de indicadores assistenciais;
• Programar com a equipe de técnicos a escala mensal de folgas, para entregar
à supervisão;
• Comunicar à coordenação/ supervisão, problemas assistenciais ou eventos
adversos ocorridos na unidade;
• Registrar todo o processo assistencial em prontuário eletrônico;

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• Realizar no sistema ou em folha impressa as notificações de eventos adversos

ocorridos na Unidade;
• Zelar pela manutenção e limpeza das dependências da Unidade;
• Zelar pelos equipamentos da Unidade.
5.6. ATRIBUIÇÕES DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM
• Assistir a passagem de plantão;
• Realizar a passagem de plantão para o próximo turno;
• Prestar assistência ao paciente, com respeito aos princípios éticos, técnicos e
científicos;
• Realizar os cuidados de enfermagem pré e pós realização do exame, aos
pacientes que lhe foram atribuídos pelo enfermeiro em escala diária de serviço
da Unidade;
• Admitir os pacientes (conforme escala) e orientá-los na Unidade;
• Atentar para o preparo no pré exame dos pacientes da Unidade, comunicando
ao enfermeiro;
• Transportar o paciente para a realização do exame e quando solicitado para
retorno pós procedimento;
• Comunicar ao enfermeiro sobre qualquer anormalidade apresentada pelos
pacientes;
• Realizar anotações de enfermagem de cuidados prestados, observações e
controle de sinais vitais no prontuário eletrônico do paciente;
• Checar medicações administradas na prescrição médica;
• Checar cuidados de enfermagem realizados na prescrição de enfermagem;
• Realizar anotação de materiais e medicamentos utilizados no cuidado ao
paciente;
• Realizar limpeza concorrente e terminal, conforme escala diária da Unidade,
feita pelo enfermeiro;
• Colaborar com professores e alunos que utilizam da Unidade como campo de
estágio;

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• Zelar pela manutenção e limpeza das dependências da Unidade;

• Zelar pelos equipamentos da Unidade;
• Realizar organização da Unidade, conforme estabelecido em escala diária.
(Limpeza/organização da rouparia; limpeza/organização do posto de
enfermagem; limpeza/organização da sala de medicação; limpeza concorrente
na sala de equipamentos e check list dos equipamentos; limpeza concorrente
dos carros de emergência; limpeza e organização do expurgo e encaminhar
materiais para CME);
• Realizar no sistema ou em folha impressa as notificações de eventos adversos
ocorridos na Unidade;
• Registrar todo o processo assistencial em prontuário eletrônico.
5.7. PASSAGEM DE PLANTÃO
A passagem de plantão deve ser realizada de forma presencial, entre a equipe de
enfermagem, utilizando o impresso da unidade, relatando informações importantes e
relevantes para a continuação de cuidado dos pacientes, assim como da parte
administrativa da Unidade. Deve ser realizada em um lugar tranquilo, sem a exposição dos
pacientes. Além da passagem de plantão presencial, o enfermeiro que está finalizando o
plantão, deve preencher no sistema, o arquivo que se encontra no drive compartilhado,
de “Plantão Administrativo”. Nele, o enfermeiro preenche informações pertinentes à
Unidade e aos pacientes atendidos, garantindo a transferência de informações entre os
plantões.
5.8. HORÁRIO DE ALMOÇO / JANTAR / DESCANSO DA EQUIPE
A equipe de trabalho tem uma jornada de 36 horas semanais. Os colaboradores que
trabalham por 12 horas diárias têm o direito a uma (01) hora de almoço (plantão diurno),
ou de jantar/descanso (plantão noturno); os colaboradores que trabalham 6 horas diárias
tem direito a 15 minutos de descanso.
O descanso dos técnicos de enfermagem deve ser estabelecido pelo enfermeiro da
unidade, no início do plantão, e constar em escala diária. O descanso dos enfermeiros é
feito em rodízio com os enfermeiros dos outros setores da instituição (entre as Unidades

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de internação e Estabilização). Todos devem realizar a marcação de ponto na saída e

