ARTIGOS

Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., III, 3, 9-17

Sobre a distino entre critrio e sintoma na nosologia psiquitrica

Cludio Eduardo Muller Banzato

O contraste proposto por Wittgenstein entre os termos sintoma e critrio, correlativo da distino entre questes de fato (empricas) e questes gramaticais (conceituais), utilizado aqui com o propsito de iluminar certos aspectos nosolgicos da psiquiatria no atual contexto das nosografias operacionais. Palavras-chave: Sintoma, critrio, psicopatologia, nosologia/nosografia psiquitrica, Wittgenstein

LATINOAMERICANA F U N D A M E N T A L DE P S I C O PATOL OGIA

Logical analysis is an antidote. Its importance is to stop the muddle someone makes on reflecting on words. (Wittgenstein, AWL, p. 21)

10

Determinar o carter conceitual ou emprico de uma questo nem sempre matria pacfica, s vezes os limites se revelam tnues e imprecisos, com o agravante da falta de um territrio neutro para assentar a eventual disputa. A complexidade dessa tarefa decorre do fato de que dela depende (i.e. a mesma possui precedncia lgica sobre) o tipo de argumento/evidncia que deve ser aceito na prpria deciso. Recusar tal discusso como filosfica implica, mesmo revelia, posicionar-se no debate, dogmaticamente. Em algumas reas, uma controvrsia desta espcie encontra-se no ncleo de uma disciplina, tornando sua fundamentao problemtica e ambguos seus resultados. Dentro da medicina, o caso da psiquiatria nos parece exemplar, na medida em que nesse campo particular a identificao psicopatolgica de sintomas e a delimitao de entidades nosolgicas por vezes tendem a se confundir. Procuramos explorar este assunto pelo exame comparativo das noes de sintoma e de critrio (tomadas tanto em seu sentido mdico ordinrio, como na acepo especfica de Wittgenstein1), principalmente em termos de suas possveis conseqncias para o entendimento das propostas nosogrficas em psiquiatria.

1. Consultar a esse respeito o excelente ensaio de Hacker, Criteria, no final do volume 3 de sua monumental exegese das Investigaes Filosficas. (Hacker, 1990, 545-568)

ARTIGOS

A utilizao do termo sintoma em ampla gama de situaes na medicina usualmente no gera polmicas; h, por assim dizer, uma certa estabilidade de seu significado: trata-se (etimologicamente) de um fenmeno que coincide, ndice do processo patolgico subjacente do qual efeito (conexo causal), apontando para uma alterao mrbida sem, contudo, traduzi-la. Em contraste com a objetividade do sinal, isto , a possibilidade de sua constatao pela inspeo clnica, atravs da sensopercepo direta ou de artifcios propeduticos, o sintoma relatado pelo sujeito que sofre a afeco (mediao subjetiva), algo como a expresso vivencial do morbus, ou seja, mesmo referido ao corpo, no deixa de subsistir uma dimenso psquica no sintoma. Ocorre porm que o processo patolgico e o sintoma decorrente, via de regra, no se situam no mesmo plano, isto significa que o sintoma no representa a forma exclusiva de verificao do processo, ao contrrio, ele apenas sugere o que deva ser buscado e confirmado por outras vias independentes. Em psicopatologia, conforme veremos adiante, tal distino entre os planos assume importncia decisiva. De acordo com o grau de informao implicado por sua manifestao o sintoma pode ser dito inespecfico, quando comum a uma srie de afeces, tpico (caracterstico), exibindo uma elevada associao com um quadro em particular, ou ainda patognomnico (diacrtico), quando exclusivo de uma determinada condio, em que sua presena basta para o diagnstico, sua ausncia, contudo, no necessariamente o afasta. Em outros termos, o sintoma entendido como evidncia indutiva (mais ou menos slida) de uma enfermidade. O termo sintoma, alm do sentido forte anteriormente exposto, empregado tambm em circunstncias menos definidas, como trao caracterstico que isoladamente ou associado a outros (cluster, situao mais freqente) configura um dado padro de manifestao, fenmeno (ou conjunto de fenmenos) constatvel apenas neste plano, sem a possibilidade imediata de confirmao independente ou de identificao do processo mrbido subjacente. Em outras palavras, o sentido o mesmo, mas sem endosso outro que uma certa correlao emprica. Ora, tal situao costuma refletir pura e simplesmente um estgio inicial do conhecimento nosolgico (limitao da experincia), em que a etiopatogenia ainda no foi estabelecida, nada h de estranho nisso, a prpria elucidao da mesma pressupe a descrio de um quadro clnico com seu curso habitual.2 Entretanto, o caso da psicopatologia apresenta dificuldades de outra ordem, pois aqui no se trata da mera defasagem temporal entre a descrio fenomenolgica e a explicao causal respectiva, mas sim da eventual sobreposio no mesmo plano psquico de sintomas e processos patolgicos.
2. Wittgenstein aponta a habitual passagem de sintoma a critrio na cincia: A flutuao de definies cientficas: o que vale hoje, por experincia, como fenmeno concomitante do fenmeno A ser utilizado amanh na definio de A. (Wittgenstein, PI, 79)

