Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – CCIH

Ficha de Controle de Prescrição de Antimicrobianos

Dados Pessoais:

Nome Social:___________________________________________________________________ Nº Prontuário: __________________

Nome do Paciente: ______________________________________________________________ Leito: ________________________

CID Psiquiátrico: ___________________________________________ CID Clínico: _________________________________________

Data de Nascimento: ______/______/_________ Data da Admissão: ______/______/_________

Classificação da Infecção quanto à origem:

Comunitária

Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (IRAS): Toda manifestação clínica de infecção que se apresenta a partir do
terceiro dia de internação (≥72h).

Classificação da Infecção quanto à topografia:

Trato Respiratório Pele e partes moles

Trato Urinário Corrente Sanguínea- SEPSE
Sítio cirúrgico Outros:

Antimicrobiano Indicado:

Cefalexina Doxiciclina
Clindamicina Benzilpenicilina Benzatina
Ceftriaxone Levofloxacino
Ciprofloxacino Metronidazol
Amoxacilina Sulfametoxazol / Trimetoprim
Amoxacilina/Clavulanato Outro:
Azitromicina

Dosagem, Via de administração e Intervalo das doses:

Duração do tratamento:

Antibioticoterapia prévia nos últimos 30 dias? Internação em outra instituição nos últimos 30 dias?
Sim Não Sim Não

____________________________________ Data: ______/______/________

Carimbo e Rubrica do (a) Médico (a)

Centro de Referência de Álcool, Tabaco e Outras Drogas – CRATOD

Rua Prates, 165 – Bom Retiro / CEP:01121-000 / São Paulo, SP / Fone: (11) 3329-4455 / cratod@saude.sp.gov.br