retorno do descanso.
5.9. ADMISSÃO DO PACIENTE NA UNIDADE
O paciente pode dar entrada nas Unidades das seguintes maneiras: realiza a internação
na recepção do 2º andar e é encaminhado para a Unidade; ou é encaminhado para o leito
da estabilização, de onde vai para o procedimento cirúrgico, e na alta da RA, vai para o
leito da unidade. Quando admitido na Unidade, deve ser direcionado ao seu leito de
internação pelo enfermeiro ou técnico de enfermagem. Ao receber o paciente cabe:
ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO
• Atribuir os cuidados com o paciente a um dos técnicos de enfermagem;
• Se apresentar ao paciente;
• Conferir pulseira de identificação do paciente;
• Conferir documentos do prontuário (etiquetas do paciente, solicitação médica
do exame, ficha de atendimento- Internação, carta do especialista de
liberação para procedimento cirúrgico, quando for o caso, resultados de
exames laboratoriais);
• Conferir se paciente apresenta sintomas para COVID 19. Encaminhar paciente
para coleta em sala específica, se necessário;
• Receber o paciente, explicando rotinas da Unidade, sanando eventuais
dúvidas;
• Orientar o paciente sobre o porte de objetos eletrônicos e de valor, próteses;
• Explicar ao paciente sobre o risco de queda;
• Realizar a entrevista/exame físico do paciente para fazer o Histórico de
enfermagem, Evolução, Prescrição de enfermagem (SAE) e registrar em
prontuário eletrônico;
• Avaliar o grau de dependência do paciente, conforme Escala Fugulin,
preenchendo no sistema eletrônico;
• Aplicar MEWS;
• Avaliar o paciente com relação aos riscos assistenciais e inserir no sistema;

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• Registrar todo o processo assistencial em prontuário eletrônico;

• Realizar anotações pertinentes no impresso de Passagem de Plantão;
• Verificar jejum do paciente, início de preparo para exame e aspecto das
evacuações;
• Solicitar medicação conforme prescrição médica para continuar o preparo do
paciente para realização do exame.
ATRIBUIÇÕES DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM
• Se apresentar ao paciente;
• Conferir pulseira de identificação do paciente;
• Realizar a punção de acesso venoso;
• Realizar controle de sinais vitais;
• Realizar a anotação de enfermagem de todo o processo assistencial no
prontuário eletrônico do paciente;
• Iniciar o preparo do paciente para exame, conforme prescrição médica;
• Orientar o paciente para comunicar se qualquer desconforto, mal estar;
• Orientar paciente a chamar a equipe após cada evacuação, reforçando para
que ele não dê a descarga;
• Comunicar ao enfermeiro qualquer alteração.
5.10. ADMISSÃO DO PACIENTE PÓS REALIZAÇÃO DO EXAME
Ao admitir o paciente pós realização de exame, cabe:
ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO
• Verificar e finalizar o preenchimento do impresso de “Transporte intra
hospitalar de pacientes”;
• Receber por telefone, do enfermeiro do setor de origem, o plantão sobre o
paciente a ser admitido;
• Solicitar ao técnico responsável para que busque o paciente no setor de
origem;
• Conferir pulseira de identificação do paciente;
• Realizar exame físico no paciente;

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• Verificar prontuário do paciente: laudo e imagem do exame, protocolo para

retirada do resultado do anátomo patológico, quando realizado;
• Verificar prescrição médica e aprazar, se necessário;
• Verificar prescrição médica e solicitar dieta, se prescrita e se o paciente estiver
em condições de se alimentar;
• Realizar evolução e prescrição de enfermagem no sistema;
• Registrar todo o processo assistencial em prontuário eletrônico.
ATRIBUIÇÕES DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM
• Conferir se o leito que vai receber o paciente está preparado, e preparar, se
necessário;
• Buscar o paciente no setor de origem, quando solicitado;
• Conferir pulseira de identificação do paciente;
• Conferir prontuário do paciente;
• Acomodar paciente no leito;
• Verificar condições do acesso venoso;
• Verificar nível de consciência do paciente;
• Verificar sinais vitais;
• Realizar medicações prescritas e checar prescrição;
• Realizar a anotação de enfermagem e dos sinais vitais através do sistema;
• Anotar aceitação de dieta em prontuário eletrônico;
• Registrar todo o processo assistencial em prontuário eletrônico;
• Realizar devolução dos medicamentos/ materiais não utilizados no paciente,
para que o administrativo possa fazer a devolução pelo sistema;
5.11. TRANSPORTE DO PACIENTE E ENCAMINHAMENTO PARA EXAME
O paciente deve sempre ser transportado em maca ou cadeira de rodas, conforme
avaliação do enfermeiro. Antes da transferência do paciente para outro setor, o impresso
de “Transferência intra-hospitalar de pacientes”, deve ser preenchido, conforme
PO.ENF.054- TRANSPORTE DE PACIENTES INTRA-HOSPITALAR. O impresso deve estar