11

LATINOAMERICANA F U N D A M E N T A L DE P S I C O PATOL OGIA

12

O problema inexiste em uma posio como a de Schneider3, em virtude de se assumir que na falta de uma fundamentao somtica, caso das psicoses endgenas (constatveis apenas psicopatologicamente), abandona-se o sentido mdico de sintoma em favor de conceitos clnicos, em que a prpria caracterstica definidora da condio possui um sentido por assim dizer convencional (Schneider, 1976, pp.199-201). Desse modo, a rigor as psicoses endgenas no constituiriam doenas, mas seriam manifestaes das mesmas, em suma, sintomas psicopatolgicos de enfermidades desconhecidas. Na concepo desse autor, o plano psicolgico (ou comportamental) considerado sintomatolgico e s manifestaes dessa ordem corresponderiam as respectivas alteraes no plano somatolgico (etiolgico), s quais as primeiras estariam subordinadas em termos ontolgicos (ibid., p. 22). De uma certa forma, trata-se da mesma premissa que domina a atual psiquiatria, a de que as afeces mentais so em sua origem biolgicas, embora a expanso crescente do campo nosolgico (que caminha pari passu com a respectiva extenso conceitual) e a heterogeneidade resultante, dotem a esperana de que tais bases biolgicas possam ser encontradas de uma ambio e de uma ingenuidade no compartilhadas em absoluto por Schneider.4 Mas antes de examinarmos um aspecto da nosografia de nossos dias, preciso realizar uma breve incurso pelo terreno das teorias psicopatolgicas que prescindem do referente biolgico. Teorias psicolgicas muitas vezes rivalizam com hipteses biolgicas na explicao de determinadas condies clnicas. Contudo, preciso ressaltar que o termo explicao no tem o mesmo sentido nos dois casos, enquanto nas cincias naturais se trata de desvendar os mecanismos bsicos subjacentes aos fenmenos por mtodos de verificao independentes, no mbito psicolgico a aceitao de uma teoria depende sobretudo do conjunto de seus predicados: plausibilidade, capacidade de ordenao dos fatos conhecidos, consistncia interna, abrangncia, assim como dos efeitos prticos decorrentes de sua aplicao. Se tais atributos so requeridos de toda teoria cientfica e a delimitao dos dados est longe de ser uma tarefa fcil em qualquer rea do conhecimento, na psicologia haveria, por assim dizer, apenas uma dificuldade extra, posto que na impossibilidade, em casos desse tipo, de um recurso decisivo experincia sensvel5, a constatao dos dados tenderia a ser menos consensual, isto , via de regra a prpria admisso dos
3. O conceito de enfermidade para ns, principalmente na Psiquiatria, um conceito rigorosamente mdico. Enfermidade em sentido prprio existe apenas na esfera somtica, e s chamamos as anomalias psquicas de mrbidas quando podem ser reconduzidas a processos orgnicos mrbidos. (Schneider, 1976, p. 29) 4. Todavia no teria sentido, de nosso ponto de partida, procurar no somtico a causa do desespero com que algum reage a uma vivncia. (Schneider, 1976, p. 23) 5. Theory-laden as well.

