CONTROLE DE ANTIMICROBIANOS

Nome: ___________________________________________________________________

Nome da Mãe: _____________________________________________________________

Data de Nascimento: ________________________________________________________

Leito: _____________________________________________________________________

Especialidade Médica            
                 

Diagnóstico Infeccioso            
                 

ANTIMICROBIANOS PARA TERAPIA/PROFILAXIA

(Aciclovir 500mg ) AF Cefazolina 1g Metronidazol 500mg
Amicacina 500mg Ceftriaxona 1g Oxacilina 500mg

Amoxicilina + Clavulanato 1g Ciprofloxacina 400mg / 500mg Penicilina Benzatina 1,2mu

Ampicilina 1000mg Penicilina Cristalina 5,0mu

Clindamicina 600mg
Azitromicina 500mg Gentamicina 80mg Penicilina Procaína 400000u

Cefalotina 1g Levofloxacino 500mg Outro

Uso prévio de antimicrobianos Não Sim Quais: _________________________________

Dose: ________________________________ Tempo provável de uso: __________________________

Data de início: ________/________/________

Médico Solicitante: ______________________________ Data de início: ________/________/________

(Assinatura e carimbo do Médico)

Parecer do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar

( ) Aprovado Tempo __________ dias
( ) Inadequado _______________________________________________________________________

Médico SCIH: __________________________________ Data de início: ________/________/________

Av. Dr. Cândido Rodrigues, 36 – Centro – Piracaia – SP – CEP: 12970-000

Fone (011) 4036-2010 – Email: admsantacasapiracaia@gmail.com