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completo e com carimbo e assinatura do enfermeiro da Unidade de origem e do técnico

que encaminhar o paciente.
Para a transferência do paciente para realização de exame ou cirurgia, seu prontuário
físico deve ser encaminhado.
O técnico de enfermagem deve checar antes de transportar o paciente: pulseira de
identificação, retirada de próteses e adornos, se o paciente está com a camisola oferecida
pelo hospital e sem roupa íntima, testar o acesso venoso, verificar os documentos
presentes no prontuário (termo de consentimento para exame/cirurgia e termo de
consentimento anestésico assinados, etiquetas, evoluções médicas e de enfermagem,
prescrição médica e de enfermagem, resultados de exames laboratoriais).
5.12. COLETA DE EXAMES LABORATORIAIS
Caso seja necessária a coleta de exames laboratoriais na unidade, o médico faz a
solicitação via sistema, e a equipe de enfermagem fará a coleta.
De segunda à sexta feira, após a coleta, a amostra do paciente é encaminhada para a sala
de coleta (1ºandar), onde deve passar por dupla checagem, ser protocolada e registrada,
e assim, enviada para análise.
Aos domingos e feriados, a amostra do paciente deve ser encaminhada à Sala de
Estabilização. Neste setor, deve ser protocolada e registrada no caderno da unidade e é
retirada pelo responsável por transporte ao laboratório, em horários pré-determinados,
disponíveis na unidade.
5.13. LIBERAÇÃO DE DIETAS PARA O PACIENTE
O paciente, quando com dieta liberada, faz suas refeições no quarto. As dietas são
liberadas de acordo com prescrição médica e avaliação do nutricionista. Após
procedimento, o enfermeiro deve verificar se a dieta já está liberada pelo médico na
prescrição médica, ou se há algum impedimento. Os horários para as refeições
institucionais são:
• Café da manhã: 07:15hs às 08:30hs
• Colação: 09:30hs às 10:00hs
• Almoço: 11:00hs às 13:30hs

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• Lanche da tarde: 14:30hs às 16:00hs

• Jantar: 17:00hs às 19:00hs
• Ceia: 20:00hs às 21:00hs
5.14. PERMANÊNCIA DO ACOMPANHANTE/ HORÁRIO DE VISITA
Pacientes menores de 18 anos, maiores de 60 anos ou pessoa com deficiência, tem direito
a acompanhante. A troca de acompanhante pode ocorrer às 06:00hs ou às 20:00hs. As
visitas são permitidas para 2 (dois) visitantes por horário, apenas 1 (um) por vez. Os
horários de visita são: das 15:00hs às 15:40 hs e das 20:00hs às 20:40 hs. (PO.ADM. 001-
VISITA PACIENTE INTERNADO).
5.15. ALTA HOSPITALAR DO PACIENTE
A alta hospitalar é realizada após avaliação e prescrição médica de alta. Para que o
paciente saia de alta é necessário que esteja acompanhado. Após confirmação de alta, os
dispositivos do paciente devem ser retirados. O enfermeiro deverá realizar a orientação
para alta, entrega dos resultados de exames, resumo de alta, protocolo para retirada de
resultado de anátomo patológico e registrar em prontuário. O paciente ou seu
acompanhante assina o caderno de protocolo da unidade com controle de laudo de
exames. Cabe ao enfermeiro ou técnico acionar o serviço de higiene, após a saída do
paciente do leito, para a realização de limpeza terminal. Cabe ao técnico de enfermagem
realizar limpeza terminal de equipamentos médicos utilizados pelo paciente (bomba de
infusão, oxímetro, monitor, entre outros).
5.16. EVASÃO / ALTA NÃO AUTORIZADA
Caso o paciente não deseje mais ser atendido na Instituição, mesmo após esclarecimento
médico e de enfermagem, ele pode deixar a instituição, porém considera-se como evasão.
Na saída do paciente, o enfermeiro deverá comunicar à equipe de segurança e realizar a
evolução de enfermagem no sistema, descrevendo todas as orientações fornecidas ao
paciente/acompanhante, riscos do paciente, nome e grau de parentesco do
acompanhante. PO.ENF.084 - REGISTRO ASSISTENCIAL EM EVASÃO HOSPITALAR
5.17. ÓBITO

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No caso de óbitos na Unidade, após conversa com a equipe médica e de enfermagem, o