ARTIGOS

fatos pressuporia uma adeso mais completa teoria em questo. No se pode ignorar o risco de que os constructos tericos da psicologia, responsveis pela convergncia explicativa, pela fora da analogia com o mundo fsico, sejam hipostasiados. Para que isso no ocorra, alm de se explicitar devidamente os pressupostos filosficos da teoria, preciso que sua montagem revele com clareza tanto a hierarquia entre os diferentes nveis explicativos envolvidos (dos postulados articulao da trama conceitual) como as hipteses de trabalho e suas relaes de solidariedade (suporte recproco) com o assim chamado material emprico. Tais ressalvas genricas pretendem apenas justificar a necessidade de se evitar, no campo da psicopatologia (objeto do presente estudo)6, a confuso entre as manifestaes (plano sintomtico) e as supostas causas (plano dos processos patolgicos). Feitas as consideraes preliminares, podemos proceder ao exame da distino aqui proposta entre sintoma e critrio e tentar extrair da algum resultado. O campo semntico usual do termo critrio situa-se em torno das idias de discriminao, de apreciao e de julgamento, significando alternativamente aquilo que permite o reconhecimento de algo, o termo de comparao, o modo ou mesmo o prprio juzo.7 Na matemtica, critrio possui um sentido tcnico de rigor, equivalendo a requisito necessrio para a sustentao (validade) de uma expresso ou teorema (i.e. sinnimo de condio). H ainda uma outra acepo, proveniente da filosofia de Wittgenstein (notadamente dos escritos tardios): um tipo de evidncia de natureza convencional (mas nem por isso arbitrria ou estipulada), que se contrape nesse sentido evidncia indutiva, sendo o critrio parte do significado da prpria expresso de cuja aplicao critrio, no derivando dele, portanto, nenhuma forma de implicao. Wittgenstein pretende com isso modificar radicalmente os termos do debate entre concepes rivais, viz, mentalismo e behaviorismo, acerca da relao entre expresses comportamentais e os supostos estados internos correspondentes8, analisando para esse fim sobretudo aqueles casos (por exemplo, dor)

13

6. Sob pena de se incorrer em erro categorial, com importantes conseqncias epistemolgicas. 7. Dicionrio Aurlio: 1. Aquilo que serve de base para comparao, julgamento ou apreciao. 2. Princpio que permite distinguir o erro da verdade. 3. V. discernimento (2). [Faculdade de julgar as coisas clara e sensatamente; critrio; tino; juzo.] 4. Discernimento, circunspeo, prudncia. 5. Modo de apreciar coisas e/ou pessoas. 6. Filos. Sinal que permite reconhecer uma coisa ou uma noo. The Compact Oxford English Dictionary: a) An organ, faculty or instrument of judging. b) A test, principle, rule, canon, or standard by which anything is judged or estimated. c) A distinguishing mark or characteristic attaching to a thing, by which it can be judged or estimated. 8. As regras gramaticais determinam o que chamamos o interno. (Hacker, 1990, p. 201) Segundo o autor citado, este o sentido da clebre afirmao de Wittgenstein Um processo interno necessita critrios exteriores. (Wittgenstein, PI, 580)

LATINOAMERICANA F U N D A M E N T A L DE P S I C O PATOL OGIA

14

dotados de uma expresso comportamental mais ou menos caracterstica. Assim, por exemplo, o gemido ou o choro em situaes especficas constituem elementos que regulam (em sentido fraco, invalidvel) o uso da palavra dor.9 Importa a Wittgenstein analisar o uso das expresses relativas a estados ou processos internos, como por exemplo a assimetria entre enunciados em primeira e terceira pessoas do singular.10 Nos termos de nosso enquadramento conceitual, admitidos como critrios de utilizao do termo dor, eles no poderiam ser ao mesmo tempo considerados sintomas (evidncia indutiva) de algo que se denomina dor.11 O contraste entre sintoma e critrio deve ser explorado na medida em que as classificaes nosogrficas vigentes em psiquiatria, CID 10 (1992) e DSM -IV (1994), com o intuito de melhorar a comunicao na prtica clnica e na pesquisa e facilitar a coleta de dados estatsticos, enfatizam o diagnstico descritivo, sendo cada categoria delimitada por um conjunto explcito de critrios operacionais (de incluso como de excluso). Pragmticas e empiricamente fundadas, tais classificaes se pretendem neutras no que diz respeito a teorias etiolgicas (e etiopatognicas), mas nem por isso deixam de estabelecer uma hierarquia entre as categorias que a compem. No o caso, entretanto, de imputar aos seus autores um realismo ingnuo, no qual todas as categorias correspondem a tipos naturais.12 O problema outro, no parece possvel prescindir de teoria sem produzir um achatamento da psicopatologia de tal ordem que os planos fenomnicos e patolgicos se tornem indiscernveis. Toda deciso sobre o tipo de evidncia admissvel apia-se em uma teoria, isso inevitvel, no caso de classificaes dessa espcie, porm, no se assume com todas as letras o tipo de hiptese a que vem ao encontro tal suporte

9. Critrios dependem de circunstncias: Comportamento e tipo de ocasio esto relacionados. (Wittgenstein, Z, 492) As evidncias capazes de invalid-lo so, tambm elas, a seu turno, invalidveis. (Hacker, 1990, 553) 10. Diferena gramatical entre eu tenho dor de dente e ele tem dor de dente. Atentar para a diferena de critrios (meios de verificao) nos dois casos. (Wittgenstein, AWL, pp. 17-8) 11. No existem parmetros (critrios) a priori para determinar se algo deve ser tomado como sintoma ou como critrio: In practice, if you were asked which phenomenon is the defining criterion and which is a symptom, you would in most cases be unable to answer this question except by making na arbitrary decision ad hoc. (Wittgenstein, BB, p. 25) 12. Assim, no artigo de nome bem sugestivo, DSM IV meets Philosophy, escrito pelo Alan Frances (Chair of DSM IV Task Force) e colaboradores, lemos: Certainly mental disorders are constructs, but they are constructs with considerable practical and heuristical value in predicting course, family history, treatment response, and biological test results. (Frances, 1994, p. 210) A esperana subjacente, contudo, projetada para um futuro mais ou menos distante, fazer coincidir constructos e natureza, esta recortada em suas juntas.

ARTIGOS

emprico.13 O consenso pragmtico sobre sua utilidade e pertinncia no suficiente, todavia, para banir as discusses de cunho conceitual. A CID 10 e o DSM-IV no constituem, a rigor, classificaes de doenas mentais (ou entidades propriamente nosolgicas, da a opo pelo supostamente neutro disorder transtorno14 ), sendo talvez melhor definidos como inventrios de queixas e/ou problemas organizados em categorias, configurando as condies passveis de uma interveno psiquitrica. Compatveis com a relativa fluidez das situaes encontradas na prtica mdica, isto , a grande diversidade de apresentaes dos quadros clnicos, desafio constante para qualquer sistematizao categorial, os conjuntos de critrios, dispostos de modo que alguns sejam necessrios para estabelecer um diagnstico, mas nenhum deles indispensvel, agrupam famlias de condies. Numerosas combinaes clnicas so permitidas pela adoo desse procedimento classificatrio, desde aquelas consideradas casos prototpicos at as mais afastadas, limtrofes; a admisso de tal heterogeneidade atenuaria de certa forma uma suposta desvantagem da abordagem categorial em relao dimensional, posto que grande parte da casustica da prtica mdica no exibe uma sintomatologia inequvoca. Diante da impossibilidade (atual) de uma validao interna (pois os mecanismos etiopatognicos so via de regra desconhecidos), aceita-se convencionalmente a aparente falta de um elemento invariante na esfera fenomnica (essncia no vocabulrio ontolgico), por outro lado, subsiste a difcil questo da escolha entre os possveis validadores externos na busca de suporte emprico para a manuteno de tais clusters, entre outros, os candidatos so: curso longitudinal, histria familiar, marcadores biolgicos, resposta teraputica.15

15

13. Por emprico, entenda-se nesse contexto, biolgico. No h nada de errado (ou ilegtimo) em uma teoria biolgica dos transtornos mentais, desde que ela se reconhea como tal, no extrapolando seu registro explicativo. 14. A definio de Transtorno Mental do DSM IV (proveniente das verses anteriores), calcada sobre a idia de disfuno associada a sofrimento ou incapacitao, propositadamente vaga, sem contornos conceituais precisos. (DSM IV, pp. xx-xxi) A CID 10 adota posio idntica. (CID 10, p. 5) A inclusividade de tal definio pode ser considerada excessiva, trazendo consigo riscos evidentes de abuso, sobretudo em termos de controle social e responsabilidade perante a lei. 15. Enquanto autores como Kendler (1990, pp. 970 e 972) e Sedler (1994, p. 221) criticam fortemente a idia de uma validao construda no vcuo conceitual, reconhecendo o carter no emprico de muitas questes nosolgicas importantes em psiquiatria, autores do DSM IV, como Frances et al (1994, p. 212) insistem que mesmo a escolha do validador matria emprica, trata-se simplesmente de adotar para cada diagnstico aquele validador com suporte mais abrangente e robusto.