médico é responsável pelo preenchimento do atestado de óbito. A assistente social e
psicólogo devem ser acionados, para o atendimento da família deste paciente. (PO. SOC.
003 - ATENDIMENTO DO SERVIÇO SOCIAL NOS SETORES DE INTERNAÇÃO / PO. PSI. 001 -
ATENDIMENTO DA PSICOLOGIA NO SETOR DE INTERNAÇÃO). A enfermagem é responsável
pelo preparo do corpo e acondicionamento adequado, até a chegada do serviço funerário.
(PO. ENF. 059 - CUIDADO COM O CORPO APÓS O ÓBITO).
5.18. TRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES/HEMODERIVADOS
Em caso de necessidade de hemocomponentes/hemoderivados, o médico faz a solicitação
e a prescrição médica pelo sistema. A equipe de enfermagem é responsável pela coleta e
encaminhamento de amostra de sangue para determinação de tipagem sanguínea. A
conferência e administração do hemocomponente é realizada exclusivamente pelo
enfermeiro.
5.19. TROCA DE EQUIPOS / EXTENSÕES / INALADORES
A troca de equipos/extensões e inaladores é realizada pela equipe de enfermagem,
conforme rotina estabelecida pela nossa SCIH (PO. SCIH. 001 -
ROTINA DE TROCAS DE DISPOSITIVOS DE PACIENTES ADULTOS).
5.20. ROTINA DE MATERIAIS PARA CME
O material deve ser encaminhado para a CME em caixa fechada e identificada como
“MATERIAL SUJO” em horários pré estabelecidos, conforme PO. ENF. 059 - TRANSPORTE
DE MATERIAL CONTAMINADO. O material limpo, de necessidade do setor deve ser
retirado em outro momento, de acordo com a rotina de horários pré estabelecidos, em
caixas limpas.
5.21. ROTINA DE LIMPEZA E CONFERÊNCIA DO CARRINHO DE EMERGÊNCIA
A conferência diária do carrinho de emergência é realizada pelo enfermeiro, onde são
verificados torpedo de oxigênio, numeração do lacre, presença e funcionamento das
lâminas de laringoscópio, funcionamento do desfibrilador na rede e na bateria. (PO. ENF.
003 - TESTE E VERIFICAÇÃO DE FUNCIONAMENTO DE LARINGOSCÓPIO E LÂMINAS). A
conferência mensal do carrinho de emergência deve ocorrer no 3º sábado do mês, na

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presença do enfermeiro e do farmacêutico. O carrinho deve ser conferido toda vez que for
aberto. (PO. ENF. 001 - ESTRUTURA E CONFERÊNCIA DO CARRO DE EMERGÊNCIA). A
limpeza concorrente do carrinho deve ser diária, conforme escala estabelecida pelo
enfermeiro, e a limpeza interna, mensal, no momento da conferência. (PO. ENF. 002 -
HIGIENE DO CARRO DE EMERGÊNCIA).
5.22. LIMPEZA E DESINFECÇÃO DA UNIDADE DO PACIENTE
Após a alta do paciente, é de responsabilidade da equipe de enfermagem a retirada de
todo o enxoval utilizado, e acionamento da equipe de higiene para a realização de limpeza
terminal. O enxoval é acondicionado em saco de hamper, e este encaminhado à sala de
resíduo infectante, onde é retirado pela equipe de higiene.
5.23. SUPRIMENTO E RESSUPRIMENTO DE ENXOVAIS
A unidade recebe da rouparia uma quantidade pré estabelecida de camisolas, lençóis,
fronhas e cobertores, em embalagens fechadas, em 03 horários: das 10:00 às 11:00; das
14:30 às 15:30 e das 20:30 às 21:30 hs. O enfermeiro deve assinar o caderno de protocolo
de recebimento. Fora destes horários, caso seja necessário, o item pode ser retirado na
rouparia, até as 22 horas. Após este horário, o enfermeiro da unidade deve solicitar ao
supervisor de enfermagem que autorize abertura da sala de rouparia, e retirar o que
necessita, deixando protocolado na unidade, para controle. O enxoval para a equipe
médica deve ser retirado pelo próprio médico na rouparia, 2º andar, também em horários
pré estabelecidos.
5.24. ABERTURA DE CHAMADO PARA TI E PARA MANUTENÇÃO
Os chamados são abertos pelo enfermeiro, via sistema. Para a TI, através do GLPI; para a
manutenção, através do EFFORT.

6. DOCUMENTOS COMPEMENTARES / REFERÊNCIAS

• Manual do paciente - Hospital Municipal Integrado Santo Amaro

• Manual de Normas e rotinas do serviço de enfermagem das unidades de internação do
HDT-UFT. Universidade Federal de Tocantins. 12/05/2022.

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7. HISTÓRICO DAS ALTERAÇÕES

Elaborado/ Histórico de
Revisão Data Aprovado por Data
Revisado por alteração

00 Fabiana Cristina 20/10/2022 Emissão Angelica Augusta Mendes COREN/SP 31/10/2022

de Oliveira Rossi Inicial 104007 - Enfermeiro
COREN/SP 98458 André de Almeida Barini COREN/SP
- Enfermeiro 144792 - Enfermeiro
Nathália Teixeira Nunes COREN/SP
284564 - Enfermeiro

8. ANEXOS
Não aplicável.

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