LATINOAMERICANA F U N D A M E N T A L DE P S I C O PATOL OGIA

Uma coisa , na ausncia de fundamentao etiopatognica, aspirar a uma neutralidade terica, outra bem diversa se abster de definir o estatuto ontolgico dos conjuntos de critrios que agrupam condies fenomenologicamente heterogneas, com evidente risco de reificao das categorias (Sedler, 1994, pp. 222-224). No mesmo sentido da advertncia desse autor, a distino nosolgica aqui proposta entre critrio e sintoma pretende mostrar como o uso no conseqente de uma determinada terminologia e a transposio contextual inadvertida podem engendrar confuses conceituais e passos ilegtimos, como por exemplo utilizar dada manifestao clnica como critrio diagnstico e simultaneamente tom-la como evidncia emprica em favor desse mesmo diagnstico. Infelizmente essa passagem freqente no cotidiano clnico16 . Schneider, rigoroso em sua perspectiva somatolgica, muito antes das classificaes operacionais, j exibia a lucidez que se faz to necessria nos dias atuais:
Quando designo um fenmeno de esquizofrnico, essa designao, sobretudo, no pode ser apenas um acordo comigo mesmo, mas uma conveno coletiva com outros. A ningum posso imp-la. Com outras palavras: no posso dizer, isso esquizofrenia. S posso dizer, a isso chamo de esquizofrenia ou a isso chama-se hoje comumente de esquizofrenia. (Schneider, 1976, p. 201 grifo nosso)

16

Assim, por exemplo, os famosos sintomas de primeira ordem descritos por esse autor no seriam, como de resto ele mesmo reconhece, sintomas no sentido propriamente mdico (evidncia indutiva), mas por participar da prpria definio da condio denominada esquizofrenia (ainda que no de forma suficiente ou necessria), constituiriam critrio (no exclusivo e invalidvel) para seu diagnstico. Bibliografia
AMBROSE, A. (ed.). Wittgensteins Lectures (1932-1935). Chicago: Chicago University Press, 1979. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais (traduo de D. Batista). Porto Alegre: Artes Mdicas, 1995. FRANCES, A. et al. DSM-IV Meets Philosophy. The Journal of Medicine and Philosophy 19 (3): 207-218, 1994. HACKER, P.M.S. Wittgenstein: Meaning and Mind An Analytical Commentary on the Philosophical Investigations. Oxford: Basil Blackwell, 1990. v. 3. KENDLER, K.S. Toward a scientific psychiatric nosology. Arch Gen Psychiatry 47: 969973, 1990. NOVO DICIONRIO AURLIO DA LNGUA PORTUGUESA. 2a ed. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1986. SEDLER, M.J.. Foundations of the new nosology. The Journal of Medicine and Philosophy 19 (3): 219-238, 1994.

ARTIGOS SCHNEIDER, K. Psicopatologia clnica. (Trad. de E.C. Leo da 7a. edio alem - 1966). So Paulo: Mestre Jou, 1976. (Primeira edio: 1948) THE COMPACT OXFORD ENGLISH DICTIONARY . 2a ed. New York: Clarendon Press: Oxford University Press, 1991. WITTGENSTEIN, L. Investigaes filosficas. Trad. de J.C. Bruni. So Paulo: Nova Cultural, 1989. (Originalmente publicado em 1953.) ____ . (1958). The Blue and Brown Books. New York: Harper and Row, Publishers, 1958. ____ . Fichas (Zettel). Trad. de A. B da Costa. Lisboa: Edies 70, 1989. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID 10. Traduo de D. Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1993.

Resumos
El contraste establecido por Wittgenstein entre los trminos sntoma y criterio con la finalidad de hacer la distincin entre cuestiones empricas y conceptuales es utilizado aqu para aclarar algunos aspectos nosolgicos de la psiquiatra en el actual contexto de las nosografias operacionales. Palabras llave: Sntoma, criterio, psicopatologa, nosologa/nosografa psiquitrica, Wittgenstein Le contraste tabli par Wittgenstein entre les mots symptme et critre pour faire la distinction entre questions empiriques et conceptuelles est utilis ici avec la finalit dclairer quelques aspects nosologiques de la psychiatrie dans lactuel contexte des nosographies oprationnelles. Mots cls: Symptme, critre, psychopathologie, nosologie/nosographie psychiatrique, Wittgenstein The contrast found in Wittgensteins writings between symptom and criterion, correlative somehow of the distinction between matter of fact and grammar (in other words, empirical and conceptual), is taken here to cast some light on certain nosological features of psychiatry in the present context of operational nosography. Key words: Symptom, criterion, psychopathology, psychiatric nosology/nosography, Wittgenstein

17

Artigo recebido para publicao, em abril de 2000.